PRE-EKLAMSI DAN EKLAMSI

PENDAHULUAN

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan

merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu

bersalin. Di Indonesia, mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga

masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, juga oleh

perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan sistem

rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua

lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam

kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik baik di pusat

maupun di daerah.

DEFINISI

Preeklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah

140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan ke-II sampai triwulan ke-

III) atau bisa lebih awal terjadi.

Eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita

preeclampsia yang juga dapat disertai koma.

KLASIFIKASI

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia berdasarkan Report of the National High Blood

Pressure Education Programme Working Group on High Blood Pressure in

Pregnancy tahun 2001, ialah :

1. Hipertensi kronik

2. Preeklampsia - eklampsia

3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

4. Hipertensi gestasional

Penjelasan pembagian klasifikasi

1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20

minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20

minggu dan hipertensi menetap sampai 12 mingu pasca persalinan.

2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan

disertai dengan proteinuria.

3. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan / atau

koma.

4. HIpertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik

disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.

5. Hipertensi gestasional (disebut juga transient hypertension) adalah hipertensi

yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang

setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia

tetapi tanpa proteinuria.

Penjelasan tambahan

1. Hipertensi ialah tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg. Pengukuran

tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan

tekanan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik 15

mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi.

2. Proteinuria ialah adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jam atau sama

dengan 1 + dipstick

3. Edema, dahulu edema tungkai, dipakai sebagai tanda-tanda preeklampsia, tetapi

sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka).

Perlu dipertimbangkan timbulnya faktor resiko hipertensi dalam kehamilan, bila

didapatkan edema generalisata, atau kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu.

Primigravida yang mempunyai kenaikan berat badan rendah yaitu < 0,34

kg/minggu, menurunkan resiko hipertensi, tetapi menaikkan resiko berat badan

bayi rendah.

Faktor Resiko

Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang

dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut :

1. Primigravida, primipaternitas.

2. Hiperplasentosis, misalnya : molahidatidosa, kehamilan multipel, diabetes

mellitus, hydropsfetalis, bayi besar.

3. Umur yang ekstrim

4. Riwayat keluarga pernah preeklampsia atau eklampsia

5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

6. Obesitas

Patofisiologi

Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan

jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,

tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang

sekarang banyak dianut adalah :

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

3. Teori intoleransi imunologi antara ibu dan janin

4. Teori adaptasi cardiovaskularori genetik

5. Teori defisiensi gizi

6. Teori inflamasi

Perubahan sistem dan organ pada preeklamsia

Volume plasma

Pada hamil normal volum plasma meningkat dengan bermakna (disebut

hipervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi

volum plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32 sampai 34 minggu.

Sebaliknya oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volum

plasma antara 30% - 40% dibanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia

diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volum plasma yang

menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting. Preeklampsia sangat

peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu cepat dan banyak. Demikian

sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan darah waktu persalinan.

Oleh karena itu observasi cairan masuk atau keluar harus tepat.

Hipertensi

Hipertensi merupakan tanda terpenting guna menegakkan diagnosis

hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan resistensi perifer

sedangkan tekanan sistolik menggambarkan besaran curah jantung. Pada

preeklampsia peningkatan reaktivitas vascular dimulai umur kehamilan 20 minggu,

tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang tinggi

pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkadian normal. Tekanan darah

menjadi normal beberapa hari pasca persalinan, kecuali beberapa kasus preeklampsia

berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pasca persalinan.

Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volum plasma, resistensi

perifer, dan viskositas darah. Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme

menyeluruh dengan ukuran tekanan darah 140/90 mmHg selang 6 jam. Tekanan

diastolik ditentukan pada hilangnya suara Korotkoff’s phase V. Dipilihnya tekanan

diastolik 90 mmHg sebagai batas hipertensi, karena batas tekanan diastolik 90 mmHg

yang disertai proteinuria mempunya korelasi dengan kematian perinatal tinggi.

Mengingat proteinuria berkorelasi dengan nilai absolut tekanan darah diastolik, maka

kenaikan (perbedaan) tekanan darah tidak dipakai sebagai kriteria diagnosis

hipertensi, hanya sebagai tanda waspada. Mean Arterial blood Pressure (MAP) tidak

berkorelasi dengan besaran proteinuria. MAP jarang dipakai oleh sebagian besar

klinisi karena kurang praktis dan sering terjadi kesalahan pengukuran. Pengukuran

tekanan darah harus dilakukan secara standar.

Fungsi ginjal

Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal berikut :

- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi

oliguria, bahkan anuria.

- Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas

membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria.

Proteinuria terjadi jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai

preeklampsia tanpa proteinuria, karena janin lebih dulu lahir.

- Terjadi Glomerular Capillary Endotheliosis akibat sel endotel glomerular

membengkak disertai deposit fibril.

- Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar

kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka terjadi “nekrosis kortex

ginjal” yang bersifat irreversible.

- Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat vasospasme pembuluh

darah. Dapat diatasi dengan pemberian dopamine agar terjadi vasodilatasi

pembuluh darah ginjal.

Proteinuria

- Bila proteinuria timbul :

# Sebelum hipertensi, umumnya merupakan gejala penyakit ginjal

# Tanpa hipertensi, maka dapat dipertimbangkan sebagai penyulit kehamilan

# Tanpa kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg, umumnya ditemukan

pada infeksi saluran kencing atau anemia. Jarang ditemukan proteinuria pada

tekanan diastolik < 90 mmHg.

- Proteinuria merupakan syarat untuk diagosis preeklampsia, tetapi proteinuria

umumnya timbul jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai

preeklampsia tanpa proteinuria karena janin sudah lebih dulu lahir.

