LAPORAN KASUS

TINEA KORPORIS Pembimbing: dr. Fitri Yanti, Sp.KK

Oleh: Nurfitri Hayati Melida.R.,S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUP RADEN MATTAHER JAMBIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI2013

PENDAHULUAN

• Mikosis mikosis profunda dan mikosis superfisialis• Mikosis superfisialis dermatofitosis dan

nondermatofitosis.• Dermatofitosis (tinea, ringworm, kurap, herpes

sirsinata, teigne) penyakit jaringan yg mengandung zat tanduk (stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku) disebabkan jamur dermatofita.

• 3 genus Microsporum, Trichophyton, Epidermphyton

• Tinea Korporis (tinea sirsinata, tinea glabrosa, Scherende Flechte, kurap, herpes sircine trichophytique) penyakit kulit disebabkan jamur superfisial gol. dermatofita, menyerang daerah kulit tak berambut pada wajah, badan, lengan dan tungkai.

• Insiden semua umur, > orang dewasa, terutama pada daerah tropis

KASUS

• Identitas Pasien– Nama : Tn. Rio Herdarwin– Jenis Kelamin : Laki - laki– Umur : 41 tahun– Pekerjaan : Wiraswasta– Hobi : Olahraga– Tanggal Berobat : 08 Oktober 2013

Autoanamnesis (Tanggal 08 Oktober 2013)• Keluhan Utama :

Bercak kemerahan yang melebar disertai rasa gatal pada perut kiri bawah sejak ± 6 bulan yang lalu.

• Keluhan Tambahan : -• Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 8 bulan yll, awalnya timbul bercak kemerahan yang terasa gatal pada paha sebelah kiri, gatal semakin bertambah apabila pasien berkeringat. Apabila terasa gatal, pasien juga sering menggaruk dan bercak tersebut semakin melebar dan bertambah banyak. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan obat salep (pasien lupa nama obatnya), tetapi tidak ada perubahan.

± 6 bulan yang lalu, timbul bercak kemerahan baru yang sama seperti bercak pada paha kiri, di perut kiri, bercak tersebut awalnya kecil kurang lebih sebesar koin 500 rupiah, kelainan ini tidak diawali dengan muncul bintil – bintil merah, karena terasa gatal maka pasien menggaruknya, rasa gatal makin bertambah apabila pasien berkeringat dan saat cuaca panas. Kemudian bercak kemerahan tersebut bertambah luas dan rasa gatal makin bertambah, pasien kembali berobat ke Puskesmas mendapat salep dan obat minum (pasien lupa nama obatnya) karena merasa tidak ada perubahan, pasien menghentikan pemakaian obatnya. Kemudian pasien membeli obat salep sendiri yaitu salep antijamur (pasien lupa namanya), pasien memakai salep tersebut apabila terasa gatal. Walaupun rasa gatal berkurang tetapi bercak kemerahan bertambah lebar.

± 5 bulan yang lalu, timbul bercak kemerahan yang sama dengan di paha dan perut pada daerah bokong sebelah kiri. Kemudian pasien berobat ke Poliklinik Kulit-Kelamin RSUD Raden Mattaher dan diberikan beberapa obat dan salep, dan pasien merasakan perubahan bercak yang memerah tadi menjadi menghitam dan gatal berkurang pada daerah perut, paha dan bokong kiri.± 3 bulan yang lalu kembali timbul keluhan yang sama, bercak kemerahan di perut bagian kiri dan terasa gatal, Kemudian pasien kembali menggunakan salep anti jamur yang dibeli sendiri. Pasien mengatakan sering berkeringat banyak, tetapi tidak segera mengganti pakaiannya. Riwayat mandi dan ganti pakaian 2 kali sehari, handuk dipakai sendirian dan pakaian yang sering digunakan pasien adalah kemeja. Karena gatal yang tidak berkurang dan bercak semakin melebar, akhirnya pasien memutuskan untuk berobat lagi ke Poliklinik Kulit-Kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 08 Oktober 2013.

• Riwayat Penyakit Dahulu– Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti

ini sebelumnya.– Tidak ada penyakit diabetes.

• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang

sama seperti pasien.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 08 Oktober 2013)– Status Generalis Tidak ditemukan kelainan

• Status Dermatologis- Regio Abdominalis lateralis sinistra

- Regio Femoris Lateralis sinistra

• Pemeriksaan Penunjang– Pemeriksaan Laboratorium pada pasien ini adalah

kerokan kulit dengan Kalium Hidroksida (KOH) 10%, hasilnya : pada sediaan dari paha kiri dan perut kiri ditemukan adanya Hifa panjang dan bercabang.

(Perut) (Paha)

• Pemeriksaan Lampu Wood– Pemeriksaan ini dilakukan untuk membedakan

dengan pitiriasis versikolor yang akan menunjukkan floresensi kulit berwarna kuning keemasan.

• Pembiakan– Pembiakan diperlukan untuk menentukan

spesies jamur, dengan menggunakan medium agar dekstrosa Sabouraud.

• ResumeTn. R laki – laki berumur 41 tahun, mengeluh bercak kemerahan yang melebar disertai rasa gatal pada perut kiri bawah sejak ± 6 bulan yang lalu. ± 6 bulan yang lalu, di perut kiri timbul bercakan kemerahan tersebut awalnya kecil kurang lebih sebesar koin 500 rupiah, karena terasa gatal maka pasien menggaruknya, rasa gatal makin bertambah apabila pasien berkeringat. Kemudian bercak kemerahan tersebut bertambah luas dan rasa gatal makin bertambah dan berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan, oleh karena itu pasien membeli obat salep sendiri yaitu salep anti jamur, pasien memakai salep tersebut apabila terasa gatal. Walaupun rasa gatal berkurang tetapi bercak kemerahan bertambah lebar. Kemudian pasien berobat ke Poliklinik Kulit-Kelamin RSUD Raden Mattaher dan diberikan beberapa obat dan salep, dan pasien merasakan perubahan bercak yang memerah tadi menjadi menghitam dan gatal berkurang pada daerah perut, paha dan bokong kiri.

± 3 bulan terakhir kembali timbul keluhan yang sama, bercak kemerahan di perut bagian kiri dan terasa gatal, Kemudian pasien kembali menggunakan salep antijamur yang dibeli sendiri. Riwayat mandi dan ganti pakaian dalam 2 kali sehari, tetapi gatal tidak berkurang dan bercak kemerahan semakin melebar. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.Pemeriksaan fisik pada pasien ini meliputi pemeriksaan secara umum dan pemeriksaan dermatologis. Pada pasien ini, secara umum tidak ada keluhan. Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio abdominalis lateralis sinistra Tampak plak eritematpasiena, ukuran plakat ɵ 16 cm x 10 cm, anular, regular, sirkumskrip dengan tepi aktif dan penyembuhan sentral disertai dengan skuama kutikular diatasnya. Pada regio femoris lateralis sinistra, Tampak plak hiperpigmentasi, ukuran 2 cm – 5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler, sirkumskrip, disertai dengan skuama kutikular diatasnya.

Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium yaitu kerokan kulit dengan Kalium Hidroksida (KOH) 10%, hasilnya : pada sediaan dari paha kiri dan perut kiri ditemukan adanya Hifa panjang dan bercabang.

• Diagnosa Banding– Tinea Korporis– Tinea Versikolor– Psoriasis Vulgaris– Pitiriasis Rosea– Dermatitis Numularis

• Diagnosa Kerja– Tinea Korporis

• Penatalaksanaan – Umum• Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan

edukasi kepada pasien, seperti:• menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan

penatalaksanaannya.• menganjurkan untuk menjaga daerah lesi tetap kering.• menganjurkan untuk menjaga kebersihan badan.

• menghindari pakaian yang panas dan tidak menyerap keringat, menggunakan pakaian yang menyerap keringat seperti katun, tidak ketat dan diganti setiap hari.

• menghindari pemakaian handuk dan baju secara bersama – sama.• menghindari garukan apabila gatal, karena garukan dapat menyebabkan

infeksi.

– Khusus• Sistemik:

– Ketokonazol tablet dosis 1 x 200 mg, diminum pagi hari sesudah makan selama 14 hari

– Cetrizine tablet dosis 1 x 10 mg. • Topikal

– Krim Mikonazol Nitrat 2%, 2 kali sehari selama 2 minggu, dioleskan tipis – tipis pada lesi.

