11

Předmět DET/VC061, 2014/2015Lékařská fakulta

Univerzita Palackého v Olomouci

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU

Prof. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v OlomouciDětská klinika LF UP v Olomouci

Mgr. J. Mgr. J. Potomková, Ph.D., Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci

Mgr. K. Langová, Ph.D.Mgr. K. Langová, Ph.D. Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

2

Struktura předmětu

o Úvod do problematiky: základní pojmy, osobnosti, vývoj názorů.

o Kazuistika a formulace klinické otázky o Formát PICO

o Vyhledávání důkazů, informační zdroje.o Časopisecký klub – kritické hodnocení meta-

analýzy.o Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice

LF UP v Olomoucio Kolokvium, závěr.

3

Kontakty

Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc

mihalv@fnol.cz

Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D.Vedoucí oborové knihovny LF UP v Olomouci

jarmila.potomkova@upol.cz

Mgr.- Kateřina Langová, Ph.D.Odb. asistentka Ústavu lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

katerina.langova@upol.cz

E-learning: http://www.lf.upol.cz Knihovna LF

Vzdělávání

Použité zkratky

EBM Evidence Based Medicine

EBP Evidence Based Practice

EBHCEvidence Based Health Care

PICO Patient – Intervention – Comparison – Outcome

CASPCritical Appraisal Skills Programme

4

ÚVOD DO PROBLEMATIKY

5

6BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; http://learning.bmj.com

Evidence based practice (EBP)Praxe založená na důkazu

7

Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:

1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing)

3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising)

4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)

5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)

Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc 2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf

5 základních kroků

8

Ptát se

Získat důkaz

Hodnotit důkaz

Použítnovou znalost

Hodnotit intervenci

Uplatnění důkazů v praxi

Změnit chování

Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

9

Archibald L. Cochrane (1909-1988)

Ředitel Centra epidemiologickéhoŘeditel Centra epidemiologického výzkumu (Cardiff, UK)výzkumu (Cardiff, UK)

KnihaKniha Effectiveness and Efficiency. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Random Reflections on Health Services. Services. London, 1972.London, 1972.

„Naše povolání bychom měli Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled nabídnout kritický přehled (průběžně(průběžně AKTUALIZOVANÝAKTUALIZOVANÝ))všech významných všech významných randomizovanýchrandomizovanýchkontrolovaných studií.“ kontrolovaných studií.“

O něm: O něm: http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane

A. Cochrane Effectiveness & Efficiency 1972

“I had considerable freedom of clinical choice of therapy: my trouble was that I did not know which to use and when.I would gladly have sacrificed my freedom for a little knowledge. I had never heard then of 'randomised controlled trials', butI knew there was no real evidence that anything we had to offer had any effecton tuberculosis, and I was afraid that I shortened the lives of some of my friends by unnecessary intervention."

                 .   

 

   

Click button for sound.

Published 1972http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf

11

Randomizovaná kontrolovaná studieDesign

Intervenční skupina

Délka trvánístudie

Kontrolnískupina

Délka trvánístudie

Pacienti Náhodnérozdělení(randomizace)

Srovnánívýsledků

Randomizovaná kontrolovaná studieHistorie: Streptomycin 1948

12

13Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31

Formulace klinické otázkyKazuistika

Chlapec, 2 roky

o Zánět středního ucha (otitis media);o Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;o Matka přichází do ordinace PLDD;o Farmakologická anamnéza

o antibiotika v posledním půlroku neguje;o pneumokoková vakcína nebyla

o Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

Randomizovaná kontrolovaná studiePříklad : akutní zánět středouší u dětí (1)

Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age.

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S, Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine TL, Barbadora KA.

N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.

PMID: 21226576 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article

14

Randomizovaná kontrolovaná studiePříklad : akutní zánětu středouší u dětí (2)

Randomizace = náhodné rozdělení do skupin291 dětíVěk 6 - 23 měsícůAkutní otitis mediaDiagnóza podle přísných kritériíLéčbao Intervence

o amoxicillin-clavulanate /10 dnů

o Kontrolao Placebo/10 dnů

Sledovánío Symptomatická odpověďo Míra klinického selhání léčby

15N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.

