of 47 /47
KEJANG Case Report Pembimbing: dr . Robert Sirait, Sp. An Di susun ol eh: Aje ng Ri zk i Param ita Sar i ( 05 ± 071) Sa br ina Se pt iani Purba (06 ± 183 )

PP kejang kejang

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 1/47

 

KEJANGCase Report

Pembimbing:

dr. Robert Sirait, Sp. An

Disusun oleh:Ajeng Rizki Paramita Sari ( 05 ± 071)

Sabrina Septiani Purba (06 ± 183 )

Page 2: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 2/47

 

Gangguan

keseimbangan ionGangguan

pompa Na - K

Gangguan

membran sel

Depolarisasi

Potensial aksi

Pelepasan neurotransmiter di ujung akson

Reseptor G ABA & As.Glutamat

di pre sinap

Eksitasi > Inhibisi

Depolarisasi

post sinap KEJANG

Page 3: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 3/47

 

KEJANG

Non Cerebral

(selama kejang

sadar)

Cerebral(selama kejang

tak sadar)

Tetanus

Keracunan

Botulismus

Tetani

 Akut sesaat

Kronik berulang

Infeksi

Gg metabolik

Gg elektrolit

Gg kardiovaskuler 

Keganasan

Malformasi

Keracunanbahan toksikWithdrawl obat

Epilepsi :

- umum / general

- partial

- tak terklasifikasi

Ekstrakranial

Intrakranial

KD simpleks

KD Kompleks

Page 4: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 4/47

 

Infeksi intrakranial

Meningitis Purulenta / bakteri

Serosa Virus

T B C

Ensefalitis

Meningoensefalitis

 Abses otak

Page 5: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 5/47

 

KEJANG

Kardiovaskuler  Respirasi Metabolisme

- Hipertensi

- Takikardi Suplai O2 Konsumsi O2

Glukosa uptake

Hipoksia

 ATP

 Asam laktat

Udem serebri

Glutamat ekstra sel

Sintesa makromolekul, lipid

Kardiak output

CBF

- Autoregulasi rusak

- Hipotensi

- CPP

- CBF

Sel mati

TIK

Hipertermi

Kejang

Free radikal

( 30 menit )

( 30 ± 60 menit )

Page 6: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 6/47

 

Tipe kejang

anak Tonik

Klonik

Tonik ± klonik

Mioklonik

neonatus Subtle

Klonik fokal / multifokal

Tonik

Mioklonik

Page 7: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 7/47

Etiologi kejang neonatus

Intrakranial AsfiksiaTrauma kepala / perdarahan

Infeksi intrakranial

Cacat bawaan

Ekstrakranial Gangguan metabolik

Gangguan elektrolit

Kernikterus

Withdrawal obat

Kekurangan piridoksin

 

Page 8: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 8/47

Hubungan tipe kejang dan etiologi

Fokal klonik Trauma fokal

Gangguan metabolik

Multifokal klonik Gangguan metabolik

Tonik Perdarahan intraventrikuler  

Mioklonik Kerusakan otak luas

Jitteriness bukan kejang 

Page 9: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 9/47

Kejang status

1.Serangan kejang lebih dari 30 menit

2.Di antara dua serangan kejang tanpa

pulihnya kesadaran

Etiologi 1. Infeksi intrakranial

2.Gangguan metabolik / elektrolit

3.Hipoksi Iskemik

4.Ensefalopathi

5.Hiperpireksi

6.With drawl obat 

Page 10: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 10/47

Pengelolaan kejang status

1.Mencari penyebab

2.Menjaga tanda vital optimal

3.Pasang I V line, periksa glukosa darah,elektrolit,

analisa gas darah

4.Pemberian antikonvulsan :

Pemberian I V

Terdiri dua paduan obat

Perhatikan depresi pernafasan

 

Page 11: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 11/47

Diazepam 0,3 ± 0,5 mg/KgBB (> 2 mg/menit)

Kejang 5¶

Phenytoin 10 mg/kgBB

(> 25 mg/menit)

Kejang (-)

5¶- 20¶

Kejang (+) Kejang (-)

Kejang(+)

Kejang (-)1 jam

Phenytoin 5 mg/kgBB

Oral

Phenytoin

10 mg/kgBB/hr 

Diazepam

0,3 ± 0,5 mg/kgBB

Piridoksin 100 mg

Diazepam drip5 ± 7 mg/kgBB/hr 

PICU

Diazepam drip

10 ± 24 mg/kgBB/hr 

Phenobarbital

8 ± 10 mg/kgBB/hr 

Phenobarbital

5 mg/kgBB/hr 

24 jam

PICU

Phenobarbital15 ± 20 mg/kgBB

 

Page 12: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 12/47

Infeksi intrakranial

Meningitis Purulenta / bakteri

Serosa virus

tuberkulosis

aseptik lain

Ensefalitis virus

bakteri

 jamur 

parasite

Meningoensefalitis

 Abses otak

L P :

klinisWarna

Sel

Protein

glukose

 

Page 13: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 13/47

Case Report

Identitas Pasien

 Nama: An. Selli Rahmawati

Usia : 15 bulan

BB : 8 Kg

 No. MR: 93.43.02.00

Tanggal Masuk: ICU : 9 juni 2011 ( Jam 10.00 WIB)

WD/ Pneumonia simpleks sinistra + encephalopati e.c

asidosis metabolic

 

Page 14: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 14/47

Anamnesis

Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan: demam, mencret, sesak napas

Pasien sejak tadi pagi pukul 05.00 WIB mengalami kejang.

