PRE-ECLAMPSIE Dr G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

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  • PRE-ECLAMPSIE Dr G.DUCARME Service de Gyncologie Obsttrique, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY
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  • La pr-clampsie = maladie des hypothses * Maladie humaine * Etiologies multiples (??) * Le traitement : laccouchement
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  • La pr-clampsie Dfinition HTA Systole > 140 mm de Hg ou Diastole > 90 mm de Hg ET PROTEINURIE > 0,3 g/l ou > 0,5 g/24h Hyperuricmie Transaminases Thrombopnie RCIU
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  • Aspects Obsttricaux de la PE Morbidit et Mortalit maternelles et ftales Le traitement : Accouchement Effet Non Immdiat Discussion en fonction du terme et de lvolutivit Avant 34 SA : Traitement conservateur
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  • Facteurs de risque Ethnie Antcdents de syndrome vasculogravidique Surpoids HTA labile, Diabte, Hypercholestrolmie Age maternel avanc Primiparit/Primipaternit, IAC Grossesses multiples Anomalies de luf (malformation, chromosomes) ---------------------------------------------------------------- NphropathiesConnectivites AMPThrombophilie ATCD Familiaux Altitude, stress, travail
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  • Facteurs Protecteurs Exposition prolonge au sperme Tabac: Effets protecteurs ! ?
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  • Implantation normale Circulation haut dbit ET basse pression
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  • 1 Apposition 2 Pntration 3 Migration des cellules trophoblastiques (extra-villeux) 4 Colonisation des artres endomtriales 5 Colonisation des artres myomtriales Implantation normale
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  • Mise en place du tonus vasculaire utro-placentaire (1) Engainement des capillaires dciduaux par le cytoTB lvation des pressions en amont Diminution de la proxydation des lipides membranaires PGI2 TXA2 Vasodilatation locale Premire phase de limplantation TB 4-8 SA:
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  • Mise en place du tonus vasculaire utro-placentaire (2) Deuxime phase de limplantation TB 8-13 SA: Les cellules cytoTB colonisent la lumire puis lpaisseur de la paroi vasculaire des artres spirales Diminution des cellules - endothliales - musculaires lisses Modification phnotypique des cellules cytoTB en cellules pseudo-endothliales Vasodilatation artres utrines et dbit sanguin continu DISPARITION DE LINCISURE PROTODIASTOLIQUE
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  • Implantation pathologique * Ischmie placentaire * Infarctus placentaire, ncrose focale et dpts de fibrine * Athrose aige
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  • Pathologie : perte de la capacit invasive du TB (1) PGI2/TXA2 : - sensibilit vasculaire lAT II - rsistance vasculaire - vasoconstriction - formation de micro-thromboses localises Hypoxie relative Proxydation des lipides Mbr TXA2 / PGI2 1re phase:
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  • Pathologie : perte de la capacit invasive du TB (2) Vasoconstriction Agrgation plaquettaire 2me phase dinvasion TB perturbe Dbit sanguin : RCIU + Absence de VD des artres spirales
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  • Consquences de lischmie utro-placentaire * Gnration de radicaux libres * Apoptose * Production de facteurs type VEGFr * Dsquilibre des synthses de Pg * Atteinte des cellules endothliales * Hyperlipidmie
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  • RETENTISSEMENTS VISCERAUX POUMONSPLACENTAFOIE FOETUS LESIONS ENDOTHELIALES MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES CERVEAU SYSTEMEAPPAREIL RENAL CARDIOVASCULAIRE
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  • La pr-clampsie : RISQUES MATERNELS HTA maligne Hellp Syndrome HRP CIVD +++ OAP Eclampsie Ins Rnale Aigue Hmorragie de la dlivrance FTAUX RCIU SF chronique SF Aigue MFIU DC Nonatal Squelles
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  • La pr-clampsie SURVEILLANCE AVANT LACCOUCHEMENT MERE TA, Albuminurie, Biologie, Diurse, Poids Echo Hpatique si barre ou Hellp FTUS HU, Mvts Actifs, RCF 3/j Echo : Manning, Croissance, Dopplers
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  • COMPLICATIONS du Hellp Syndrome Haddad/Siba, Am JOG, 2000, 183 p 444-8 (183 hellp) : 6% clampsie 10% HRP 22% transfusion 8% CIVD Plus dclampsie pour les termes prcoces, plus d HRP si ATCD de PE Plus dclampsie si Population Noire Ins Rnale Aigue et HRP sont associs 1 CIVD
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  • Bilan biologique NFS Plaq, D-Dimres, Fibrinogne, TP, TCA, Schizocytes, Haptoglobine Uricmie, cratininmie, ASAT/ALAT, LDH Protinurie sur chantillon et des 24 heures Groupe, Rhsus, RAI
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  • Autres bilans Enregistrement du RCF, VCT Echographie : Biomtrie, Score de Manning Dopplers ombilical, crbral Dopplers utrins ? Diurse des 24 H ou Horaire
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  • PRINCIPES DU TRAITEMENT COOPERATION Obsttricale, Anesthsique, Pdiatrique, ( Nphrologique ou Cardiologique) SURVEILLANCE et MONITORAGE PLURIQUOTIDIEN de la mre et du ftus ADAPTER AU CAS ( Ranimation) BAISSE PROGRESSIVE et LIMITEE de la PA
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  • Traitements Le remplissage vasculaire Les anti-hypertenseurs Le Sulfate de Magnsium Prvention des rcidives dclampsie... Place de lAspirine Penser au transfert in utero
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  • CRITERES TRAITEMENT CONSERVATEUR BUT : Rduction de la prmaturit Maturation pulmonaire EN FONCTION : Terme de la grossesse : 34 SA 32 SA Age et antcdents maternels, Dsir des parents ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS cliniques ou biologiques mettant en jeu le pronostic materno-foetal (HTA, oligurie, barre pigastrique avec transa leves).
