PPT Jurnal Diagnosis Banding dan Manajemen Terapi Gangguan Skizoafektif

JOURNAL READINGDIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN

SKIZOAFEKTIF

Pembimbing : dr. Salikur Kartono, SpKJPeyusun : Twindy Rarasati

D E PA RT E M E N I L M U K E S E H ATA N J I WA R S J d r. S O E H A RT O H E E R D JA N

F K U N I V E R S I T A S P E M B A N G U N A N N A S I O N A L J A K A R T A

PENDAHULUAN• 1 dari 4 pasien rawat inap psikiatri – SAD• Prevalensi 0,5 – 0,8%• Penelitian dengan populasi pasien SAD memberikan

informasi ttg fenomenologi & penatalaksanaan SAD• SAD – Gagasan klinis heterogen yang ditandai dengan

campuran gejala psikotik dan afektif, antar hubungannya bervariasi tiap individu.

• SAD subtipe bipolar dan depresi menunjukkan pengaruh berbeda terhadap persepsi, kognisi, afek, mood dan fungsi psikologis

PENDAHULUAN• Psikiater ahli & berpengalaman dari

seluruh penjuru AS – tukar pendapat & pengalaman serta pandangan terhadap suatu penelitian – Modified Delphi process – Konsensus

METODE• Modified Delphi Process1. Eksplorasi fenomenologi SAD – konsolidasi

penelitian mengenai diagnosis dan korelasi klinis

2. Penelitian evidence-based dan pengalaman klinis – kerangka klinis – pengenalan diagnosis, diagnosis banding, manajemen awal dan lanjutan

3. Utilitas klinis

FENOMENOLOGI• Variasi kriteria

diagnosis• Rendahnya reliabilitas

antar alat diagnostik• Terbatasnya

pemahaman mengenai faktor yang mengatur :– Onset– Progresivitas– Patogenesis

• Identifikasi• Diagnosis• Penatalaksana

an

MENGGANGGU

FENOMENOLOGIKriteria Diagnosis

Afektif Skizofrenik Durasi Keserentakan

Tambahan

DSM IV

Depresif mayor, manik atau episode campuran

Terdapat kriteria A skizofrenia (adanya ≥ 2 waham, halusinasi, disorginasi pembicaraan, gangguan perilaku atau gejala negatif)

Episode depresif mayor 2 minggu, campuran atau manik 1 mingguGejala psikotik 1 bulan untuk memenuhi kriteria A skizofrenia

Pada periode penyakit yang bersamaan

Waham atau halusinasi ≥ 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjolGejala mood sebagai porsi penting dari durasi penyakit total

ICD 10

Manik menonjol, depresif atau gejala campur

Satu, terutama 2 dari gejala (a)-(d) skizofrenia*

Manik ≥ 1 minggu; depresi ≥ 2 minggu

Bersamaan atau setidaknya selang beberapa hari

* Gejala meliputi (a) thought echo, thought insertion, atau thought broadcasting; (b) waham dikendalikan, dipengaruhi atau passivity, jelas mengarah pada gerakan tubuh atau ekstremitas atau pemikiran spesifik, aski atau persepsi waham; (c) suara halusinatorik yang mengomentari perilaku pasien terus-menerus, atau mendiskusikan sesuatu antar pasien dan suara, atau tipe suara halusinasi yang berasal dari tubuh; (d) waham menetap yang tidak sesuai dengan latar belakang budaya dan sangat tidak mungkin terjadi (bisa mengontrol cuaca, bisa berkomunikasi dengan alien)

FENOMENOLOGI• Gambaran SAD

– Gangguan heterogen yang terdiri dari unsur skizofrenia dan gangguan bipolar

– Konstruksi klinis yang tidak terkait gangguan bipolar maupun skizofrenia

– Skizofrenia dengan gejala mood– Gangguan mood dengan ciri psikotik– Komorbid skizofrenia dan gangguan mood– Fenomena heterogen yang terletak di sebuah kontinuum

pada titik tengah antara skizofrenia dan gangguan mood

ETIOLOGI/PATOFISIOLOGI

1. SAD merupakan sebuah konstruksi klinis yang terletak di sebuah kontinuum antara skizofrenia & gg bipolar

2. Ahli di bidang psikiatri (peneliti, ilmuwan) – ketidakpastian hubungan SAD dengan skizofrenia & gg mood– SAD sebagai skizofrenia atau psikotik– SAD sebagai varia gg mood


