Pre Commercialisation (TechnoFund) Form

Sila baca dan fahami Garis Panduan Dana sebelum anda mengisi borang ini;

Please read and understand the Funding Guideline before completing this form;

Semua maklumat yang dikehendaki dalam borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan; dan

All the information required in the application forms must be provided; and

Permohonan yang tidak lengkap atau tidak layak tidak akan dipertimbangkan permohonannya.

Incomplete or ineligible applications will not be entertained

Untuk kegunaan pejabat sahaja/ For Official Use Only

Tarikh terima Date of Receipt

Dana Fund

No. Rujukan Reference No.

Pegawai Yang Memproses Processing Officer

SEMUA MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN DI DALAM PERMOHONAN INI ADALAH DIANGGAP SULIT

ALL THE INFORMATION SUBMITTED IN THIS APPLICATION IS CONSIDERED PRIVATE AND CONFIDENTIAL

Borang TechnoFund TechnoFund Form

2

SENARAI SEMAK PERMOHONAN DANA PRA PENGKOMERSILAN (TECHNOFUND) PRE-COMMERCIALISATION (TECHNOFUND) APPLICATION CHECKLIST

No. Rujukan Reference No.

Untuk Kegunaan Pejabat (For Office Use)

Nama Entiti Name of Entity

Nama Kolaborator Name of Collaborator

Tajuk Projek Project Title

Sila tanda (√) di ruang yang berkenaan/ Please tick (√) in the appropriate box

SET A (2 salinan dicetak/ 2 printed copies) √/X

1. Borang Induk Main Form

2. Borang TechnoFund TechnoFund Form

3. Resume Terperinci Ahli Projek Detailed Resume of Project Team

4. Bagi entiti yang merupakan Syarikat Berdaftar

i. Salinan Memorandum dan Artikel Syarikat yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Memorandum and Article of Association

ii. Salinan Borang 9 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 9 (Company Act, 1965)

iii. Salinan Borang 24 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 24 (Company Act, 1965)

iv. Salinan Borang 49 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 49 (Company Act, 1965)

5. Bagi kolaborator yang merupakan Syarikat Berdaftar (sekiranya ada)

i. Salinan Memorandum dan Artikel Syarikat yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Memorandum and Article of Association

ii. Salinan Borang 9 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 9 (Company Act, 1965)

iii. Salinan Borang 24 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 24 (Company Act, 1965)

iv. Salinan Borang 49 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 49 (Company Act, 1965)

6. Salinan penyata KWSP bagi ahli projek dalam negara dan permit kerja bagi ahli projek asing / salinan surat pelantikan (bagi ahli projek yang baru atau syarikat yang baru ditubuhkan) EPF statement for local project team members and work permit for foreign team members / appointment letter (for new team members or for newly found company)

7. Dokumen Perjanjian/ Surat Setuju Terima di antara Entiti dan Kolaborator Contract Agreement/ Letter Of Acceptance between Entity and Collaborator

8. Dokumen Perjanjian/ Surat Setuju Terima di antara Entiti dan Juruperunding Contract Agreement/ Letter Of Acceptance between Entity and Consultants

9. *Perjanjian Perolehan IP/ Teknologi (jika berkenaan) IP/ Technology Acquisition Agreement (if applicable)


3

SET B (2 salinan dicetak/ 2 printed copies) √/X

10. Laporan Kewangan Diaudit Terkini (maklumat jualan tahunan, penyata keuntungan dan kerugian, kunci kira-kira, unjuran aliran tunai dan lain-lain) - Bagi entiti atau kolaborator yang merupakan Syarikat Berdaftar Latest Audited Financial Report (annual turnover, profit and loss statement, balance sheet, cash flow etc.) - For entity or collaborator which are Registered Companies.

SET C (5 salinan/ 5 copies) √/X

11. Salinan SoftCopy Borang Induk + Borang TechnoFund (fail berasingan di muat turun ke dalam CD) Softcopy of Main Form + TechnoFund Form (separate files downloaded into CDs)


4

1.0 MAKLUMAT PROJEK/ PROJECT DETAILS

1.1 Tajuk Projek/ Project Title

1.2 Ringkasan Projek / Project Summary

1.3 Cadangan Tempoh Projek (bulan) / Proposed Project Duration (months)

1.4 Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap Lokasi) / Proposed Project Location(Full Location Address)


5

1.5 Aspek Teknikal / Technical Aspects

1.5.1 Penyelidikan Latar dan Pembuktian Konsep / Background Research and Proof of Concept

1.5.2 Objektif Projek/ Project Objective

1.5.3 Metodologi / Methodology

1.5.4 Penanda Arasan Teknologi / Technology Benchmarking

1.5.5 Hasil Projek / Project Deliverables

1.5.6 Keperluan Pematuhan Peraturan dan Piawaian / Regulatory and Standards Compliance Requirements

1.5.7 Hasil yang Boleh Dipatenkan / Patentable Output

1.5.8 Risiko Projek / Project Risks i) Teknologi/ Technology : Low / Medium / High ii) Kewangan/ Financial : Low / Medium / High iii) Masa/ Time : Low / Medium / High

