21
Predanalitički zahtjevi, analitički sustavi i interferencije Koraljka Đurić Medicinsko biokemijski laboratorij Specijalna bolnica AGRAM

Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Predanalitički zahtjevi, analitički

sustavi i interferencije

Koraljka Đurić

Medicinsko biokemijski laboratorij

Specijalna bolnica AGRAM

Page 2: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj

dijagnostici bolesti štitnjače

Biološki čimbenici

Kratkotrajni

Dugotrajni

Utjecaj farmakološki aktivnih tvari

Biološki (in vivo)

Metodološki (in vitro)

Heparin

Biotin

Metodološki čimbenici

Vrijeme uzorkovanja

Hemoliza, lipemija, ikterija

Stabilnost i način pohrane uzorka

Page 3: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Biološka

varijabilnost INTRAindividualna varijabilnost

Cirkadijani ritam lučenja, 24hminmax

TSH od 87% do 320%

T3, T4 od 15% do 30%

Individualna prosječna dnevna vrijednost TSH

Promjene iz dana u dan

Sezonske varijacije (temperatura, unos joda, itd)

INTERindividualna varijabilnost je veća od INTRAindividualne

Trudnoća

Postpartum

Može li koncentracija TSH biti promijenjena u eutiroidnih osoba neovisno o povratnoj sprezi i funkciji štitnjače? Neurotransmiteri i lijekovi

Promjena osjetljivosti hipofize u nekim bolestima

Poluživot tj. brzina eliminacije

Pozitivna korelacija između koncentracije TSH i pozitivnih Anti-TPO protutijela (okultni autoimuni hipotireoidizam)

Page 4: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Referentni intervali za TSH

Populacijski referentni intervali Donja granica između 0,2 i 0,4 mIU/L

Gornja granica referentnog intervala

National Academy of Clinical Biochemistry 4 mIU/L

American Association of Clinical Endocrinologists 3 mIU/L

2.5 mIU/L

?

Specifični populacijski referentni intervali (npr. u trudnoći)

Ciljane vrijednosti (npr. praćenje terapije hipotireoze, TSH u donjem dijelu populacijskog referentnog intervala)

Individualni referentni interval (IRI) = homeostatska prosječna individualna vrijednost

Potreban broj određivanja za 95% pouzdanu procjenu IRI:

TSH 85

T3/T4 25

Referentni intervali specifični za

analitičku metodu

95% CI

99% CI 0.5th percentile 99.5th percentile

”Granične gornje vrijednosti TSH za

prvo tromjesečje su 2,5 mIJ/L (3,0 mIJ/L

za drugo i treće tromjesečje), a ne 4,5 do

5,0 mIJ/L što koriste brojni laboratoriji.

Ukupni T4 i T3 u trudnoći su 1,5 puta

viši u odnosu na vrijednosti izvan

trudnoće. Različite su referentne

vrijednosti za FT4.”

Page 5: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Biološki utjecaj farmakološki aktivnih tvari

Učinak Farmakološki aktivna tvar

TSH sekrecija dopamin, glukokortikoidi

sekrecija hormona štitnjače litij, jod, amiodaron

sekrecija hormona štitnjače jod, amiodaron

Transport hormona štitnjače u krvi estrogeni, androgeni, anabolički steroidi, glukokortikoidi,

tamoksifen, heroin, metadon, salicilati

metabolizma hormona štitnjače u jetri fenobarbiton, rifampicin, fenitoin, karbamazepin

aktivnost T4 5 dejonidaze amiodaron, glukokortikoidi, propiltiouracil, antagonisti

adrenergijskih receptora

Page 6: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Vrijeme uzorkovanja odgoditi najmanje 10h nakon zadnje doze heparina

i odmah mjeriti FT4/FT3 (ili mjeriti TSH/T4/T3)

Utjecaj

heparina

Page 7: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Utjecaj biotina

Imunokemijske metode koje koriste interakciju biotina i streptavidina (biotinizirano analitičko antitijelo)

IFT (interference treshold) = koncentracija egzogenog biotina u uzorku koja izaziva razliku u izmjerenoj koncentraciji analita +/- 10% ili više TSH (25 ng/ml), FT4 (100 ng/ml), FT3 (70 ng/ml), T3 (10 ng/ml), T4 (100 ng/ml)

Vrsta imunokemijske metode koja koristi biotin: Imunometrijska (npr TSH) – lažno vrijednosti

Kompetitivna (npr hormoni štitnjače) – lažno vrijednosti

Farmakokinetika biotina Doza i vrsta lijeka:

multivitaminski pripravci (30-60 g/d) – vjerojatnost interferencije

Dodatak prehrani (2-10 mg/d) – vjerojatnost interferencije / (značajno ovisi o IFT)

