Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak
Disusun oleh Mark Chrisatya Bolla07700195Pembimbing :dr. H.
Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi Sp. A
SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER2013
I. Identitas Penderita
Nama :An. DUmur:3 tahunJenis kelamin:laki -
lakiAgama:KristenAlamat:perumahan paribunga nirwana cluster, Kelapa
Gading A 31Tgl MRS:06 maret 2013Tgl Pemeriksaan:07 maret 2013No.
RM:427193
Identitas penderitaNama Ayah:Tn. JDUmur:43
tahunPendidikan:S1Pekerjaan:WiraswastaAgama:Kristen Suku:JawaNama
Ibu:Ny. WUmur:37
tahunPendidikan:S1Pekerjaan:IRTAgama:KristenSuku:Jawa
II. AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada orang tua pasien
pada tanggal 07 mei 2013 di ruang kanak kanak RS S jemberRiwayat
PenyakitKeluhan Utamakejang
AnamnesisPasien kejang pada saat subuh, kejang terjadi pada saat
pasien tertidur. Kejangnya berlangsung selama kurang lebih 10
menit. Kejangnya terjadi pada seluruh tubuh dan kaki tangan pasien.
Saat kejang pasien tidak sadar, saat kejang pasien tidak
mengeluarkan busa dari mulutnya, tidak menggigit lidahnya, pasien
tidak mengompol pada saat kejang. Setelah kejang pasien sadar dan
kemudian tertidur. Kejang hanya berlangsung satu kali sampai pasien
dirujuk ke RS. 8 jam SMRS, pasien mulai demam pada saat sore hari,
pasien demam tanpa batuk dan pilek. Demam awalnya hanya
sumer-sumer, lalu naik perlahan. Pasien masih mau diajak maen
seperti biasa saat malamnya panas pasien mulai tinggi. Pasien
kemudian diberi obat paracetamol oleh ibunya. Kemudian demamnya
turun. Pasien nafsu makannya tetap seperti biasa. Makanannya tetap
dihabiskan. Pasien tidak mengeluh sakit saat menalan makanan,
pasien tidak muntah, pasien tidak mencret, BAB seperti biasa, BAK
seperti biasa, warna kuning jernih dan tidak mengeluh sakit saat
kencing. Pasien tidak mengeluarkan cairan dari telinga ataupun
sakit pada telinga.
Anamnesis3 jam SMRS, sekitar jam 00:15 pasien demam tinggi dan
pasien kejang. Sebelum kejang pasien berteriak dan saat kejang
pasien tidak sadar. Kejangnya berlangsung sekitar 10 menit dan
setelah kejang pasien sadar kembali, sempat menyahut saat diajak
bicara oleh ibunya dan kemudian pasien tertidur. Setelah kejang
demam pasien masih ada, tapi sudah tidak setinggi yang pertama.
Pasien tidak sampai dikompres oleh orangtuanya. Kejang hanya
berlangsung satu kali. Setelah kejang oleh orangtuanya pasien
dibawa ke RS S di jember.
AnamnesisPada saat dilakukan pemeriksaan (7 maret 2013): Pasien
dalam keadaaan yang normal seperti anak seumurannya, pasien masih
demam sumer sumer, pasien agak rewel saat mau diperiksa, pasien
batuk tapi tidak pilek. Pasien sudah tidak kejang selama di RS.
Pasien nafsu makannya normal, tidak mengeluh sakit saat menelan
makan ataupun sakit pada telinga. Pasien BAB dan BAK nya lancar dan
tidak ada keluhan. Fesesnya padat dan berwarna kekuningan. Pada
saat BAK pasien tidak mengeluh nyeri ataupun sakit pada
pinggang.
AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluSekitar dua minggu yang lalu
pasien terkena radang tenggorokan, pasien demam kurang lebih 3 hari
dan selama demam tidak terjadi kejang. Pasien dibawa ke bidan, di
bidan pasien mendapat obat sirup dan setelah itu tidak ada keluhan.
Keluarga tidak ada yang pernah menderita epilepsi.
Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak
memiliki riwayat kejang demamKeluarga pasien tidak ada yang batuk
maupun pilek.Riwayat Pemberian ObatPasien diberi parasetamol syrup
sebanyak satu kali, lalu demam turun. Setelah itu demamnya naik
kembali.
Anamnesis
AnamnesisRiwayat Kehamilan dan PersalinanKehamilan :Selama
hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan
sekali ke bidan, mulai usia kehamilan satu bulan sampai usia
kehamilan sembilan bulan. Ibu pasien mendapat imunisasi TT pada
waktu umur kehamilan tiga bulan, dan selalu diberi vitamin dan pil
penambah darah oleh bidan. Umur ibu pasien pada waktu hamil adalah
34 tahun. Ibu pasien tidak pernah sakit, demam, muntah berlebihan,
tekanan darah tinggi maupun perdarahan selama hamil. Berat badan
ibu pasien terus bertambah seiring bertambahnya umur kehamilan.
