Moderator : dr. Dyah Silviaty, Sp.A.MH.Kes Tutor : dr. Yenny Purnama, Sp.A.MKes

Moderator :dr. Dyah Silviaty, Sp.A.MH.KesTutor : dr. Yenny Purnama, Sp.A.MKesLelly Sembodo1102010150

TONSILOFARINGITIS AKUT

IDENTITAS PASIEN

Nama: An. YDUmur : 4 tahunTanggal Lahir : Jakarta, 23 Agustus 2010Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: KPAD Puspo Raya, CibinongSuku Bangsa : BatakAgama : ProtestanPendidikan : Belum SekolahHubungan dengan orang tua: Anak kandungTanggal masuk : 31 Agustus 2014No. CM : 357678

IDENTITAS ORANGTUAOrangtuaAyahIbuNamaUmur sekarangUmur saat menikahPerkawinan kePendidikan terakhirPekerjaanPangkatAgamaSuku bangsaPenyakit, bila adaTn. A36 tahun29 tahun1SMATNISertuProtestanBatak-Ny. S36 tahun29 tahun1D3 KeperawatanPerawat-ProtestanBatak-ANAMNESAKeluhan utama : Demam sejak 6 hari SMRS Demam.

buang air besar disertai darahBatuk berdahakBAB berdarah telah diobatin dengan bactrim, ibu pasien sudah tidak mengeluh BAB berdarah ,demam dirasakan turun setelah minum obat namun tidak sampai batas normal, kemudian demam dirasakan naik kembali.Riwayat pengobatan yang telah diperoleh :Bactrim Syrup (diberikan 2 hari SMRS)

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat kejang demam: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit kuning: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayatsakit serupa: disangkalRiwayat penyakit asma: diakui, ibu pasienRiwayat alergi: diakui, ibu pasien alergi debuRiwayat penyakit kuning: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat darah tinggi: disangkal

Riwayat kehamilan G0P2A0Selama kehamilan ibu pasien merasakan mual diawal kehamilan. Selama kehamilan Ibu pasien tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau alkohol dan ibu pasien juga tidak rutin untuk kontrol kehamilannya ke dokter setiap bulan.

Riwayat kelahiranPenolong : DokterCara persalinan : SpontanBerat badan lahir : 3400 gramPanjang badan lahir : 52 cm Usia gestasi : 40 mingguKeadaan bayi setelah lahir : langsung menangisKelainan bawaan : tidak adaAnak ke : 2

Riwayat perkembanganUmurPertumbuhan gigi I6 bulanTengkurap4 bulanDuduk5 bulanBerdiri9 bulanBerjalan15 bulanBicara12 bulanMembaca dan MenulisBelum bisaKesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usiaPerkembangan pubertas :Rambut pubis : Stage 1, tidak terdapat rambut pubis

Mammae: Stage 1, stadium pertunasan payudara. Penonjolan payudara dan papilla sebagai tonjolan kecil.

Menarche: belum

Riwayat MakanUsiaASI/PASIBuah/BiskuitBubur SusuNasi Tim0 2 bulanASI---2 4 bulanASI---4 6 bulanASI---6 8 bulanASI + susu formulaYa YaYa8 10 bulanASI + susu formulaYa YaYa10 12 bulanASI + susu formulaYa YaYaRiwayat MakanJenis MakananFrekuensiNasi3 x sehari, @ 1 centong nasiSayur1-2 x sehari @ 1 mangkok kecilDaging (ayam)3-4 x dalam 1 minggu, @ 1 potongTelur5x dalam 1 minggu, 1 hari 1-2 kali, tiap kali 1 butirIkan2x dalam 1 minggu, @ 1 potongTahu3x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potongTempe4x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potongSusu ; Merk / takaransetiap hari, 1 hari 2-3 kali, tiap kali 250 cc / DancowKesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat ImunisasiJenis ImunisasiIIIIIIIVVBCG2 bulan----Hepatitis B0 hari1 bulan6 bulan--Polio 2 bulan4 bulan 6 bulan--DTP2 bulan4 bulan6 bulan--Campak 9 bulan----Lain-lain-----Kesan imunisasi dasar : Imunisasi dasar lengkapKesan imunisasi ulangan : Imunisasi ulangan lengkap

NoTanggal Lahir(Usia)Jenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan122-01-2009(5 tahun 7 bulanL---TK B / sehat223-08-2010(4tahun 0 bulan)P---Belum SekolahAnggota Keluarga Lain yang serumahTidak ada