Gordon H. Guyatt (1)Definice EBM 1991

„for the clinician, evidence-based evidence-based medicinemedicine requires skills of literature retrieval, critical appraisal, and information synthesis“

„…medicína založená na důkazu medicína založená na důkazu vyžaduje od lékaře dovednost vyhledávat literaturu, kriticky ji hodnotit a provádět informační syntézu…

Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky

McMaster University, Hamilton, Ontario/Canada

http://en.wikipedia.org/wiki/Gordon_Guyatt

16Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club 1991;14(suppl 2): A-16.

David L.SackettDefinice EBM 1996

o“the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”

o„svědomité, jasně formulované a uvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči o konkrétního pacienta“

Založil:Oddělení klinické epidemiologie McMaster University, Hamilton, Kanada aCentrum pro EBM, Oxford, UK

Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t.

BMJ 1996;312:71.

Gordon H. Guyatt (2)Vývoj názorů : základní principy

18

o Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy)

o Hierarchie důkazů

o Hodnoty a preference pacienta

„The evidence does not tell you what to do“6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 2008

https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf

Systematické zpracování důkazů

Systematický přehled

o Cílem je vyčerpávajícím způsobem identifikovat, vyhodnotit a syntetizovat relevantní studie na dané téma.

o Časté použití je testování jedné nebo více hypotéz.

Meta-analýza

o Přehled, který používá specifické statistické techniky pro syntézu výsledků několika studií do jednoho kvantitativního celku.

o Výsledkem je např. velikost účinku.

19Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově? Čes Kinant 2007; (2):5-11.

20

Randomizované kontrolované pokusy

Kohortové studie

Studie případů a kontrol

Kazuistiky

Laboratorní výzkum

Odborné posudky, konzultace

Systematické přehledy, meta-analýza

Hierarchie (pyramida) důkazůDesign studií

Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky:

1. Primárního výzkumu(klinické studie)

2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid.http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm

Gordon H. Guyatt (3)Vývoj názorů : zavádění do praxe

„Změna chování není snadná ….“

o Lokální shodao Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)o Týmová práce, efektivní vedení, definice rolío Interaktivní vzdělávací programyo Propagaceo Audit a zpětná vazba.

6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 2008 https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf

Gordon H. Guyatt (4)Vývoj názorů : „pre-appraised“ evidence

Evidence based healthcare (EBHCEvidence based healthcare (EBHC) – zdravotnictví založené na důkazu

2nd Conference of International Society for EBHC6th International Conference for EBHC Teachers and DevelopersTaormina(Itálie), 30.10. - 2.11.2013

VýzvaVýzvaCinicians need:Cinicians need:o„pre-appraised“ evidenceoguidance on applying that evidence

22http://www.ebhc.org

Konference Taormina 2013Plenární zasedání 3 – EvidenceChairman G. Guyatt

23

Cochrane Collaboration (1)Cochrane Collaboration (1)Základní údajeZákladní údaje

http://www.cochrane.org

o Založena 1993o Mezinárodní síť odborníků pro podporu praxe

založené na důkazu

Cochrane Libraryo Digitální knihovna systematických přehledů a meta-

analýzo ≥4 900 zpracovaných témat

24

Cochrane Collaboration (2)Cochrane Collaboration (2)Zásady

o Rovné partnerstvío Spolupráce bez hranico Demokratické řízenío Podpora rozhodování založeného na důkazu

(evidence-based decision making)o Nezávislosto Oficiální vztahy s WHO

25

KLINICKÁ OTÁZKA, FORMÁT PICO

26

27

Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:

1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing)

3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising)

4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)

5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)

Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc 2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf

5 základních kroků

28Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31

Formulace klinické otázkyKazuistika

Chlapec, 2 roky

o Zánět středního ucha (otitis media);o Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;o Matka přichází do ordinace PLDD;o Farmakologická anamnéza

o antibiotika v posledním půlroku neguje;o pneumokoková vakcína nebyla

o Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

29

Transformace klinické otázky Formát PICO

Patient (pacient/problém/populaceOtitis media u dětí mladších 3 let

Intervention (intervence/expozice)Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)

Comparison (srovnání intervencí)Placebo; „Wait and see“

Outcome (výsledek)Účinnost zvolené intervence

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu

Doporučení typu studie pro řešení této klinické (terapeutické) otázky:

o Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů

o Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus

Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.).

30BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008; http://learning.bmj.com

Příprava na časopisecký klub

o Studium publikace:“Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data“

o Analýza pomocí formuláře pro „Rychlé kritické hodnocení systematických přehledů“

31