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17 Avril 2014

Dr Philippe Rauch, Dr Léa Leufflen,

Annexectomie prophylactique:

Quand, comment

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Introduction   Cancer de l’ovaire - Origine héréditaire 10%:

  BRCA 1/ BRCA 2   Syndrome HNPCC / Lynch

  Risque de cancer de l’ovaire estimé:

  36 à 63 % BRCA1   10 à 27 % BRCA 2

  1,4% dans la population générale

Domchek et al J Natl Compr Netw 2006, Sogaard et al Obstet Gynecol Scan 2006

  pas de dépistage efficace précoce (CA 125/ Echographie pelvienne) Woodward et al BJOC 2007

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! Génétique:Risque cumulé du cancer de l’ovaire:

39% pour BRCA1

11% pour BRCA2

Mutations BRCA: 445 cancers ovariens Danemark

23% avant 40 ans 15% entre 40-49 ans

4% entre 50-59 ans 2% après 60 ansSoegaard et al 2008

Test BRCA pour un cas cancer ovaire < 70 ansSauf tumeurs borderline, cancers mucineux et non épithéliaux

Recommandation rapport InCa, oct 2008

Antoniou et al, 2003

! Génétique:Risque cumulé du cancer de l’ovaire:

39% pour BRCA1

11% pour BRCA2

Mutations BRCA: 445 cancers ovariens Danemark

23% avant 40 ans 15% entre 40-49 ans

4% entre 50-59 ans 2% après 60 ansSoegaard et al 2008

Test BRCA pour un cas cancer ovaire < 70 ansSauf tumeurs borderline, cancers mucineux et non épithéliaux

Recommandation rapport InCa, oct 2008

Antoniou et al, 2003

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Recommandations professionnelles françaises Inca 2009

  BRCA 1/ BRCA 2

  Annexectomies bilatérales (Grade B)

  Généralement après 40 ans

  Consultation psychologue/ délais de réflexion

  Syndrome HNPCC/ Lynch

  Hystérectomie avec annexectomie prophylactique option après projet parental

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Introduction

  Chez les patientes BRCA, découverte d’un cancer occulte:

  2 à 4,4 % des cas Kauff et al. N Engl J Med 2002,

Finch et al Gynecol Oncol 2007, Rebbeck et al N Engl J Med 2002

  Jusqu’à 40 % lésions précancéreuses Folkins et al. Gynecol Oncol, 2009

  Fréquence inhabituelle au niveau tubaire   Souvent à un stade précoce

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Bénéfices attendus

  Réduction du risque après annexectomie bilatérale, BRCA:

  Risque de cancer de l’ovaire:   Diminué 75 à 96%   Risque résiduel: 3 à 5 % (Finch et al. JAMA, 2006, Domchek et al. JAMA 2010)

  Risque de cancer du sein:   Diminué 50% environ   Gain plus important si geste réalisé précocement

  OR 0,41 avant 40 ans   OR 0,7 si effectué après 50 ans (Eisen et al. J Clin Oncol 2005)

  Avantage en survie globale: 60 à 70 % (Domchek et al. JAMA 2010)

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  Morbidité opératoire

  1,3 % complication per-op et 3,1 % post-op Kenkhuis 2010

  Effets secondaires liés à la ménopause secondaire   30% des patientes ne souhaitant plus de grossesse refusent la

castration ovarienne   Cohorte française GENEPSO – Choix de l’annexectomie:

→ 62% des + de 40 ans atcd cancer sein → 55% des + de 40 ans sans atcd cancer sein

  Existe-t-il une alternative à l’annexectomie bilatérale?

Morbidité et Effets secondaires

Impact sur la qualité de vie

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Nouveaux concepts de cancérogénèse ovarienne

Impact sur la chirurgie prophylactique ?