- Pengukuran proteinuria dapat dilakukan dengan :

a. Urine dipstick : 100 mg/L atau (+), sekurang-kurangnya diperiksa 2

kali urin acak selang 6 jam

b. Pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dianggap patologis bila

besaran proteinuria 300 mg/24 jam

Asam urat serum (uric acid serum) : umumnya meningkat 5 mg/cc. Hal ini

disebabkan oleh hipovolemia, yang menimbulkan menurunnya aliran darah

ginjal dan mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus sehingga

menurunnya sekresi asam urat. Peningkatan asam urat dapat terjadi juga akibat

iskemia jaringan.

Kreatinin

Sama halnya dengan kadar asam urat serum, kadar kreatinin plasma pada

preeklamsia juga meningkat. Hal ini disebabkan oleh hipovolemia, maka

aliran darah ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus

sehingga menurunnya sekresi kreatinin, disertai peningkatan kreatinin plasma.

Dapat mencapai kadar kreatinin plasma 1 mg/cc, dan biasanya terjadi pada

preeklamsia berat dengan penyulit pada ginjal.

Oliguria dan anuria

Oliguria dan anuria terjadi karena hipovolemia sehingga aliran darah ke

ginjal menurun yang mengakibatkan produksi urin menurun (oliguria), bahkan

dapat terjadi anuria. Berat ringannya oliguria menggambarkan berat ringannya

hipovolemia. Hal ini berarti menggambarkan pula berat ringannya

preeklampsia. Pemberian cairan intravena hanya karena oliguria tidak

dibenarkan.

Elektrolit

Kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal. Pada preeklampsia

kadar elektrolit total sama seperti hamil normal, kecuali bila diberi diuretikum

banyak, restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan oksitosin yang bersifat anti

diuretik. Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan asam-basa. Pada waktu terjadi kejang eklampsia kadar bikarbonat

menurun, disebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat kompensasi hilangnya

karbon dioksida. Kadar natrium dan kalium pada preeklampsia sama dengan kadar

hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubuh. Karena kadar

natrium dan kalium tidak berubah pada preeklampsia, maka tidak terjadi retensi

natrium yang berlebihan. Ini berarti pada preeklampsia tidak diperlukan restriksi

konsumsi garam.

Tekanan osmotik koloid plasma / tekanan onkotik

Osmolaritas serum dan tekanan onkotik menurun pada umur kehamilan 8

minggu. Pada preeklampsia tekanan onkotik makin menurun karena kebocoran

protein dan peningkatan permeabilitas vaskular.

Koagulasi dan fibrinolisis

Gangguan koagulasi pada preeklampsia, misalnya trombositopenia, jarang

yang berat, tetapi sering dijumpai. Pada preeklampsia terjadi peningkatan FDP,

penurunan antitrombin 3 dan peningkatan fibronektin.

Viskositas darah

Viskositas darah ditentukan oleh volum plasma, molekul macro : fibrinogen

dan hematokrit. Pada preeklampsia viskositas darah meningkat, mengakibatkan

meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran darah ke organ.

Hematokrit

Pada hamil normal hematokrit menurun karena hipervolemia, kemudian

meningkat lagi pada trimester III akibat peningkatan produksi urin. Pada

preeklampsia hematokrit meningkat karena hipovolemia yang menggambarkan

beratnya preeklampsia.

Edema

Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema yang terjadi pada

kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema dijumpai pada

hamil normal, 60% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi, dan 80%

edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria. Edema terjadi

karea hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapiler. Edema yang patologik

adalah edema yang non dependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata

dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat.

Hematologik

Perubahan hematologik disebabkan oleh hipovolemia akibat vasospasme,

hipoalbuminemia hemolisis mikroangiopatik akibat spasme arteriole dan hemolisis

akibat kerusakan endotel arteriol. Perubahan tersebut dapat berupa peningkatan

hematokrit akibat hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, dan

gejala hemolisis mikroangiopatik. Disebut trombositopenia bila trombosit < 100.000

sel/ml. Hemolisis dapat menimbulkan destruksi eritrosit.

Hepar

Dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia, dan perdarahan. Bila

terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi nekrosis sel hepar dan

peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga dibawah kapsula hepar

dan disebut sub capsular hematoma. Sub capsular hematoma menimbulkan rasa nyeri

di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan ruptur hepar sehingga perlu

pembedahan.

Neurologik

Perubahan neurologik dapat berupa :

- Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik

edema.

- Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan visus.

Gangguan visus dapat berupa : pandangan kabur, skotomata, amaurosis yaitu

kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio retina.

- Hiperrefleksi sering dijumpai pada preeklampsia berat, tetapi bukan faktor

prediksi terjadinya preeklampsia.

- Dapat timbul kejang eklamptik. Penyebab kejang eklamptik belum diketahui

dengan jelas. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang eklamptik ialah edema

cerebri, vasospasme cerebri dan iskemia cerebri.

- Perdarahan intracranial meskipun jarang dapat terjadi pada preeklampsia

berat dan eklampsia.

Kardiovaskular

Perubahan cardiovascular dsebabkan oleh peningkatan cardiac afterload

akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.

Paru

Penderita preeklampsia berat mempunya resiko besar terjadinya edema paru.

Edema paru dapat disebabkan oleh payah jantung sendiri, kerusakan sel endotel pada

pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya diuresis. Dalam menangani edema

paru, pemasangan Central Venous Pressure (CVP) tidak menggambarkan keadaan

yang sebenarnya dari pulmonary capillary wedge pressure janin.

Janin

Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin

yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme,

dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Dampak preeklampsia dan

eklampsia pada janin adalah :

- Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion

- Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin secara tidak langsung akibat IUGR,

prematuritas, oligohidramnion dan solusio plasenta.

PENCEGAHAN PREEKLAMSIA

Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya

preeklamsia pada perempuan hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklamsia.