Pola makan dan minum ibu pasien dari segi kualitas dan kuantitas
cukup, selain itu ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
atau minum jamu selama hamil.Persalinan :Ibu pasien bersalin di
Rumah Sakit S dengan operasi atas indikasi plasenta previa , pasien
dilahirkan cukup bulan. Pada waktu lahir bayi langsung menangis.
Perawatan tali pusar dilakukan oleh perawat di RS itu sendiri.
Berat badan pada waktu lahir adalah 3000 gram, panjang badan ibu
pasien lupaKesan :Riwayat kehamilan dan persalinan, pasien lahir
secara SC atas indikasi plasenta previa
AnamnesisRiwayat Pemberian MakananPasien dari lahir sampai
berumur 6 bulan diberi ASI saja, setiap hari sekitar 8-12 kali.
Sejak pasien berumur 6 bulan, pasien mulai diberi bubur SUN
sebanyak 1/2 mangkuk kecil sebanyak 2x sehari dan tetap diberi ASI
serta susu formula sehari sekitar 8 kali. Saat umur 7 bulan pasien
diberi nasi tim dan diberi susu formula sehari sekitar 8 kali. Saat
umur 11 bulan pasien sudah diberi nasi disertai susu SGM 2 sehari
sekitar 3 kaliKesan: Riwayat pemberian makan dari segi kualitas dan
kuantitas baik
AnamnesisRiwayat Perkembangan :Motorik Kasar :Pasien mulai bisa
mengangkat kepala umur 3 bulanPasien mulai bisa tengkurap umur 4
bulanPasien mulai bisa merangkak umur 6 bulanPasien mulai bisa
duduk tanpa dibantu umur 8 bulanPasien mulai bisa berdiri dan jalan
dituntun umur 10 bulanPasien mulai bisa jalan sendiri umur 12
bulanPasien mulai bisa lari pada umur 16 bulan
Motorik Halus :Pasien mulai memegang benda-benda kecil/ mainan
pada umur 7 bulanPasien mulai bisa mengucapkan kata pada umur 8
bulan
KESAN : Riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya
BicaraBicara tidak jelas: 8 bulanMenirukan kata-kata : 1
tahunMulai panggil ibu : 1 tahunMulai bercerita: 2 tahunMenyebut
nama lengkap anak : 3 tahunSosial dan kemandirianMelambaikan
tangan: 11 bulan Bermain dengan ank seusianya : 2 tahunBerpakaian
sendiri: 3 tahunBerani BAK/BAB sendiri : 3 tahun
AnamnesisRiwayat ImunisasiHepatitis B: (+) sebanyak 3 kali, pada
usia 0, 1, dan 6 bulan BCG: (+) pada usia 1 bulanPOLIO: (+)
sebanyak 5 kali, pada usia 0,2,4,6 dan 18 bulanDPT: (+) sebanyak
empat kali pada usia 2, 3, dan 4 bulan serta 18 bulanCampak: (+)
pada usia 9 bulanKesan :Riwayat imunisasi baik.
AnamnesisRiwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan
ayah, ibu, satuorang saudara kandung,. Rumahnya berukuran kira-kira
10 x 12 meter, terdiri dari 2 kamar tidur, kamar mandi, dan dapur.
Dinding rumah dari tembok.Ventilasi rumah banyak, sinar matahari
yang masuk banyak. Kamar mandi memiliki jamban, dan digunakan untuk
BAB, BAK, dan mandi. Sumber air minum berasal dari air minum
kemasan. Ayah pasien bekerja secara wiraswasta dengan penghasilan
sekitar Rp. 2.500.000,00 per bulan untuk memenuhi kebutuhan
keluarga, sedangkan si ibu tidak bekerjaKesan :Riwayat sosial
ekonomi cukup.