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Données anatomopathologiques   Type histologique chez les BRCA1/BRCA2

  75 % Séreux de haut grade (type II de la classification de Ming-Shih et Kurman AM J Pathol 2004), Bell 2009

  Progression rapide

  Découverte à des stades avancés (stade III ou IV)

  Chimiosensible mais récidives fréquentes

  Intérêt accru pour la prévention et l’identification des lésions

précurseurs 8

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  Échantillonnage exhaustif   Protocole SEE-FIM: Sectioning and Extensively Examining the FIMbria end

  coupes fines de 2-3mm de la trompe (de tout le trajet tubaire) Lee et Meideros et al. Am J Surg Pathol 2006

  Immunohistochimie:   P53, MIB-1, Ki67

  Taux de détection des carcinomes tubaires occultes + 17%

Chêne et al. Bull Cancer 2013, Rabban et al. Am J Surj Pathol 2009, Leblanc SFCO 2013

BRCA 1/ BRCA 2 modèle d’étude

!  Lessons from RRSO:Tubal abnormalities are observed in 50% specimens of prophylactic adnexectomies (Piek 2001) => systematic serial examination (SEE-FIM protocol (Meideros 2006)

◦  4-17% of HGSC and 57-100% are located at the fimbria (Powell 2005, Meideros 2006, Kindelberger 2007)

◦  Tubal abnormalities share genetic features with high grade serous carcinomas (Crum 2008)

!  Tubal ligation protects against endometrioid and low grade serous carcinomas (Cibula 2011)

!  How correlate with the « ovarian » theory ? ◦  ovulation + menstruation => oxydative stress: the

incessant menstruation concept (Vercellini 2011) which may affect the fimbria as well !

◦  Hormonal contraception "  Coagulates the cervical mucus => reducted risk of ascending infection

"  Reduces tubal movements

!  Serial sections 2-3mm => 10-15 tapes/adnexa

!  For each block: 1 ribbon of 6-7 slides

!  Staining HPS + IHC using p53 and Ki 67 antibodies

◦  p53 signature : > 75% marked nuclei in ≥ 12 adjacent cells

◦  Ki 67: nuclear marking > 2x as much as adjacent areas

2. Favoring a non-ovarian origin ?

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  Carcinogénèse séreuse tubo-ovarienne

  SCOUT: secretory cell outgrowths   STIL: Lésions tubaires intraépithéliales

séreuses surexpression p53, Ki67 faible

peu ou pas instabilité géntique   STIC ou TIC: carcinome séreux tubaire intraépithélial: anomalies nucleocystoplasmiques + marquées, p53 et Ki67 élevés, instabilité génétique importante

BRCA 1/ BRCA 2 modèle d’étude

6 G. Chene et al.

intéressante pour le diagnostic des formes précoces etcurables dans des populations sélectionnées (mutationsBRCA).

Si l’existence de lésions précancéreuses ovariennes étaitavérée, cela pourrait constituer une avancée importantedans la compréhension de la carcinogenèse ovarienne, et, àl’instar des autres cancers gynécologiques, être à l’originede méthodes de dépistage et de prévention.

Des lésions tubo-ovariennes préinvasives ont été récem-ment découvertes et une séquence de la cancérogenèseovarienne séreuse a été proposée [3—5]. Nous nous propo-sons de les décrire ainsi que les techniques et technologiesqui pourraient permettre de les mettre en évidence dans unfutur proche.

Lésions précancéreuses et cancers in situtubo-ovariennes

La dysplasie épithéliale ovarienne a été initialement décriteau niveau des ovaires à risque génétique de cancer(mutations BRCA1 et BRCA2) [3,4,6—8]. Bien que l’aspectmacroscopique des pièces d’ovariectomies prophylactiquessoit bien souvent normal, l’examen histopathologique minu-tieux de l’ensemble de l’ovaire est susceptible de mettre enévidence ces modifications cytologiques et architecturalesfines dénommées « dysplasie ovarienne » [9]. La premièredescription a été rapportée par l’étude de Gusberg et Delig-dish en 1984 [10] : ces deux auteurs avaient examiné lespièces d’annexectomie prophylactique de trois jumellesmonozygotes dont l’une était porteuse d’un cancer inva-sif de l’ovaire (un adénocarcinome endométrioïde, et deuxadénocarcinomes papillaires séreux de grade II et III).

