PŘEDNÁŠKA 8. 10. 2013

NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

Osnova přednášky

• Prameny, pojem, financování• Principy nemocenského pojištění• Právní vztah nemocenského pojištění

druhysubjekty – práva a povinnostivznik, zánik

• Dávky nemocenského pojištěnínárok na dávku a na její výplatu

• Dočasná pracovní neschopnost

Prameny práva

• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění– účinnost od 1. 1. 2009

Pojem• podsystém sociálního pojištění • slouží k zabezpečení pracovně činných

občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství

• prostřednictvím dávek nemocenského pojištění

• nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu

• vazba na pracovněprávní vztahy• financování

Principy nemocenského pojištění

• povinné pojištění• jednotnost• zásluhovost• sociální solidarita• dynamičnost• obligatornost dávek

Právní vztah nemocenského pojištění

• pojistný

• dávkový (realizační)

Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění

• pojištěnec

• lékař či zdravotnické zařízení

• orgány nemocenského pojištění (OSSZ, ČSSZ, služební orgány)

• zaměstnavatel

Pojištěnec

• zaměstnanec (ust. § 5)– právní subjektivita a způsobilost k právním

úkonům– práva a povinnosti– úzká vazba na svého zaměstnavatele

• OSVČ• zahraniční zaměstnanec x smluvní

zaměstnanec

Oprávnění zaměstnavatele

• provést kontrolu DPN zaměstnance

• požadovat od ošetřujícího lékaře informace o místě pobytu zaměstnance v době DPN a rozsahu vycházek

• dát podnět OSSZ ke kontrole léčebného režimu

Ošetřující lékař (zejm. § 61)

• rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN)

• potvrdí trvání DPN pro účely výplaty dávky a náhrady mzdy

• stanovuje režim DPN pojištěnce (§ 56)• posuzuje zdravotní stav v průběhu DPN • vede evidenci DPN pojištěnců a zdravotnickou

dokumentaci• povoluje změnu místa pobytu DPN pojištěnce• součinnost s OSSZ (s posudkovým lékařem

OSSZ)

Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu

(§ 6 odst. 1 a § 10)

• stanovení osobního rozsahu

• místo výkonu zaměstnání

• rozsah pracovní činnosti – délka trvání, výše započitatelného příjmu

• započetí pracovní činnosti

specifika: DPP, zaměstnání malého rozsahu

Dávky nemocenského pojištění

●nemoc a úraz – nemocenské – ošetřovné

• těhotenství a mateřství– peněžitá pomoc v mateřství – vyrovnávací příspěvek v těhotenství a

mateřství

Obecné podmínky nároku na dávky: vznik dávkového vztahu

• existence nemocenského pojištění či

• ochranná lhůta

• vznik sociální události– dočasná pracovní neschopnost

(karanténa)– nástup na peněžitou pomoc v mateřství– potřeba ošetřování (péče) člena rodiny– převedení na jinou práci

Ochranná lhůta (§ 15)

• pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství

• 7 či 180 kalendářních dní

• kdy neplyne ochranná lhůta

• zánik ochranné lhůty

Kdy nevzniká nárok na výplatu dávek

• výkon výdělečné činnosti, ze které je vyplácena dávka

• náleží nadále započitatelný příjem podle zvláštních právních předpisů

• vazba, VTOS

• sjednáno neplacené pracovní volno

• stávka (u nemocenského a ošetřovného)

Nemocenské – podmínky nároku (§ 23)

• existence pojistného vztahu či ochranné lhůty

• sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény)

• její trvání déle než 21 kalendářních dní– v době 21. KD náleží náhrada mzdy od

zaměstnavatele (jen v pracovní dny + svátky)

• vyloučení nároku (§ 25)

Dočasná pracovní neschopnost (§ 55)

• stav způsobený poruchou zdraví či jinými důvody– nemoc (úraz), přijetí do ústavní péče, doprovod

dítěte, které je přijato do zdravotnického zařízení…

• je pouze dočasná • brání občanovi ve výkonu jeho dosavadní

práce (180 dní) i jiné než dosavadní práce (trvá-li déle jak 180 dní)

• je uznána rozhodnutím ošetřujícího lékaře

Posuzování DPN (hlava II)

• vznik DPN (§ 57)– důvody– počátek

• zánik (ukončení) DPN (§ 59)– důvody

• nesouhlas zaměstnance s postupem lékaře při posuzování DPN (zákon č. 373/2011 Sb.)

Podpůrčí doba

• doba poskytování nemocenského od 22. dne DPN až do jejího skončení

• nejdéle na dobu 380 ode dne vzniku DPN• fakultativní poskytování nemocenského po

skončení podpůrčí doby až 350 dní• celkem max. 2 roky od vzniku DPN• podpůrčí doba u pracujících důchodců (§

28)

Kontrola dodržování režimu DPN pojištěnce

• provádí pověřený zaměstnanec orgánu NP (podnět) nebo zaměstnavatel

• písemný záznam• pojištěnec neumožní kontrolu – pořádková

pokuta• porušení režimu (§ 76)

– dočasné krácení nebo odnětí nemocenského – přestupek (zaměstnanec) – přeplatek na dávce

Peněžitá pomoc v mateřství (§ 32)

• existence pojištění či ochranná lhůta ke dni nástupu na peněžitou pomoc v mateřství

• čekací doba

• nástup na peněžitou pomoc v mateřství

Kdo má nárok na PPM

• těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu

• žena, která porodila • převzetí dítěte do péče:

– pojištěnec • rozhodnutím přísl. orgánu (§ 38), matka zemřela

– muž (otec, manžel) • závažné onemocnění matky• písemná dohoda s matkou – nejdříve po

šestinedělí, ověřený podpis matky x PPM matce

Podpůrčí doba

• 28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila

• 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará

• 22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě,

• 31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará

• přerušení a zkrácení podpůrčí doby

• max. do 1 roku věku či 7 let věku dítěte

Počátek podpůrčí doby

• nástup na PPM– od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku

8. týdne před očekávaným dnem porodu– porod– ode dne převzetí dítěte do péče

Minimální doba

Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu.

Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne stanoveného věku …)

Ošetřovné (§ 39)

• potřeba ošetřování osoby nebo péče

• existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče

• zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti

Podpůrčí doba

• nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá

• nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)

Zásada

V témže případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen jednomu z oprávněných či postupně dvěma oprávněným.•možnost maximálně jednou se vystřídat•nemá vliv na podpůrčí dobu•nemá vliv změna diagnózy

Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 42)

• zaměstnankyně (příslušnice) v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci,

• dosahuje po převedení bez svého zavinění nižšího započitatelného příjmu