Pembimbing: dr. Hardjono P., Sp.OG Disusun oleh : Lestari Nur
Indirani Nurhanifah Tamad Eggy Jita P.
Preeklamsia
dan eklamsia merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal
setelah pendarahan dan infeksi.
Perkembangan
dari preeklamsi berat menyebabkan hemolisis, peningkatan enzim
liver dan penurunan trombosit atau disebut juga (HELLP)
syndrome.
Sindroma
HELLP terjadi pada 0.5% hingga 0.9 % pada semua kehamilan dan
10-20 % merupakan preeklamsia berat
Penelitian Haram et al sepanjang tahun 2000 hingga 2008 sebanyak
70 % kasus preeklamsia terjadi pada usia 27-37 minggu.Di Indonesia,
preeklamsia dan eklamsia penyebab utama kematian ibu ( 1,1 % ) dan
penyebab kematian perinatal ( 10-60 %).
Penelitian yang dilakukan di RS Hasan Sadikin menyebutkan bahwa
sindroma HELLP terjadi pada 9,7 % dari 1153 kehamilan. Disebutkan
juga bahwa preeklamsia umumnya terjadi pada usia kehamilan 27 - 36
minggu
Berdasarkan hal tersebut,maka diperlukan tinjauan lebih lanjut
mengenai penanganan cepat dan tepat dalam mengatasi sindroma HELLP
sehingga dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas
maternal-perinatal.
Mengkaji kejadian, diagnosis, komplikasi, surveilans, pengobatan
kortikosteroid, jenis persalinan dan risiko kambuh dari sindroma
HELLP.
Hipertensi kronik timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20
minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu setelah persalinan.
Preeklamsia-eklamsia
Preeklamsia : hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria Eklamsia : preeklamisa yang disertai
kejang dan atau/koma.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia hipertensi
kronik + tanda-tanda preeklamsia / hipertensi kronik + proteinuria.
Hipertensi gestasional timbul pada kehamilan tanpa disertai
proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan setelah
persalinan
Tekanan darah
Preeklamsia ringan Sistolik > 140 Diastolik > 90
Preeklamsia berat Sistolik > 160 Diastolik > 110
Eklamsia Preeklamsia yang disertai dengan kejang menyeluruh dan
koma
Proteinuria >300 mg/24 jam atau >5 gram/24 jam atau >1
+ dipstick + 4 dipstick Kriteria Oliguria (< 500cc/jam) lain
Impending eklamsia : Nyeri kepala hebat, gangguan visus, mual,
muntah, nyeri epigastrium, kenaikan progresif tekanan darah
Sindroma HELLP gejala multisistem pada penderita
preeklamsia-eklamsia yang ditandai dengan :hemolisis, peningkatan
enzim liver ,penurunan jumlah trombosit
Sindroma HELLP dibagi menjadi 2 yaitu : Sindroma HELLP komplit
Ditandai dengan LDH > 600 U/L, AST > 70 U/L, trombosit <
100.000/mm3. Sindroma HELLP parsial Jika ditemukan salah satu atau
lebih dari kriteria sindroma HELLP tapi tidak semua dari parameter
tersebut
Teori
kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal
bebas dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu
dan janin Teori adaptasi kardiovaskulatorik genetik Teori genetik
Teori defisiensi gizi Teori inflamasi
MEKANISMEPenyakit vaskular Faktor immunogenetic Peningkatan
trofoblas
Invasi trofoblas tidak cukup ke arteri maternal
Penurunan perfusi ke plasenta
STBM
Circulating factor Sitokin (IL-6 , TNF ) Peroksidase lemak
Peningkatan trigiliserid asam lemak bebas
stress oksidatif
aktivasi netrofil
DISFUNGSI ENDOTEL aktivasi trombosit
DARAH Trombositopenia Koagulopati
Penurunan Permeabilitas vascular Edema perifer Edema paru
HEPAR Enzim hepar terganggu dan pendarahan
SISTEM SARAF Kejang kebutaan kortikal Ablasio retina
Vasokonstriksi sistemik Hipertensi
PLASENTA IUGR Hipoksia fetus Solusio plasenta
Ginjal Hiperuresemia Proteinuria Gagal ginjal
Primigravida Hiperplasentosis,
seperti : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes
mellitus, hidrops fetalis, bayi besar Riwayat keluarga pernah
preeklamsia/eklamsia Penyakit ginjal dan hipertensi yang ada
sebelum hamil Obesitas
Didahului gejala tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala, mual,
muntah Adanya tanda dan gejala preeklamsia Semua perempuan hamil
dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen tanpa memandang ada
