Portofolio Internship CKD DM

  • View
    232

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Portofolio Internship CKD DM

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    1/36

    PORTOFOLIO

    No. ID dan Nama Peserta : dr. Ruly Rahmatillah

    No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina Gresik

    Topik :Ilmu Penyakit Dalam (Medis)

    Tanggal Kasus :04 Maret 204Nama Pasien :!n. MR No. RM:""#$%%

    Tanggal Presentasi : ! "pril #$% Pendamping: dr. &isa Pus'itrini S'.S

    Tempat presentasi :Ruan* +ndsk'i RS Ibnu Sina Gresik

    O&'ekti( Presentasi:

    ,eilmuan ,eteram'ilan Penye*aran !in-auan 'ustaka

    Dia*nstik Mana-emen Masalah Istimea

    /enatus ayi 1nak Rema-a Deasa &ansia umil

    Deskri'si : Pasien den*an 'ermasalahan PG, sta*e dan Diabetes Mellitus

    !u-uan : Men*etahui 'emeriksaan dia*nstik dan tatalaksana 'asien diabetik /e3r'ati

    )ahan &ahasan !in-auan Pustaka Riset ,asus 1udit

    *ara mem&ahas Diskusi Presentasidiskusi

    +5mail Ps

    Data Pasien /ama : !n. MR6 4" th

    1lamat: Men*anti Gresik

    No. Registrasi: ""#777

    Nama Klinik :RSUD I/U SI/1 !el'. !erda3tar se-ak: 208

    Data +tama untuk &ahan diskusi

    1. Keluhan +tama ,-u&e/ti0e1 :Sesak na3as"namnesis ,"utoanamnesis1

    Pasien datan* den*an keluhan utama sesak na3as se-ak 8 hari Sebelum masuk rumah

    sakit (MRS) memberat se-ak hari sebelum MRS sesak na3as tidak membaik den*an istirahat.

    Semin**u lalu 'asien 'ertama kali melakukan 9u9i darah karena keluhan yan* sama. Pasien

    biasanya tidur den*an 258 bantal dan tidak 'ernah terban*un 'ada ten*ah malam karena

    keluhan sesak na3as. Selain sesak na3as 'asien -u*a men*eluh kedua kakinya ben*kak se-ak

    bulan ini. Selain itu 'asien -u*a men*eluh berat badannya semakin kurus dan na3su makannya

    menurun se-ak bebera'a hari terakhir ini.Pasien mulai terdia*nsa 'enyakit *in-al krnis se-ak min**u sebelum MRS dan saat

    itu 'asien 9u9i darah untuk 'ertama kalinya. Pasien baru terdia*nsa menderita DM se-ak #

    tahun lalu teta'i tidak rutin 9ntrl den*an *ula darah 200an ('asien lu'a) keluhan saat itumerasa lebih serin* buan* air ke9il dan berat badan menurun 'adahal lebih serin* makan

    karena serin* la'ar Sebelumnya 'asien tidak men*hiraukan keluhan tersebut namun # tahun

    terakhir baru diketahui baha 'asien menderita DM. Pasien -u*a menderita hi'ertensi se-ak

    tahun yan* lalu ( !D 2006 mm;*)minum 9a't'ril. Riayat minum -amu5-amuan (5)

    . Ri2a'at Pen'akit Dahulu:

    5 Diabetes Mellitus < # tahun yan* lalu5 ;i'ertensi (=) tahun yan* lalu

    5 Riayat 1ler*i (bat6debu6makanan) disan*kal!. Ri2a'at Pengo&atan:

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    2/36

    5 Pasien rutin minum bat hi'ertensi (9a't'ril) se-ak tahun belakan*an ini5 Pasien melakukan hemdialisa 'ertama kali semin**u sebelum MRS

    %. Ri2a'at keluarga:

    Penyakit ,eturunan : DM (=) ;! (=) 1sma (5)