Preeklamsia adalah suatu sindroma dari proses implantasi sehingga tidak secara

keseluruhan dapat dicegah.

Pencegahan dapat dilakukan dengan non medical dan medical.

Pencegahan dengan non medical

Pencegahan non medical ialah pencegahan dengan tidak memberikan obat.

Cara yang paling sederhana ialah melakukan tirah baring. Di Indonesia, tirah

baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai resiko tingi terjadinya

preeklamsia meskipun tirah baring tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia

dan mencegah persalinan preterm. Restriksi garam tidak terbukti dapat mencegha

terjadinya preeklamsia. Hendaknya diet ditambah suplemen yang mengandung :

a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega 3

PUFA

b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, -caroten, C0Q10, N-asetilsistein, asam

lipoik

c. Elemen logam berat : zync, magnesium, kalsium

Pencegahan dengan medical

Pencegahan dapat pula dilakukan dengan pemberian obat meskipun belum

ada bukti yang kuat dan sahih. Pemberian diuretic tidak terbukti mencegah terjadinya

preeklamsia bahkan memperberat hipovolemia. Anti hipertensi tidak terbukti

mencegah terjadinya preeklamsia. Pemberian kalsium : 1500-2000 mg/hari dapat

dipakai sebagai suplemen pada resiko tingi terjadinya preeklamsia. Selain itu dapat

pula diberikan zync 200 mg/hari, magnesium 365 mg/hari. Obat anti trombotik yang

dianggap dapat mencegah preeklamsia ialah aspirin dosis endah rata-rata dibawah 100

mg/hari, atau dipiridamole. Dapat juga diberikan obat-obat anti oksidan, misalnya

vitamin C, vitamin E, -caroten, C0Q10, N-asetilsistein, asam lipoik.

ASPEK KLINIK

Preeklampsia

Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi

ante, intra, dan post partum. Dari gejala-gejala klinik, preeklamsia dapat dibagi

menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Pembagian preeklamsia menjadi

berat dan ringan tidaklah berarti adanya dua penyakit yang jelas berbeda, sebab

seringkali ditemukan penderita dengan preeklamsia ringan dapat mendadak

mengalami kejang dan jatuh dalam koma. Secara teoritik urutan-urutan gejala yang

timbul pada preeklamsia ialah : edema, hipertensi, dan terakhir proteinuria; sehingga

bila gejala-gejala ini timbul tidak dalam urutan diatas dapat dianggap bukan

preeklamsia. Dari semua gejala tersebut timbulnya hipertensi dan proteinuria

merupakan gejala yang paling penting. Namun sayangnya penderita seringkali tidak

merasakan perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri

kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup

lanjut.

Preeklampsia Ringan

Definisi

Preeklamsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya

perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi

endotel.

Diagnosis

Diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi

disertai proteinuria dan/ edema setelah kehamilan 20 minggu.

- Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg.

- Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + Dipstick.

- Edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.

Manajemen umum preeklamsia ringan

Pada setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit maka selalu dipertanyakan

bagaimana :

- Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan atau terapi

medikamentosa.

- Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan kehamilan ini

# Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm?

Disebut perawatan kehamilan “konservatif” atau “ekspektatif”

# Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)?

Disebut perawatan kehamilan “aktif” atau “agresif”

Tujuan utama perawatan preeklamsia

Mencegah kejang, perdarahan intra cranial, mencegah gangguan fungsi organ

vital, dan melahirkan bayi sehat.

Rawat jalan (ambulatoir)

Ibu hamil dengan preeklamsia ringan dapat dirawat secara rawat jalan. Dianjurkan

ibu hamil banyak istirahat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak

selalu tirah baring. Pada umur kehamilan diatas 20 minggu tirah baring dengan

posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada vena cava inferior, sehingga

meningkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung. Hal ini

berarti pula meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Penambahan aliran

darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi glomeruli dan meningkatkan diuresis.

Diuresis dengan sendirinya meningkatkan ekskresi natrium, menurunkan

reaktivitas cardiovaskula, sehingga mengurangi vasospasme. Peningkatan curah

jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah oksigenasi

plasenta, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim. Pada preeklamsia tidak

perlu dilakukan restriksi garam sepanjang fungsi ginjal masih normal. Pada

preeklamsia, ibu hamil umumnya masih muda, berarti fungsi ginjal masih bagus

sehingga tidak perlu restriksi garam. Diet yang mengandung 2 gr natrium atau 4-6

gr NaCl adalah cukup. Kehamilan sendiri lebih banyak membuang garam lewat

ginjal, tetapi pertumbuhan janin justru membutuhkan lebih banyak konsumsi

garam. Bila konsumsi garam hendak dibatasi, hendaknya diimbangi dengan

konsumsi cairan yang banyak berupa susu atau air buah. Diet diberikan cukup

protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya, dan roboransia prenatal.

Tidak diberikan bat-obat diuretic, anti hipertensi, dan sedative. Dilakukan

pemeriksaan laboratorium Hb, hematokrit, fungsi hati, urine lengkap, dan fungsi

ginjal.

Rawat inap (dirawat di rumah sakit)

Pada keadaan tertentu ibu hamil dengan preeklamsia ringan perlu dirawat di

rumah sakit. Kriteria preeklamsia ringan dirawat di rumah sakit ialah :

a. Bila tidak ada perbaikan : tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu

b. Adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklamsia berat.

Selama di rumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik.

Pemeriksaan kesejahteraan janin berupa pemeriksaan USG dan Doppler

khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion.

Pemeriksaan non stress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi dengan

bagian mata, jantung, dll.