• Muncul penelitian dengan investigasi evaluasi genetik, neuroanatomi dan perbedaan fisiologis pada populasi pasien berbeda–Mansour dkk melaporkan bahwa

berbagai gen dan alel beresiko mungkin terkait kerentanan dan etiologi• Gen SAD yang terlibat dalam ritme sirkadian

& sistem reseptor asam retinoat berhubungan dengan SAD sebagai perantara gen antar gg bipolar dan skizofrenia


• SAD Working Group mengidentifikasi perbedaan neuroanatomis & abnormalitas fisiologis– Saccade normal– Perubahan bangkitan potensial– Gangguan kognitif– Pengukuran memori SAD (kerja daya

ingat verbal n) >< Skizofrenia (kerja daya ingat visuomotor & verbal terganggu)

PENILAIAN & DIAGNOSIS

• Resiko relatif SAD sebesar 2,76 bila kerabat tingkat pertama memiliki riwayat penyakit mental dibandingkan dengan subjek kontrol tanpa riwayat keluarga– Bipolar 3,23– Skizofrenia 2,57– SAD 1,92

• Usia merupakan faktor resiko terutama untuk identifikasi subtipe SAD– Usia dewasa tua – gejala depresi– Usia dewasa muda – gejala manik


• Bedakan & tentukan– Gejala negatif >< depresi– Manik >< agitasi– Psikosis terjadi hanya dalam konteks episode gg mood ?

• Diagnosis banding– Psikosis karena kondisi medis – delirium / demensia– Gejala mood pada skizofrenia– Gg mood dengan gejala psikotik– Gg psikotok karena penyalahgunaan zat psikoaktif


• Diagnosis SAD– Anamnesis

longitudinal– Pemeriksaan

multiaksial– Kuesioner

terstruktur– Interview– Skala peringkat

• Membedakan subtipe SAD• Mengukur keparahan penyakit• Dampaknya terhadap fungi

pasien• Memantau respon pengobatan


• Penilaian komprehensif – data biopsikososial• Tingkat komorbiditas, gangguan sosial, fungsi

kejuruan dan / atau pekerjaan & berhubungan dengan turunnya kualitas hidup keseluruhan

• SAD - >>Sindrom metabolik & penyakit paru kronis

• Cosoff & Hafner : hampir ½ dari semua pasien SAD memiliki komorbid gg cemas


• Komorbid– Disregulasi metabolisme atau

penambahan berat badan– Gaya hidup sedentari– Diet yang tidak sehat– Efek samping obat– Kombinasi faktor ini


• HARUS LONGITUDINAL– Perubahaan mood pasien SAD bisa sangat dramatis –

perubahan diagnosis dari subtipe depresif ke manik – penatalaksanaan berubah

– Labilitas gejala gg mood & psikotik – bermanifestasi di berbagai episode penyakit – ada periode pulih

• Penelitian seminal 2 tahun– Hanya 36% (12/33) dari pasien dx awal SAD terus memenuhi

kriteria diagnostik– Setelah 2 tahun, perubahan dx predominan menjadi gg depresi

(26%, 27/103), gg bipolar (17%; 24/141) & skizofrenia (8%;12/145)

• Penelitian retrospektif 5 tahun– 61% pasien awalnya didiagnosis dengan SAD

(37/61) kemudian didiagnosis dengan gangguan bipolar

• Penelitian skala besar– 22,4% (112/500) pasien memiliki diagnosis

yang berbeda 2 tahun setelah diagnosis awal mereka; SAD mewakili diagnosis yang paling sering berubah (53,6%; 60/112)


• Menentukan apakah pasien memenuhi kriteria SAD– Melakukan interview diagnostik– Mendapatkan riwayat dan self-report, termasuk pengobatan saat

ini– Menggunakan kuesioner terstruktur dan skala penilaian seperti

HAM-D, MADRS, PANSS, PSP dan YMRS• Melakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium• Meniadakan gejala sekunder dari penyalahgunaan obat

maupun gangguan medis umum• Menilai komorbiditas psikiatrik dan fisik• Menilai kebutuhan dan komponen rencana terapi multimodal




PENATALAKSANAAN / PEMELIHARAAN

• Tujuan farmakoterapi – mengontrol gejala• Hasil terbaik dicapai dengan terapi multimodal –

kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi• Farmakoterapi pilihan – Antipsikotik atipikal

