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Prado personne âgée :
un accompagnement renforcé au retour à domicile après hospitalisation de la personne âgée de 75 ans et plus
Réunion de lancement - 18 juin 2019Anne Laborde Ducourtioux médecin conseil
Laurence Francoz chargée de mission
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Sommaire
Contexte de mise en place de Prado personnes âgées
Le parcours Prado personnes âgées
Zoom sur l’accompagnement social dans Prado personnes âgées
2
4
5
2
Retours d’expérience - Les enseignements
6 L’expérimentation Prado personnes âgées en 2018- Principaux résultats
7
3 La construction du parcours Prado personnes âgées
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Les différents volets de Prado1
3
Les fondamentaux de Prado
� Le CAM est l’interlocuteur du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin
� Le service s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent, dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale
� L’équipe médicale décide de l’éligibilité au service, demande son accord au patient pour la visite du Conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) et détermine la date de sortie
� Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre
� Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)
� Le CAM vérifie la bonne mise en place du parcours de soins en contactant le patient à son retour à domicile
� Le patient conserve le libre choix des professionnels de santé
� Les professionnels prenant déjà en charge le patient sont contactés en priorité
� Le CAM prend les RDV avec les professionnels de santé
� Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent
Durant l’hospitalisation
A domicile
Tout au long du service
Prado intervient en complémentarité des dispositifs existants
4
Maternité Chirurgie Pathologies chroniques
Sorties standardsExpérimentation depuis
2010
Généralisation depuis 2012
OrthopédieExpérimentation depuis
2012
Généralisation depuis 2013
Insuffisance cardiaqueExpérimentation depuis 2013
Généralisation en
2017
BPCOExpérimentation depuis 2015
Généralisation en
2017
Sorties précocesExpérimentation depuis
2015
Généralisation en
2018
Tout type de chirurgieGénéralisation à partir
de
mi 2016
Fragilité osseuseGénéralisation depuis
2016
AVCExpérimentation depuis juin
2017
Extension en 2019
Prado populationnel dans le cadre du
PAERPAExpérimentation depuis
2015
Extension personnes âgées en juin 2017
Déploiement des différents volets Prado
Populationnel
Prado Personnes âgées Généralisation en 2019
Déploiement des différents volets du Prado dans le département
Obstétrique (SP)ChirurgieMédecine : Pathologies chroniques
ICBPCO
Etablissementsdéployés*
5
3
CH Montauban,
Clinique Boye
Clinique Pont de Chaume
CHIC Moissac
2 4 3
CH Montauban,
Clinique Boye
Clinique Pont de Chaume
CHIC Moissac
CH Montauban
Clinique Pont de Chaume
CH Montauban,
Clinique Boye
Clinique Pont de Chaume
Contexte du déploiement de Prado PA
6
La majorité (92%) des patients de 75 ans et + hospitalisés viennent du domicile
Près de la moitié des hospitalisations (48%) est intervenue après un passage aux urgences (données PMSI 2017)
Des recommandations de la HAS sur le parcours des PA de 75 ans et + afin de réduire
le risque de ré hospitalisation évitables (Guide HAS 2013)
Un recours à l’hospitalisation fréquent avec une durée de séjour plus longue
pour les patients de 75 ans et +
Un risque de développer des incapacités permanentes 60 fois plus élevé chez les sujets âgés qui sont hospitalisés (Points clés HAS et CNPG 2017)
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Un recours à l’hospitalisation fréquent avec une durée de séjour plus longue pour les patients de 75 ans et +
Le taux de recours à l'hospitalisation des PA :
� 31% pour les patients de 75 ans et plus
� 38% chez les 85 ans et plus(18% pour la population générale)
Plus de 3,4 millions d’hospitalisations de patients
de 75 ans et plusDMS de 6,4 jours (hors cristallin
et endoscopies digestives)
La majorité des patients de plus de 75 ans hospitalisés viennent du domicile et près de la moitié des hospitalisations est intervenue après un passage aux urgences (données PMSI 2017)
La proportion des
ré-hospitalisations évitables est estimée à 31,7% en 2017*
Sources : données PMSI MCO 2017-Cnam
*scansante.fr 2017
*Les ré hospitalisations à 30 jours (RH30)-DGOS-2016
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Analyses scientifiques convergentes et expérimentations internationales
Service BOOST (USA)Ciblage des personnes âgées fragiles à risque de réhospitalisation et accompagnement de la transition
Hôpital - domicile sur 12 mois
Réduction de 13,6 % des réadmissions au sein des établissements expérimentateurs mais pas de diminution
