Praktisk stykehjemsmedisin

Praktisk sykehjemsmedisin

Sykehjemslege Hanna M.O. Bekkeseth

Lillehammer Helsehus

Turnusseminar 02.04.2014

Hverdagen som sykehjemslege

- Utfordrende

- Selvstendig arbeid

- Vanskelige etiske valg

- Takknemlige og koselige pasienter

- Lite skal til for å gjøre det bedre

- Mange uvanlige og sjeldne sykdommer

- Behov for økt fokus og kompetanse innen eldreomsorgen

Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth

Geriatri/ Sykehjemsmedisin

Den syke eldre

Stadig sykere pasienter på sykehjem

Samhandlingsreformen krever økt kompetanse grunnet

økt medisinske utfordringer

Korttidspasient vs sykehjemspasient


Normal biologisk aldring

Kroppssammensetningen endres

Redusert intracellulært væskevolum

Relativ andel fett øker (dobling fra 25-75 år) og fettet flytter seg

Redusert nyrefunksjon - 30-40% reduksjon ved 70-års alder

Redusert mengde elastisk vev i bl.a. hjerte-kar, lunger

Redusert beinmasse (osteoporose - kvinner)

Reduserte mengder kjønnshormoner – atrofi av mammae, tørre slimhinner i vagina og uretra

Redusert psykomotorisk tempo (lavere reaksjonshastighet)



Den geriatriske pasient

Langtkommen aldersforandringer, med redusert reservekapasitet, svekkede likevektsopprettholdende mekanismer

Mange kroniske sykdoms-/svikttilstander samtidig Funksjonssvikt fysisk og mentalt

Stor andel eldre har psykiske lidelser

Psykososiale problemer, sviktende egenomsorg

Polyfarmasi Bruker mange legemidler og uhensiktsmessig

ekstra sårbare for akutt sykdom


Skrøpelighet – Frail - Ett eller flere av følgende kriterier

Kronisk multifunksjonssvikt

Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living)

Delirium

Mild til moderat demens

Depresjon

Ustøhet

Fall

Urininkontinens

Underernæring

Polyfarmasi

Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse

Familiekonflikter / pårørendestress

Langvarig sykeleie (Winograd, Ann Intern med 153: 1993)


Utfordringer

Endret / atypisk sykdomspresentasjon

Multimorbiditet

Polyfarmasi og bivirkninger

Å skjelne mellom sykdom og normale aldersforandringer

kan være vanskelig


Comprehensive geriatric assessment

Aktuelle symptomer / sykdom og (disses / dennes) betydning for praktisk funksjon (ADL)

Komorbiditet, interaksjon, alvorlighetsgrad, sanser

Relevant tidl. sykdom

Aktuell medikasjon, indikasjon, effekt, vurdere polyfarmasi, mulige interaksjoner

Nylige / betydningsfulle livsendringer

Kognitiv vurdering

Psykisk helse

Sosial funksjon, sosialt nettverk

Bomiljø i forhold til funksjon og prognose

Familiesituasjon, tilgjengelighet

Mobilitet og balanse

Rehabiliteringspotensiale, prognose for sykdom / funksjonshemming

Ernæringsstatus og –behov

Sykdomsrisikofaktorer, screeningstatus, helseforebyggende aktivitet

Omsorgsnivå, hjelpetiltak


Livskvalitet?


Akutt funksjonssvikt

Ny oppstått (dager til 1-2 uker) endring i pasientens funksjonsevne som fører til økning av behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter

Klinikk:

Mobilitetsproblemer, kommer ikke ut av sengen, kan ikke gå til toalettet

Fall og falltendens

Dehydrering - får ikke i seg vått eller tørt

Mental svikt – delirium (akutt forvirring)

Inkontinens

Ofte er klinikken sammensatt med flere av disse symptomkompleksene samtidig


ÅRSAKER :

Infeksjoner (luftvei, urinvei, sepsis)

Cerebrovaskulære (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop)

Kardiovaskulære (infarkter uten brystsmerter, arrytmier, forverring av hjertesvikt)

Lungeemboli (OBS «uforklarlig» hypoksi)

Anemier, elektrolyttforstyrrelser, endokrine lidelser (diabetes, thyroidea), maligne sykdommer

Alkoholrelaterte problemer

Legemiddelbivirkninger

Skader (subduralt hematom, innkilt lårhalsbrudd)

Akutt-psykiatriske tilstander


UVI

Ikke behandle asymptomatisk bakteruri

Urin til dyrking hos residiverende UVI hos kvinner og UVI

hos menn.