Dans les trois cas, les ovaires étaient macroscopiquementnormaux. En revanche, l’analyse microscopique révélaitdiverses anomalies cytologiques et architecturales (papil-lomatose de surface, kystes d’inclusion, pléiomorphismenucléaire, pseudostratification épithéliale, et invaginationsépithéliales) qualifiées de dysplasie épithéliale ovarienne(Fig. 1) par analogie aux autres lésions précancéreuses dutractus génital [9].

D’autres auteurs ont ensuite confirmé la présence deces anomalies dysplasiques sur des séries d’ovariectomieprophylactique pour mutation BRCA [6—9]. Le fait queces ovaires pouvaient évoluer vers le cancer en l’absenced’ovariectomie prophylactique a fait alors considérer la dys-plasie épithéliale de l’ovaire comme la lésion précancéreusedu cancer de l’ovaire.

Des lésions dysplasiques similaires ont également étémises en évidence au niveau de l’ovaire non tumoral etcontrolatéral à un cancer unilatéral [11,12]. Comme le can-cer de l’ovaire est volontiers bilatéral dans plus de 50 %des cas, la dysplasie ovarienne semblait bel et bien êtrela lésion précancéreuse. De même, des anomalies dyspla-siques étaient mises en évidence sur des zones d’allure saineadjacentes à un cancer de l’ovaire avec un profil histopatho-logique comparable aux lésions dysplasiques retrouvées surles ovaires à risque génétique [13,14].

Ces anomalies dysplasiques ont par la suite étéconfirmées à l’échelon morphométrique (déterminationinformatisée du degré de stratification et de la perte depolarité nucléaire), caryométrique (analyse quantitative du

Figure 1 Invagination épithéliale profonde et papillomatosede surface, HES !2,5.Deep epithelial cortical invagination and surface papillomato-sis, HES !2,5.

profil nucléaire) et immuno-histochimique (surexpression dep53 et Ki67) [15—17].

Plus récemment encore ont été décrites d’authentiqueslésions cancéreuses intraépithéliales occultes au niveaudes pièces d’annexectomies prophylactiques pour mutationBRCA avec une fréquence inhabituelle (de 4 à 17 %) sié-geant au niveau de la partie distale des trompes (de 57 à100 % des cas) et dénommées carcinomes tubaires séreuxintraépithéliaux (STIC, Fig. 2) [18—24]. Leur définitionhistopathologique repose sur l’association de stratifica-tion épithéliale, atypies nucléaires avec augmentation duratio nucléo-cytoplasmique, perte de la polarité nucléaire,pléiomorphisme nucléaire et perte des cils. Au niveauimmuno-histochimique, on retrouve une surexpression dep53 dans plus de 80 % des cas sur au moins 12 cellules secré-toires consécutives (dénommée signature moléculaire p53,Fig. 3) et un index de prolifération élevé (surexpression

Figure 2 Carcinome séreux tubaire intraepithelial (STIC),HES !100.Serous tubal intraepithelial carcinoma STIC, HES !100.

Détection précoce et cancer de l’ovaire 7

Figure 3 Carcinome séreux tubaire intraepithelial (STIC) etsignature moléculaire p53.Serous tubal intraepithelial carcinoma STIC and p53 signature.

du marqueur Ki67 entre 40 % à 70 %). L’instabilité génétiqueserait importante comme le souligne la forte positivité de!H2AX (70—90 %), marqueur de cassures doubles brins del’ADN [25,26]. Ces lésions cancéreuses occultes, par le passésous-estimées, ont pu être objectivées grâce à l’analyse his-topathologique exhaustive et méticuleuse des trompes eninsistant sur le pavillon tubaire : le protocole récemmentdécrit « SEE-FIM » (sectioning and extensively examining thefimbriated end) consiste en de multiples sections longitudi-nales et transversales de la trompe conduisant à une analysecomplète. Cette technique améliorerait le taux de détectiondes carcinomes occultes tubaires d’environ 20 % et devraitprobablement être indiquée pour l’étude des annexectomiesprophylactiques pour mutation BRCA en pratique courante[27,28].