Perawatan obstetrik, yaitu sikap terhadap kehamilannya

Pada kehamilan preterm (< 37 minggu) bila tekanan darah mencapai normotensif

selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm. Sementara itu, pada

kehamilan aterm (> 37 minggu), persalinan ditunggu sampai terjadi onset

persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada

taksiran tanggal persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan bila perlu

memperpendek kalla II.

Preeklamsia Berat

Definisi

Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg

dan tekanan darah diastolic 110 mmHg disertai proteinuria > 5 gr/24 jam.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria preeklamsia berat sebagaimana

tercantum dibawah ini. Preeklamsia digolongkan preeklamsia beta bila ditemukan

1 atau lebih gejala sebagai berikut :

- Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110

mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat

di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

- Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

- Oliguria, yaitu prduksi urin < 500 cc/24 jam

- Kenaikan kadar kreatinin plasma

- Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma,

dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas

abdomen (akibat regangnya capsula Glison).

- Edema paru-paru dan sianosis.

- Hemolisis mikroangiopatik

- Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit

dengan cepat.

- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar alanin

dan aspartate amino transferase.

- Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat

- Sindrom HELLP

Pembagian preeklamsia berat

Preeklamsia berat dibagi menjadi :

a. Preeklamsia berat tanpa impending eclampsia

b. Preeklamsia berat dengan impending eclampsia. Disebut impending

eclampsia bila preeklamsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri

kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan

kenaikan progresif tekanan darah.

Perawatan dan pengobatan preeklamsia berat

Pengelolaan preeklamsia dan eklamsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan

hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang

terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan.

Monitoring selama di rumah sakit

Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda-tanda

klinik berupa nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium, dan kenaikan cepat

berat badan. Selain itu perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran

proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan

USG dan NST.

Manajemen umum perawatan preeklamsia berat

Perawatan preeklamsia berat sama halnya dengan perawatan preeklamsia ringan,

dibagi menjadi dua unsur :

- Sikap terhadap penyakitnya

# Penderita preeklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat

inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).

Perawatan yang peting pada preeklamsia berat adalah pengelolaan cairan

karena penderita preeklamsia dan eklamsia mempunya resiko tinggi untuk

terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut

belum jelas, tetapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru

dan oliguria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel,

penurunan gradien tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge

pressure. Oleh karena itu, monitoring input cairan dan output cairan menjadi

sangat penting. Bila terjadi tanda-tanda edema paru segera dilakukan

tindakan koreksi. Cairan yang diberikan dapat berupa :

a. 5% ringer-dextrose atau cairan garam faali, jumlah tetesan

< 125 cc/jam

b. Infus dextrose 5% yang tiap liternya diselingi dengan infus

ringer laktat (60-125 cc/jam) 500cc. Dipasang foley

catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi

bila produksi urin < 30 cc/jam. Dalam 2-3 jam atau < 500

cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam

lambung sehingga bila mendadak kejang dapat menhindari

resiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang

cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

# Pemberian obat anti kejang

- Obat anti kejang adalah :

~ MgSO4

~ Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk anti kejang :

* Diazepam

* Fenitoin

Obat anti kejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah MgSO4.

MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada

rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular.

Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada

pemberian MgSO4, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga

aliran rangsangan tidak terjadi. Kadar kalsium yang tinggi dalam darah

dapat menghambat kerja MgSO4. Banyak cara pemberian MgSO4.

Cara pemberian :

Magnesium sulfat regimen

~ Loading dose : initial dose

4 gr MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit.

~ Maintenance dose :

Diberikan infuse 6 gr dalam larutan ringer/6 jam atau diberikan 4/5

gr i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gr i.m. tiap 4-6

jam.

~ Syarat-syarat pemberian MgSO4 :

Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu

kalsium glukonas 10% = 1 gr (10% dalam 10 cc) diberikan i.v. 3

menit.

Refleks patella (+) kuat

Frekuensi pernafasan > 16x / menit, tidak ada tanda-tanda

distress nafas.

~ Magnesium sulfat dihentikan bila :

Ada tanda-tanda intoksikasi

Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang

terakhir

~ Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

Dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8-8,4 mg/dL

Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter 12 mg/dL

Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter 18 mg/dL

Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36mg/dL

Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan resiko kematian ibu dan

didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas).

- Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu

obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.

# Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru,

payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah

furosemida. Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat

hipovolemia, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan

hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat

badan janin.

# Pemberian antihipertensi

Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off)

tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi.

Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai ialah 160/110 mmHg dan

MAP 126 mmHg. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya batas tekanan darah

pemberian antihipertensi adalah apabila tekanan sistolik dan/atau tekanan

diastolik 110 mmHg.

Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari

tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP

<125. Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi.

Berdasarkan Cochrane Review atas 40 studi evaluasi yang melibatkan 3.797

perempuan hamil dengan preeklamsia, Duley menyimpulkan, bahwa pemberian

antihipertensi pada preeklamsia ringan maupun preeklamsia berat tidak jelas

kegunaannya.

Di sisi lain Hendorson, dalam Cochrane Review, juga meneliti 24 uji klinik

yang melibatkan 2.949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan, menyimpulkan

bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji, maka pemberian jenis

antihipertensi, diserahkan kepada para klinikus masing-masing, yang tergantung

pengalaman dan pengenalan dengan obat tersebut. Ini berarti hingga sekarang

belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam

kehamilan.

Namun yang harus dihindari secara mutlak, sebagai antihipertensi, ialah

pemberian diazokside, ketanserin, nimodipin, dan magnesium sulfat.

- Antihipertensi lini pertama

Nifedipin

Dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120

mg dalam 24 jam.

- Antihipertensi lini kedua

Sodium nitroprusit : 0,25 g i.v. /kg/menit, infus ; ditingkatkan 0,25

g i.v./kg/5 menit.

