ppt lapkas faza

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of ppt lapkas faza

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    1/31

    LAPORAN KASUS NEUROLOGI

    Pembimbing :

    dr. Slamet Trijono, Sp.S

    Disusun oleh

    Muhammad Zulkham Faza/ 01.210.6231

    KEPANITERAAN KLINIK iLMU PENYAKIT SARAF

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

    PERIODE 13 OKTOBER 2014 08 NOVEMBER 2014

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    2/31

    DATA KLINIS

    Identitas Pasien

    Nama : Tn. S

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Umur : 53 tahun

    Alamat : Sidorekso 04/04 Kaliwungu, Kudus -Jateng

    Status Pernikahan : Menikah

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Petani

    Suku : Jawa

    Tanggal masuk RS : 14-10-2014

    Nomor CM : 677825

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    3/31

    Daftar masalah

    Daftar masalah Tanggal Masalah pasif

    Hemiparesis Dextra 14 Oktober 2014 -

    Sulit bicara 14 Oktober 2014 -

    Hipertensi 14 Oktober 2014 -

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    4/31

    Anamnesis

    Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14

    Oktober 2014

    Keluhan Utama

    Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahan anggota

    gerak kanan

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    5/31

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober

    2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan dankaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada 14

    Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat

    terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak

    dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    6/31

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Riwayat darah tinggi : Istri pasien mengaku suaminya

    menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

    Riwayat alergi : Disangkal

    Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat asma : Disangkal

    Riwayat penyakit Jantung : Disangkal

    Riwayat TB paru : Disangkal

    Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal

    Riwayat penyakit Stroke : Disangkal

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    7/31

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat darah Tinggi : Disangkal

    Riwayat alergi : Disangkal

    Riwayat kencing Manis : Disangkal

    Riwayat asma : Disangkal Riwayat penyakit Jantung : Disangkal

    Riwayat TB paru : Disangkal

    Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal

    Riwayat penyakit Stroke : Disangkal

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    8/31

    Pemeriksaan fisik dan

    Penunjang Keadaan Umum : tampak lemah

    Kesadaran : Somnolen

    Berat Badan : 65 kg

    Tinggi Badan : 170 cm

    Status Generalis

    Tekanan Darah : 140/90 mmHg

    Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler

    Nafas : 20 x/menit, reguler

    Suhu : 36C

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    9/31

    Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

    terdistribusi rata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, moon face(-).

    Mata : Palpebra superior et inferior tidak oedem, konjungtiva tidak

    anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, 3 mm, refleks

    cahaya +/+, Eksopthalmus (-/-), Enopthalmus (-/-), nistagmus (-)

    Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-),

    nyeri tekan (-/-), abses preaurikuler (-/-), abses retroaurikuler (-/-).

    Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-).

    Leher :Trakea ditengah, tiroid normal, kelenjar getah beningmembesar - bu alo hum - .

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    10/31

    Paru-paru:

    Inspeksi :Bentuk normal, simetris waktu diam dan pergerakan nafas, sifat pernafasanabdominotorakal

    Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat baik sisi depan maupun belakang

    Perkusi :Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi :Suara Nafas vesikuler +/+, Ronkhi - / -, Wheezing - /

    Jantung :

    Inspeksi :Tidak tampak pulsasi ictus cordis

    Perkusi : Redup

    Batas jantung atas di ICS II PSL sinistra Batas jantung kiri di ICS V MCL sinistra

    Batas jantung kanan di ICS V SL sinistra

    Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

    Abdomen

    Inspeksi : rata,striae (-) Auskultasi : bising usus (+), normal

    Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)

    Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

    Ekstremitas : oedem (-) dan deformitas (-), akral teraba hangat.

    Kulit : tidak terlihat lesi/ luka pada kulit pasien, turgor baik.

