Prafak Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:ROHMANJabatan:DIREKTUR

Bertindak untuk: CV. NIZARdan atas nama

Dalam rangka Kegiatan Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor pada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Bina Marga Kab. Cirebon dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI


Nama

:ROHMANJabatan:DIREKTUR


Alamat:LING. PASAR KIDUL SUMBER WATUBELAH RT02/01

KAB. CIREBONTelepon/Fax:-E-mail:-Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian No. 98 tanggal 26 Nopember 2012, Lia Amalia, SH2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan :6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;7. Data-data saya/ Badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut ;A.Data Administrasi

1.Nama

: CV. NIZAR

2. Status CV

: Pusat

Cabang

3. Alamat CV

: DUSUN ASTANA RT/RW 004/003 CIREBON GIRANG, TALUN KAB. CIREBON

No. Telpon

: -

No. Fax

: -

E-Mail

: -

4.Alamat Pusat

: -

No. Telpon

: -

No. Fax

: -

E-Mail

: -

B.Ijin Usaha

No. SIUJK

: 1-099824-3209-2-0021 tanggal 26 FEBUARI 2014 Masa berlaku Ijin Usaha: 26 JULI 2017 Instansi pemberi ijin usaha: PEMERINTAH KAB. CIREBON

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

C. Ijin Usaha Lainnya

No. SBU

: 00280845 Tanggal 06-11-2-13

Masa berlaku Ijin Usaha: s/d. 06-11-2015

Instansi pemberi ijin usaha: LPJKD JABAR

D.Landasan Hukum Badan Usaha

1. Akta Pendirian

a. Nomor Akta

: 98

b. Tanggal

: 26 - 11 - 2012

c. Nama Notaris

: LIA AMALIA, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

: -

b. Tanggal

: -

c. Nama Notaris

: -3. Akte Kuasa Direksi

a. No. Akte

: -

b. Tanggal

: -

c. Nama Notaris

: -

E. Pengurus

1.Komisaris untuk perseroan terbatas (PT)NONamaNo. KTPJabatan

dalam Badan Usaha

-

--

-

2.Direksi/Badan UsahaNONamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

ROHMANNAUFA FAUZYAH ZULQODAH3209142111790053209147007860009Direktur

Wk. Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No.NamaNo. KTPAlamatPersentase

1.

2.

ROHMAN

NAUFA FAUZYAH ZULQODAH 320914211179005

3209147007860009Dusun astana RT 004/004 Desa Cirebon Girang Kec. TalunBlok Jetis

RT002/006 Kel.Sumber Kec.Sumber

Kab.Cirebon

80%20%

2.Pajak

a.Nomor Pokok Wajib Pajak :31.679.875.0-426.000

b.Bukti Laporan Pajak

Tahun terakhir

:426-02-000 0784812-03-2014

c.Bukti Laporan bulanan

(tiga bulan terakhir)

1). PPh Pasal 21

2).PPh Pasal 23

3).PPh Pasal 25

4). PPN

:

:

:

:S-01040612/PPH2114/WPJ.22/KP.0603/201409-05-2014S-01032276/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/201408-04-2014S-01021676/PPH2109/WPJ.22/KP.0603/2013

06-03-2014-

S-01041344/PPH2114/WPJ.22/KP.0603/2014

08-05-2014

S-01032393/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2014

08-04-2014

S-01021815/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2013

06-03-2014S-01042665/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/201409-05-2014S-01032773/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/201410-04-2014S-01022558/PPN1111/WPJ.22/KP.0603/2013

10-03-2014

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)

NoNamaTgl/bln/thn

LahirPendidikanJabatan

dalam

ProyekPengalaman

Kerja

(Tahun)Profesi/

KeahlianSertifikat/

Ijazah

12345678

1.

2

3

4Ruslani

Ikhwanudin

Sugiyono

Prayitno21-05-1977

02-10-1983

04-06-1977

14-06-1979SMK

SMK

SMK

SMkPelaksana

Juru Ukur

Administrasi

Logistik5 th

5 th

5 th

5 thPelaksana

Juru Ukur

Administrasi

Logistik

SKT

SKT

Ijazah

Ijazah

H. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanNONAMAJUMLAHKAPASITAS OUTPUT SAAT I NIMERK DAN TYPETAHUN PEMBUATANKONDISI BAI K/ RUSAKLOKASI SEKARANGBUKTI KEPEMILIKAN

1Waterpass1 Unit-Topcan2010BAIKCirebonKwitansi Pembelian

2Theodolith1 Unit-Nikon2010BAIKCirebonDukungan

3Mesin Bor Tangan4 Unit-Makita2010BAIKCirebonKwitansi Pembelian

4Stemper2 Unit--2009BAIKCirebonDukungan

5Beton molen2 Unit-Hercules2010BAIKCirebonDukungan

6Hoist4 Unit-2010BAIKCirebonKwitansi Pembelian

7Dump Trcuk2 Unit-Toyota Dyna2008BAIKCirebonDukungan

`I. Modal Kerja :

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 045/CRB-SMB/DUK/2014

Tanggal : 27 Juni 2014

Nama Bank : bjb syariah

Nilai

: Rp. 35.000.000,-

Demikian pernyataaan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumber, 30 Juni 2014CV. NIZARROHMAN Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMENSaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ROHMANJabatan

:DIREKTUR


Alamat

:LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER

WATUBELAH, KAB. CIREBON

Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.


ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR

Bertindak untuk: CV. NIZAR

dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan sebenarnya bahwa CV. NIZAR sebagaimana tersebut diatas pada saat ini tidak sedang dalam daftar hitam Instansi pemerintah manapun. Apabila dikemudian hari ditemui atau terbukti bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sangsi pidana sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


ROHMANDirektur

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);

2. Sanggup melaksanakan pekerjaan tepat waktu sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);

3. Sanggup menanggung/mengganti hasil pekerjaan, apabila terjadi kerusakan dalam melaksanakan pekerjaan dan /atau tidak sesuai dengan spesifikasi yang diminta;

4. Sanggup menaikan nilai Jaminan Pelaksanaan menjadi sebesar 80% (delapan puluh perseratus) HPS); dan

5. Sanggup menyediakan Jaminan Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi personil yang bekerja pada paket ini.

Penyataan ini kami buat dalam rangka pelaksanaan paket: Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor di kabupaten Cirebon Tahung Anggaran 2013 sampai dengan selesai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Cirebon, 30 Juni 2014

CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM MASALAH HUKUM


Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa:

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pilit dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.

2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional perusahaan/perorangan.

3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas kualifikasi adalah benar.

Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi ini.

Demikian pernayaat ii kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yg kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN SECARA HUKUM

MEMPUNYAI KAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK


Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian No. 98 tanggal 26 Nopember 2012, Lia Amalia, SH

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya


CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI, PEGAWAI BI

PEGAWAI BHMN/BUMN/BUMD


Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Adalah benar bukan Pegawai Negeri, Pegawai BI, Pegawai BHMN/ BUMN/ BUMD dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:

Nama Perusahaan

:NIZARAlamat Perusahaan

: LING. PASAR KIDUL RT02/01 SUMBER WATUBELAH,

KAB. CIREBON

Telepon/Fax

: -E-mail

: -Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan sebenarnya bahwa CV. NIZAR sebagaimana tersebut diatas pada saat ini tidak sedang dalam daftar hitam Instansi pemerintah manapun. Apabila dikemudian hari ditemui atau terbukti bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sangsi pidana sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.


CV. NIZAR

ROHMAN

Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN

Tahun Anggaran 2014Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:ROHMAN

Jabatan

:DIREKTUR


dan atas nama

Alamat



Telepon/Fax

:-E-mail

:-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pelelangan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan : POKJA KONSTRUKSI ULP Kabupaten Cirebon maka dengan ini saya menyatakanberminat untuk mengikuti proses pelelangan paket Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor Tahun Anggaran 2014 Sampai dengan selesai

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


CV. NIZAR

ROHMANDirektur

NERACA BADAN USAHA

Per 31 DESEMBER TAHUN 2013

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA

PASIVA

NOKETERANGANJUMLAHNOKETERANGANJUMLAH

I.

1

2

3

4

5

6

II.

1

2

3

4

III.Aktiva Lancar

Kas dan Bank

Piutang Usaha

Persediaan

Piutang Pajak

Biaya Dibayar Dimuka

Pekerjaan Dalam Proses

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

Aktiva Tetap

Peralatan Proyek

Inventaris

Peralatan Lainnya

Komulasi Penyusutan

TOTAL AKTIVA TETAP (b)

Aktiva Lainnya ( c )Rp. 100.000

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.I.

1

2

II.

1

2

III.

1

2

Kewajiban Lancar

Utang Usaha

Utang Bank (Jangka Pendek)

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d )

Kewajiban Jangka Panjang (e )

Utang Bank (Jangka Panjang)

Utang Lainnya

MODAL

Modal Disetor

Laba DitahanRp. 80.000

Rp.

Rp. 100.000

Rp. 25.000

Rp. 25.000

Rp. 30.000

Rp. 20.000Rp. 80.000

Rp.

Rp.

Rp. 120.000

Rp.

Rp. 100.000

Rp.

TOTAL AKTIVARp. 200.000TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp. 200.000

Cirebon, 30 JUNI 2014

CV. NIZAR

Rohman

Direktur

Documents

Prafak Peningkatan Jembatan Desa Losari Lor