1.5.9 Carian Paten Terdahulu / Prior Art Search


6

1.5.10 Manfaat Projek / Project Benefits: i) Ekonomi / Economic

ii) Sosial / Social

iii) Lain-lain / Others

1.5.11 Milestone dan Aktiviti Projek/ Project Milestones and Activities

Sila senaraikan milestone utama bagi projek di dalam jadual di bawah dan perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Secara lazimnya setiap projek mempunyai 5-8 milestone dan setiap milestone mempunyai 8-12 aktiviti. Kesemua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon. Please list the major milestones of the project in the table below and outline the major activities of each milestone. A project typically consists of 5-8 milestones and each milestone usually consists of 8-12 activities. All milestone and outputs identified must be tangible. The overall milestone cost should be equal to the total project costs

Milestone/ Milestone

Aktiviti / Activities

Ahli Projek Yang Terlibat / Team Member Involve

Hasil / Deliverables

/ Output

Tarikh Pencapaian /

Completion Date

Kos (RM) / Cost (RM)

1. Pilot plant i) ii) iii)

i) ii) iii)

i) ii) iii)

2.

3.

4.

5.

6.

JUMLAH TOTAL

1.5.12 Carta Gantt Projek/ Project Gantt Chart (Sila lampirkan/Please Attach)

1.5.12 Kelulusan Etika (jika berkenaan) / Ethical Approval (if applicable)


7

1.6 Kos Projek/ Project Costing

No Komponen / Component

Anggaran Kos / Estimated Cost

(RM)

Kos Dipohon / Amount Applied

(RM)

Jumlah / Total (RM)

A Loji Perintis/ Prototaip – peralatan dan infrastruktur sokongan sahaja Pilot Plant/ Prototype – equipment and supporting infrastructure only

i) RM RM

ii) RM

Perincian peralatan yang akan dibeli/ Detail of equipments to be purchased

Perincian peralatan sedia ada / Detail of existing equipments

Peralatan / Equipment

*Model/ Model

*Buatan / Make

Kapasiti / Capacity

Lain-lain Spesifikasi /

Other Specification

Tujuan / Purpose

Justifikasi / Justification

i)

ii)

iii)

iv)

Peralatan / Equipment

*Model/ Model

*Buatan / Make

Kapasiti / Capacity

Lain-lain Spesifikasi /

Other Specification

Tujuan / Purpose

Justifikasi / Justification

i)

ii)

iii)

iv)


8

No Komponen / Component

Anggaran Kos / Estimated Cost

(RM)

Kos Dipohon / Amount Applied

(RM)

Jumlah / Total (RM)

B Kajian Pra-Klinikal, Klinikal atau Lapangan/ Pre-Clinical, Clinical or Field Trial

i) RM RM

ii) RM

C Penyediaan dan Pendaftaran IP (tidak termasuk penyelenggaraan) – existing and new IP Preparation and Registration (excluding maintenance)

i) RM RM

ii) RM

D Kajian Pasaran / Market Testing / Market Assessment

i) RM RM

ii) RM

E Pematuhan Peraturan dan Piawaian/ Regulatory and Standards Compliance

i) RM RM ii) RM

F Perbelanjaan Bagi Perkhidmatan / Expenditure For Services (Tidak boleh melebihi 20% kos projek/Cannot exceed 20% of total project cost)

i) Perundingan/ Consultancy RM RM

ii) Ujian/ Testing RM

G Perbelanjaan Kontrak (Bagi Institut Pengajian Tinggi dan Institut Penyelidikan sahaja) Contract Expenditure (For Institution of Higher Learning and Research Institute only)

i) Pegawai Penyelidik/

Research Officer RM RM

H Bahan Mentah/ Consumables

RM RM

RM

I Perolehan Teknologi/ Technology Acquisition (jika berkenaan/ if applicable)

i) Perolehan Terus/

Outright Acquisition RM

RM

ii) Kos Perlesenan/

Licensing Cost RM

iii) Latihan/ Training RM RM

JUMLAH/ TOTAL (A+B+C+D+E+F+G+H+I) RM


9

1.7 Cadangan Sumber Pembiayaan/ Proposed Source of Funding

Sumber / Source

RM %

Anggaran Pembiayaan Dari MOSTI Estimated Funding From MOSTI

Pinjaman Bank Bank Loan

Pendahuluan Pemegang Syer Shareholder Advance

Lain-lain (Modal Teroka dll.) Others (Venture Capital etc.)