tidaknya gejala dan tanda preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma
HELLP Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH,
AST, bilirubin indirek Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit
hepar yaitu kenaikan ALT, AST, LDH Trombositopenia
Kelas 1
Tennessee Classification LDH >600 U/L AST > 70 U/L
Trombosit < 100.000/mm3
Mississippi Clasification LDH >600 U/L AST atau ALT > 40
U/L Trombosit < 50.000/mm3 LDH >600 U/L AST atau ALT > 40
U/L Trombosit 50.000100.000/mm3
2
3
LDH >600 U/L AST atau ALT > 40 U/L Trombosit
100.000150.000/mm3
Penyakit terkait kehamilan
Trombositopenia benigna pada hehamilan Acute fatty liver of
pregnancy (AFLP)
Infeksi dan inflamasi (tidak Hepatitis virus berkaitan secara
spesifik dengan kehamilan ) Cholangitis Cholecystisis Infeksi
saluran urinaria bagian atas Gastritis Ulkus gaster Pankreatitis
akut Trombositopenia Immunologic thrombocytopenia (ITP) Defisiensi
folat Systemic lupus erythematosus (SLE) Antiphospholipid Syndrome
(APS) Thrombotic thrombocytopenia purpura (ITP) Haemolytic uremic
syndrome (HUS)
Penyakit jarang lainnya
Menyegerakan
persalinan pilihan utama pada umur kehamilan lebih dari 34
minggu Persalinan dalam 48 jam setelah evaluasi, stabilisasi dari
kondisi maternal dan terapi kortikosteroid. Pada umur kehamilan
27-34 minggu, pilihan ini dilakukan secara rasional. Manajemen
konservatif lebih dari 48-72 jam dipertimbangkan pada wanita dengan
umur kehamilan kurang dari 27 minggu. Pada situasi ini,
kortikosteroid sering diberikan Persalinan dapat dilakukan
pervaginam maupun abdominan Diet yang cukup protein, rendah
karbohidrat, lemak dan garam
Cairan intravena
Cairan yang diberikan D5% bergantian RL
AntikejangMagnesium sulfat Loading Dose : 4 gram dalam 10 cc 15
menit Maintenance dose : 6 gram MgSO4 Diazepam merupakan antikejang
lini kedua
AntihipertensiLini Pertama : nifedipin dosis 10-20 mg PO Lini
kedua : Sodium nitroprusside 0,25 g iv/kg/menit
Kortikosteroid
Jika kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit
100.000150.000/ml +tanda-tanda eklamsia, hipertensi berat, nyeri
epigastrium deksamethasone 10 mg IV tiap 12 jam.
Transfusi trombosit
Komplikasi Maternal
Angka kejadian (%)
Eklamsia Solusio plasenta DIC Gagal ginjal akut Asites Edema
cerebral Edema paru Hematoma/infeksi pasca section cessarea
Hematoma subkapsular liver Ruptur hepar Infark hepatic Ablasio
retina Pendarahan otak Kematian
4-9 9-20 5-56 7-36 4-11 1-8 3-10 7-14 0.9 2 1.8 Lebih dari 30
kasus disertai APS 1 1.5-40 1-25
Komplikasi neonatus Kematian perinatal Intra Uterine Growth
Restriction (IUGR) Persalinan preamturus Trombositopenia neonates
Sindrom distress respirasi
Angka kejadian (%)7.4 -34 38-61 70 (15 % < umur kehamilan 28
minggu) 15-50 5.7 - 40
Metode
penelitian yang dilakukan oleh Haram et al (2009) menggunakan
pencarian literatur seecara sistematis terhadap laporan klinis dan
tinjauan yang dilakukan antara tahun 2000 dan 2008. Informasi
tersebut diperoleh dari PubMed dan data Cochrane. Publikasi dipilih
dari tinjauan berdasarkan penelitian asli, dengan memandang
penelitian sebelumnya dan tinjauan komprehensif. Abstrak dibaca dan
publikasi ini dipertimbangkan secara relevan
Terdapat
2 definisi utama sindroma HELLP yaitu yang diajukan oleh
Tennessee Classification System (TCS) dan MississippiTriple Class
System (MCS) Hingga saat ini tidak ada kesepakatan kriteria mana
yang bisa digunakan. Para ahli menyerahkan kriteria ini kepada
center di negara masing-masing sesuai dengan keadaan lokal rumah
sakit
Kadang terjadi misdiagnosis Sindroma HELLP sebagai hepatitis
virus, cholangitis dan penyakit akut lainnnya AFLP biasanya terjadi
antara umur kehamilan 3038 minggu dengan gejala malaise, anoreksia,
mual, muntah, nyeri perut kanan atas, nyeri kepala dan ikterik.
Hipertensi dan proteinuria biasanya tidak ditemukan. HUS dan TTP
merupakan mikroangiopati trombosit yang mirip gejalanya dengan
sindroma HELLP yang meliputi kerusakan endotel, agregasi trombosit,
mikrotrombus, trombositopenia dan anemia.