Behandlingstid 5-7 dager

Seponer kateter


Obstipasjon

2 eller færre avføringer per uke

Avføringsmidler:

Kontaktlaksantia: Dulcolax, Toilax, Laxoberal (tas ved sengetid)

Volumøkende: Vi-siblin, Lunelax

Osmotisk virkende: Dulphalac, lactulose, levolac, Movicol

Klystermidler: Toilax, Klyx, Microlax (1 t), oljeklyster

Perifere opioidantagonister: Relistor

Andre: Constella, Resolor

Forebygge obstipasjon!


Palliasjon

Palliativ behandling er lindrende, symptomrettet behandling

Målet er å redusere plagsomme symptomer og dermed gi best mulig livskvalitet

Fokus på:

Smerteproblematikk

Kvalme/ernæring

Obstipasjon, ileus

Dyspne

Akutte palliative tilstander – akutt tverrsnittslesjon, tromboser, emboli

Støttende samtaler med pasienten

Verdig død

God ivaretakelse av pårørende

Håndbok i lindrende behandling – Oppslagsverk fra UNN


http://www.unn.no/getfile.php/UNN INTRA/Enhet/K3K/Dokumenter_2/handbok_lin.pdf

http://www.unn.no/getfile.php/UNN INTRA/Enhet/K3K/Dokumenter_2/handbok_lin.pdf

Eldre og smerte

Ofte et sammensatt smertebilde hos eldre: akutt og kronisk, nociseptiv og nevropatisk , revmatologisk, kreftbetinget og traumatisk.

Eldre har vanskeligere for å lokalisere smerte og beskrive dens karakter

Smerteskalaer: VAS, Kroppskart, ESAS, MOBID-2

Paracetamol beholdes når opioider startes opp

NSAIDs skal i utgangspunktet ikke brukes til sykehjemspasienter

Bruk konverteringstabeller ved bytte/opptitrering av analgetika.


Smertebehandling

Følg WHO`s smertetrapp:

Trinn 1: Basisbehandling: Paracet 1 g x 3

Trinn 2: Tramadol 50 mg inntil x 3 (obs falltendens)

Trinn 3: Grunndosering: Tbl: Depotdose: Oxycontin 5 mg (titrering av dose) Gis hver12.t

Plaster: Norspan 5 mcg/t. Skiftes hver 7.dag.

Fentanyl 12 mcg/t. Skiftes hver 3.dag.

Ved gjennombruddsmerter (ved behov): Oxynorm 5 mg x 1-3 (opptitreres etter behov)

Ved cancersmerter: gå rett til trinn 3 samt vurdere Morfin subcutant. ESAS registrering.

Obs obstipasjon: Lactulose 10-30 ml x 2-3 (startdose: 15 ml x 2 eller Movicol pulver – 1 pose x 2-3 (startdose: 1 pose x 2) +Laxoberal 5- 15 (20) dråper x 2

Ny generasjons laxantia: Taginiq , Relistor - Methylnaltrexone


Nevropatisk smerte

Beskrives ofte som utstrålende, ilende, stikkende, prikkende, brennende, strømstøt.

Sees ofte ved kompresjonsfrakturer, fantomsmerte, postherpetisk nevralgi, kreftinfiltrasjon i nervevev, diabetisk nevropati.

Noen hjerneslag pasienter har sekvele i form av sentral smerte som utarter seg som nevropatisk smerte i den affiserte kroppshalvdelen.

Medikamentell behandling:

Neurontin (Oppstartdose 300 mg x 1, gradvis økning se felleskatalogen)

Lyrica (pregabalin)50 mg x 2-3 (opptrapping se felleskatalogen). Gradvis nedtrapping over 1 uke ved seponering

- obs redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon

- obs søvnighet ved oppstart


Konverteringstabeller


Kvalme Trinn 1:

- Haldol 0,5–2 mg x 2 – Førstevalg!