    &ain5lain : +ndemi9 Giter (5) Penyakit >antun* (5) ?1 (5)

    3. Ri2a'at Psikososial :

    Riayat Pendidikan: Pendidikan lulusan SD

    Riayat Ssial: berke'ribadian terbuka teta'i semen-ak sakit men-adi sedikit tertutu'

    4. Ri2a'at Pekeraan : irasata

    5. Pemeriksaan Fisik ,O&e/ti0e1

    K6"D""N +M+M

    ,U : lemah ,esadaran : 9m's mentis

    !D : #06$0 mm;* / : @# 76menit RR : 2276menit !a7: 8#.$ 0?

    : "" k* ! : "0 9m

    Suara bi9ara nrmal

    ,ulit : tur*r (/) tnus (/) uremic frost,71

    K6P"L" D"N L686R

    Mata : edema 'al'ebra (5)konungti0a anemis ,719s9lera ikterik (5) 'u'il bulat iskr

    !elin*a : se9ret (5)

    ;idun* : 'endarahan (5) se9ret (5)

    Mulut : siansis (5) atr3i 'a'il lidah (5)

    &eher : bentuk nrmal 'embesaran ,G (5) trakea di ten*ah distensi Aena -u*ularis (5)

    T8OR"

    entuk simetris retraksi (B)

    Payudara nrmal tumr (5)

    Pembesaran kelen-ar a7illa (5)

    P"R+

    Ins'eksi : entuk simetris 'er*erakan simetris

    Pal'asi : Cremitus raba simetris nyeri (5)

    Perkursi : Suara ketk snr di semua area D6S nyeri ketk (5)1uskultasi : Suara na3as Aesikuler di semua area D6S Rh 565 h 565

    ;"NT+Nilid 8. >akarta:Pusat Penerbit IPD C, UIE 200$ . hal. J$45J$"

    3. Rudiant 1 &indart D De9rli + et al. ,nsensus Pen*ellaan Dan Pen9e*ahan DiabetesMellitus !i'e 2 di Indnesia 20. >akarta: P P+R,+/IE 20

    4. Suitra ,. Penyakit Gin-al ,rnik. In uku 1-ar Ilmu Penyakit Dalam >ilid I +disi I. >akarta:

    Pusat Penerbit IPD C, UIE 200#. '. "J5"J4

    5. Skre9ki , Green > renner M. ?hrni9 kidney disease. In: ;arrisnOs 'rin9i'les 3

    internalmedi9ine $th ed. US1: M9Gra5;illE 200$. '. J"J5#@

    @. 1ndre S ?resh > ltn , et al. ?lini9al Pra9ti9e Guidelines 3r ?hrni9 ,idney

    Disease: +Aaluatin ?lassi3i9atin and Strati3i9atin. ,6DKI /atinal ,idney Cundatin

    In9 2002A. /elsn R !uttle , ilus R et al. ,DKI ?lini9al Pra9ti9e Guideline Cr Diabetes 1nd

    ?,D: 202 U'date. 1m > ,idney Dis. 202E #0("):J"05JJ#.

    $#. Cau9i 1nthny S. et al. 200J. Harrisons !rinci"les of #nternal $edicine 17thed. US1:

    !he M9Gra5;ill ?m'anies In9.

    8asil Pem&elaaran

    http://emedicine.medscape.com/article/117739-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/117739-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/117739-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/117739-overview
  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    26/36