JUMLAH TOTAL

2.0 MAKLUMAT PEROLEHAN IP/ TEKNOLOGI (JIKA BERKENAAN) INFORMATION ON IP/ TECHNOLOGY ACQUISITION (IF APPLICABLE)

2.1 Tajuk IP/ Teknologi

IP/ Technology Title

2.2 Penerangan IP/ Teknologi

IP/ Technology Description

2.3 Jenis Perolehan (pilih satu)

Type of Acquisition (choose one)

Perolehan Terus Outright Purchase

Perolehan Teknologi Purchase of Technology

Perlesenan Licensing

2.4 No. Pendaftaran IP/ Teknologi dan Tarikh Luput

IP/ Technology Registration No. and Expiry Date

2.5 Pemberi IP/ Teknologi

IP/ Technology Provider

2.6 Negara Asal IP/ Teknologi

IP/ Technology Country of Origin


10

2.7 Penerangan Latihan IP/ Teknologi

Details of IP/ Technology Training Provided

2.8 Keaslian IP/ Teknologi Untuk Diperoleh

Novelty of IP/ Technology To Be Acquired

2.9 Cadangan Tarikh Perolehan IP/ Teknologi

Proposed IP/ Technology Acquisition Date


11

PERANCANGAN PERNIAGAAN DANA PRA PENGKOMERSILAN (TECHNOFUND) PRE COMMERCIALISATION (TECHNOFUND) BUSINESS PLAN

1.0 PERMINTAAN PASARAN MARKET DEMAND 1.1 Keperluan Pasaran/ Market Need

1.2 Saiz Pasaran/ Market Size

1.3 Pertumbuhan Pasaran/ Market Growth

1.4 Sasaran Pasaran/ Target Market

1.5 Persaingan Harga/ Price Competitiveness

1.6 Pesaing Industri/ Industry Competitors

1.7 Halangan Penglibatan/ Entry Barriers

1.8 Pasaran Niche/ Niche Market


12

2.0 UNJURAN KEWANGAN FINANCIAL PROJECTION

Sila huraikan dengan terperinci dengan mengemukakan asas dan anggapan yang digunapakai Please elaborate extensively by providing the basis and assumptions used 2.1 Pulangan Pelaburan/ Return of Investment (ROI)

2.2 Risiko Pengkomersilan/ Commercialisation Risk

2.3 Ramalan Kewangan untuk 3 tahun/ 3 Years Financial Forecast

2.3.1 Unjuran Aliran Tunai/ Cash Flow

2.3.2 Penyata Pendapatan/ Income Statement


13

3.0 KEUPAYAAN DAN KEMAMPUAN PEMASARAN MARKETING CAPABILITY AND CAPACITY

3.1 Sumber Kewangan/ Financial Resources

3.2 Strategi Pemasaran/ Marketing Strategy

3.3 Rangkaian Edaran/ Distribution Network

3.4 Pertalian Strategik / Strategic Alliance

4.0 SUMBANGAN YANG DIJANGKAKAN

POTENTIAL CONTRIBUTION

4.1 Pekerjaan / Employment

4.2 Ekonomi/ Economic Contribution/Trade

4.3 Pewujudan Perniagaan Baru/ Creation of New Business

4.4 Pewujudan IP baru/ Creation of New IP

4.5 Lain-lain/ Others


14

PENGAKUAN DECLARATION Seksyen ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian This section must be signed by an individual with the legal authority to represent the entity in the signing of contract Saya / Kami mengesahkan bahawa: I / We certify that: a. Saya / Kami telah membaca, memahami dan sedia mematuhi semua terma seperti terkandung

dokumen terkini Garis Panduan Dana Pra Pengkomersilan (TechnoFund) I / We have read, understood and agreed to abide by the latest version of the Pre Commercialisation (TechnoFund) Guidelines for Applicants;

b. Semua maklumat, perbincangan, data dan dokumen di dalam permohonan ini adalah benar dan

betul; dan The information provided in this application, negotiation, including attachments, is true and correct to the best of my / our knowledge; and

c. Entiti / Institusi bebas dari apa-apa tindakan perundangan berkaitan projek yang dipohon di

dalam atau luar negara The Entity / Institution is free from any litigation pertaining to the proposed project in Malaysia and overseas.

Pemohon harus menggunakan versi terkini semua dokumen permohonan. Senarai Semak Permohonan perlu dilengkapkan secara berasingan. MOSTI berhak untuk membatalkan permohonan dan kelulusan yang dibuat berdasarkan maklumat yang tidak sahih dari pemohon

Nama Ketua Projek Project Leader’s Name

:

Jawatan Designation

:

No. Kad Pengenalan Identification Card No.

:

Nama Entiti Name of Entity

:

Tarikh Date

:

Tandatangan Signature

:

Cap Rasmi Entiti Entity’s Official Stamp

:


15

Applicants must use the latest version for all the documents in the application. The Application Checklist must be completed separately. MOSTI reserves the right to revoke application and withdraw approval based on false information submitted by applicant.

Documents

Pre Commercialisation (TechnoFund) Form