de la durée de séjour
Suivi post-hospitalisation de patients âgés (Danemark)
Organisation des rendez-vous avec le médecin traitant et les infirmières libérales à la sortie d’hospitalisation
Réduction à 6 mois de 23% des réhospitalisations, amélioration de l’observance au traitement sans augmenter les coûts mais pas de diminution significative de la DMS
Programme de suivi de personnes âgées à risque de ré-hospitalisation (Australie)
L’initiation pendant l’hospitalisation et la poursuite après la sortie d’un programme personnalisé incluant des exercice d’activité physique, avec un suivi par visites à domicile (infirmière) puis par téléphone pendant 6 mois
Diminution de 53 % des réadmissions en urgence chez le groupe inclut dans le programme et amélioration de la qualité de vie mais pas de diminution de la durée de séjour
La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les services d’accompagnement des personnes âgées après hospitalisation ont un impact fort en termes de
Réduction du taux de réadmissions à 30 jours de 20% à 45% selon les études
Réduction de 20 à 50% du recours aux services d’urgence
Réduction de la durée de séjour allant jusqu’à 10%
Autres études :
� Mise en œuvre isolée d’une seule intervention ( avant, au moment ou après la sortie) ne réduit pas le risque de ré-hospitalisation à 30 jours des personnes âgées
� Organisation de la sortie réduit le risque de réadmission mais ne réduit ni la DMS ni la mortalité
� Prise en charge dans les services de gériatrie aigüe réduit le risque de déclin fonctionnel et d‘institutionnalisation, mais ni le risque de réadmission ni la mortalité
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Les personnes âgées de 75 ans et plus : une population fragile et très souvent ré-hospitalisée en 2017
2,2 millions de patients de plus de 75 ans (hors cristallin et endoscopies
digestives)
1,4 million de patients RG de plus de 75 ans
Filtre RG
921 240patients RG de plus de 75 ans hors motifs ci
dessus
Filtre hors soins palliatifs, DMS nulle, IRCT, démences,
Parkinson et non en urgence …
705 741patients RG de plus de 75 ans rentrent à domicile après leur
hospitalisation
Filtre mode de sortie « domicile » sans SSR
Entre 350 000 et 705 000 patients ciblés pour le service « personnes âgées »
Dont plus de 81 000 potentiellement concernés par un Prado existant (IC, BPCO)
� 45 % des patients ont été ré-hospitalisés toutes causes confondues à 6 mois (18 % à 1 mois, 34% à 3 mois)**
� 9% de décès à 6 mois
48% ont des soins infirmiers dans la 1ère semaine
60% à un mois
72% à 3 mois
18% ont des soins MK dans la 1ère semaine25% à un mois
33% à 3 mois
Objectif : Proposer un accompagnement au retour à domicile suivant l’hospitalisation afin de
� diminuer les ré-hospitalisations en améliorant la prise en charge médico-sociale des personnes âgées de plus 75 ans
� accompagner la diminution de la DMS
� éviter les séjours en SSR et HAD non pertinents
31% consultent leur MT dans la 1ère semaine59% à un mois80% à 3 mois
* Certains critères de la grille d’éligibilité ne peuvent être identifiés dans le SNIIRAM
**Les statistiques sont calculées pour les 727 0781 personnes retournées à domicile. Les hospitalisations liées aux yeux cristallins et aux endoscopies digestives sont exclues
349 769patients ont au moins un critère de la
grille d’éligibilité identifiable dans le PMSI
Filtre grille éligibilité*
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5% ont des soins cardiologue dans
la 1ère semaine9% à un mois
17% à 3 mois
Source : données PMSI MCO 2017-CnamCnam/DDGOS/DAS/DCES
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Potentiels Prado PA 2017
Source : données PMSI MCO 2017-Cnam
Régime
Nombre de séjours
de patients de 75 ans et + avec un retour à domicile sans passage par
SSR
Nombre de patients
de 75 ans et + avec un retour à
domicile sans passage par SSR
Nombre deséjours cible pour
Prado PA*
Nombre de patients cible pour
Prado PA*
RG 1 041 674 705 741 552 035 349 769
MSA 190 815 131 816 88 667 57 692
RSI 93 364 63 804 37 326 23 930
* Certains critères de la grille d’éligibilité ne peuvent être identifiés dans le SNIIRAM
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Objectifs principaux de Prado PA
Répondre à une volonté croissante des patients
Optimiser le retour à domicile afin de réduire
le risque de ré hospitalisation
Adapter et renforcer le suivi post hospitalisation
Accompagner l’évolution des
techniques médicales qui favorisent le
développement des pratiques en
ambulatoire et des hospitalisations plus
courtes
Adapter les circuits de prise en charge aux
besoins du patient en proposant une prise en charge médico-sociale
Permettre au patient de retourner au domicile