    P6M)"8"-"N

    Diabetes Mellitus (DM) meru'akan salah satu 'enyakit tidak menular yan*

    'reAalensi semakin menin*kat dari tahun ke tahun. Diabetes Mellitus serin* disebut seba*ai

    the *reat imitatr karena 'enyakit ini da'at men*enai semua r*an tubuh dan menimbulkan

    berba*ai ma9am keluhan. Ge-alanya san*at berAariasi dan da'at timbul se9ara 'erlahan5

    lahan sehin**a 'asien tidak menyadari akan adanya 'erubahan se'erti minum yan*

    men-adi lebih banyak buan* air ke9il atau'un berat badan yan* menurun. Ge-ala5*e-ala

    tersebut da'at berlan*sun* lama tan'a di'erhatikan sam'ai kemudian ran* tersebut 'er*i

    ke dkter untuk memeriksakan kadar *luksa darahnya. Pada tahun @@2 lebih dari 00

    -uta 'enduduk dunia menderita DM dan 'ada tahun 2000 -umlahnya menin*kat men-adi "0-uta yan* meru'akan # dari ''ulasi deasa.

    Sekitar 40 dari 'asien DM terda'at keterlibatan *in-al sehin**a da'at di'ahami

    baha 'enyakit *in-al diabetik -u*a akan men*alami 'enin*katan dari aktu ke aktu.

    (Sudy dkk 200$)Pada 'asien DM berba*ai *an**uan 'ada *in-al da'at ter-adi se'erti ter-adinya batu

    saluran kemih in3eksi saluran kemih 'ielne3ritis akut mau'un krnik dan -u*a berba*ai

    bentuk *lmerulne'hritis yan* selalu disebut seba*ai 'enyakit *in-al nn5diabetik 'ada

    'asien DM. 1kan teta'i yan* terbanyak dan terkait se9ara 'ath*enesis den*an diabetes

    adalah 'enyakit *in-al diabetik yan* se9ara klasik 'atl*inya diuraikan leh ,immelsti9hl5

    ilsn 'ada tahun @8# beru'a *lmerulneksis yan* nduler dan di3us.4

    Prt3li ini dibuat den*an tu-uan untuk lebih memahami 9ara mendia*nsis dan

    men*etahui 'rinsi' 'enatalaksanaan 'ada 'asien DM den*an km'likasi ne3r'ati diabetik.

    Sehin**a dihara'kan akan menambah 'en*etahuan seba*ai dkter umum dalam

    menan*ani kasus tersebut.

    Ne(ropati Dia&etik/e3r'ati Diabetik adalah km'likasi Diabetes mellitus 'ada *in-al yan* da'at

    berakhir seba*ai *a*al *in-al. ,eadaan ini akan di-um'ai 'ada 8"54" 'enderita diabetes

    militus terutama 'ada DM ti'e I. /e3r'ati diabetik di de3inisikan seba*ai sindrma klinis

    'ada 'asien diabetes mellitus yan* ditandai den*an albuminuria meneta' (Q800m*624 -am

    atau Q200 i*6menit) 'ada minimal 2 kali 'emeriksaan dalam kurun aktu 85# bulan

    'enurunan 3un*si GCR dan 'enin*katan tekanan darah arteri.2

    /e3r'ati diabetik meru'akan 'enyebab utama *a*al *in-al terminal. 1n*ka ke-adian

    ne3r'ati diabetik 'ada diabetes mellitus ti'e dan 2 adalah sebandin* namun insidens

    'ada ti'e 2 serin* lebih besar dari ti'e karena -umlah 'asien diabetes mellitus ti'e 2 lebih

    banyak dari'ada 'asien diabetes mellitus ti'e . Di 1merika ne3r'ati diabetik meru'akan

    2. Caktr Resik /e3r'ati Diabetik

    8. Pat3isil*i /e3r'ati Diabetik

    4. Gambaran ,linik /e3r'ati Diabetik

    ". Dia*nsa /e3r'ati Diabetik

    #. Penatalaksanaan /e3r'ati Diabetik

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    27/36

    salah satu 'enyebab kematian tertin**i di antara semua km'likasi diabetes mellitus dan

    'enyebab kematian terserin* adalah karena km'likasi kardiAaskuler.8

    Faktor Resiko Ne(ropati Dia&etik

    !idak semua 'asien DM ti'e I dan II berakhir den*an /e3r'ati Diabetik. Dari studi

    'er-alanan 'enyakit alamiah ditemukan bebera'a 3aktr resik antara lain: 4

    ;i'ertensi dan 'redi'sisi *enetika

    ,e'ekaan (susce"ti%ilit&) /e3r'ati Diabetika

    a. 1nti*en ;&1 (human leu'osit antigen): ebera'a 'enelitian menemukan

    hubun*an Caktr *enetika ti'e anti*en ;&1 den*an ke-adian /e3r'ati Diabetik.