Des lésionstubaires intraépithéliales et séreuses (STIL) [26], encoreappelées lésions tubaires intraépithéliales en transition(TILT), dysplasie tubaire et même atypies épithélialestubaires pour d’autres auteurs [29—31] ont aussi étédécrites sous forme d’un ensemble d’anomalies tubairess’étendant entre l’épithélium tubaire normal et le cancertubaire intraépithélial STIC : plus précoces que le STIC, lesSTIL diffèrent essentiellement par leurs caractéristiquesimmuno-histochimiques : surexpression de p53 avec unfaible index de prolifération (Ki67 entre 10 et 40 %) et peuou pas d’instabilité génétique (!H2AX faible ou négatif)[23—25].

Une autre anomalie très précoce dénommée secre-tory cell outgrowths (SCOUT) a été également rapportée[32—34] : il s’agit d’une succession d’au moins 30 cellulesépithéliales presque exclusivement sécrétoires, d’aspectplus pseudostratifié donc morphologiquement difficile à dis-tinguer, caractérisées par une faible expression de PAX2,PTEN et Ki67, et le plus souvent l’absence de mutations dep53. Les auteurs précisent que cette entité n’a que peu,voire aucune signification diagnostique particulière actuel-lement [32,33].

Une continuité lésionnelle moléculaire entre STIL, STIC,ovaires et péritoines cancéreux (notamment des mutations

TROMPE

OVAIRE

SCOUT

???

STIL

Dysplasie ovarienne

STIC

Carcinomein situ

Cance rinvasif

Cance rinvasif

Figure 4 Séquence carcinogénique séreuse tubo-ovarienne.Serous carcinogenic tubo-ovarian sequence.

identiques du p53) a confirmé l’existence de ces lésions pré-coces tubaires : ces mutations précoces pourraient suggérerune expansion clonale [35].

Plusieurs séries de cancers ovariens séreux sporadiques(sans mutation BRCA) et de cancers péritonéaux séreux pri-maires (sans mutation associée) ont été analysées et laprésence de STIC a été mise en évidence dans une moindremesure (30 à 50 % des cas) [36—40].

Il semble donc que des lésions précurseurs ovariennes(dysplasie) et tubaires (SCOUT, STIL et STIC) aient été misesen évidence. La question de la relation temporelle demeurenon résolue : qui de l’ovaire ou de la trompe est chronolo-giquement le premier à présenter ces lésions ? Trompes etovaires doivent encore être étudiés en parallèle (Fig. 4) [41].

S’il existe des lésions précoces, sont-elles accessibles àdes techniques de dépistage ou de détection précoce ?

Méthode non invasive

L’échographie endovaginale

Son utilisation dans le dépistage des cancers débutantsreste décevante, car même si ce test est très sensible, saspécificité et sa valeur prédictive positive demeurent insuf-fisantes, conduisant à un trop grand nombre d’explorationschirurgicales pour diagnostiquer un cancer de l’ovaire austade précoce. L’utilisation du doppler couleur diminueraitle nombre de faux positifs [42—44].

En aucun cas, l’échographie ne pourra détecter des modi-fications précancéreuses microscopiques.

Le marqueur CA 125 [45—49]

Sa fiabilité est insuffisante en prévention primaire : 50 %à 60 % seulement des cancers de l’ovaire stade I ont unCA 125 élevé, avec une valeur prédictive positive de 10 %.Par ailleurs, il n’est pas spécifique de l’ovaire et est ainsiaugmenté pendant la grossesse, en cas d’endométriose, depleurésie non carcinomateuse, de péricardite, de cancer ducôlon ou encore du pancréas.