Diazokside : 30 – 60 mg i.v / 5 menit., atau i.v infuse 10 mg / menit

/ dititrasi.

- Antihipertensi sedang dalam penelitian

Calsium chanel blokers : isradipin, nimodipin

Serotonin reseptor antagonis : ketan serin

Jenis obat anti hipertensi di Indonesia adalah :

- nifedipin

dosis awal 10 : 10 – 20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum

20 mg / 24 jam. Nifedipin tidak boleh diberikan sub lingual karena efek

pasodilatasinya cepat,sehingga hanya boleh diberikan secara oral.

Obat anti hipertensi lain adalah labetalol injeksi, suatu 1 blokers,

non selktif blokers. Obat – obat anti hipertensi yg tersedia dalam bentuk

suntikan di Indonesia ialah klonidine ( catapres ) 1 ampul mengandung 0,15

mg / cc. klonidine 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau

larutan air untuk suntikan.

# Edema paru

Pada preeclampsia berat, dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah

jantung ventikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non kardiogenik

(akibat kerusakan sel endotel pemburuh darah kapilar paru). Prognosis

preeklampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria.

# Glukokortikoid

Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan

ibu. Diberikan pada kehamilan 32 – 34 minggu, 2 X 24 jam. Obat ini juga

diberikan pada sindrom HELLP.

- Sikap terhadap kehamilannya

Sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi :

1. aktif ( aggressive management ) : berarti kehamilan segera diakhiri /

diterminasi bersaam dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

2. konservatif ( ekspektatif ) : berarti kehamilan tetap dipertahankan bersaam

dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

# perawatan aktif ( agresif ) : sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.

- indikasi perawatan aktif ialah bilah didapatkan satu / lebih keadaan dibawah

ini :

- ibu - umur kehamilan 37 minggu

- adanya tanda – tanda impending eklampsia

- kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu : keadaan klinik

dan laboratorik memburuk.

- diduga terjadi solusio plasenta

- timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan.

- janin - adanya tanda – tanda fetal distress

- adanya tanda – tanda IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction )

- NST non reaktif dengan profil biofisik abnormal

- terjadinya oligo hidramnion

- laboratorik - adanya tanda – tanda sindroma HELLP khususnya

menurunnya trombhosit dengan cepat

- cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasar keadaan

obstetrik pada waktu itu, apakah sudah inpartu

atau belum.

# perawatan konservatif

Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm 37 minggu tanpa

disertai tanda – tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik. Selama

perawatan konservatif sikap terhadap kehamilannya adalah hanya observasi dan

evaluasi seperti perawatan aktif kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat

dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklamsia ringan, selambat-

lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan,

keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus

diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala

atau tanda-tanda preeklamsia ringan.

# Penyulit Ibu

- Sistem saraf pusat

Perdarahan intracranial,trombosis vena sentral,hipertensi ensefalopati,edema

serebri,edema retina,macular atau retina dechment dan kebutaan korteks.

- Gastrointestinal-hepatik: subskapular hematoma hepar,rupture kapsul hepar.

- Ginjal: gagal ginjal akut,nekrosis tubular akut

- Hematologik: DIC,trombositopenia dan hematoma luka operasi.

- Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik,depresi atau

arrest,pernapasan,kardiak arrest,iskemia miokardium.

- Lain-lain: asites,edema laring,hipertensi yang tidak terkendalikan.

# Penyulit janin

Penyulit yang dapat terjadi pada janin ialah IUGR,solusio

plasenta,prematuritas,sindroma distress napas, kematian janin

intrauterine,kematian neonatal, perdarahan intraventrikular,necrotizing

enterocolitis, sepsis, cerebral palsy.

EKLAMPSIA

Gambaran klinik

Eklamsia merupakan kasus akut pada penderita preeklamsia,yang disertai dengan

kejang menyeluruh atau koma.Sama halnya dengan preeklamsia,eklamsia dapat

timbul pada ante,intra, dan postpartum.Eklamsia postpartum umumnya hanya

terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.

Pada penderita preeklamsia yang akan kejang,umumnya memberi gejala-gejala

yang khas,yang dapat dianggap sebagai tanda prodomaakan terjadinya kejang.

Preeklamsia yang disertai dengan tanda-tanda prodoma ini disebut sebagai

impending eklamsia atau imminent eclampsia.

Diagnosis Banding

Perdarahan otak

Hipertensi

Lesi otak

Kelainan metabolic

Meningitis

Epilepsy iatrogenik

Kejang-kejang dimulai dengan kejang tonik. Tanda-tanda kejang

tonik ialah dengan dimulainya gerakan kejang berupa twitching dari otot-otot

muka khususnya sekitar mulut, yang beberapa detik kemudian disusul

kontraksi otot-otot tubuhyang menegang, sehingga seluruh tubuh menjadi

kaku. Pada keadaan ini wajah penderita mengalami distorsi,bola mata

menonjol,kedua lengan fleksi,tangan menggenggam,kedua tungkai dalam

posisi inverse. Semua otot tubuh pada saat ini dalam keadaan kontraksi tonik.

Keadaan ini berlangsung 15-30 detik.

Kejang tonik ini segera disusul dengan kejang klonik. Kejang klonik

dimulai dengan terbukanya rahang secara tiba-tiba dan tertutup kembali

dengan kuat disertai pula dengan terbuka dan tertutupnya kelopak mata.

Kemudian disusul dengan kontraksi intermiten pada otot-otot muka dan otot-

otot seluruh tubuh. Begitu kuat kotraksi otot-otot tubuh ini sehingga

seringkali penderita terlempar dari tempat tidur. Seringkali pula lidah tergigit

akibat kontraksi otot rahang yang terbuka dan tertutup dengan kuat. Dari

mulut keluar liur berbusa yang kadang disertai bercak-bercak darah. Wajah

tampak membengkak karena kongesti dan pada konjungtiva mata dijumpai

bintik-bintik perdarahan.