HUS
biasanya berkembang pada periode post partum dengan gejala dan
tanda gagal ginjal. Bagaimanapun, HUS lebih sering terjadi pada
anak-anak dan remaja yang disebabkan oleh eksotoksin Eschercia coli
O157.H7. SLE penyakit autoimun yang ditandai dengan deposit
kompleks antigen-antibodi di kapiler.
SLE melibatkan multiorgan (ginjal, paru, jantung, hepar dan
otak). Temuan klinis dan laboratoris pada wanita lupus nefritis
sama dengan preeklamsia berat. Antibodi antifosfolipid ditemukan
pada 30-40 % kasus, trombositopenia pada 40-50 % kasus dan anemia
hemolitik pada 14-23 % kasus.
Pemberian
magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibandingkan
fenitoin berdasarkan Cochrain review terhadap 6 uji klinik yang
melibatkan 897 pasien eklamsia. Obat antikejang yang banyak dipakai
di Indonesia adalah magnesium sulfat. Hasilnya tidak lebih baik
dari fenitoin. Selain itu, pengalaman pemakaian fenitoin di
beberapa senter di dunia masih sedikit
Berdasarkan Cochrain Review atas 40 studi evaluasi yang
melibatkan 3797 perempuan hamil dengan eklamsia
disimpulkan bahwa pemberian antihipertensi pada preeklamsia
ringan maupun berat tidak jelas kegunaannya.
Abolos et al pada tahun 2007 meneliti 24 uji klinik melibatkan
2949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan
menyimpulkan bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji
maka pemberian antihipertensi diserahkan kepada center
masing-masing tergantung pengalaman dan pengenalan obat
tersebut
Jenis obat antihipertensi yang dipakai di Indonesia adalah
Nifedipin dengan dosis 10-20 mg diulangi 30 menit bila perlu.
Berbeda dengan antihipertensi yang digunakan di Amerika, hidralazin
injeksi menjadi lini utama. Di Indonesia obat ini tidak
tersedia.
Pemberian deksamethasone pada antepartum diberikan dalam bentuk
double dose strength, berguna untuk:
(1) kehamilan preterm, meningkatkan pematangan paru dan janin
(2) untuk sindroma HELLP sendiri dapat mempercepat perbaikan gejala
klinik dan laboratorik
Pemberian Dexamethasone pada preeklamsia berat antara umur
kehamilan 26-34 minggu penurunan secara signifikan dari sindrom
distress pernapasan, pendarahan intraventrikular, dan kematian
perinatal pada persalinan premature. Data terbaru Cochrane
menganjurkan pemberian dexamethasone 12 mg dua kali pada umur
kehamilan 26-35 minggu
Pasien sindroma HELLP kelas 3, menunggu onset spontan persalinan
Pasien sindroma HELLP kelas 1 atau 2 dengan umur kehamilan
setidaknya 34 minggu harus segera dilakukan persalinan setelah
tekanan darah terkontrol. Pasien dengan umur kehamilan 160/100
mmHg, perburukan klinis, tanda kerusakan ginjal, asites, solusio
plasenta, oliguria, edem pulmo ataupun eklamsia. Pada kasus
tersebut, sebagian besar klinisi akan melakukan seksio sesaria
Sebagian besar pasien sindroma HELLP mengalami penurunan
trombosit hingga post partum dan biasanya akan meningkat lagi pada
hari ke-3 post partum.
Sekitar 30 % kasus sindroma HELLP terjadi pada post partum,
terutama dalam 48 jam.
Pada kasus hemolisis yang berkelanjutan, trombositopenia
persisten dan hipotermia
pemberian eritrosit, trombosit, albumin merupakan standar
terapi.
Ertan et al (2002) memberikan terapi post partum dengan
furosemid pada masalah diuresis dengan furosemid dan profilaksis
antitrombin / heparin dosis rendah pada pasien DC
namun tidak dapat mencegah atau mengobati gagal ginjal akut pada
dewasa.
Pasien
yang pernah mengalami sindroma HELLP memiliki risiko setidaknya
20 % untuk mengalami hipertensi gestasional pada kehamilan
berikutnya
Kriteria diagnosis sindroma HELLP diserahkan kepada center
masing-masing. Pemberian magnesium sulfat menjadi lini pertama
dalam antikejang. Pemberian antihipertensi diserahkan kepada center
masing-masing tergantung pengalaman dan pengenalan obat tersebut.
Pemberian dexamethasone berdasarkan indikasi ibu (perbaikan klinis)
dan janin (maturitas paru). Jenis persalinan bisa pervaginam maupun
abdominam sesuai dengan pengalaman dari center masing-masing.
Pasien yang pernah mengalami sindroma HELLP berisiko 20 % untuk
mengalami hipertensi gestasional pada kehamilan berikutnya.