L’étude de Grove et al. [45] a établi le profil de normalitédu CA 125 :

• 16,6 U/mL en préménopause avec un pic permenstruel ;• 13,8 U/mL en périménopause ;• 10,8 U/mL en postménopause.

Folkins et al. Gynecol Oncol 2008, Chene et al. J Obstet Gynecol Reprod 2012 10

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Carcinogénèse du cancer de l’ovaire   Deux théories:

1.  Invagination et incorporation de l’épithélium de surface ovarien dans le cortex au cours des phénomènes de réparation après ovulation. Métaplasie Mullérienne - dysplasie - cancer:

2.  Origine tubaire: transition cellule normale vers le cancer.

Origin of pelvic serous cancer in women

BRCA+ women, we employed a commonly usedimmunohistochemical stain for the p53 protein. This proteinis over-accumulated in serous carcinoma and registers as astrongly positive intranuclear signal. We found that earlyserous carcinomas of the tube also stained strongly for p53facilitating detection of difficult cases. However, a significantpitfall in interpretation stems from the fact that occasionallyfoci of benign-appearing mucosa also stain strongly for thismarker. We termed these foci “p53 signatures.”51 Because ofthis, we routinely employ both MIB-1 (a proliferative marker)and p53 immunostaining as adjuncts to histopathologicevaluation when discriminating neoplastic from non-neoplasticp53 positive epithelium.

Although a potential pitfall in the interpretation of earlyfallopian tube neoplasia, p53 signatures may holdconsiderable promise. We have found that these signatures aremost commonly present in the distal tube and predominate ina specific cell type that is the presumed cell of origin for tubalserous carcinoma (i.e., secretory). Currently, studies are inprogress to determine if p53 signatures exhibit otherproperties that fulfill the requirement of an early precursor toserous carcinoma (figure 3).55

An Emerging Model for the Pathogenesis of PelvicSerous CarcinomaIn light of the evidence presented above, the following modelof pelvic serous carcinogenesis is proposed that provides for

two distinct pathways of tumor development (figure 4 andtable 2). The first pathway consists of a traditionally acceptedroute, in which the Mullerian epithelium is established in theovary over time, in the form of endosalpingiosis, corticalinclusions or endometriosis (figure 4, right).26 Thisepithelium could originate from the tube via exfoliation oftubal epithelial cells or tubal-ovarian adhesions(endosalpingiosis), or via Mullerian metaplasia in the ovariansurface mesothelium.56 The Mullerian inclusion epitheliumitself, or an intervening benign ovarian neoplasm arising inthe inclusions, would serve as the epithelial source for theserous carcinoma (figure 3, left pathway).57 In a variation ofthis pathway, Mullerian epithelium deposited on, ordeveloping in, the pelvic mesothelium would serve as asource of occasional tumors arising in the peritoneum. Thesecond proposed pathway entails malignant transformation ofthe distal fallopian tube mucosa, initiating as TIC within apre-existing normal appearing but probably geneticallyaltered epithelium. In this setting, subclones of TIC wouldevolve by invading underlying stroma, exfoliating to theovarian (and peritoneal) surfaces, or both, as seen in the casesillustrated in this review (figure 4, left). Instances in whichremote metastases were more extensive than the tumor oforigin are common and have been reported in preinvasiveserous carcinomas of the endometrium.58 Like theircounterparts in the endometrium, TICs apparently have thecapacity to spread beyond the site(s) of origin (i.e., fimbria)with minimal invasion locally, a property that is unique to