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    11/31

    Pemeriksaan SarafStatus Psikis

    Cara berpikir : tidak dinilai

    Afek : tidak dinilai Tingkah laku : tidak dinilai

    Ingatan : tidak dinilai

    Status Neurologi

    Kepala:

    Bentuk : normal, simetris

    Nyeri tekan : (-)

    Pulsasi : (-)

    Mata:pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)

    Leher Sikap : normal

    Pergerakan : terbatas

    Kaku kuduk : (-)

    Nyeri tekan : tidak dilakukan

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    12/31

    KANAN KIRI

    Refleks cahaya (+) (+)

    Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    1. Nervus Olfaktorius (tidak dilakukan)

    2. Nervus Optikus

    3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)KANAN KIRI

    Pergerakan bulbus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    Strabismus - -

    Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Eksoftalmus , endoftalmus

    - -Pupil :

    Bentuk

    Diameter

    Isokor, bulat

    3mm

    Isokor, bulat

    3mm

    Refleks akomodasi &

    konvergensi

    Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Diplopia Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    13/31

    KANAN KIRI

    Sensibilitas muka + +

    Membuka mulut Dapat

    Menggerakkan rahang

    Tidak dilakukam

    Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    KANAN

    KIRI

    Raut muka Asimetris

    Fissura palpebra Sama

    Mengangkat alis Tidak dilakukan

    Mengerutkan dahi

    Tidak dilakukanMenutup mata + +

    Menyeringai Tidak dapat dinilai

    Bersiul/mencucu Tidak dapat dinilai

    Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai

    4. Nervus V (Trigeminus)

    5. Nervus VII (Facialis)

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    14/31

    KANAN KIRI

    Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Suara berbisik

    Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

    7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

    Kualitas suara Tidak bisa di nilai

    Disartria (-)

    Sengau (-)

    Menelan Dapat menelan

    Mengejan

    Tidak dinilai

    Nadi Reguler, isi cukup

    Refleks faring

    (+)

    Refleks wahing Tidak dilakukan

    Singultus (cekukan) (-)

    Pengecapan 1/3 posterior lidah

    Tidak dilakukan

    Refleks sinus karotikus

    Tidak dilakukanRefleks okulokardiak Tidak dilakukan

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    15/31

    KANAN KIRI

    Pergerakan lidah Dapat (sulit)

    Kedudukan lidah saat

    istirahat

    Tidak dapat dinilai

    Tremor lidah Tidak ada

    Artikulasi Tidak dapat dinilai

    8. Nervus XI (Accesorius)

    KANAN KIRI

    Mengangkat bahu

    Tidak dilakukan Tidak dilakukanMemalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    9. Nervus XII (Hipoglosus)

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    16/31

    KANAN KIRI

    Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Refleks kulit perut

    tengah

    Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Refleks kulit perut

    bawah

    Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Badan dan anggota gerak

    Badan

    Motorik

    Respirasi : spontan, abdomino - thorakal

    Duduk : Tidak dapat dilakukan

    Sensibilitas

    Taktil : tidak dilakukan

    Nyeri : tidak dilakukan

    Termis : tidak dilakukanDiskriminasi : tidak dilakukan

    Refleks

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    17/31

    MOTORIK KANAN KIRI

    Pergerakan + +

    Kekuatan

    1 5

    Tonus Normotonus Normotonus

    Trofi Eutrofi Eutrofi

    SENSIBILITAS KANAN KIRI

    Taktil

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Nyeri (+) (+)

    Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Kanan KiriRefleks fisiologis :

    Bisep

    Trisep

    Reflex Patologis

    Hoffman - trommer

    (+) meningkat

    (+)

    (-)

    (+)

    (+)

    (-)

    Anggota gerak atas

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    18/31

    Kanan Kiri

    Motorik :

    - Pergerakan

    - Kekuatan

    - Tonus

    - Trofi

    +

    1Normotonus

    Eutrofi

    +

    4Normotonus

    Eutrofi

    Sensibilitas :

    - Taktil

    - Nyeri

    - Thermi

    - Diskriminasi

    Tidak dilakukan

    (+)

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    (+)

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Reflek fisiologis :

    - Patella

    - Achilles

    Reflek patologis :- Babinski

    - Chadock

    - Openheim

    - Schaefer

    - Gordon

    - Klonus paha- Klonus kaki

    (+)

    (+)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)(-)

    (+)

    (+)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)(-)

    Anggota gerak bawah

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    19/31

    Cara berjalan Tidak dilakukan

    Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

    Luksasi Tidak dilakukan

    Ataxia

    Tidak dilakukan

    Rebond Phenomen Tidak dilakukan

    Dismetria Tidak dilakukan

    Tremor

    -

    Khorea -

    Athetosis -

    Mioklonus -

    Miksi DC

    Defekasi -

    Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

    Gerakan Abnormal :

