ONKOLOGISK BEHANDLING

Karina Dahl Steffensen

Professor, Overlæge, ph.d.

Onkologisk afdeling, Vejle sygehus

FYGO Internat

22.03.2018

Hvad laver onkologer egentligt?

• Kemoterapi

• Strålebehandling

• Biologisk behandling

• Antihormon behandling

• Immunterapi

Case

Avanceret primær ovariecancer

• Rask kvinde 70 år

• Pollakisuri og oppustet abdomen gennem de sidste 3 måneder

• Klinisk ascites og nedre abdominal tumor

• CA125=1237

• CT: Pelvis tumor, omentmetastaser og carcinose i pelvisregionen

PLAN?

Alternativer ?

NACT + IDS ELLER PDS

Kniv eller kemo?

• Der er mellem de danske centre opnaet enighed om følgende kriterier for inoperabilitet ved ovarie, - tuba- eller peritoneal cancer:

• Abdominale metastaser:

– Involvering af a. mesenterica superior, i et omfang, sa denne ikke kan skanes

Dyb infiltration af tyndtarmskrøs

– Diffus og konfluerende karcinose pa ventrikel og/eller tyndtarm, i en grad at resektion vil medføre korttarmssyndrom (behov for mere end 1 meter resektion af tyndtarm) og/eller en total gastrectomi.

– Multiple parenkymatøse levermetastaser i begge leverlapper

– Involvering af store dele af pancreas (ikke kun cauda pancreatis) og/eller duodenum

– Infiltrering i karrene i lig. hepatoduodenale eller truncus coeliacus

– Dyb infiltration i porta hepatis.

• Extraabdominale metastaser:

– Alle ikke- komplet resektable metastaser, dvs multiple lungemetastaser, hjernemetastaser og ikke- resektable lymfeknudemetastaser.

– Ingvinale, solitære retrocrurale ell paracardielle lymfeknudemetastaser, pleuravæske med pos cytologi er ikke i sig selv til hinder for operation.

– Ved st. IV må man vurdere, om makroradikal operation i abdomen og extra-abdominalt kan opnas.

Postoperativ behandling

• IA + IB: Kirurgi

• IA + IB, grad II og III el. clearcelle: Kirurgi + adj. Kemoterapi

• ≥IC : Kirurgi + ”adj.” Kemoterapi,

Kemoterapi ved

primær behandling

Ref. DGCG´s retningslinjer 2016

Postoperativ behandling

Ref. DGCG´s retningslinjer 2016

Kemoterapeutika

• Alkylerende stoffer og platiner

• Antimetabolitter

• Antimitotika/Alkaloider

• Topoisomerasehæmmere

• Andre cytostatika

• Cytostatika virker ved at fremkalde en skade på DNA eller enzymer på celler i deling.

• Cytostatika har et smalt terapeutisk vindue. Det skyldes, at effekten baserer sig på forskelle i vækst og i biokemiske forhold mellem normale og maligne celler.

1. Linje behandling

• 80% responderer på 1. linje kemoterapi, men 60% får recidiv indenfor 1 år. TTP stadie 3 optimal debulket: 22 mdr.

Ref: Ozols RF et al: J Clin Oncol 21: 3194–3200 ”GOG studie 158”

• TC fordobler median overlevelsen fra 24 (CC) til 38 (TC) måneder. P<0.001.

Ref: McGuire WP et al: N Engl J Med 334:1-6, 1996 ”GOG studie 111”

• 3 store studier har vist at carboplatin/paclitaxel er lige så effektivt som cisplatin/paclitaxel og færre bivirkninger.

• Ref: du Bois A et al, J Natl Cancer Inst. 2003 Sep 3;95(17):1320-9

• Ref: Neijt JP et al, Semin Oncol. 1997 Oct;24(5 Suppl 15):S15-36-S15-39.