CM&R 2007 : 1 (March)40

Figure 4. This proposed model integrates the molecular models of ovarian cancer with the fimbrial model of serouscarcinogenesis, further taking into account cell of origin and pattern of spread.18,50,53,55 The pathway on the right originates in theovarian epithelial inclusions, giving rise to most Type I neoplasms (and less commonly, serous carcinomas) by step-wise mutations,and includes endometriosis, benign and borderline cystadenomas. The pathway on the left would arise in either the fimbrialmucosa or tubal epithelium that has become adherent to the ovarian cortex (endosalpingiosis). In this pathway, the initial stepconsists of a p53 mutation following genotoxic injury (the “p53 signature”). In the fimbria, a tubal intraepithelial carcinoma (TIC)develops in some instances and may invade locally or exfoliate to other peritoneal (e.g., ovary or pelvis) surfaces. Dependingon the location and rate of tumor growth, the tumor might be presumed to originate from the tube, ovary, or peritoneum. Thiswould explain many, but not all, high grade (Type II) tumors.

MMRF March 07 Book.qxd 4/16/07 8:35 AM Page 40

STIL

p53 Ki67 Instabilité génétique

γH2AX

Crum et al. Clin Med Res, 2007, Salvador et al., Int J Gynecol 2009

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Are all serous pelvic carcinomas from tubal origin ?

!  STICs are present in ◦  60-100% of BRCA+ pts with 4-38% of

invasive carcinomas

◦  and 30-60% of non selected pelvic serous carcinomas

Chene G et al



invasive carcinomas


Chene G et al



invasive carcinomas


Chene G et al

Mutés BRCA

Carcinomatoses

Arguments pour une origine tubaire

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1.  Continuité lésionnelle immunophénotypique et moléculaire entre STIL, STIC et carcinome séreux de haut grade.

Salvador et al., Int J Gynecol 2009

2.  Cancer occulte tubaire: 57 à 100% des cas Crum et al. Clin Med Res, 2007

3.  33 à 61 % cancers séreux de l’ovaire ou péritonéaux associés cancer tubaire précoce.

Klindelberger et al. Am J Surg Pathol 2007

  Arguments pour une origine tubaire dans les cancers chez les

patientes mutées BRCA 1 / 2

Arguments pour une origine tubaire

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Salpingectomie/ fimbriectomie alternative ?

  Avantages:

  Prévenir le cancer tubaire (site primitif de la plupart des cancers de l’ovaire chez patientes mutées BRCA 1/ BRCA 2)

  Limiter la morbidité liée à la ménopause précoce induite   Evaluer le pelvis et le péritoine de manière précoce par coelioscopie

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Bilateral Adnexectomy Bilateral Radical Fimbriectomy

!  Geste sous laparoscopie: test des différentes méthodes de section ovarienne ◦  Utilisation de ciseaux -> permet etude anat path SEE FIM satisfaisante

!  PHRC national 2011 ◦  Femmes > 35 ans avec risque héréditaire de CO qui refusent l’annexectomie

bilatérale

Bilateral Adnexectomy Bilateral Radical Fimbriectomy

!  Geste sous laparoscopie: test des différentes méthodes de section ovarienne ◦  Utilisation de ciseaux -> permet etude anat path SEE FIM satisfaisante

!  PHRC national 2011 ◦  Femmes > 35 ans avec risque héréditaire de CO qui refusent l’annexectomie

bilatérale

Leblanc et al.

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  Mais :

  La séquence carcinogénique tubaire n’est probablement pas exclusive chez les patientes BRCA 1 / BRCA2

  Nécessité d’études complémentaires connaître la proportion de cancer de l’ovaire d’origine tubaire

  Pas de prévention du risque de cancer du sein chez les patientes non mastectomisées

  Risque de report de projet d’annexectomie à la ménopause ?

  Nécessité de maintenir une surveillance étroite   Morbidité non connue de la séquence salpingectomie puis ovariectomie


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Non recommandée actuellement dans la prévention du cancer de l’ovaire chez les patientes mutées BRCA 1 / 2

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17

J Natl Cancer Inst; 2013

Mavaddat et al JNCI 2013, March 1-11

Etude EMBRACE N. Mavaddat,

Quand?

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Quand?

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Quand?