• Prognosis– Quo Ad vitam : Bonam– Quo Ad functionam : Bonam– Quo Ad sanationam : Bonam

PEMBAHASAN• Tinea Korporis (tinea sirsinata, tinea glabrosa, Scherende

Flechte, herpes sircine trichophytique) atau yang dikenal dengan kurap adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur superfisial golongan dermatofita, menyerang daerah kulit tak berambut pada wajah, badan, lengan dan tungkai.

• Tinea tinea glabrosa atau dermatofitosis pada kulit tidak berambut mempunyai morfologi khas. Penderita merasa gatal dan kelainan berbatas tegas, terdiri atas bermacam – macam efloresensi kulit (polimorfi). Bagian tepi lesi aktif (lebih jelas tanda – tanda peradangannya) daripada bagian tengah.

• Secara epidemiologi dapat menyerang seluruh umur tetapi lebih sering pada dewasa yang menyerang wanita dan pria, bentuk dengan tanda radang lebih nyata, sering dijumpai pada anak – anak daripada orang dewasa karena umumnya mereka mendapat infeksi baru pertama kali. Insiden penyakit ini meningkat pada kelembapan udara yang tinggi dan dipegaruhi juga oleh kebersihan badan dan lingkungan.

• Masa inkubasi dapat dari hari sampai beberapa bulan, dengan lamanya dapat berminggu – minggu, berbulan – bulan sampai bertahun – tahun. Keluhan dan gejala yang muncul yang biasa dikeluhkan oleh penderita, dari gejala subjektif yaitu gatal terutama jika berkeringat dan gejala objektif yaitu makula hiperpigmentasi dengan tepi yang lebih aktif. Oleh karena gatal dan digaruk, lesi akan meluas terutama pada daerah yang lembab.

• Penyakit ini disebabkan oleh golongan jamur dermatofita yang tersering adalah Epidermophyton floccpasienum atau T. rubrum. Area predileksi tinea korporis yaitu wajah, anggota gerak atas dan bawah, dada dan punggung

• Dermatofitosis adalah salah satu kelompok dermatomikosis superfisialis yang disebabkan oleh jamur dermatofita, terjadi sebagai reaksi pejamu terhadap produk metabolit jamur dan akibat invasi oleh suatu organisme pada jaringan hidup. Terdapat tiga langkah utama terjadinya infeksi oleh jamur dermatofita, yaitu perlekatan dermatofit pada keratin, penetrasi melalui dan di antara sel, serta terbentuknya respon pejamu.

• Perlekatan dermatofit pada keratinosit, perlekatan artrokonidia pada jaringan keratin tercapai maksimal setelah 6 jam, yang dimediasi oleh serabut dinding terluar dermatofit yang memproduksi keratinase (keratolitik) yang dapat menghidrolisis keratin dan memfasilitasi pertumbuhan jamur ini di stratum korneum. Dermatofit juga melakukan aktivitas proteolitik dan lipolitik dengan mengeluarkan serine proteinase (urokinase dan aktivator plasminogen jaringan) yang menyebabkan katabolisme protein ekstrasel dalam menginvasi pejamu. Proses ini juga dipermudah oleh adanya proses trauma atau adanya lesi pada kulit. Enzim keratolitik yang berdifusi ke jaringan epidermis menimbulkan peradangan. Respon terhadap inflamasi dapat berupa eritema, papulasi, dan kadang vesikulasi.

• Spora tumbuh dan menembus masuk stratum korneum dengan kecepatan melebihi proses deskuamasi. Proses penetrasi menghasilkan sekresi proteinase, lipase, dan enzim musinolitik, yang menjadi nutrisi bagi jamur. Diperlukan waktu 4–6 jam untuk germinasi dan penetrasi ke stratum korneum setelah spora melekat pada keratin. Untuk bertahan dalam menghadapi pertahanan imun yang terbentuk tersebut, jamur patogen menggunakan beberapa cara: 1,2,8

• penyamaran dengan membentuk kapsul polisakarida yang tebal, memicu pertumbuhan filamen hifa, sehingga jamur dapat bertahan terhadap fagositosis.