Pada waktu timbul kejang, diafragma terfiksir sehingga pernapasan

tertahan,kejang klonik berlangsung kurang lebih satu menit.Setelah it

berangsur-angsur kejang melemah,dan akhirnya penderita diam tidak

bergerak,kemudian penderita jatuh ke dalam koma. Pada waktu timbul

kejang,tekanan darah dengan cepat meningkat. Demikian juga suhu badan

meningkat, yang mungkin oleh karena gangguan serebral. Penderita

mengalami inkontinensia disertai dengan oliguria atau anuria dan kadang-

kadang terjadi aspirasi bahkan muntah.

Koma yang terjadi setelah kejang ,berlangsung sangat bervariasi dan

bila tidak segera diberi obat-obat anti kejang akan segera disusul dengan

episode kejang berikutnya. Setelah berakhirnya kejang,frekuensi pernapasan

meningkat, dapat mencapai 50 kali permenit akibat terjadinya hiperkardia

atau hipoksia bahkan sianosis. Penderita yang sadar kembali dari

koma,umumnya mengalami disorientasi dan sedikit gelisah.

Perawatan Eklampsia

Perawatan dasar eklamsia yang utama ialah terapi suportif untuk

stabilisasi fungsi vital,yang harus selalu diingat Airway,

Breathing,Circulation (ABC),mengatasi hipoksemia dan asidemia mencegah

trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah,

khususnya pada waktu krisis hipertensi, melahirkan janin pada waktu yang

tepat.

Perawatan medikamentosa dan perwatan suportif eklampsia

merupakan perawatan yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan

medikamentosa eklampsia ialah mencegah dan menghentikan kejang,

mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis,mencapai

stabilisasi ibu seoptimal mungkin sehingga dapat melahirkan janin pada saat

dan dengan cara yang tepat.

Pengobatan medikamentosa

- Obat anti kejang

Obat anti kejang yang menjadi pilihan pertama adalah magnesium

sulfat. Bila dengan jenis obat ini kejang masih sukar diatasi, dapat dipakai

obat jenis lain,misalnya thiopental. Diazepam dapat dipakai sebagai

alternative pilihan, namun mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi,

pemberian diazepam hanya dilakukan oleh mereka yang telah

berpengalaman. Pemberian diuretikum hendaknya selalu disertai dengan

memonitor plasma elektrolit. Obat-obatan anti hipertensi hendaknya selalu

disiapkan dan diberikan benar-benar atas indikasi.

- Perawatan pada waktu kejang, tujuan pertama pertolongan ialah

mencegah penderita mengalami truma akibat kejang-kejang tersebut.

Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang, agar bila terjadi

sianosis segera dapat diketahui. Penderita dibaringkan ditempat tidur yang

lebar, dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikunci dengan kuat.

Selanjutnya masukkan sudap lidah kedalam mulut penderita dan jangan

mencoba melepaskan sudap lidah yang sedang tergigit karena dapat

mematahkan gigi. Kepala direndahkan dan daerah orofaring diisap.

Hendaknya dijaga agar kepala dan ekstremitas penderita yang

kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda keras disekitarnya.

Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor,guna menghindari

fraktur. Bila penderita selesai kejang-kejang,segera beri oksigen.

- Perawatan koma

Bahaya terbesar yang mengancam penderita koma,ialah terbuntunya

jalan napas atas. Oleh karena itu, tindakan pertama-tama pada penderita

koma adalah menjaga dan mengusahakan agar jalan napas atas tetap terbuka.

Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga terbukanya jalan

napas atas,ialah dengan maneuver head tild-neck lift, yaitu kepala

direndahkan dan leher dalam posisi ekstensi ke belakang atau head tild-chain

lift, dengan kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas atau jaw-thrust,

yaitu mandibula kiri kanan diekstensikan ke atas sambil mengangkat kepala

kebelakang. Tindakan ini kemudian dapat dilanjutkan dengan pemasangan

oropharingeal airway.

Hal penting kedua yang perlu dilakukan adalah bahwa penderita

koma akan kehilangan refleks muntah sehingga kemungkinan terjadinya

aspirasi bahan lambung sangat besar. Lambung ibu hamil harus selalu

dianggap sebagai lambung penuh. Oleh karena itu, semua benda yang ada

dalam rongga mulut dan tenggorokan, baik berupa lendir maupun sisa

makanan harus segera dihisap secara intermitten. Penderita ditidurkan dalam

posisi stabil untuk drainase lendir.

Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow Coma Scale.

Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan decubitus dan

makanan penderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin, dapat

diberikan melalui Naso Gastric Tube (NGT).

- Perawatan edema paru

Bila terjadi edema paru sebaiknya penderita dirawat di ICU karena

membutuhkan perawatan animasi dengan respirator.

Pengobatan obstetric

Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan eklamsi harus

diakhiri, tanpa memandang umur, kehamilan dan keadaan janin, persalinan

diakhiri bila sudah mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan

metabolisme ibu.

Pada perawatan pasca persalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring

tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.

Prognosis

Bila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala

perbaikan akan tampak jelas setelah kehamilan diakhiri. Segera setelah persalinan

berakhir perubahan patofisiologi akan segera pula mengalami perbaikan. Diuresis

terjadi 12 jam kemudian setelah persalinan. Keadaan ini emrupakan tanda

prognosis yang baik, karena hal ini merupakan gejala pertama penyembuhan.

Tekanan darah kembali normal dalam beberapa jam kemudian.