- Afipran 10–20 mg x 4-5 (Ventrikkelretensjon, redusert tarm motilitet)

Tinn 2: Trinn 1 + Antihistaminer(bevegelsesrelatert kvalme)

- Marzine 50 mg x 2-3 (valoid) – infusjon

- Koffineutin supp. x 1-3 veldig god effekt

- Prostafen 25 mg x 1-2

- Dexchlorpherramin 5-10 mg x 2 s.c.

Trinn 3: Trinn 1 + Antikolinergikum

- Scopoderm plaster 1 mg/3d (inntil 2 stk)

Trinn 4: Trinn 1 + 5HT-3 antagonist

- Zofran 4-8 mg x 2 cytostatika/ strålebasert kvalme

- Navoban 5 mg x 1


Terminalpleie

Når en pasient lider av en langtkommen sykdom med kort forventet levetid, hvor all annen behandling enn lindrende behandling er avsluttet og oppleves som døende.

Følgende vurderinger bør tas:

Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert

Pasienten informeres om tilstanden og den symptomlindrende behandling

Pårørende er kontaktet og informert om tilstanden og den symptomlindrende behandlingen – (hvorfor ikke væske, sug eller oksygen)

All unødvendig medisinering/i.v. væske blir seponert

All unødvendige tiltak er seponert

Vurdering og informasjon til pasient og pårørende vedr. livstruende infeksjoner og antibiotika behandling og i.v. væskebehandling

Behovsmedisinering for lindring av smerter, dyspne, kvalme, surkling og angst/uro ordineres.

Pasientens behov og medisineres vurderes fortløpende.


Novalgin: Anbefalt dosering: 500-1000mg x 4. Maks dose 4 g.

Indikasjon: Smertelindring, febernedsettende til terminale pasienter. Gis som substitutt/synergi med

morfin. Mindre bivikninger enn morfin som sedasjon, kvalme, obstipasjon. Virkningstart etter 0,5-1 t.

Virketid 4 t. Settes i s.c hos terminale pasienter (obs bløtvevsreaksjon da det egentlig skal settes

i.m/i.v) Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth

www.trustprosjektet.no/fagnettverk/fall/

Fall og fallutredning


http://www.trustprosjektet.no/fagnettverk/fall/



Vurdering av fallrisiko

Ved fall mer en 2 ganger siste år, 1 gang siste år og svekket gangfunksjon:

1. Hoveddiagnose: Kaster det lys over de neste punktene?

2. Fallhistorie (hvor og na ̊r)

3. Gange, balanse, muskelstyrke og mobilitet.–tester: Tandemtest, sit to stand, TUG ”The timed up & og”

4. Skotøy, føtter (inkl sensibilitet, og status negler, hud og sår)

5. Miljømessige hindringer, boforhold

6. Ernæringstilstand

7. Medikamenter (inkl. Interaksjoner)

8. Visuell vurdering – visus og synsfelt

9. Nevrologiske forstyrrelser – Leddsans, vestibularisfunksjon

10. Hjertefrekvens og – rytme

11. Postural hypotensjon - Ortostatisk BT

12. Lab: Hb, TSH, T4, Vit D, fastende bls, HBa1c, elektrolytter –NA,K,kreatinin, urat,Serumkonsentrasjonsmåling: digoxin, antiepileptika, antidepressiva, mangeltilstander? Ellers etter klinisk skjønn.


Legemidler som gir risiko for fall

Bradyartytmi: Betablokkere (obs øyedråper), digitalis, verapamil

Takyarytmi: Betatimulatorer, teofyllin, medikamenter som øker QT-tiden(psykofarmaka, allergimedisin, antiarytmika, erytromycin)

Blodtrykksenkende: Betablokkere, Nitroglyserinpreparater, Kalsiumblokkere, ACE-hemmere, AII-blokkere, Alfablokkere, Diuretika.

Økt sedasjon: Psykofarmaka/ sentralnervøstdempende: Benzodiazepiner, opioider, antipsykotika-nozinan, truxal, haldol, trilafon, stemetil. TCA og andre antidepressiva.