plutôt qu’être dirigé en établissement spécialisé
et ainsi répondre à sa demande
Estimé à 23% par la HAS en 2013*, le taux de ré hospitalisations évitables des 75 ans et + est
aujourd’hui de l’ordre de 32%**
En France, 90% des personnes souhaitent vieillir à leur domicile
Source : Cour des comptes (juillet 2016 )
Eviter des ré hospitalisations et des décès
liés à une insuffisance de suivi post-hospitalisation des personnes âgées
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Sources :
* Points clés HAS- 2013
**scansante.fr et Les réhospitalisations à 30 jours (RH30)-DGOS-2016
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Construction du parcours Prado PA
Haute Autorité de SantéSociété Française de Gériatrie et
de GérontologieCollège de Médecine Générale
Un accompagnement médical Un accompagnement social
Un parcours de soins en sortie d’hospitalisation des personnes âgées de 75 ans et plus
Un partenariat avec des experts
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
GUIDE DU PARCOURS DE SOINS
Réduire le risque de réhospitalisation évitables des personnes âgées de plus de 75 ans publié en juin 2013
La période de suivi post-hospitalisation débute dès la sortie et s’étend au minimum à 30 jours (jusqu’à 90 jours) après la sortie
Ce guide détermine les actions nécessaires à l’organisation optimale de la transition entre l’hôpital et le domicile :
� Pendant l’hospitalisation - repérage des patients à fort risque de réhospitalsation (grille d’éligibilité )
- évaluation médico-sociale (évaluation sociale systématique)
� Au moment de la sortie - mise à la disposition du patient du compte rendu d’hospitalisation (carnet de suivi ,CRH, lettre de
liaison)
- intervention d’un « navigateur » en appui en cas de complexité sociale, médicale ou logistique (CAM)
� Après la sortie- visite régulière à domicile pour la prise en charge clinique et médico-sociale et poursuite des actions d’éducation initiées (Médecin traitant, visites IDE hebdomadaires sur un mois minimum,
assistant.e de service social)
- coordination médecin traitant, infirmièr(e) (principe de base du Prado)et pharmacien
Haute Autorité de Santé (HAS)
Des recommandations de la HAS sur le parcours des PA
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Le public
Quels patients ?
� Les patients âgés de 75 ans et +
Prado PA ou autre volet Prado?
Seule l’EMH est en situation de décider du volet le plus adapté à l’état de santé du patient, selon le parcours de soins médicaux dont il doit bénéficier
� Un patient âgé de 75 ans et + peut donc bénéficier d’un volet « pathologies chroniques » plutôt que du volet Prado PA
� Si un patient est hospitalisé pour décompensation d’une insuffisance cardiaque ou pour exacerbation de BPCO, l’équipe médicale hospitalière peut décider de privilégier le Prado spécifique (IC, BPCO) au regard du parcours médical nécessaire, si le volet est proposé dans l’établissement
� Les assurés relevant de la MSA ne peuvent pas encore bénéficier de Prado PA
� Régime général
� Incluant les travailleurs indépendants
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Prado PA, un accompagnement tant médical que social
de la personne de 75 ans et + en sortie d’hospitalisation
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
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Avant la sortieAu-delà de la 1ère semaine
Bilan final du CAM à 1 mois
Planification par le CAM du 1er
rendez-vous avec le médecin traitant, l’infirmier.e et avec les autres professionnels de santé
dentifiés par l’EMH
Eligibilité du patient par l’équipe médicale hospitalière (EMH) et
identification des besoins
Consultation médecin traitant
Consultation médecin traitant à 1 mois
Bilan de soins infirmiers
Interventions d’autres professionnels de santé selon
les besoins identifiés par l’équipe médicale hospitalière
Suivi par le CAMde la réalisation du 1er rendez-vous avec le médecin traitant
Avant la sortie Dans la 1ère semaine suivant la sortie
Visite hebdomadaire (selon bilan)
Interventions d’autres professionnels de santé selon les besoins identifiés par l’équipe
médicale hospitalière
L’accompagnement médical
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
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Avant la sortieSous 1 mois
Bilan final du CAM à 1 mois
Identification de besoins de dispositifs d’aides à domicile par
l’équipe médicale hospitalière (EMH)
Evaluation du GIR (ARDH, APA)
Si accord de l’assuré:
Entretien téléphonique évaluatif par l’assistant.e de service social de
l’Assurance Maladiesous 48 heures maximum si ARDH Evaluation sociale
par l’assistant.e de service social de
l’Assurance Maladiesous 1 mois maximum
* Pour les assurés relevant de l’Assurance Maladie -Hors GIR APA