• pengendalian, dengan sengaja mengaktifkan mekanisme penghambatan imun pejamu, yang berakibat aktivasi makrofag akan terhambat.

• penyerangan, dengan memproduksi molekul yang secara langsung merusak atau memasuki pertahanan imun spesifik dengan mensekresi toksin atau protease, yang dapat menurunkan barrier jaringan sehingga memudahkan proses invasi oleh jamur. Pertumbuhan jamur dengan pola radial di dalam stratum korneum menyebabkan timbulnya lesi kulit dengan batas yang jelas dan meninggi.

• Respon imun pejamu terdiri dari dua mekanisme, yaitu imunitas alami yang memberikan respons cepat dan imunitas adaptif yang memberikan respons lambat. Pada kondisi individu dengan sistem imun yang lemah cenderung mengalami dermatofitosis yang berat atau menetap. Pemakaian kemoterapi, obat-obatan transplantasi dan steroid membawa dapat meningkatkan kemungkinan terinfeksi oleh dermatofit non patogenik.

• Pada kasus ini ditegakkan diagnosa tinea korporis bedasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dermatologik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui, Tn. R laki – laki (41 tahun) sejak ± 6 bulan yang lalu timbul bercak kemerahan awalnya sebesar koin 500 rupiah, kemudian melebar yang disertai rasa gatal pada perut kiri bawah, rasa gatal bertambah apabila berkeringat dan pasien sering menggaruknya. Dari keluhan yang disampaikan oleh pasien, merupakan gejala klinis dari dermatofitosis yaitu gejala subjektif berupa rasa gatal terutama jika berkeringat dan gejala objektif yaitu makula hiperpigmentasi dengan tepi yang lebih aktif. Oleh karena gatal dan digaruk, lesi akan meluas terutama pada daerah yang lembab.

• Pembagian dermatofitosis berdasarkan lokasi lesi yang timbul, pada pasien ini yaitu di perut kiri bawah digolongkan sebagai tinea korporis, karena tempat predileksi tinea ini menyerang daerah kulit tak berambut pada wajah, badan, lengan dan tungkai.1,2,6

• Pasien sudah membeli obat salep sendiri yaitu salep antijamur, pasien memakai salep tersebut apabila terasa gatal, tetapi bercak kemerahan bertambah lebar. Hal ini bisa disebabkan karena pasien tidak teratur menggunakan obatnya, dimana pasien hanya memakainya jika terasa gatal.

• Pasien mengatakan sering berkeringat banyak tetapi tidak segera mengganti pakaiannya, merupakan salah satu faktor predisposisi karena penyakit ini tergantung pada faktor lingkungan seperti iklim yang panas, kebersihan perseorangan, jamur lebih cepat berkembang pada daerah yang lembab.

• Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio abdominalis lateralis sinistra Tampak plak eritematematosa, ukuran plakat ɵ 16 cm x 10 cm, anular, regular, sirkumskrip dengan tepi aktif dan penyembuhan sentral disertai dengan skuama kutikular diatasnya. Pada regio femoris lateralis sinistra, Tampak plak hiperpigmentasi, ukuran 2 cm – 5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler, sirkumskrip, disertai dengan skuama kutikular diatasnya. Hal ini sesuai dengan efloresensi yang terdapat pada tinea korporis yaitu lesi dapat berbentuk makula/ plak merah/ hiperpigmentasi, bulat atau lonjong, berbatas tegas dengan tepi aktif dan penyembuhan sentral. Timbulnya kelainan pada kulit ini disebabkan oleh dermatofit melepaskan enzim keratolitik yang berdifusi ke jaringan epidermis menimbulkan peradangan. Respon terhadap inflamasi dapat berupa eritema, papulasi, dan kadang vesikulasi. Karena pertumbuhan jamur dengan pola radial di dalam stratum korneum menyebabkan timbulnya lesi kulit dengan batas yang jelas dan meninggi.

• Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan langsung sediaan basah. Untuk mendapatkan jamur dip

• hasilnya : pada sediaan kulit yang telihat adalah hifa.• Hifa adalah elemen terkecil dari jamur berupa benang – benang

filamen yang terdiri dari sel – sel yang mempunyai dinding, protoplasma, inti dan biasanya mempunyi sekat. Hifa yang tidak mempunyai sekat disebut hifa sunositik. Hifa berkembang biak dan tumbuh menurut arah panjangnya dengan membentuk spora.

• Pada pasien ini, hasil pemeriksaan kerokan kulit dengan Kalium Hidroksida (KOH) 10% pada sediaan dari paha kiri dan perut kiri ditemukan adanya Hifa panjang dan bercabang.

• erlukan bahan klinis berupa kerokan kulit.

• Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah pembiakan dan pemeriksaan sinar Wood. Pembiakan dilakukan untuk menyokong diagnosis pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Medium yang digunakan adalah dekstrosa Sabouraud, pada agar ini ditambahkan antibiotik kloramfenikol untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun jamur kontaminan. 1,2,6,9,10,11

• Pemeriksaan sinar Wood adalah sinar ultraviolet yang setelah melewati suatu “saringan wood”, sinar yang tadinya polikromatis menjadi monokromatis dengan panjang gelombang 3600 A. Sinar ini tidak dapat dilihat. Bila sinar ini diarahkan kekulit atau rambut yang mengalami infeksi oleh jamur – jamur tertentu, sinar ini akan berubah menjadi dapat dilihat, dengan memberi warna kehijauan atau fluoresensi. Apabila pemeriksaan dengan cara ini memberi flouresensi, pemeriksaan sinar wood disebut positif dan negatif jika flouresensi tidak ada. Jamur – jamur yang dapat memberikan flouresensi adalah Microsporum lanosum, Microsporum audouinii, M. canis dan Malassezia furfur (penyebab tenia versikolor).

• Diagnosis banding pada kasus ini yaitu Tinea Korporis, Pitiriasis Versikolor, Psoriasis, Pitiriasis Rosea, Dermatitis Numularis.

• pentalalaksanaan umum adalah memberikan edukasi pada pasien untuk meningkat kebersihan badan karena penyakit ini juga dipengaruhi oleh kebersihan lingkungan dan kelembapan.1,2,4,6

• Penatalaksanaan secara khusus meliputi pemberian obat sistemik yaitu ketokonazol, merupakan kelompok imidazol yang mempunyai spektrum luas, bersifat fungistatik dan efektif untuk dermatofitosis. Ketokonazol adalah antijamur sistemik, yang menghasilkan kadar plasma yang cukup untuk menekan aktivitas berbagai jenis jamur. Penyerapan akan berkurang pada pasien dengan pH lambung tinggi, pemberian bersama antagonis H2 atau bersama antasida, makanan tidak begitu berpengaruh nyata terhadap penyerapan ketokonazol. Obat ini diberikan sebanyak 200 mg per hari selama 10 hari sampai 2 minggu pada pagi hari setelah makan. 1,2,6,12

• Pemberian obat topikal yaitu anti jamur golongan imidazol yang mempunyai spekturm luas. Obat topikal yang dipilih untuk pasien ini adalah mikonazol. Mikonazol merupakan turunan imidazol sintentik yang relatif stabil, mempunyai spekturm antijamur yang lebar terhadap jamur dermatofit. Mikonazol menghambat aktivitas jamur Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Candida dan Mallassezia furfur. Mekanisme kerja obat ini belum diketahui sepenuhnya. Mikonazol masuk kedalam sel jamur dan menyebabkan kerusakan dinding sel jamur, dengan cara menghambat sintesa ergosterol, penimbunan peroksida dalam sel jamur dan mengganggu sintesis asam nukleat. Obat ini diberikan dalam bentuk krim mikonazol 2% yang dipakai 2 kali sehari selama 2 minggu. Pada pasien juga diberikan, cetrizine dihydrochloride merupakan antihistamin H1 untuk mengatasi rasa gatal, mekanisme kerjanya yaitu inhibisi selektif dari reseptor H perifer. Obat ini efek mengantuknya minimal, dosis yang diberikan adah 1x10 mg sehari.1,2,6,12 Prognosis pada kasus tinea korporis ini baik dengan terapi yang tepat asalkan kelembapan dan kebersihan kulit selalu dijaga.

Terima Kasih