Blodsukker-senkende: insulin, sulfonylurea

Elektrolyttfortyrrelser: hyponatremi - diuretika, thiazider, ACE/AII-blokkere

Osteoporoseøkende: prednisolon.

Polyfarmasi!


Demens

Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen

kjennetegnet ved

Ervervet kognitiv svikt

Svikt av emosjonell kontroll

Sviktende funksjonsevne

Forekomst

70-74 år: 5%

Over 75 år: 15%

90 år og eldre: 35%

Totalt ca. 60 000 i Norge. 9000 nye tilfeller hvert år.


Demenstyper

1. Alzheimer sykdom 70%

2. Vaskulærdemens 10-20%

3. Pannelapps demens/ frontotemporal demens

4. Lewy-legeme demens

5. Sekundær demens: Alkoholisk demens


Demenstester

Mini Mental Status, MMS:

• Orientering

• Hukommelse (umiddelbar)

• Oppmerksomhet

• Hukommelse (utsatt)

• Spra ̊k, forsta ̊else og romoppfatning

Vurdering: Maksimalsum: 30 - En poengsum over 27 (ut av maksimalt 30) anses å være innenfor normalområdet

- 20 -26 = mild demens, 10-19 = moderat demens, under 10 = alvorlig demens

Klokketest: enkel test for å avdekke begynnende demens.

Avdekke svikt i rom-/retning- og tidsorienteringsevne, visuopersepsjon (f.eks. vansker med visuell identifisering og

analyse eller visuell agnosi), visuell oppmerksomhet (f.eks. visuell neglekt) samt evnen til organisering og planmessig

utføring av testresponser (eksekutiv funksjon).

Dersom alle tallene fra 12, via 1 til 11 står langs de første 90 -100 gradene av buen bør det ikke gis legeerklæring for

førerkort for bil.


Demensutredning I henhold til ”demensutredning i sykehjem” www.aldringoghelse.no

1. Grundig anamnese fra pasienten og pårørende

2. Somatisk undersøkelse

3. Vurdering av kognitiv funksjonsevne og psykiatriske problemer (spesielt depresjon)

4. Laboratorieundersøkelser som innebærer en ferdig «demenspakke»

5. MR eller CT

6. MMSE-NR og Klokketest (bør på forhånd være utført av sykepleier i hjemmet)


Utelukke andre sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt og atferdsendringer:

• Depresjon

• Delirium

• Legemiddel- bivirkninger (legemidler med sentralnervøse antikolinerge effekter)

• Sykdom i skjoldbrusk- kjertelen (spesielt hypothyreose)

• Hypoglykemi

• Sykdommer knyttet til vitamin B12- og folinsyre- tap

• Subduralt hematom

• Hjernetumorer

• Normaltrykkshydrocefalus

• Depresjon og overdosering av legemidler med antikolinerge effekter er de hyppigste

årsakene til kognitiv svikt som ikke er forårsaket av en demenssykdom.


Kriterier for demens i følge ICD-10

I 1. Svekket hukommelse,i sær for nyere data

2. Svikt av andre kognitive funksjoner

(dømmekraft,planlegging,tenkning,abstraksjon)

II Klar bevissthet

III Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd (minst ett av

følgende):

- Emosjonell labilitet

- Irritabilitet

- Apati

- Unyansert sosial atferd

V Tilstanden må ha en varighet av minst seks måneder


Demens forløp

Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i

dagliglivet

Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra

andre

Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er

nødvendig


Demensmedisiner

Ingen kur eller bremsing av progresjon ved demens

Bedring av symptomer - oppmerksomhet

Usikker effekt

Acetylkolinesterasehemmere:

- Donepezil - ARICEPT

- Rivastigmin - EXELON

- Galantamin - REMENYL

Memantin – EBIXA

Revurdere hver 6 mnd. Med uroskjema. Prøveseponer maks 3 uker.


Atferdssymptomer ved demens

APSD=Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens:

Depresjon/dysfori

Angst

Uro/agitasjon

- Mangel på hemninger

- Irritabilitet/labilitet

- Avvikende motorisk adferd

- Nattlig adferd

Apati/likegyldighet

Apetitt/endringer i spiseadferd

Oppstemthet/eufori

Psykose – vrangforestillinger, hallusinasjoner


Behandling av atferdssymtomer

- Kartlegging NPIQ-skjema, uro-registrering

- Utelukk: infeksjon, obstipasjon, urinretensjon

- Miljøtiltak!