Présentation par le CAM du dispositif d’aide à domicile si préconisé
Proposition systématique de mise en relation avec le service social de
l’Assurance Maladie
Avant la sortie Dans la 1ère semaine suivant la sortie
L’accompagnement social
Si accord de l’assuré:
Entretien téléphonique évaluatif par l’assistant.e de service social de
l’Assurance Maladiesous 72 heures maximum pour les
autres situationsL’accord du patient pour la mise en
relation avec le service social est matérialisé dans le nouveau bulletin d’adhésion tous volets
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Optimiser le retourà domicile
Mobilisation d’un dispositif d’aide au retour à domicile : � aide-ménagère
� portage de repas
Pérenniser le maintien
à domicile
Accompagnement lors du retour à domicile par le service social de l’Assurance Maladie ( Carsat / Cramif/ CGSS *) :� S’assurer de la mise en place des aides prévues
� Evaluer la situation globale de la personne âgée dans son environnement
En appui de l’accompagnement médical
L’accompagnement social
Favoriser l’évaluation sociale de la situation de la
personne âgée
Proposition systématique d’une mise en relation avec le service social de l’Assurance maladie (Carsat / Cramif / CGSS *)
Ava
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* Pour les assurés relevant de l’Assurance Maladie -Hors GIR APACnam/DDGOS/DAS/DCES
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Pendant l’hospitalisation
De retour à domicile
Sortie d’hospitalisation
Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient pour visite du CAM et détermination de la date de sortie
Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MT) et évaluation sociale par le service social de l’AM si accord du patient
Information par le CAM et adhésion du patient
Prise des rendez-vous par le CAM avec les PS choisis par le patient
Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire et proposition systématique de l’évaluation sociale avec le service social de l’AM *lors du retour à domicile
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6
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Les 6 étapes de l’offre Prado
* Pour les assurés relevant de l’Assurance Maladie -Hors GIR APACnam/DDGOS/DAS/DCES
Objectif pour l’équipe médicale: Identifier au plus tôt les patients qui respectent l’ensemble des critères d’éligibilité
et qui sont intéressés par le service
� Transmet le feuillet n°3 de la grille d’éligibilité comportant les informations d’identification du patient
� Détermine l’éligibilité du patient selon des critères médicaux, sociaux et environnementaux
� Informe le patient de son éligibilité
� Décide de la date de sortie
Avant la visite : � Récupère les feuillets n°3 de tous les patients éligibles
� Vérifie l’éligibilité administrative des patients éligibles médicalement (patients RG et TI)
Support
� Un feuillet à mettre dans le dossier médical du patient
� Un feuillet à destination du patient
� Un feuillet à destination du CAM
Grille d’éligibilité
Équipe médicale de l’établissement
CAM
Patient
Etape 1 / Pendant l’hospitalisation : éligibilité du patient au service
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Les critères d’éligibilité au service Prado Personnes Agées
1. Hospitalisation pour décompensation :- insuffisance cardiaque,- pneumonie /exacerbation de BPCO,- syndrome coronaire aigu
2. Cancer métastasé et/ou situation de soins palliatifs
3. Antécédent(s) d'hospitalisation(s) non programmée(s) dans les 6 derniers mois
4. Présence d’un syndrome gériatrique, c’est-a-dire au moins un des 6 facteurs suivants :- dénutrition- dépression- chute (au moins 2 chutes dans l'année ou une chute grave)- escarre- troubles cognitifs (éventuellement appreciée par Mini Mental State Examination-MMSE)- confusion
5. Poly-médication≥ 10 médicaments/jourou≥ 5 médicaments a risque dont 1 a marge thérapeutique étroite : anticoagulants, psychotropes, diurétiques, insuline, sulfamideshypoglycémiants ou digoxine
6. Diminution récente de la capacité à gérer seul les activités quotidiennes (Hygiène corporelle, habillage, aller aux toilettes, locomotion,continence, repas) ou des activités instrumentales de la vie quotidienne (courses, repas, ménage, utilisation du téléphone, gestion desfinances ou médicaments, utilisation des moyens de transports)
7. Situation sociale défavorable :Précarité, isolement, veuvage récent, instabilité de l’état de sante du conjoint…
8. Incapacité à comprendre son traitement, attestée par l’absence de reformulation des explications données
Critère(s) complémentaire(s) :Incontinence urinaire et/ou fécale, difficultés de compréhension, d’audition et/ou de vision, besoin d’aide technique pour s’alimenter, difficultés pour marcher.