– 2 penelitian randomized, doube blind, placebo-controlled. Diukur dengan PANNS, CGI-S, YMRS dan HAM D• Keck dkk : Peningkatan nilai rata-rata BPRS total, BRPS inti, BPRS

manik dan rerata skala CGI-S pada pasien SAD yg diberikan Zisperidon

• Penelitian terdahulu : Efektivitas Olanzapine > Haloperidole• Lainnya : Peningkatan efek samping signifikan pada pasien yg diobati

Risperidone dibandingkan Haloperidol

PENATALAKSANAAN / PEMELIHARAAN

• Perdebatan terapi adjuvan dengan mood stabilizer (lithium atau divalproat)

• SAD merekomendasikan penambahan mood stabilizer pada pasien SAD subtipe bipolar, setidaknya bila gekala manik tidak memberikan respon adekuat terhadap pengobatan antipsikotik tunggal– Fluphenazine terbukti lebih baik daripada lithium pada pasien

dengan SAD subtipe depresif– Karbamazepin menunjukkan efikasi profilaksis yang lebih baik

dibandingkan dengan litium pada pasien SAD subtipe bipolar

PENATALAKSANAAN/PEMELIHARAAN

• Respon pengobatan : Gangguan bipolar atau depresi berat > SAD > Skizofrenia

• Penentu suksesnya pengobatan : KEPATUHAN MINUM OBAT– Psikoedukasi– Wawancara motivatorik– Penyederhanaan regimen obat– Penggunaan kalender untuk monitor mandiri kepatuhan

minum obat– Tolerabilitas– Formulasi antipsikotik injeksi long-acting

Terapi AntipsikotikInterve

nsiIndikasi relevan Efek samping

Antipsikotik TipikalFluphenazine

• Terapi parenteral dan rumatan untuk skizofrenia

• Tersedia dalam bentuk oral, injeksi dan formulasi injeksi long-acting

Akathisia, tardive dyskinesia, rabbit syndrome, gejala ekstrapiramidal, sindrom neuroleptik maligna, dan dapat terjadi walaupun jarang, hipotermia dan fluktuasi tekanan darah

Catatan : depot injeksi fluphenazine digunakan pada kasus-kasus dengan compliance yang buruk

Haloperidol

• Skizofrenia• Gangguan tingkah laku

berat pada anak-anak• Tersedia dalam bentuk

oral, injeksi dan formulasi injeksi long-acting

Tardive dyskinesia, akathisia, distonia akut, gejala ekstrapiramidal, dan SNM

Intervensi

Indikasi relevan Efek samping

Antipsikotik AtipikalAripiprazole

• Skizofrenia• Episode manik/campuran berhubungan

dengan gangguan bipolar I• Gangguan depresi berat (adjuvan)• Agitasi berhubungan dengan

skizofrenia atau gg bipolar I• Tersedia dalam bentuk oral dan

formulasi injeksi

Akathisia, gejala ekstrapiramidal, sedasi, gelisah dan tremor

Asenapine

• Tatalaksana skizofrenia akut• Tatalaksana akut pada episode manik

atau campuran berhubungan dengan gg bipolar I, dengan atau tanpa disertai psikotik

• Tersedia dalam bentuk formulasi oral

Somnolen, insomnia, gejala ekstrapiramidal, sakit kepala, akathisia

Iloperidone

• Tatalaksana akut pada skizofrenia• Tersedia dalam bentuk oral

Hipotensi, pusing, somnolen, takikardia, dan pemanjangan QTc

Terapi Antipsikotik

Terapi AntipsikotikInterve

nsiIndikasi relevan Efek samping

Antipsikotik AtipikalClozapine

• Tatalaksana skizofrenia resisten• Mengurangi risiko perilaku bunuh diri berulang

pada pasien skizofrenia atau SAD• Tersedia dalam bentuk formulasi oral

Akathisia, gejala ekstrapiramidal, sedasi, gelisah dan tremor

Olanzapine

• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran

berhubungan dengan gg bipolar I• Agitasi akut pada pasien dengan skizofrenia

atau manik bipolar• Ep. depresi berhubungan dgn gg bipolar I

(digunakan bersama dengan fluoxetine)• Tatalaksana depresi resisten (digunakan

bersama dengan fluoxetine)• Tersedia dalam bentuk oral dan formulasi

injeksi

SNM, peningkatan berat badan, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan perilaku bunuh diri

Paliperidon

• SAD (satu-satunya obat yang disetujui untuk SAD)