Lijekovi (100-300 mg/d) – vjerojatnost interferencije

Vrijeme uzorkovanja u odnosu na T-max (1-3 h) i T-1/2 (8-19 h)

Predanalitička napomena: osobe koje uzimaju biotin u visokim dozama (>1 mg/d) trebaju odgoditi uzorkovanje najmanje 8h nakon zadnje uzete doze

Page 8: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Metodološki čimbenici

Vrijeme

uzorkovanja

Trajanje

podveze

Vrsta

uzorka

Vrsta

spremnika Stabilnost

2-8 C

Ikterija,

hemoliza,

lipemija

TSH +++ ++

serum,

plazma

(heparin,

EDTA)

plastika,

separator

gel 7 dana

Bil < 600 mol/L

Hb < 0,2 g/L

TG < 15 mmol/L

FT3,

FT4 + +

serum,

plazma

(heparin,

EDTA)

plastika,

separator

gel 7 dana

Bil < 600 mol/L

Hb < 0,2 g/L

TG < 15 mmol/L *

T3,

T4 + ++

serum,

plazma

(heparin,

EDTA)

plastika,

separator

gel

7 dana

Bil < 600 mol/L

Hb < 0,2 g/L

TG < 15 mmol/L

Page 9: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Analitički sustavi - TSH

Imunokemijske metode s monoklonskim antitijelima

Imunometrijske s neradioaktivnim obilježivačima

Automatizirane, III ili IV generacije

Analitička osjetljivost između 0,01 mIU/L (III gen) i

0,001 mIU/L (IV gen) zadovoljava za pouzdanost

dijagnoze hipertireoze

Analitička specifičnost:

zadovoljava spram rizika križne reakcije s hCG, FSH,

LH (< 0,01 ili 0,001%)

spram makro-TSH, različitim glikoformama TSH ???

Referentni mjerni sustav i standardizacija - ne

zadovoljava

Harmonizacija – ne zadovoljava

Page 10: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Analitička varijabilnost - TSH

INTRA - analitička varijabilnost

Značajno manja od biološke varijabilnosti

Ciljane vrijednosti (analitička varijabilnost <1/2 biološke) su zadovoljene

INTER – analitička varijabilnost (međulaboratorijske usporedbe)

Nezadovoljavajuća

Standardizacija (IFCC)

Rezultat mjerenja TSH značajno ovisi o analitičkoj metodi koju laboratorij koristi !

Referentni intervali ne ovise samo o populaciji u kojoj su istraženi već su specifični i za analitičku metodu kojom su određeni

Granične vrijednosti za TSH preporučene u literaturi i od strane strukovnih udruženja također ovise o analitičkoj metodi kojom je mjeren TSH

Page 11: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Međulaboratorijske usporedbe i referentni intervali -

TSH

Donja granica RI Gornja granica RI

Percentila mIU/L Percentila mIU/L

Abbott

CMIA 0,5 0,35 99,5 4,94

Roche

ECLIA 0,5 0,13 99,5 6,33

Abbott

CMIA 2,5 0,47 97,5 3,67

Roche

ECLIA 2,5 0,27 97,5 4,2

Page 12: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Analitički sustavi – ukupni T3 i T4

Imunokemijske metode s poliklonskim antitijelima

Kompetitivne s neradioaktivnim obilježivačima

Oslobađanje hormona s proteinskog nosača

Inaktivacija proteinskog nosača

Automatizirane

Analitička osjetljivost (0,3 nmol/L za T3 i 5,4 nmol/L za

T4) zadovoljava

Analitička specifičnost zadovoljava, međutim, križna

reaktivnost s L-T3, D-T3, L-T4, D-T4 je bitna!

Referentni mjerni sustav i standardizacija - zadovoljava

Harmonizacija - zadovoljava

Page 13: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Analitički sustavi – slobodni T3 i T4

Direktne imunokemijske metode

Kompetitivne s neradioaktivnim obilježivačima

koncentracija detekcijskog antitijela

Metode u 2 koraka odvojena ispiranjem ili metode u

jednom koraku

Automatizirane

Analitička osjetljivost (0,4 do 0,6 pmol/L) zadovoljava

Gornja granica linearnosti (50 pmol/L za FT3 i 100

pmol/L za FT4)

Analitička specifičnost zadovoljava

Referentni mjerni sustav i standardizacija - zadovoljava

Harmonizacija - zadovoljava

Page 14: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

HORMONI ŠTITNJAČE

Kompetitivne imunokemijske

metode

Predanalitički čimbenici

Vezujući proteini

Antihormon autoantitijela

TSH

NEkompetitivne imunokemijske

metode

Predanalitički čimbenici

Nespecifičnost antitijela

Heterofilna antitijela i

HAAA

Prozonski učinak

Page 15: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Hormoni štitnjače

Anti-T3 i Anti-T4 autoantitijela (THAAb)