• Ref: Ozols RF et al, J Clin Oncol. 2003 Sep 1;21(17):3194-200

Bivirkninger

• Kemoterapi rammer såvel tumorceller som normale celler

• Cytostatika medfører uundgåeligt en række bivirkninger

• Dosis justeres ikke efter effekt,

men efter bivirkninger

Bivirkninger

• Generelle:

– Hæmatologiske: Knoglemarvssuppresion

– Non-hæmatologiske: Kvalme, opkastning, træthed, paravenøs injektion

• Specielle:

– Anafylaksi, neurotoxicitet, ototoxicitet,

cardiotoxicitet, lungefibrose, psykose,

levercelleskade, pneumonitis, diare,

obstipation, smerter, handfoot syndrome,

alopeci, stomatit, væskeretention, hud

Bivirkninger graderes i grad 1-4 (grad 5=død)

efter Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)

BIOLOGISK BEHANDLING

HER2 receptor dimer transmembrane signal

transduction pathway

Signal

transduktion

til kernen

Nucleus

Bindings sted

Tyrosine

kinase aktivitet

Cytoplasma

Plasma

membran

Ligand

Gene activation CELL

DIVISION

Proliferation, invasion, metastasering,

angiogenese, og hæmning af apoptose

Indikatorer for forøget HER2 produktion

1 = gene copy number

2 = mRNA transcription

3 = cell surface receptor protein expression

4 = release of receptor extracellular domain

Normal Amplifikation/Overexpression

Cytoplasma

HER2 receptor

protein

Celle membran Nucleus

HER2 DNA

HER2

mRNA

1

2

3

4

HER2 overekspression kendes i flere former for ondartede svulster

Indikatorer for forøget HER2 produktion

1 = gene copy number

2 = mRNA transcription

3 = cell surface receptor protein expression

4 = release of receptor extracellular domain

Amplifikation/Overexpression

HER2 overeksprimeret: “HER2 positiv”

Immunhistokemi

HER2 genet ampliciferet.

Kan ses ved FISH undersøgelse

1

2

3

4

Mab og Nib’er Antistoffer til receptoren

(Vectibix, Erbitux,

Herceptin)

Antistoffer til liganden

(Avastin (VEGF)

Inhibitorer til TK

(Iressa,Tarceva)

NEJM 352;2 2005

”TKIér”

ofte

perorale

VEGF (Vascular endothelial growth factor)

Angiogenese

Maligne tumorer skaber angiogenese

VEGF og andre signalmolekyler starter ”The

Angiogenetic Switch”

Adapteret fra Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2002;3:401–10

Lille tumor (1–2mm)

• ikke vaskulariseret

• sovende

• “Steady state”

Større tumor

• vaskulariseret

• potentiale til at metastasere

Angiogenic switch Resulterer i

overekspression af

proangiogene

signaler som VEGF

Tumor og dens omgivende stroma

stimulerer VEGF ekspression

Bevacizumab til 1. Linje behandling

Bevacizumab til 1. Linje behandling

Bevacizumab til 1. Linje behandling

Bevacizumab til 1. Linje behandling

PARPrate?

Parp-hæmmer

• PARP: Poly-ADP Ribose Polymerase 1 og 2

• PARP detekterer og binder sig til DNA enkelt-strengs

brud.

DNA

Parp-inhibitor

KRIS

• Ansøgt efter EMA´s godkendelse og 2 randomiserede fase 2 undersøgelser

• Længere forløb

• KRIS har revurderet tidligere afgørelse og godkendt Lynparza i juni 2015

DGCG guidelines

STRÅLEBEHANDLING

Dosisplanlægning

Target volumes

• GTV (Gross Tumour Volume): Alt

makroskopisk tumorvæv +

eventuelle metastaser

• CTV (Clinical Target Volume): GTV

+ Subklinisk sygdom + evt.

regionale lymfeknuder

• PTV (Planning Target Volume): Det

volumen der skal bestrales for at

sikre at den ordinerede dosis

faktisk bliver givet i CTV. Dvs. CTV

+ margin der tager højde for en

række variationer og usikkerheder

savel i patienten som teknisk

Targets i pelvis

Strålefelter og isodoser

Felter

Target volumes

Organs at risk: OAR

Brachyterapi

Brachyterapi - isodoser

IMMUNTERAPI

Immunterapi

Not so simple

Patrick A. Ott et al. Clin Cancer Res

2013;19:5300-5309

Immunterapi

Senfølger

Senfølger

Senfølger

• Senfølger er helbredsproblemer, der opstar under

primær behandling og bliver kroniske

• Eller som opstar og manifesterer sig maneder eller ar

efter behandlingen er afsluttet.

• Senfølgerne omfatter ny primær kræftsygdom og

fysiske, psykiske eller sociale forandringer, der er en

følge af kræftsygdommen og/eller behandlingen af

denne.

Senfølger

Spørgsmål