Eklampsia tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya, kecuali pada janin dari ibu

yang sudah mempunyai hipertensi kronik. Prognosis janin pada penderita

eklampsia juga tergolong buruk. Seringkali janin mati intra uterine atau mati pada

fase neonatal karena memang kondisi bayi sudah sangat inferior.

SINDROMA HELLP

Sindroma HELLP ialah preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya hemolisis,

peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia.

H : Hemolisis

EL : Elevated Liver enzyme

LP : Low Platelets count

Diagnosis

Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala,

mual, muntah (semua ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)

Adanya tanda dan gejala preeklamsia

Tanda-tanda hemolisis intravascular, khususnya kenaikan LDH, AST, dan

bilirubin indirek

Trombositopenia

Trombosit 150000/ml

Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa

memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklamsia, harus dipertimbangkan

sindroma HELLP.

Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Mississippi

Berdasarkan kadar trombosit darah, maka sindroma HELLP diklasifikasi

dengan nama “Klasifikasi Mississippi”.

Kelas I : kadar trombosit 50000/ml

LDH 600 IU/l

AST atau ALT 40 IU/l

Kelas II : kadar trombosit > 50000 100000/ml

LDH 600 IU/l

AST atau ALT 40 IU/l

Kelas III : kadar trombosit > 100000 150000/ml

LDH 600 IU/l

AST atau ALT 40 IU/l

Diagnosis banding preeklampsia-sindroma HELLP

Trombotik angiopati

Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya :

- acute pathy liver of pregnancy

- hipovolemia berat atau perdarahan berat

- sepsis

Kelainan jaringan ikat : SLE

Penyakit ginjal primer

Terapi medikamentosa

Meliputi terapi medikamentosa preeclampsia-eklampsia dengan melakukan

monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. Bila trombosit kurang dari 50000 ml atau

adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa waktu protrombin,

waktu tromboplastin parsial dan fibrinogen.

Pemberian dexamethasone rescue, pada antepartum diberikan dalam bentuk

double strength dexamethasone (double dose).

Jika didapatkan kadar trombosit < 100000/ml atau trombosit 100000-

150000/ml dengan disertai tanda-tanda eklampsia, hipertensi berat, nyeri

epigastrium, maka diberikan dexamethasone 10 mg i.v. tiap 12 jam. Pada post

partum dexamethasone diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam 2 x, kemudian diikuti 5

mg i.v. tiap 12 jam 2 x. Terapi dexamethasone dihentikan bila telah terjadi

perbaikan laboratorium, yaitu trombosit > 100000/ml dan penurunan LDH serta

perbaikan tanda dan gejala-gejala klinis preeklampsia-eklampsia. Dapat

dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit, bila kadar trombosit < 50000/ml,

dan antioksidan.

Sikap pengelolaan obstetrik

Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan

diakhiri (di-terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat

dilakukan pervaginam atau perabdominal.

Kematian ibu dan janin

Kematian ibu bersalin pada sindroma HELLP cukup tinggi yaitu 24%.

Penyebab kematian dapat berupa kegagalan cardiopulmonal, gangguan

pembekuan darah, perdarahan otak, ruptur hepar, dan kegagalan organ multipel.

Demikian juga kematian perinatal pada sindroma HELLP cukup tingi,

terutama disebabkan oleh persalinan preterm.

Pengelolaan

Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip

dengan sindrom HELLP. Pengobatan sindrom HELLP juga harus memperhatikan

cara-cara perawatan dan pengobatan pada preeclampsia-eklampsia. Pmeberian

cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi vasospasme dan

kerusakan sel endotel. Cairan yang diberikan adalah RD 5%, bergantian Rl 5%

dengan kecepatan 100 ml/jam dengan produksi urin dipertahankan sekurang-

kurangnya 20 ml/jam. Bila hendak dilakukan section cesaria dan bila trombosit <

20000/ml, maka perlu diberikan transfusi trombosit. Bila trombosit < 40000/ml,

dan akan dilakukan section cesaria maka perlu diberikan transfuse darah segar.

Dapat pula diberikan plasma exchange dengan fresh frozen plasma dengan tujuan

menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.

Doublestrength dexamethasone diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam segera

setelah diagnosis sindrom HELLP ditegakkan. Kegunaan pemberian

doublestrength dexamethasone ialah untuk :

1. Kehamilan preterm, meningkatkan pematangan paru janin

2. Untuk sindrom HELLP sendiri dapat mempercepat perbaikan gejala

klinik dan laboratorik.

Pada sindrom HELLP post partum diberikan dexamethasone 10 mg i.v.

setiap 12 jam disusul pemberian 5 mg dexamethasone 2x selang 12 jam (tappering

off).

Perbaikan gejala klinik setelah pemberian dexamethasone dapat diketahui

dengan : meningkatkan reproduksi urin, trombosit, menurunnya tekanan darah,

menurunnya kadar LDH, dan AST. Bila terjadi ruptur hepar, sebaiknya segera

dilakukan pembedahan lobektomi.

Sikap terhadap kehamilan

Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP, tanpa memandang umur

kehamilan, kehamilan segera diakhiri. Persalinan dapat dilakukan perabdominam

atau pervaginam. Perlu diperhatikan adanya gangguan pembekuan darah bila

hendak melakukan anestesi regional (spinal).

HIPERTENSI KRONIK

Definisi

Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum

timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum

kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan bila didapat tekanan darah

sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur

kehamilan 20 minggu.

Etiologi hipertensi kronik

Hipertensi kronik dapat disebabkan primer : idiopatik : 90% dan sekunder :

10%, berhubungan dengan penyakit ginjal, vascular kolagen, endokrin, dan

pembuluh darah.

Tabel klasifikasi tekanan darah orang dewasa

KategoriTekanan darah

Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80

Pre-hipertensi 120 – 139 80 – 89

Stage 1 hipertensi 140 – 159 90 – 99

Stage 2 hipertensi 160 100

Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan

Diagnosis hipertensi kronik ialah bila didapatkan hipertensi yang telah timbul

sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu umur kehamilan.