Masalah Dalam KeluargaTidak ada.Status Rumah TinggalTinggal di perumahan, milik sendiri.Keadaan rumah :Ventilasi rumah baik, pencahayaan cukup, rumah cukup rapi, dan terdapat tumpukan mainan di pojok ruang keluarga. Sumber air berasal dari PAM dan air tanah yang ditampung di dalam bak yang terbuat dari semen sebagai sumber air yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Terdapat selokan di depan rumah, air selokan mengalir.Lingkungan sekitar rumah :Cukup bersih, lingkungan perumahan dekat dengan rumah tetangga dan orang sekitar rumah tidak ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Penyakit yang pernah diderita PenyakitUsiaPenyakitUsiaDiare5 hari SMRSMorbili-Otitis-Parotitis-Radang paru-Demam berdarah-Tuberkulosis-Demam tifoid-Kejang-Cacingan-Ginjal-Alergi-Jantung-Pertusis-Darah-Varicella-Difteri-Biduran-Asma-Kecelakaan-Penyakit kuning-Operasi-Batuk berulang-Lain-lain-PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentisStatus mental : BaikBerat Badan (BB) : 19 kgTinggi Badan : 115 cmLingkar Kepala: 49 cmLingkar Lengan Atas: 20 cmLingkar Dada: 70 cmStatus gizi :Status gizi : (Z Score)Berdasarkan BB/U= z score berada antara pecentil 0 2Berdasarkan TB/U= z score berada antara perentil 3 - 2Berdasarkan BB/TB= z score berada antara percentil 0 (-1)BMI = berada pada percentile 0 (-1)

Z ScoreUmur : 4 tahunBB : 19 kgTB : 115 cmPEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital :Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 110 x/ menit, regular , isi cukupRespirasi: 20x/ menit, teraturSuhu: 37,6 oC (axilla)

Kepala: Normocephal, rambut hitam sedikit ikal, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar sudah menutup

Wajah: Simetris, kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan, warna sawo matang, nyeri tekan sinus tidak ada, ruam tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Mata:Kelopak mata tidak edema, tanda-tanda perdarahan tidak ada, konjungtiva Tidak anemis, tanda peradangan pada konjungtiva tidak ada, mata tidak merah, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil bulat, diameter pupil 3mm/3mm,isokor,reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+.

Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan

Hidung: Bentuk normal,deviasi septum tidak ada, mukosa hidung tidak hipermis, terdapat secret bening , perdarahan tidak ada,nafas cuping hidung tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK Mulut:Mukosa lembab, tidak ada sianosis, lidah kotor(-), lidah tremor tidak ada, perdarahan gusi tidak ada, tonsil T3-T3, faring hiperemis

Leher: trakea di tengah, simetris, deviasi trakhea tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Thorax :Bentuk normal, jaringan parut tidak ada, ruam tidak ada, retraksi dinding dada tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Paru :Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostalPalpasi: Vokal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tidak ada.Jantung :Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat,thrill tidak ada.Perkusi : Batas Jantung kanan di ICS V linea parasternal dekstra Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra Batas Pinggang Jantung di ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK AbdomenInspeksi:Datar, tidak ada luka, tidak ada sikatrik, tidak ada perdarahan, tidak ada ruamAuskultasi: Bising usus (+) normal (6x/menit)Palpasi: Supel, hati dan lien tidak teraba,turgor kulit baik, CVA -/-, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, capillary refill< 2, edema (-),petekie (-) di kedua tungkai bawah, panas (-), ruam tidak ada

Refleks Refleks Fisiologis Refleks biseps: + (normal) /+ (normal)Refleks triseps: + (normal) /+ (normal)Refleks patella: + (normal) /+ (normal)Refleks Achilles: + (normal) /+(normal)Refleks Patologis Refleks babinski: -/- Refleks Oppenheim: -/- Refleks Chaddoks: -/- Refleks Gordon: -/- Refleks Schaefer: -/- Refleks Gonda: -/-Rangsang Meningeal :Kaku kuduk: -Brudzinsky II: -/- Brudzinsky I: -/-Kernig: -/-Lasegue : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGJENIS PEMERIKSAANNILAI RUJUKANHASIL Tanggal : 31-08-2014Pukul : 15.17HEMATOLOGIHematologi RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukosit TrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikNatrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)IMUNOSEROLOGIWidalS. Typhi OS. Paratyphi AOS. Paratyphi BOS. Paratyphi COS. Typhi HS. Paratyphi AHS. Paratyphi BHS. Paratyphi CH12-16 g/dL37-47%4.3-6.0 juta/uL4.800-10.800/uL150.000-400.000/uL80-96 fL27-32 pg32-36 g/dL