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
La grille d’éligibilité au service Prado Personnes Agées
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Détail de la grille d’éligibilité : le feuillet patient
Information sur l’établissement de santé
Identité du patient
Décision d’éligibilité médicale
Le deuxième feuillet de la grille d’éligibilité est à destination du patient
Le CAM recueille le 3ème feuillet de la grille d’éligibilité avec seulement la décision d’éligibilité du patient
Besoins médicaux du patient
Besoins sociaux du patient
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Etape 2 / Pendant l’hospitalisation : information et recueil de l’adhésion du patient
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : sensibiliser les patients ou leurs proches à l’offre de l’Assurance Maladie, recueillir l’adhésion du patient et le choix des professionnels de santé
Informe de l’existence du service Prado et de son éligibilité
Équipe médicale de l’établissement
Patient
� Présente l’offre
� Remet le dépliant deprésentation
Si accord :
� Présente le carnet de suivi
� Présente et fait signer lebulletin d’adhésion enrecueillant les noms des PSchoisis par le patient
� Présente l’aide à la vie siconcerné
� Propose la mise en relationavec le service social del’Assurance Maladie*
� Dépliant de présentation� Bulletin d’adhésion
� Liste des PS issue de l’Annuaire Santé d’Ameli� Carnet de suivi
Supports
CAM
* Pour les assurés relevant de l’Assurance Maladie -Hors GIR APACnam/DDGOS/DAS/DCES
Le dépliant de présentation
� Informe le patient qu’il peut être accompagné lors de son retour à domicile si les conditions médicales le permettent
� Indique comment bénéficier du service
� Précise le rôle des professionnels de santé et de l’assistant de service social de l’Assurance Maladie
� Informe de la possibilité de bénéficier d’une aide à la vie (sous conditions)
� Précise le rôle du CAM
Le dépliant de présentation permet de présenter le service aux patients
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
La liste de PSL à présenter aux patients lors de la visite dans la chambre du patient
Afin de permettre au patient de choisir ses PS, le conseiller doit lui présenter
une liste exhaustive des PS de son département (et des départements limitrophes*) ou de la commune du lieu de résidence du patient selon le
nombre
Le conseiller prépare cette liste avant sa visite en réalisant une extraction du
site Annuaire santé http://annuairesante.ameli.fr/ ou
présente la liste sur sa tablette/ordinateur portable
Modification de l'article 13 de la NGAP publiée au JO du 27 novembre 2015
� autorise désormais à titre dérogatoire pour les patients participant au service Prado, la non application de la règle du PS le plus proche
� permet ainsi aux professionnels de santé libéraux de pouvoir se faire rembourser les indemnités kilométriques sans restriction de distance pour la prise en charge d'un patient adhérent au Prado (c'est-à-dire sans être le plus proche du domicile du patient)
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Etape 3 / Pendant l’hospitalisation : Prise des RDV par le CAM
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : organiser le premier rendez vous du patient avec les professionnels de santé à sa sortie d’hôpital et faire le lien avec le service social de l’AM
� Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie d’hôpital et l’informe de l’adhésion de son patient
� Contacte l’IDE choisie par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous)� Contacte les autres professionnels de santé en fonction des besoins identifiés par l’équipe
médicale hospitalière
� Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et les coordonnées (CAM, PS …)
CAM
� Informe le service social de l’Assurance Maladie de l’accord du patient pour bénéficier d’une évaluation sociale à son retour à domicile*
* Pour les assurés relevant de l’Assurance Maladie -Hors GIR APACnam/DDGOS/DAS/DCES
Etape 4/ Sortie d’hospitalisation : les documents à remettre au patient
Objectif pour l’équipe médicale : remettre au patient les documents nécessaires pour sa prise en charge à son retour à domicile
� Place l’ordonnance de sortie, la lettre de liaison dans le carnet de suivi (rabat prévu à cet effet)
� Renseigne les éléments de sortie (p.1) + les pages « état de santé général » (p.2 et 3)
� Remet le carnet de suivi complété
Équipe médicale de l’établissement
Patient
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Le carnet de suivi a 2 objectifs :� Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS
� Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
� Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
Le carnet de suivi
Rendez-vous Surveillance PSAuto-surveillanceSupport d’éducation