- Medikamenter:

- Angst, uro: Sobril, bzd

- Ved depresjon: SSRI

- Ved depresjon og søvnmangel: Remeron

- Konferer v/behov med alderspsykiater ved Sanderud Praktisk sykehjemsmedisin - Hanna Bekkeseth

Grundig diagnostikk og kartlegging av atferd ↓

Ikke-farmakologiske tiltak overfor pasient og omsorgsgiver ↓

Behandling av somatiske problemer (smerter;

Obs medikamenter med antikolinerg virkning...)

Antidemensbehandling (KEH og memantin) ↓

Symptomorientert behandling (antipsykotika)


Vurdering av samtykkekompetanse

Ikke en generell samtykkekompetanse

Samtykkekompetansen vurderes til hver avgjørelse

Ved demens dokumenteres:

Demensdiagnose (dato), evnt. MMS test,

FARV - evne til å Forstå, Annerkjenne, Resonere, Velge


”Tvangsvedtak” Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Gjelder personer over 16 år uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

Pasienten skal ha den helsehjelpen de ville takket ja til dersom de var samtykkekompetente

Samtykkekompetanse, grad av motstand og element av tvang må ofte vurderes over tid

www.helsedirektoratet.no


http://www.helsedirektoratet.no

Akutt delir

Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet

Forstyrret kognitiv funksjon; Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen, redusert

forståelsesevne

Endret psykomotorisk atferd: Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert)

Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk)

Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium

Forstyrret søvn-våken rytme

Fluktuerende symptomer

Endring i humør og emosjonell atferd

Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre

Kort varighet (få timer til uker / mndr)



Utelukk

Grundig legemiddelgjennomgang

Vurdere oksygenering til hjernen, hydreringsstatus

Kontrollere elektrolytter, glukose, Hb

Let etter infeksjonssykdommer

Utelukk urinretensjon og andre smertefulle tilstander


Gjennomgang av medisinliste

Vurdering av seponering av:

Antikolinerge milder Tricykliske antidepressiver (TCA), allergimidler En rekke vanlige legemidler har mild antikolinerg effekt (se skjema

senere)

Alle midler som påvirker CNS Sederende Midler som virker via transmittorsubstanser

Midler som kan gi hypotensjon og hypoksi

Midler som kan gi elektrolyttforstyrrelse

Midler som kan gi urinretensjon


Behandling av akutt delir

Finn den utløsende årsaken og sett inn effektiv behandling

Medikamentell behandling for å redusere symptomer og omfanget:

Haloperidol – Haldol 0,5 -1mg p.o. eller i.m. Kan gjentas inntil 4 ganger daglig. Max 4 mg/døgn. KI: Lewy Body Demens og Parkinsons sykdom

Obs: Hypotensjon, malignt nevroleptikasyndrom

Risperidon- Risperdon 0,5 – 1 mg p.o. Max 4 mg/døgn (lavere doser ved aggresjon utagering) Ved parkinsonisme, Lewy Body demens

For å sikre søvn: Heminevrin 300-600 mg vesp. + 300 mg hver time inntil pasienten sovner (max 1500 mg) (ikke hvis respiratorisk og sirkulatorisk ustabil)

Sobril

Laves mulig dose i kortest mulig tid


Ernæring

Identifisering av underernæring:

- Vekt, høyde, KMI

- Ønsket KMI hos eldre over 70 år: 24-29 kg/m2

- Screeningsverktøy for underernæring: MNA - mini nutritional assessment.

- Ved lav MNA, KMI eller vekttap på over 10% siste halvår skal årsak vurderes av lege, og videre behov for utreding/tiltak dokumenteres av lege.


Legemidler og eldre

Utfordringer:

Endret farmakokinetikk (hva kroppen gjør med legemidlene)

Endret farmakodynamikk (hva legemidlene gjør med kroppen)

Dokumentasjonsproblemer

Overmedisinering – Polyfarmasi!(for mange, for mye, for ofte)

Interaksjoner – økt risiko desto flere legemidler

Kommunikasjonsproblemer

Ferdighetsproblemer

Stor bivirkningsrisiko, men ofte diagnostiseres bivirkninger ikke fordi de mistolkes som aldringsplager.