132-145 mmol/L3.1-5.1 mmol/L32-36 mmol/L

--------11.2314.121900277000762837

1333.498

--------RESUMEPasien anak perempuan berusia 4 tahun datang dengan keluhan demam yang dirasakan secara mendadak sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, terus-menerus, demam tanpa disertai dengan menggigil, kejang ataupun keringat malam. Lima hari SMRS pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah berwarna merah segar dan isinya air dan terdapat sedikit ampas. Buang air besar kurang lebih 3-4x.Ibu pasien tidak memperhatikan bau fesenya. Empat hari SMRS pasien mengaku batuk. Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan tanpa disertai darah. Batuk disertai dengan pilek, cairan bewarna bening. Terdapat nyeri menelan sehingga nafsu makan pasien terganggu. Batuk pilek tanpa disertai sesak napas dan muntahPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis. Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 110 x/ menit, regular , isi cukup, Respirasi : 20x/ menit, teratur dan Suhu : 37,6 oC (axilla). Pada pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis dan tosil T3-T3. Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan Hb/Ht/Erit/Leuk/Trombo/MCV/MCH/MCHC: 11.2/31/4.1/21900/277000/76/28/37.DIAGNOSISDIAGNOSIS KERJATonsilofaringitis akut et causa susp BakteriRiwayat Disentri

DIAGNOSIS BANDINGTonsilofaringitis akut et causa VirusAbses Peritonsilar

PEMERIKSAAN ANJURANDarah lengkapKultur swab tenggorokRapid antigen-detection (RADT)ASTOPemeriksaan feses lengkap

PENATALAKSANAANMedikamentosavolume cairan kristaloid perhari yang diperlukan untuk BB 19 kgJumlah cairan = 1000 + { 50 x BB }= 1000 + { 50 x 9 }= 1000 + 450 = 1450 cc / 24 jamIFVD RL 1500 cc/24 jamParacetamol 3x200 mg IVCefotaxim 3x500 mg IVAmbroxol syrup 3x2 cth

PENATALAKSANAANNon-MedikamentosaTirah baringDiit : makan biasa (energi : 1500 kcal/hari)

PROGNOSISQua ad vitam : ad bonamQua ad fuctionam : ad bonamQua ad sanationam : dubia ad bonamFOLLOW UP PASIEN02 September 201403 September 2014SBatuk berdahak, Demam tidak ada, mual (-), muntah (-), nafsu makan mulai membaik, , BAK (+), BAB (+) berampas dan tidak berdarah , BAB darah (-)Ibu pasien mengeluh anaknya masih batuk berdahak, Demam (-), mual (+), muntah (-), BAK (+), BAB (+) berampas, tidak berdarah dan tidak berlendir, nafsu makan membaikOKeadaan umum : Tampak sakit sedangKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N : 110 x/ menit, R : 20 x/ menit S : 36,7 oC Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), T3-T3 faring hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-) Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-)Keadaan umum : Tampak sakit sedangKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N : 100 x/ menit, R : 22 x/ menit S : 36,6 oC Laboratorium : hb/ht/erit/leko/trombo/mcv/mch/mchc : 11.2/32/4.1/20000/409000/79/27/35Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-) T3-T3 faring tidak hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-)FOLLOW UP PASIENATonsilofaringitis akutTonsilofaringitis akut PTirah baringDiit : energi 1800 kaloriIFVD RL 1500 ml/24 jamParacetamol syrup 3x1 cth POCefotaxim 3x500 mg IV Ambroxol syrup 3x2 cthNebulizer 3x1 dengan NaCL 0.9% dan BarotecTirah baringDiit : energi 1800 kaloriIVFD RL 1500 ml/24 jamParacetamol syrup 3x1 mg PO (prn)Cefotaxim 3x500 mg IV Ambroxol 3x2 cthNebulisasi 3x1 dengan NaCL 0.9% dan Barotec14 Januari 2014SIbu pasien mengatakan sudah tidak batuk dan pilek. Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan meningkat, BAK (+), BAB (+) berampas tidak berdarah dan tidak berlendirOKeadaan umum : baikKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/70 mmHg N: 115 x/ menit, R : 20 x/ menit S : 36,8 oC Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-), panas (-)ATonsilofaringitis akutPPasien boleh pulangTINJAUAN PUSTAKATONSILOFARINGITIS AKUTANATOMI TONSIL 1

DEFINISI 1,2Istilah faringitis akut adalah digunakan untuk menenukan semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari.ETIOLOGI 1,3,4

PATOGENESIS1,2Memerlukan penjamu yang rentan dan difasilitasi dengan kontak yang erat.Bakteri atau virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faringRespon peradangan localMasa inkubasi yaitu 24-72 jam.