• Terapi akut dan/atau rumatan pada pasien skizofrenia

• Tersedia sediaan oral extended-release & formulasi injeksi long-acting

SNM, pemanjangan QTc, tardive dyskinesia, hiperprolaktinemi

Intervensi

Indikasi Relevan Efek Samping

Quetiapin • Skizofrenia• Terapi akut episode manik yang berhubungan

dgn gg. bipolar I, sebagai monoterapi maupun adjuvan dengan litium atau divalproat

• Terapi akut episode depresif berhubungan dengan gg. bipolar

• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Sediaan oral dan oral extended-release

Somnolen, pusing, mulut kering, konstipasi dan penambahan berat badan

Risperidon

• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran,

berhubungan dengan gg. bipolar I• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Sediaan oral dan formulasi injeksi long-acting

Gg. cerebrovaskular pada pasien tua dengan psikosis – demensia, SNM, tardive dyskinesia, hiperglikemia dan hiperprolaktinemi

Ziprasidon

• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran,

berhubungan dengan gg. bipolar I• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Agitasi akut pada skizofrenia• Sediaan oral dan formulasi injeksi long-acting

Pemanjangan QTc, SNM, tardive dyskinesia, ruam

Terapi Antipsikotik

Intervensi


Bupropion Gangguan depresi berat

Agitasi, mulut kering, insomnia, sakit kepala/migrain, mual/muntah dan tremor

Carbamazepine

Episode manik akut dan campuran pada gangguan bipolar I

Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi motorik, dan dispepsia

Desipiramine

Depresi Mulut kering, anoreksia, sedasi, konstipasi dan peningkatan nafsu makan

Asam Valproat

Episode manik dan campuran pada gangguan bipolar

Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi motorik, dispepsia, peningkatan enzim hati, trombositopenia, kerontokan rambut dan potensi teratogenik saat kehamilan

Duloxetine

• Gangguan depresi berat

• Gangguan cemas menyeluruh

Mual, somnolen, mulut kering, sakit kepala dan pusing

Fluoxetine • Gangguan depresi berat

• OCD• Gangguan panik

Mual, insomnia, somnolen, anoreksia dan ansietas

Terapi Adjuvan

Intervensi


Fluvoxamine

• OCD• Gangguan ansietas

sosial Mual, muntah, insomnia, somnolen, pusing dan ansietasImipramin

eGejala depresi

Litium karbonat

• Episode manik akut pada gg bipolar

• Terapi rumatan gg bipolar

Potensi teratogenik saat kehamilan, diabetes insipidus nefrogenik. Pada dosis tinggi : diare, gg koordinasi motorik, muntah dan kelemahan otot

Mirtazapine

• Gangguan depresi berat

Pusing, penglihatan kabur, sedasi, somnolen dan malaise

Paroxetine • Gangguan depresi berat

• OCD• Gangguan panik• Gangguan ansietas

sosial• Gangguan cemas

menyeluruh

Mual, astenia, pusing, somnolen dan sakit kepala

Terapi Adjuvan

Intervensi


Lamotrigine

• Terapi rumatan gg Bipolar I

Pusing, mual, sakit kepala, diplopia, ataksia, penglihatan kabur

Sertraline • Gangguan depresi berat

• OCD• Gangguan panik• Gangguan ansietas

sosial

Mual, disfungsi seksual, insomnia, diare dan mulut kering

Tranylcypromine

• Episode depresi berat tanpa melankoli

Ansietas, kelemahan, pusing, mulut kering dan mual

Venlafaxine

• Gangguan epresi berat• Gangguan cemas

menyeluruh• Gangguan ansietas

sosial• Gangguan panik

Amnesia, bingung, hipestesia, trismus dan vertigo

Terapi Adjuvan

KESIMPULAN• Diagnosis banding sulit karena :

– Ketidaksesuaian kriteria diagnosis– Ketidakjelasan demarkasi genetik– Neuropsikologi atau neurofisiologis– Perubahan manifestasi klinis (Skizofrenia – Gg Bipolar)

• Dokter menggunakan penelitian, pengalaman, dan laporan kasus• Belum ada alat penilaian diagnostik yg telah divalidasi khusus untuk

SAD• Pengobatan dengan antipsikotik diperlukan untuk mengontrol gejala• Pengobatan adjuvan dengan mood stabilizer dan antidepresan belum

disepakati• Pengalihan pengobatan menjadi atipikal atau formulasi injeksi long-

acting untuk membantu kepatuhan pengobatan

Documents

PPT Jurnal Diagnosis Banding dan Manajemen Terapi Gangguan Skizoafektif