Antikolinerge bivirkninger:

Delirium, nedsatt kognitiv funkjson, svimmelhet,

hallusinasjoner, nedsatt motroiske funksjoner

Munntørrhet, urintretensjon, obstipasjon,

svettereduksjon, silaterte pupiller, økt intraokulært

trykk, økt puls.

Høy antikolinerg belastning => sentrale og perifere

bivirkninger, høy falltendens, større pleiebehov, kognitiv

svekkelse


Legemidler og nyresvikt

Legemidler er hyppigste årsak til akutt nyresvikt erhvervet utenfor sykehus

Medikamenter som kan føre til akutt nyresvikt:

- Diuretika

- NSAID (obs ATS i nyrearterier)

- ACE - hemmer (ACE + NSAID= dårlig kombinasjon)

- AII-blokker

Ved nyresvikt vær obs på:

Antibiotika doser, NSAID, ACE, AII


Kritisk indikasjonsstilling

Årvåkenhet i forhold til bivirkninger

Aktiv prøveseponering

Viktig at én lege har oversikten over den totale

forskrivningen.



Legemiddelgjennomgang

Er alle medisinene hensiktsmessige? Indikasjon står til diagnose. Sobril grunnet uro på

ny avdeling. Hypetensjonsmed. hos pasient som nå er passiv. Evntuellmedisinering som

aldri blir brukt. Simvastatin? Acetylcholinesterasehemmere? Somac?

Riktig dose? Endring av vekt, nyresvikt- kreat/e-GFR,

Riktig tidspunkt? depottbl.

Legemiddelrelaterte problemer? Bivirkninger - obstipasjon.

Mangler det medisiner? Smerte, demensuro, mangelsykdommer

Interaksjoner? Listen sjekkes på Interaksjoner.no

Bruk START/STOPP + Norgep som veiledere.

INDIKASJON på alle medisiner!!!


Oppsummering START/STOPP

Kalsiumantagonister -> ankelødem -> diuretika

Stemetil -> ingen indikasjon for bruk, ofte behandler bivirkninger

Statiner - over 5 års forventet levetid? Muskelbivirkninger -myopati +rhabdomyolyse

Bisphosphonater - over 5 års bruk? GI besvær

Albyl - E ingen erstatning for Marevan ved AF (75 mg)

ACE!!!

SSRI - hyponatremi

Hjertesvikt: loop diuretika +ACE

Monoket- fortsatt indikasjon?

Fraility - laveste dosering i henhold til felleskatalogen


Behandlingsintensitet/behandlingsnivå

HLR minus?

Sykehusinnleggelse?

Pårørende

Livstestamente?

Livsforlengende behandling – hvilket liv forlenger man?

Livskvalitet? Verdighet!

Behandle alvorlig pneumoni? Livstruende infeksjoner?

Husk at demens skal oppføres som dødsårsak på dødsattest


Nyttige lenker

Norsk geriatrisk forening: www.norskgeriatri.no

- Hjemmeside med tester, metodebok

- Gerit – undervisning, tidligere ppt

Sykehuset innlandet: www.sykehuset-innlandet.no

- Behandlingslinje KOLS

- Behandlingslinje AKUTT DELIR

- Behandlingslinje DEMENS

www.aldringoghelse.no - Demensinformasjon

www.interaksjoner.no - Legemiddelinteraksjoner


http://www.norskgeriatri.no

http://www.sykehuset-innlandet.no



http://www.interaksjoner.no

KILDE

”Den ortogeriatriske pasienten“ v/Birgit Gjerstad Riise, PDF

«Alderspsykiatri i praksis», K.Engedal

«Demens», K.Engedal, P.Haugen

«Geriatri», T. Bruun Wyller

Aldring og helse.no

Norsk geriatrisk forenings hjemmeside

Alle behandlingsmetoder er i henhold til ”Metodebok. Norsk geriatrisk

forening”, metodebok Sykehuset innlandet, Lillehammer.


Documents

Praktisk stykehjemsmedisin