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  • La pr-clampsie: Corticothrapie Maturation pulmonaire ftale : Btamtasone LP 12 mg/24h 48h renouveler 8 j Corticothrapie du HELLP : Btamtasone LP 24mg/24h jusqu franche amlioration clinique et biologique
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  • TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES FOETAUX - ANOMALIES svres ou rptes du RCF - ANOMALIES VELOCIMETRIQUES svres et volutives - ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours - OLIGOAMNIOS Svre
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  • TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS (1) HTA INCONTROLEE ECLAMPSIE THROMBOPENIE EVOLUTIVE COAGULOPATHIE HELLP SYNDROME INSUFFISANCE RENALE AIGUE
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  • TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS (2) - CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES - TROUBLES VISUELS - OEDEME PULMONAIRE - MODIFICATION DES CONDITIONS LOCALES : - Rupture prmature des membranes - Saignement - Travail
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  • Les anti hypertenseurs Action centrale: Alpha methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapressan) Inhibiteurs calciques Nicardipine (Loxen), Nifdipine (Adalate) ( / bloquants) Labtalol (Trandate) ( bloquants) Acbutolol (Sectral) Atenolol (Tenormine)
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  • Alphamethyldopa (Aldomet) Per os cp 250 et 500 mg doses750 2500 mg Ne pas prescrire si transaminases leves
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  • Nicardipine (Loxen) Per os cp 20 et gl 50 mg dose 60 120 mg/j IV amp :10 mg/ml Bolus puis IV continu 0,5 4 mg/h Risque de cphales et de tachycardie
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  • Bloquants Acbutolol (Sectral) Per os cp 200mg et 400mg dose 400mg Hypoglycmie nonatale, bradycardie nonatale Atenolol (Tenormine) Per os cp 100mg dose 100mg Hypoglycmie et/ou Bradycardie nonatale, RCIU
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  • Labtalol (Trandate) Per os 200mg dose 400 mg IV 30 mg/h Bolus puis IV continu Hypoglycmie nonatale, bradycardie nonatale moins marqu que pour les autres bloquants
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  • SULFATE DE MAGNESIUM MtaanalyseL. Duley et al; The Cochrane Library, Issue 4, 2004. 7 tudes incluant 1441 femmes. Sulfate de Mg vs Diazepam risque de mort maternelle(6 essais, 1336 femmes; RR 0.59, 95% (CI:0.37-0.94). du risque de rcidives (7 essais,1441 femmes; RR 0.44, 95% CI 0.34-0.57)
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  • SULFATE DE MAGNESIUM Mcanisme d'action inconnu, bloquerait flux Ca++ Anticonvulsivant, lve vasospasme crbral, tocolytique Indications : Rcurrence des crises convulsives de lclampsie Prophylaxie de lclampsie ? Prcautions : Maladies Neuro-musculaires Insuffisance rnale aigu Inhibiteurs calciques
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  • SULFATE DE MAGNESIUM (2) Mode de Prescription : Bolus 4-6 g IVD lente 10-15 mn + perfusion 1-2 g.h-1.1 Si rcidive : bolus 2-4 g IVD lente Surveillance: Dosage plasmatique Efficacit : 2-3.5 mmol / l Surdosage > 4 mmol / l Traitement : 1 g Gluconate de Ca +++ Surveillance Clinique : Frquence respiratoire, ROT Diurse > 25 ml / h
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  • Autres Anticonvulsivants Diazepam (Valium) Dose de 0,1 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emble administrer 1 2 ampoules par IV lente. Cette dose renouveler jusqu' 4 fois/24 h voire davantage. Clonazepam (Rivotril) Dose: 0,25 mg 1 mg soit 0,25 ml 1 ml de solution) diluer dans une seringue avec le contenu de l'ampoule de solvant (1 ml). son action peut durer trois heures. Traitement dentretien .
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  • La pr-clampsie Dcompensation en Post-Partum Survient en gnral avant 10 jours Attention aux autres complications Eclampsie Ins Rnale CIVD...puis thrombose
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  • BILAN A DISTANCE Vrifier la normalisation des PA Vrifier bilan rnal +/- Echo rnale +/- Rechercher pathologie causale Bilan Immuno Bilan Thrombophilie
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  • Contraception Pas de microprogestatif en prsence dun bilan hpatique perturb Vrifier labsence de thrombophilie avant la prescription dune pilule minidose
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  • La grossesse suivante Suivi adapt +++ Aspirine 100 160 mg si : RCIU svre, HRP, Prclampsie svre et/ou prcoce, Bilan immuno patho, thrombophilie patho? +/- H