Kejang berlangsung kurang dari 5 menit. Kejang dialami di

seluruh tubuh, kaku, kelojotan, dan mata mendelik ke atas.

Setelah kejang berhenti, pasien langsung tertidur , tetapi jika

diberikan ransangan pasien bangun dan tidur kembali.

 

Page 15: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 15/47

Pasien dibawa ke RS X lalu kembali kejang kurang dari

5 menit dengan sifat kejang yang sama dengan

sebelumnya, lalu diberi stesolid . Kemudian pasien

langsung tertidur. Penurunan kesadaran terjadi sampai pukul 23.00 WIB pasien hanya menggerakkan mata.

ketika dibawa ke RS UKI pasien masuh kejang. 2 hari

sebelum masuk RS, pasien mencret. Sejak pagi pasien

 juga sesak napas

 

Page 16: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 16/47

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : E2 Vx M2

TD : 80/60 mmHg  Nadi : 146 x/menit

RR: 45 x/menit Suhu : 39,3 0c

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode SIMV

dengan 02 70% 5 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing : I : pergerakkan dinding dada simetris

P: sulit dinilai

P: sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 

Page 17: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 17/47

Balance : In : Infus : 1255 cc

Out : Urine : 410 ccMuntah : 200 cc 860 cc

IWL : 250 cc

Total balance : + 375 cc

Disability : GCS E2VxM2 , pupil isokor 1 mm/ 1mm, RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : Puasa

IVFD : I Ka-en 3A + KCL 10 meq

I RL

SP Midazolam 8 mg/ jam

MM : Suntikan : Cefxon 2 x 500 mgDexamethason 3 x 1,25 mg

Rantin 2 x 8 mg

Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Dumin supp 3 x 125 mg

Transfusi whole blood 80 cc

 

Page 18: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 18/47

Laboratorium8 Juni 2011

Jam 01:00 WIB

 

Page 19: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 19/47

Jam 10:59 WIB

 

Page 20: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 20/47

09 Juni 2011

Jam 00:00 WIB

Page 21: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 21/47 

Page 22: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 22/47

Jam 08:23 WIB

 

Page 23: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 23/47

Jam 12:58 WIB

 

Page 24: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 24/47

Jam 23:03 WIB

 

Page 25: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 25/47

10. 06. 2011Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran : E2 Vx M4

TD : 80/60 mmHg

RR: 42 x/menit

Airway : Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode SIMV

dengan 02 65% 8 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing : inspeksi : pergerakkan dinding dada simetris

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 142 x/menit

Suhu : 39 0c

 

Page 26: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 26/47

Balance : In : Infus : 1235 cc

Out : Urine : 410 cc

Diare : 200 cc 860 cc

IWL : 250 ccTotal balance : + 375 cc

Urine / jam : 20,5 cc/jam

Disability : GCS E2V

xM

4, pupil isokor 1 mm/ 1mm, RCL +/+,

RCTL +/+

Therapy : diet : Dex 5% 5 x 10 cc

IVFD : I Ka-en 3A + KCL 10 meq

I RL 14 tetes/menit

SP Midazolam 0,8 mg/ jamMM : Suntikan : Dexamethason 3 x 1,25 mg

Rantin 2 x 8 mg

Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg

 

Page 27: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 27/47

Laboratorium

 

Page 28: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 28/47

11. 06. 2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran : E1 Vx M1

TD : 80/60 mmHg

RR : 40 x/menit

Airway : Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode SIMV

dengan 02 40% 8 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing : I: pergerakkan dinding dada simetris

P: sulit dinilai

P: sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 115 x/menit

Suhu : 36,9 0c

 

Page 29: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 29/47

Balance : In : Infus : 765 cc 880 cc

Minum : 85 cc

Out : Urine : 500 cc

IWL : 250 cc

Total balance : + 130 cc

Balance komulatif : + 260 cc

Urine /jam : 20,8 cc/jam

Disability : GCS E1VxM1 , pupil isokor 1 mm/ 1mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : Dex 5% 5 x 10 cc

IVFD : I RL 12 tetes/menit 10 tetes/menit

MM : Suntikan :Dexamethason 3 x 1,25 mg

Rantin 2 x 8 mg

Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg

750 cc

 

Page 30: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 30/47

Laboratorium

 

Page 31: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 31/47

12.06.2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran : E2 Vx M3

TD : 70/50 mmHg

RR: 38 x/menit

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode SIMVdengan 02 40% 8 peep.Terpasang  NGT di lubang

hidung kanan.