Učestalost Zdravi 1:2500

Autoimune bolesti štitnjače do 40% (istovremeno Anti-TPO i/ili Anti-TG)

Svojstva Poliklonalna At, klasa IgG

specifičnost

potentnost, titar

Interferencija ovisi o Obilježavanje hormona ili analoga

Broju analitičkih At

Broju inkubacija odvojenih ispiranjem u analitičkoj metodi

Mjerenju ukupnih ili slobodnih hormona

Pojava lažno i lažno rezultata

FT4 uz uredan TSH u probiranju bolesti štitnjače

Vezujući protein - TBG

In vivo

TBG u trudnoći ( T3 i T4)

lijekovi koji mijenjaju TBG-hormon interakciju lažno FT3 i FT4

In vitro

(Anti-TG na određivanje TG)

Nepotpuno oslobađanje T3 i T4 s TBG lažno T3 i T4

Nepotpuna inaktivacija TBG lažno ili T3 i T4

Heparin u kombinaciji s triglicerida FT3 i FT4

Page 16: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

TSH

Nespecifičnost analitičkih antitijela

Makro-TSH

Glikoforme TSH

Heterofilna antitijela i HAAA

Prozonski učina

Prepoznavanje i težina posljedica interferencija ovisi o:

kliničkoj značajnosti određivanja hormona (težina kliničke odluke koja se

donosi temeljem izmjerene koncentracije hormona)

uporabi graničnih vrijednosti u donošenju kliničke odluke

preporukama medicine temeljene na dokazima da se pri kliničkom

rasuđivanju razmatra koncentracija samo jednog hormona)

organizaciji laboratorijske dijagnostike i zdravstvenog sustava

Page 17: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Makro-TSH

Kompleks TSH i anti-TSH antitijela Autoimuna

IgG klase

>150kDa

Učestalost 0,6 do 1,6%

Biološki neaktivan

Pozitivna interferencija u imunokemijskim testovima

Kada posumnjati na makro-TSH ?

TSH > 10mIU/L uz normalne FT4 i FT3

Metode probiranja i dokazivanja makro-TSH Dilucija uzorka

PEG precipitacija Radna otopina: 25% PEG200 u

fiziološkoj otopini

Makro-TSH (%) = (Makro-TSH (mIU/L)/TSH u nativnom uzorku) x 100

Granična vrijednost < 20% ili 25% ?

Koprecipitacija do 25% bioaktivnog TSH

Svojstva imunokemijskih metoda

Gel filtracijska kromatografija (GFC) Preporučena metoda

Ne razlikuje interferencije zbog makro-TSH i HAMA

Page 18: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Heterofilna antitijela i

HAAA

Heterofilna antitijela

Nespecifična, polivalentna At

Učestalost interferencije na

mjerenje TSH je 0,4%

Reumatoidni faktor

klasa IgM

Specifičnost prema Fc

fragmentu humanog IgG

Heterofilno At, križna

reakcija s Fc fragmentom

animalnih IgG

Imunoglobulini u biološkoj

terapiji

HAAA i HAMA

Visoko specifična At

Animalni Ig u dijagnostičke i

terapijske svrhe

Najčešće HAMA

Pozitivna interferencija, TSH

Analitička antitijela (vrsta, podrijetlo, Fab fragment, monoklonalnost)

Metode probiranja i eliminacije

Druga analitička metoda

Dilucija uzorka

HBT, blokirajući reagens

Page 19: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Probiranje interferencija

Laboratorij proizvođača analitičke metode

Specijalistički/subspecijalistički laboratorij (neimunokemijske

metode)

Specijalistički MBL (imunokemijske metode)

Page 20: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

I. Provjeriti predanalitičke čimbenike i analitički sustav –

PONOVITI MJERENJE

II. Odrediti sve testove unutar algoritma

III. Uzastopna ravnomjerna dilucija uzorka (1:2; 1:4; 1:8)

Referentne vrijednosti iskorištenja (%) za svaku diluciju

Otopina za razrjeđivanje? (npr. za FT3 i FT4, albumin?, FO)

IV. Predobrada uzorka s blokirajućim antitijelima

HBT (Scandibodies Laboratories)

V. Precipitacija proteina prema veličini

npr. PEG-om

Testiranje precipitacijske i analitičke metode s kontrolnim uzorcima

Redefinicija referentnog intervala

VI. Mjerenje drugom imunokemijskom metodom

Page 21: Predanalitički zahtjevi, analitički · 2020-03-02 · Predanalitički zahtjevi u laboratorijskoj dijagnostici bolesti štitnjače Biološki čimbenici Kratkotrajni Dugotrajni Utjecaj

Laboratorijski nalaz u slučaju dokazane sumnje

na interferenciju