    ,elm'k 'enderita diabetes den*an ne3r'ati lebih serin* mem'unyai 1* ti'e

    ;&[email protected]

    b. Glukse tras'rter (G&U!): Setia' 'enderita DM yan* mem'unyai G&U! 5"

    mem'unyai 'tensi untuk menda'at /e3r'ati Diabetik.

    ;i'er*likemia

    ,nsumsi 'rtein heani

    Pato(isiologi Ne(ropati Dia&etikPat*enesis 'enyakit *in-al krnik 'ada aalnya ter*antun* 'ada 'enyakit yan*

    mendasarinya ta'i dalam 'erkemban*an selan-utnya 'rses yan* ter-adi kuran* lebih

    sama. Pat3isil*i 'enyakit *in-al krnik melibatkan 2 mekanisme kerusakan: ()

    meru'akan mekanisme 'en9etus yan* s'esi3ik seba*ai 'enyakit yan* mendasari kerusakan

    selan-utnya se'erti km'leks imun dan mediatr in3lamasi 'ada *lmerulne'hritis atau

    'a-anan Lat tksin 'ada 'enyakit tubulus *in-al dan interstitiumE (2) meru'akan mekanisme

    kerusakan 'r*resi3 ditandai adanya hi'er3iltrasi dan hi'ertr3i ne'hrn yan* tersisa.$

    Mekanisme ter-adinya 'enin*katan la-u 3iltrasi *lmerulus 'eda ne3r'ati diabetik ini

    masih belum -elas teta'i kemun*kinan disebabkan leh dilatasi arteril a3eren leh e3ek

    yan* ter*antun* terhada' *luksa yan* di'erantarai hrmne Aasakti3 IGC5 itric

    *ide 'rsta*landin dan *luka*n. +3ek lan*sun* dari hi'er*likemia adalah ran*san*an

    hi'ertr3i sel sintesis matriks ekstraseluler serta 'rduksi !GC5. +3ek hi'er*likemia ini

    di'erantarai leh aktiAasi 'rtein kinase5? (P,?) yan* termasuk dalam serine5threnin

    kinase . P,? memiliki 3un*si 'ada Aaskular se'erti kntraktilitas aliran darah 'rli3erasi sel

    dan 'ermeabilitas Aaskuler. 4

    ;i'er*likemia krnik menyebabkan ter-adinya *likasi nnenLimatik asam amin dan

    'rtein (reaksi Mallard dan rnin*). Pada aalnya *luksa akan men*ikat residu amin

    se9ara nn5enLimatik men-adi basa S9hi33 *likasi lalu ter-adi 'enyusunan ulan* untuk

    men9a'ai bentuk yan* lebih stabil teta'i masih reAersible dan disebut seba*ai 'rduk

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    28/36

    amadri. >ika 'rses ini berlan-ut terus akan terbentuk+dvanced ,l&cation end !roducts

    (1G+s) yan* ireAersibel. 1G+s di'erkirakan men-adi 'erantara ba*i bebera'a ke*iatan

    seluler se'erti eks'resi adhesion molecules yan* ber'eran dalam 'enarikan sel5sel

    mnnuklear -u*a 'ada ter-adinya hi'ertr3i sel sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi

    sintesis itric *ide. Prses ini akan terus berlan-ut sam'ai ter-adi eks'ansi mesan*ium dan

    'embentukan ndul serta 3ibrsis tubulinterstitialis sesuai den*an taha'5taha' dari