MANIFESTASI KLINIK 1,6Nyeri tenggorokan dengan awitan mendadakDisfagiaDemam.akibat infeksi bakteri SterptococcusNyeri kepalaNyeri perutMuntahMual dan muntahFaring hiperemisTonsil bengkak dan dengan eksudasiKGB leher anterior bengkak dan nyeriUvula bengkak dan merah

Rinoresuara serakBatukKonjungtivitisdiare Sebagian disebabkan oleh virus

DIAGNOSIS1gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

TATALAKSANA1Usaha untuk membedakan faringitis bakteri dan virus bertujuan agar pemberian antibiotic sesuai indikasi.

Tonsilektomi 1 7 atau lebih episode infeksi tenggorokan yang di terapi dengan antibiotik dua tahun sebelumnya5 atau lebih episode infeksi tenggorok yang diterapi antibiotik setiap tahun selama dua tahun sebelumnya, 3 atau lebih episode infeksi tenggorok yang diterapi dengan antibiotik setiap tahun selama 3 tahun sebelumnya.Children Hospital of Pittsburgh StudyAmerican Academy Otolaryngology and Head and Neck Surgery3 atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dalam setahun sebagai bukti yang cukup untuk melakukan tindakan pembedahan.

KOMPLIKASI1otitis media ulkus kronik Rinosinsusitisotitis mediaMastoiditisadenitis servicalabses retrofaringeal parafaringealANALISIS KASUSDemamPirogenEksogenEndogen- Toksin- MikroorganismeIL-1, IL-6, TNF-, dan IFNEndotelium hipotalamusProstaglandinMeningkatkan patokan termostat (di Hipotalamus)Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panasDisentri Diare yang disertai darah dalam tinjaDiakibatkan oleh : ShigellaCampylobacter JejuniEntamoeba HystolyticaAnoreksiaKerusakan mukosa ususPenurnan berat badan Batuk Upaya pertahan tubuh Refleks normal yang melindungi tubuh kitarasangsangan pada reseptor batukDalam rongga thoraxDi luar rongga thoraxLaring, Trakea, BronkusPemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisStatus gizi: normoweightTanda vitalTekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 110 x/menitRespirasi : 20 x/menitSuhu : 37,60C Hidung : secret + berwarna bening. Mulut : tonsil T3-T3 dengan faring hiperemisPemeriksaan FisikPemeriksaan penunjang

Leukositosis hingga 3 hari perawatan di Rumah Sakit Tanggal 31-08-2014 = 21.900/L Tanggal 03-09-2014 = 20.000/L,. Leukositosis dapat terjadi akibat adanya infeksi bakteriPenatalaksanaanJumlah cairan = 1000 + { 19 x BB }= 1000 + { 20 x 9 } = 1500 + 450 = 1450 cc / 24 jamIFVD RL 1500 cc/24 jam (3 kolf)

Paracetamol 3x200 mg IV (prn)Parasetamol diberikan untuk antipiretik dan analgetik. Dosis paracetamol untuk pasien ini dengan BB 19 kg = 10-15 mg/kgBB/hari = 190-285 mg/hari

PenatalaksanaanCefotaxim 3x500mg IVCefotaxim merupakan antimikroba golongan sefalosporin generasi III. Sefalosporin merupakan golongan Betalaktam, mekanisme kerja antibiotic ini ialah dengan menghambat sintesis dinding sel mikroba.Dosis = 50 200 mg/kgBB/hari dalam 4-6 dosis

Ambroxol syrup 3x2 cthAmbroxol merupakan golongan mukolitik yang berfungsi sebagai pengencer dahak. Dengan dosis 1.5 mh/kgBB/hari. BB 19 kg = 19x1.5 = 25.5 mgDengan sediaan syrup 15/5ml = 25.5/15 = 1.7 ml sehingga 2 cth

PrognosisQuo ad vitam ad bonam Tidak mengancam nyawa bila tatalaksananya tepatQuo functionam ad bonamKarena organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baikQuo ad sanactionam dubia ad bonam Dipengaruhi oleh banyak factor salah satunya adalah factor penjamu yaitu system kekebalan tubuh dan lingkungan yaitu sering nya pajanan.

DAFTAR PUSTAKANastiti dkk. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Adam, Boies dan Higler. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC.Michael R. 2011. Streptococcus Pharyngitis. The New England Journal of Medicine : 364;7.Staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : FKUI.Soedarmo dkk. 2012. Buku ajar Infeksi dan pediatric Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Soepardi dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Fakultas Kedokteran niversitas Indonesia.Pitaro M. Streptococcus Pharingitis. The Health Care of Homeless Persons.Guideline for The Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. 2006.TERIMA KASIH