    Alat Vegetatif :

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    20/31

    Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan

    Nilai Normal

    Satuan

    Hemoglobin 14.0 14 -18 mg/dL

    Eritrosit 4.71 4,5 5,9 mg/dL

    Hematokrit 41.0 40 52 mg/dL

    Lekosit

    9.3 10^3

    mg/dL

    Kolesterol 247

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    21/31

    Skor HasanuddinTekanan darah : Sistol < 200,

    Diastole < 110

    1

    Waktu terjadinya serangan 1

    Sakit kepala 0

    Kesadaran menurun 10

    Muntah proyektil

    0

    Intrepetasi 12Suspek Stroken non- hemoragik

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    22/31

    CT Scan kepala tanpa kontras :

    Tak tampak lesi hipodens atau hiperdens di

    daerah hemisphere cerebri

    Tak tampak deviasi midline

    Sulcus dan gyrus normal

    Sistem ventrikel lateralis 3 dan 4 normal

    Pons dan cerebellum normal

    Kesan :

    Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    23/31

    Resume Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14 Oktober

    2014

    Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahananggota gerak kanan

    Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Lokasi :-

    Onset : 4 jam SMRS, 14 Oktober 2014

    Kualitas : Hanya dapat berbaring

    Kuantitas : - Faktor memperberat : -

    Faktor memperingan :-

    Gejala penyerta :-

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    24/31

    Kronologi :

    Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober

    2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan

    dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada14 Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat

    terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak

    dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    25/31

    Pemeriksaan fisik

    Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

    Kesadaran : Somnolen

    Berat Badan : 65 kg

    Tinggi Badan : 170 cm

    Status Generalis Tekanan Darah : 140/90 mmHg

    Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler

    Nafas : 20 x/menit, reguler

    Suhu : 36C

    Pemeriksaan saraf

    Nervus Cranialis

    Anggota gerak atas :

    - Kanan : pergerakan (+), kekuatan1, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis(+) meningkat , hoffman-trommer (-).

    - Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis (+),

    hoffman-trommer (-).

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    26/31

    Anggota gerak bawah:

    - Kanan : pergerakan (+), kekuatan 1, normotonus, eutrofi,

    R.Fisiologis (+) - Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi,

    R.Fisiologis patela meningkat,

    Skor Hasanuddin : 12Suspek Stroke non-hemoragik

    Siriraj Stroke Score (SSS): - 1suspek stroke Iskemik

    Pemeriksaan penunjang :

    CT-Scan kepala tanpa kontras(14 Oktober 2014):

    Kesan : Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    27/31

    Assesment

    a) Diagnosis neurologis

    Diagnosis klinik : Hemiparese Dextra, tipe UMN Diagnosis topis : Korteks Cerebri

    Diagnosis etiologi : Stroke Non- Hemoragik (SNH)

    b) Hipertensi

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    28/31

    Terapi

    Masalah 1 ( Stroke Non-Hemoragik)-Farmakologis :

    Infus RL 20 tetes/menit

    Piracetam 3 x 3 gr

    Clopidogrel 1 x 75mg

    Inj. Lovenox 2 x 40mg/0.4ml

    Inj.B1, B6, B12 1 x 1 amp

    -Non-Farmakologis

    konsul ke ahli RM untuk fisioterapi, dan terapi wicara dan menelan

    -Monitor

    Vital signs, KU, serta perbaikan gejala

    - Edukasi Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

    Minum obat secara teratur.

    Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin ke poliklinik saraf

    Libatkan keluarga dalam memotivasi pasien.

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    29/31

    Masalah 2 (Hipertensi)

    -Farmakologis :

    Captopril tab 3 x 12,5mg

    -Non-Farmakologis

    Konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet

    -Monitor

    Keadaan umum, tanda-tanda vital

    - Edukasi

    Menjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensi

    Rutin mengontrol tekanan darah

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    30/31

    Prognosis

    Quo ad vitam : dubia ad bonam

    Quo ad sanationam : dubia ad bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

  • 8/10/2019 ppt lapkas faza

    31/31

    TERIM K SIH