� Numéros d’urgence
� Coordonnées des professionnels de santé et des services sociaux
� Rdv planifiés des professionnels de santé et des prestataires d’aide à la vie (si nécessaire)
�
�Alimentation équilibrée
� Dénutrition
� Chutes
� Médicaments
�Activité physique
� Se montrer attentif à certains changements
� Surveillance médecin
� Surveillance gériatre/autres spécialistes
� Surveillance IDE
� Document de synthèse MK
� Bilan IDE
� Coordination
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pages « Mes rendez-vous » du carnet de suivi
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pages « Je m’informe » du carnet de suivi
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pages « Je me surveille » du carnet de suivi
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pages « Mon suivi médical » du carnet de suivi
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Mémo d’organisation générale
Ce mémo sera diffusé aux professionnels de santé concernés par Prado Personnes âgées
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Etape 5 / De retour à domicile : la prise en charge autour du patient
CAM
Médecin traitant Gériatre et autres PS
IDE
Prestataire aide à la vie
Objectif pour le patient : garantir une prise en charge par les professionnels dès son retour à domicile
Patient
� Démarche de Soins Infirmiers dans la première semaine puis 1 visite hebdomadaire pendant un mois
� coordonne le suivi de son patient en lien avec les PS
� réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation
assure la livraison des repas et/ou l’aideménagère auprès du patient, encoordination avec les services sociaux del’AM
Si besoin identifié par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité
� contacte le patient au 8ème jour : s’assure que le 1er rendez-vous avec le médecin traitant et l’IDE ont bien eu lieu
� s’assure de la réalisation des éventuels RDV organisés avec d’autres PS
� A la fin du 1er mois : réalise un bilan de satisfaction avec le participant
Assistant de service social de l’AM
� réalise un entretien évaluatif par téléphone sous 48 ou 72 h
� dans le 1er mois , réalise une évaluation sociale
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Mise en relation du patient avec les différents acteurs
Equipe médicale hospitalière
Médecin traitant
Gériatre et autres PS
IDE
PTA/CTA
Objectif pour le CAM : faciliter un recours adapté aux professionnels du médical et du social
Patient
Service social AM
Conseil départemental ( service social, équipes APA)
Service social hospitalier
CLIC
Réseaux
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
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Une multiplicité d’acteurs à rencontrer
Les acteurs du sanitaire
L’équipe médicale
hospitalière
Les PS
(CPL)
Les acteurs du social
Le service social de l’établissement
de santé
Le service social de l’Assurance
Maladie
Le service social du conseil
départemental
Les acteurs liés aux dispositifs d’aide au
retour à domicile
Les financeurs : complémentaire santé, assurance, prévoyance,
action sociale des Cpam et Carsat, conseil
départemental
Les équipes d’évaluation : Evaluateurs Carsat,
Evaluateurs APA
Les services prestataires
Les dispositifs d’appui à la coordination
ARS CTA/Paerpa
PTA
MAIA
CLIC
Réseaux
À venir : CPTS
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Les réunions d’information pour accompagner au mieux le démarrage du service
Information et collaboration avec les ARS notamment pour les sites où PAERPA est déployé
Information des instances locales
� Conseil départemental de l’ordre des médecins
� Conseil départemental de l’ordre des IDE
� Conseil départemental de l’ordre des MK
� Commissions paritaires locales des médecins et des IDE (CPL)
� Fédérations hospitalières
� Acteurs locaux impliqués (associations locales et prestataires d’aide à la vie, CCAS, réseaux, CLIC…)
Information des professionnels de santé
Courriers d’information au lancement du service pour tous les PS (médecin traitant et IDE …) avec envoi du dépliant de présentation et du mémo d’organisation générale (ces envois peuvent être dématérialisés)
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
L’information et le recrutement des établissements de santé et des CAM
Information des établissements de santé
� Direction de l’établissement
� Président CME
� Chefs des services concernés
� Équipe médicale : gériatres, cadres infirmiers…
� Service social de l’établissement (si présent dans l’établissement)
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Mise en place d’un dispositif d’aide au retour à domicile
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Financement d’un dispositif d’aide à domicile
Selon éventuel contrat du patient
Complémentaire santé
Prévoyances Assurances, etc.