Breathing: I: pergerakkan dinding dada simetris

P : sulit dinilai

P : sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 118 x/menit

Suhu : 36,6 0c

 

Page 32: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 32/47

Balance : In : Infus : 600 cc 770 cc

Minum : 170 cc

Out : Urine : 300 cc 660 ccIWL : 360 cc

Total balance : + 110 cc

Balance komulatif : + 370 cc

Urine /jam : 12 cc/jam

Disability : GCS E2VxM3 , pupil isokor 1 mm/ 1mm,RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : SV 6 x 30cc

IVFD : I Ka-en 3A 8 tetes/menit

I RL 10 tetes/menit stop

MM : Suntikan : Rantin 2 x 8 mg

Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg k/p

 

Page 33: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 33/47

Laboratorium

 

Page 34: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 34/47

13.06.2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran : E1 Vx M2

TD : 70/50 mmHg

RR: 38 x/menit

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode SIMV

dengan 02 45% 8 peep.Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing: I: pergerakkan dinding dada simetris

P: sulit dinilaiP: sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 142 x/menit

Suhu : 36,5 0c

 

Page 35: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 35/47

Balance : In : Infus : 400 cc 730 cc

Minum : 330 cc

Out : Urine : 280 ccDiare : 475 cc 1115 cc

IWL : 360 cc

Total balance : - 385 cc

Balance komulatif : - 15 cc

Urine /jam : 11,6 cc/jam

Disability : GCS E1VxM2 , pupil isokor 1 mm/ 1mm, RCL +/+,

RCTL +/+

Therapy : diet : SV 6 x 40 cc

IVFD : I Ka-en 3A 8 tetes/menit

MM : Suntikan : Rantin 2 x 8 mg

Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg k/p

 

Page 36: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 36/47

Laboratorium

Page 37: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 37/47 

Page 38: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 38/47

14.06.2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran : E1 Vx M1

TD : tidak teraba

RR : 38 x/menit

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode V-CMV

dengan 02 80% 3 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing: I : pergerakkan dinding dada simetris

P : sulit dinilai

P : sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 85 x/menit

Suhu : 34,9 0c

 

Page 39: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 39/47

Balance In: Infus : 700 cc 750 cc

Minum : 50 cc

Out : Urine :  ±

Diare : 100 cc 460 cc

IWL : 360 cc

Total balance : + 290 cc

Disability :G

CS E1VxM1 , pupil isokor 1 mm/ 1mm,RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : puasa

IVFD : I Ka-en 3A 8 tetes/menit

MM : Suntikan : Rantin 2 x 8 mgZidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg k/p

 

Page 40: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 40/47

Laboratorium

 

Page 41: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 41/47

15.06.2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran : E1 Vx M1

TD : tidak teraba

RR : 38 x/menit

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode V-CMVdengan 02 80% 3 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing : I: pergerakkan dinding dada simetris

P: sulit dinilai

P: sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 85 x/menit

Suhu : 34,9 0c

 

Page 42: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 42/47

Balance In: Transfusi darah : 50 cc 355 cc

Infus : 305 cc

Out : Urine :  ±Diare :  ± 360 cc

IWL : 360 cc

Total balance : - 5 cc

Balance Komulatif : + 270 cc

Disability : GCS E1VxM1 , pupil isokor 1 mm/ 1mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : puasa

IVFD : I Ka-en 3A 8 tetes/menit

MM : Suntikan : Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Proris supp 3 x 100 mg k/p

 

Page 43: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 43/47

Laboratorium

 

Page 44: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 44/47

16.06.2011

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran : E1 Vx M1

TD : 40/palpasi

Airway: Terpasang ETT no. 4 terhubung ke ventilator mode V-CMVdengan 02 80% 3 peep. Terpasang  NGT di lubang hidung kanan.

Breathing: I: pergerakkan dinding dada simetris

P : sulit dinilai

P : sulit dinilai

A: B ND bronchial, Rhonki +/+ kering, Wheezing -/-

Circulation : akral hangat, CRT < 2´, sianosis (-), BJ I & II normal,

gallop (-), murmur (-), Edema

 Nadi : 102 x/menit

Suhu : 34 0c

 

Page 45: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 45/47

Balance In: Infus : 402 cc

Out : Urine :  ±

BAB (melena) :±

20 cc 380 ccIWL : 360 cc

Total balance : + 42 cc

Disability : GCS E1VxM1 , pupil isokor 1 mm/ 1mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Therapy : diet : Dextrose 6 x 10 cc

IVFD : I Ka-en 1B 8 tetes/menit

Albumin 20% 50 cc

Sp Dobuject 250 mg

MM : Suntikan : Zidiflex 2 x 750 mg

Farmadol 3 x 200 mg

Cimetidine 2 x 10 mg

Proris supp 3 x 100 mg k/p

 

Page 46: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 46/47

Laboratorium

Page 47: PP kejang kejang

5/6/2018 PP kejang kejang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pp-kejang-kejang 47/47