Ciri-ciri hipertensi kronik :

Umur ibu relatif tua diatas 35 tahun

Tekanan darah sangat tinggi

Umumnya multipara

Umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal, dan diabetes mellitus

Obesitas

Penggunaan obat-obat anti hipertensi sebelum kehamilan

Hipertensi yang menetap pasca persalinan

Dampak hipertensi kronik pada kehamilan

Dampak pada ibu

Bila perempuan hamil mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan

hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk

pada kehamilan, meski tetap mempunyai resiko terjadinya solosio plasenta,

ataupun superimposed preeclampsia.

Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan akan memberi tanda :

a. kenaikan mendadak tekanan darah, yang akhirnya disusul

proteinuria

b. tekanan darah sitolik > 200 mmHg diastolik > 130 mmHg, dengan

akibat segera terjadi oliguria dan gangguan ginjal

Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan ialah (a) solusio plasenta : resiko

terjadinya solusio plasenta 2 – 3 kali pada hipertensi kronik dan (b)

superimposed preeklampsia.

Dampak pada janin

Dampak hipertensi kronk pada janin ialah pertumbuhan janin terhambat atau

fetal growth restriction, intra uterine growth restriction : IUGR. Insiden fetal

growth restriction berbanding langsung dengan derajat hipertensi yang

disebabkan menurunnya perfusi uteroplasenta, sehingga menimbulkan

insufisiensi plasenta. Dampak lain pada janin ialah peningkatan persalinan

preterm.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan khusus berupa ECG (eko kardiografi), pemeriksaan mata, dan

pemeriksaan USG ginjal. Pemeriksaan laboratorium lain ialah fungsi ginjal, fungsi

hepar, Hb, hematokit, dan trombosit.

Pemeriksaan janin

Perlu dilakukan pemeriksaan USG janin. Bila dicurigai IUGR, dilakukan NST dan

profil biofisik.

Pengelolaan pada kehamilan

Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah meminimalkan atau

mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin akibat hipertensinya sendiri

ataupun akibat obat-obat anti hipertensi.

Secara umum ini berarti mencegah terjadinya hipertensi yang ringan menjadi

berat (pregnancy aggravated hypertension), yang dapat dicapai dengan cara

farmakologik atau perubahan pola hidup : diet, merokok, alcohol, dan substance

abuse.

Terapi hipertensi kronik berat hanya mempertimbangkan keselamatan ibu,

tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya CVA,

infark miokard, serta disfungsi jantung dan ginjal.

Anti hipertensi diberikan :

Sedini mungkin pada batas tenekanan darah diangap hipertensi, yaitu

pada stage 1 hipertensi tekanan darah sistolik 140 mmHg, tekanan

diastolik 90 mmHg

bila terjadi difungsi end organ

Obat anti hipertensi

Jenis antihipertensi yang digunakan pada hipertensi kronik, ialah :

-Metildopa :

Suatu 2 – reseptor agonis

Dosis awal 500 mg 3 x per hari, maksimal 3 gr/hari

Calcium-channel-blockers

Nifedipin : dosis bervariasi antara 30-90 mg/hari

Diuretik thiazide

Tidak diberikan karena akan mengganggu volum plasma sehingga

mengurangi aliran darah utero-plasma.

Evaluasi janin

Untuk mengetahui apakah terjadi insufisiensi plasenta akut atau kronik, perlu

dilakukan Nonstress Test dan pemeriksaan USG bila curiga terjadinya fetal

growth restriction atau terjadinya superimposed preeclampsia.

Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

Diagnosis superimposed preeclampsia sulit, apalagi hipertensi kronik disertai

kelainan ginjal dengan proteinuria.

Tanda-tanda superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik adalah :

a. Adanya proteinuria, gejala-gejala neurologic, nyeri kepala hebat,

gangguan visus, edema patologik yang menyeluruh (anasarka), oliguria,

edema paru.

b. Kelainan laboratorium : berupa kenaikan serum kreatinin,

trombistopenia, kenaikan trans aminase serum hepar.

Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik

Sikap terjadi persalinan ditentukan oleh derajat tekanan darah dan perjalanan

klinik. Bila didapatkan tekanan darah yang terkendali, perjalanan kehamilan

normal, pertumbuhan janin normal, dan volum amnion normal, maka dapat

diteruskan sampai aterm (part plan memorial hospital, dallas).

Bila terjadi komplikasi dan kesehatan janin bertamah buruk, maka segera

diterminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur kehamilan. Secara

umum persalinan diarahkan pervaginam, termasuk hipertensi dengan

superimposed preeclampsia, dan hipertensi kronik yang tambah berat.

Perawatan pasca persalinan

Perawatan pasca persalinan sama sepertu preeclampsia. Edema serebri,

edema paru, gangguan ginjal, dapat terjadi 24-36 jam pasca persalinan. Setelah

persalinan : 6 jam pertama resistensi (tahanan) perifer meningkat. Akibatnya

terjadi peningkatan kerja ventrikel kiri (left ventricular work load). Bersamaan

dengan itu akumulasi cairan interstitial masuk ke dalam intravascular. Perlu terapi

lebih cepat dengan atau tanpa diuretik. Banyak perempuan dengan hipertensi

kronik dan superimposed preeclampsia, mengalami penciutan volum darah

(hipovolemia). Bila terjadi perdarahan pasca persalinan, sangat berbahaya bila

diberi cairan kristaloid ataupun koloid, karena lumen pembuluh darah telah

mengalami vasokonstriksi. Terapi terbaik bila terjadi perdarahan ialah pemberian

transfusi darah.