Mutation BRCA1

IC = 65% (IC95%: 51-75)

IC = 39% (IC95%: 22-51)

Mutation BRCA2

IC = 45% (IC95%: 33-54)

IC = 11% (IC95%: 4,1-18)

Incidence cumulée de cancer du sein ( ) et de l’ovaire ( )

Mutations BRCA2: adénocarcinome prostatique et pancréatique, MM cutané

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Quand?

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE DES CANCERS AVEC PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE | CANCER DE L’OVAIRE 8

SYNDROME SEIN-OVAIRE

RECOMMANDATIONS Femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2

L’annexectomie bilatérale est recommandée (Grade B). Il n’existe à ce jour aucune autre prévention. L’âge de l’intervention se discute généralement après 40 ans avec la patiente, en concertation avec le chirurgien et l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel). Il est modulé en fonction de la demande de la patiente et du gène en cause (accord professionnel). Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel). On veillera à ce qu’une période de réflexion pour la patiente soit respectée. En attendant que l’annexectomie soit réalisée, une contraception orale (hors contre-indication) doit être discutée (accord professionnel). La voie laparoscopique est recommandée (Grade A). En cas d’antécédent d’ovariectomie bilatérale, la salpingectomie complémentaire ne doit être discutée qu’au cas pas cas (accord professionnel). L’exploration du péritoine doit être systématique et complète (accord professionnel). En revanche, la cytologie péritonéale et les prélèvements péritonéaux systématiques ne sont plus recommandés en l’absence d’anomalie macroscopique (Grade C). L’hystérectomie n’est pas systématiquement recommandée mais elle est présentée et discutée au cas par cas (accord professionnel). Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l’absence de chirurgie prophylactique (accord professionnel, cf. recommandations 2004 [6]. Une surveillance clinique, échographique et biologique (CA125) est quand même régulièrement proposée (et correspond aux études en cours) pour les femmes qui ne sont pas prêtes à la chirurgie annexielle. Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n’y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique particulière (accord professionnel).

Famille sans mutation BRCA1/2 identifiée

Pour les femmes appartenant à des familles sein-ovaire, l’attitude est la même que pour les femmes porteuses d’une mutation, à discuter au cas par cas. Pour les familles sein seul, l’annexectomie n’est pas recommandée (accord professionnel).

Recommandations Inca 2009

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Conclusion   La prévention la plus efficace du risque de cancer de l’ovaire :

  Annexectomie bilatérale   À partir de 40 ans   Idéalement après projet parental

  Discussion en RCP   Diminution du risque:

  Cancer de l’ovaire: 75 à 96%   Cancer du sein: 50%   Cancer du sein controlatéral

  Avantage en survie globale: 60 à 70 % 21

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Conclusion: et demain?

  Chez les patientes refusant la castration ovarienne mais ne souhaitant plus de grossesse (pas de recommandations)

  Salpingectomie/ Fimbriectomie bilatérale

  Puis ultérieurement ovariectomie bilatérale

  Bénéfice-risque nécessite d’être évalué

  Dans le cadre d’essais:   PHRC E. Leblanc Protocole FIMBRIECTOMIE-1106

  Pas de réduction du risque de cancer du sein

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Dimension psychologique

  Choix personnel de la patiente   “Risque perçu”, vulnérabilité

  Accompagnement psychologique avant / après le geste   Discussion singulière avec la patiente, le chirurgien, l’oncogénéticien, le

psychologue

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Take home message

  Chez les patientes mutées BRCA 1 BRCA 2:   Annexectomie bilatérale - intervention de référence   Pas lieu de proposer une surveillance gynécologique

particulière après annexectomie bilatérale   En cas de refus de l’intervention: surveillance clinique,

échographique et CA 125   Chez les patientes non mutées

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Le Collège de Gynécologie Oncologique du Canada recommande actuellement la salpingectomie bilatérale systématiquement en cas d’hystérectomie ou de stérilisation tubaire

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 Merci de votre attention.

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