Anamnesis SistemSistem serebrospinal: kejang (+) 1 kali selama
15 menit, tidak pusing, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan
kesadaran, Sistem kardiovaskular: tidak berdebar-debarSistem
pernapasan: tidak sesak, batuk, tidak pilek, tidak ada pernafasan
cuping hidung, Sistem gastrointestinal: tidak mual, tidak muntah,
BAB (+), nafsu makan baikSistem urogenital: BAK lancar dan tidak
nyeri, tidak ada darah dan lendirSistem integumentum: turgor kulit
normal, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik
merahSistem muskuloskeletal: tidak odema, tidak atrofi, tidak ada
deformitasKesan :Pasien mengalami demam disertai dengan kejang
serta pasien batuk
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum1.Keadaan Umum: cukup2.Keadaan
Sakit: sedang3.Kesadaran: compos mentis 4.Status Gizi :Berdasarkan
WHO NCHS yaitu indeks berat badan menurut umur untuk anak 4 tahun
adalah :BB Ideal: (3x2) + 8 = 14 kg BB Sekarang: 12,5 kgStatus
Gizi: (12,5 : 14) x 100% = 89 % (Gizi Baik)5.Vital Sign :HR : 100 x
/ menitPernafasan : 26 x / menitSuhu : 37,8 oCCRT : 2
dtk6.Pernapasan: vesikuler 7.Turgor Kulit: dBN8.Kelenjar Limfe:
tidak ada pembesaran9.Otot: tidak ditemukan atrofi otot10.Tulang:
tidak ada deformitasKesan :Pada pemeriksaan umum ditemukan adanya
febris
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Khusus1.Kepala:Bentuk : bulat,
simetrisRambut: lurus, warna hitamMata: konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-Telinga: sekret -/-, bau -/-, perdarahan
-/-Hidung: sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/-Mulut: sianosis
(-)Bibir: sianosis(-) oedem(-) perdarahan (-)Mukosa: pucat (-)
hyperemi (-) perdarahan (-)2.Leher:Bentuk: simetrisPembesaran KGB :
(-)Kaku kuduk: (-)3.Thorax:Jantung: Inspeksi :iktus kordis tidak
tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik4.Abdomen :Inspeksi: cembungAuskultasi: bising
usus (+) normal Perkusi: timpaniPalpasi: soepel, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit dBN5.Anus
dan genital: genital laki-laki, anus (+)6.Ekstremitas:Superior:
Akral Hangat : + / + Oedem: - / - Sianosis: - / -Inferior: Akral
Hangat: + / + Oedem: - / - Sianosis: - / -Kesan : Pada pemeriksaan
khusus kesannya dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik. Status Neurologis :a. GCS : 4-5-6b. Meningeal
sign : Kaku kuduk (-), Brudzinky I (-), Brudzinky II (-), Kernig
(-), Laseque (-)c. Nervus cranialis : N.III : isokor, 3/3 mm,
refleks pupil (+)N.VII : simetrisd. Motorik : kekuatan otot 5 5
Tonus otot N N 5 5 N N
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjangUrine lengkap
Kesan : Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya
peningkatan jumlah leukosit dan trombosit dan pada pemeriksaan urin
lengkap kesan dalam batas normal
ResumeAnamnesis :Pasien laki laki berusia 3 tahunPasien demam
sejak 1 hari yang lalu tanpa disertai batuk dan pilekPasien saat
demam terjadi kejangKejang terjadi kurang lebih 10 menit, kejang
pada seluruh tubuh, kejang nya tonik dan klonik, saat kejang pasien
tidak sadar, mulut pasien tidak berbusa, pasien tidak mengompol dan
setelah kejang pasien sadarKejang hanya terjadi 1 kali dan pasien
dibawa ke RSRiwayat kehamilan dan persalinan : bayi lahir secara SC
atas imdikasi plasenta previa pada umur kehamilan kurang lebih 9
bulan.Riwayat imunisasi ; imunisasi PPI lengkap sesuai dengan
standar IDAIRiwayat makan dan minum : baik sesuai dengan
pertambahan umurRiwayat tumbuh kembang : baik sesuai dengan
perkembangan psikomotor anak seusianya.Riwayat sosial dan ekonomi ;
lingkungan rumah dan sanitasi baik, ekonomi juga
mencukupiPemeriksaan Fisik : keadaan umum cukup dan kesadaran
compos mentis serta didapatkan febris dan batukPemeriksaan
Penunjang : peningkatan kadar leukosit dan trombosit
DiagnosisDiagnosis Kejang demam sederhana
Penatalaksanaanberi antipiretik : paracetamol 10-15 mg / kgBB /
kali PO (diberikan 3 x / hari k/p), kompres dengan air biasa bila
perlu. terapi kausal : injeksi ceftriaxon 2 x 500 mg (50-100
mg/kgBB/hari)
Penatalaksanaanterapi - Cairan:Kebutuhan cairan harian = 1000
ml/hariInfus PD4 40tpm (mikro) NutrisiKebutuhan kalori = 1125
kkal/hariKebutuhan protein = 25 gram/hariDiet : nasi tim
PenatalaksanaanEdukasi pada keluarga penderitameyakinkan bahwa
kejang demam umumnya benignmemberitahukan cara penanganan
kejangmemberi informasi kemungkinan kejang kembali
PrognosisAd bonam