ARDH
Retraités GIR 6,5 ou 4
provisoires
Action sociale de la Carsat
(pour RG)
APA
PA de 60 ans et +
GIR 1,2,3,4
Conseil départemental
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Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
en participant au financement
Déclenchement
Contenu
Durée
Modalités
Outils
� Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité et signalés au service social de l’établissement – s’il existe- par le CAM
� Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou coût du portage de repas
� autres prestations(aides techniques, téléalarme, etc.)
� 1 mois renouvelable (maximum 3 mois)
� Prestations sous conditions de ressources
� Le service social de l’AM s’assure de la mise en place du dispositif et évalue si la PA présente d’autres besoins sociaux
Le dossier « demande d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation » (commun CNAV/CNAM)
Le barème de ressources
(commun CNAV/CNAM)
ARDH
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pendant l’hospitalisation (1): Initiation de la demande d’ARDHsi l’établissement dispose d’un service social
Objectif du Conseiller de l’Assurance Maladie : proposer un dispositif d’aide à domicile pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne en coordination avec le service social
CAMService social de l’établissement
Si l’établissement a un service social, le CAM ou
l’équipe médicale l’informe de l’adhésion
du patient
Dossier de demande d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation (commun CNAV/CNAM)
Transmission par le service social de l’établissement des dossiers au service social de l’AM ou au service d’action sanitaire et sociale de la CARSAT
1
2 Barème de ressources (commun CNAV/CNAM)
Patient
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Pendant l’hospitalisation (2): Initiation de la demande d’ARDH si l’établissement ne dispose pas d’un service social
Objectif du Conseiller de l’Assurance Maladie : proposer un dispositif d’aide à domicile pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
CAMService social ou action sanitaire et
sociale CARSAT
Dossier de demande d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation (commun CNAV/CNAM)
Transmission par le CAM des dossiers au service social de l’AM ou au service d’action sanitaire et sociale de la
CARSAT
1
2Barème de ressources (commun CNAV/CNAM)
Patient
Le CAM propose l’offre d’aide à la vie (aide ménagère et/ou de portage de repas ) en lien avec l’équipe médicale
ou référent qui remplit le dossier « demande d’accompagnement à
la sortie d’hospitalisation »
Le CAM transmet le dossier au service social de l’AM) ou service action sanitaire
et sociale CARSAT
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Process d’ARDH dans le cadre de Prado
1 : L’intervention sociale comprend l’évaluation des besoins à domicile éventuellement en lien avec la structure évaluatrice
suivant l’organisation des caisses
Mise en relation avec le service social
de l’Assurance Maladie
46
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Intervention du service social AM dans Prado PA
* Hors GIR APA
Objectif du Conseiller de l’Assurance Maladie : proposer la mise en relation avec l’assistant.e de service social de l’Assurance Maladie pour permettre une évaluation sociale de la situation du patient après sa sortie
Déclenchement
Contenu
Attendus
� Le CAM propose la mise en relation avec le service social de l’Assurance Maladie à tous les patients*, qu’ils aient besoin ou pas d’une aide à la vie
�Il recueille l’accord de la personne
�Il informe le service social de l’AM
� Entretien téléphonique évaluatif avec l’assistant.e de service social
� sous 48 heures maximum après la sortie si une ARDH a été sollicitée
� sous 72 heures maximum après la sortie pour les autres situations
� Evaluation sociale avec l’assistant.e de service social
� sous 1 mois maximum après la sortie
� s’assurer de la mise en place d’un dispositif d’aide au retour si la PA est concernée
�Réaliser une évaluation sociale de la situation de la personne, une fois revenue dans son environnement naturel
�Proposer un accompagnement du service social si nécessaire
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Les PA de 75 ans et plus dans les autres volets
Les personnes âgées de 75 ans et + ne sont pas uniquement concernées par le Prado populationnel PA
Elles sont également bénéficiaires des services Prado pathologies chroniques et chirurgie
En 2018, elles ont représenté :
� Plus de 2/3 (68,2%) des adhésions en Prado insuffisance cardiaque
� Plus d’1/3 (34,2%) des adhésions en Prado BPCO
� Près d’1/4 (22,8%) des adhésions en chirurgie (sans distinction)
48
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
49
OrganismesDéployés*
12/13
Etablissementsdéployés*
43
Adhésions IDE
93%10181606
Soit 92% des organismes
PERSONNES AGEES
Médecins traitants
1067
Etat du déploiement – année 2018
* Organismes déployés avec ou sans adhésion réalisée en 2018*Etablissements ayant réalisé au moins une inclusion en 2018
Personnes âgées
Source : Tableaux de reporting mensuel année 2018 – hors non répondu
� Une évolution constante du nombre global d’adhésions durant l’année 2018
� De fortes disparités entre les territoires
� 2 sites sans aucune adhésion
� 3 sites ayant réalisé plus de 360 adhésions chacun en cumulé
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Adhésions Prado personnes âgées- année 2018
Source : Tableaux de reporting mensuel année 2018 – hors non réponduCnam/DDGOS/DAS/DCES
Profil du patient Prado Personnes âgées
17% de patients ont été mis en relation avec
le service social de l’Assurance Maladie
58% de patients bénéficient d’une aide
ménagère
16% de patients bénéficie d’un portage de
repas
51
Sexe du patient
Source : Tableaux de reporting mensuel année 2018 – hors non réponduCnam/DDGOS/DAS/DCES
Un retour au domicile plus favorable
52
Toutes sorties d'hospitalisation de 720 000
personnes de 75 ans et + (cible potentielle)
Source: données PMSI MCO 2017
Taux de réhospitalisation
18%
Taux de retour à domicile 72%
Taux de décès 2%
Sorties Prado PA de 1606
personnes de 75 ans et +
Source : données déclaratives issues des tableaux de reporting de l’expérimentation
2018- hors non répondus
Taux de réhospitalisation 4%
Taux de retour à domicile 78%
Taux de décès 2%
Résultats
à 1 mois
-14 points
+6 points
0 point
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Une amélioration de la prise en charge en ville
53
Toutes sorties
d'hospitalisation de 720 000 personnes de 75 ans et +
(cible potentielle)
Source: données PMSI MCO 2017
Taux de consultation dans
les 7 jours MT 31%
Taux de consultation à 1 mois
IDE 60%
Taux de consultation à 1 mois
MK 25%
Sorties Prado PA de 1606 personnes de 75 ans et +
Source : données déclaratives issues des tableaux de reporting de
l’expérimentation 2018- hors non répondus
Taux de consultation dans
les 7 jours MT 79%
Taux de consultation à 1
mois
IDE 83%
Taux de consultation à 1
mois
MK 45%
+48 points
+23 points
+20 points
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
A retenir
54
Un parcours et des critères d’éligibilité définis avec la HAS, le Collège de Médecine Générale et la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie
Une étape de préparation à ne pas sous-estimer impliquant une multiplicité d’acteurs locaux
Une convergence dans la littérature scientifique concernant l’intérêt d’un accompagnement des personnes âgées en sortie d’hôpital
Prado PA, un accompagnement tant médical que social de la personne de 75 ans et plus
Des collaborations incontournables à poser en amont avec l’ARS et le service social de l’AM
Des résultats d’expérimentation encourageants concernant le risque de réhospitalisation et la prise en charge médicale en ville
Une articulation à trouver avec les dispositifs d’appui à la coordination
Les travaux de la concertation Grand Age et Autonomie et de la Stratégie de Transformation du Système de Santé
Cnam/DDGOS/DAS/DCES
Couverture
Avenant 6 infirmier
55
• Réunions collectives d’information :
• 4 dates de réunions collectives : 05/12, 09/12, 11/12 et
13/12 de 14h à 16h en salle du CA
56