    M*ensen. ;i'ertensi yan* timbul bersamaan den*an bertambahnya kerusakan *in-al -u*a

    akan mendrn* s9lersis 'ada *in-al 'ada 'asien diabetes mellitus. Penelitian 'ada hean

    diabetes menun-ukkan adanya Aasknstriksi arteril seba*ai akibat kelainan

    renin6an*itensin sistem. Di'erkirakan baha hi'ertensi 'ada diabetes terutama disebabkan

    leh s'asme arteril e3eren intrarenal atau intra*lmerulus.4

    Gambar: Pat*enesis /e3r'ati Diabetik 4

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    29/36

    !er-adi hi'ertr3i dan hi'er3iltrasi 'ada saat dia*nsis dite*akkan.&a-u 3iltrasi *lmerulus

    (GCR) menin*kat 40 dan la-u eskresi albumin (1+R) dalam urin menin*kat.1lbuminuria

    belum nyatadan tekanan darah biasanya nrmal.!aha' ini masih reAersibel dan berlan*sun*

    05" tahun se-ak aal dia*nsis DM ti'e dite*akkan. Den*an 'en*endalian *luksa darah

    yan* ketat biasanya kelainan 3un*si dan struktur *in-al akan nrmal kembali.4

    Tahap.!er-adi setelah "50 tahun dia*nsis diabetes dite*akkan.Se9ara klinis belum tam'ak

    kelainan yan* berarti.Saat 'erubahan struktur *in-al berlan-ut dan GCR teta' menin*kat

    1lbuminuria hanya akan menin*kat ketika setelah letihan -asmani keadaan stress atau

    kendali metablik yan* buruk. ,eadaan ini da'at berlan*sun* lama dan hanya sedikit yan*

    akan berlan-ut ke taha' selan-utnya. Pr*resi3itas terkait den*an memburuknya kendali

    metablik.Pada taha' ini 1+R dan tekanan darah nrmal.!erda'at 'erubahan histl*is

    aal beru'a 'enebalan membrane basalis yan* tidak s'esi3ik.!erda'at 'ula 'enin*katan

    Alume mesan*ium 3raksinal (den*an 'enin*katan matriks mesan*ium).!aha' ini disebut

    -u*a taha' se'i (silent stage)4

    Tahap !.Pada taha' ini ditemukan mikralbuminuria atau ne3r'ati insi'ien.!aha' ini biasanya ter-adi

    05" tahun setelah dia*nsis DM dite*akkan.GCR menin*kat atau da'at menurun sam'ai

    dera-at nrmal. 1+R dalam urin adalah 805800 m*624 -am. !ekanan darah mulai

    menin*kat.Se9ara histl*is terda'at 'enin*katan ketebalan membrane basalis dan Alume

    mesan*ium 3raksinal dalam *lmerulus.,eadaan ini da'at bertahan selama bertahun5

    tahun dan 'r*rsiAitasnya masih mun*kin di9e*ah den*an kendali *luksa dan tekanan

    darah yan* ketat 4

    Tahap %.Meru'akan taha' ne3r'ati diabetik yan* bermani3estasi se9ara klinis den*an 'rteinuria

    yan* nyata den*an 'emeriksaan biasa.!aha' ini ter-adi "520 tahun setelah dia*nsis DM di

    te*akkan.!ekanan darah serin* menin*kat.Perubahan histl*is sudah lebih -elas dan

    sudah timbul hi'ertensi 'ada seba*ian besar 'asien.GCR menurun dibaah nrmal sekitar0 ml6menit6tahun dan ke9e'atan 'enurunan ini berhubun*an den*an tin**inya tekanan

    darah.Penyulit diabetes sudah 'ula di-um'ai se'erti retin'ati neur'ati *an**uan 'r3il

    lemak dan *an**uan Aas9ular umum.Pr*resiAitas kearah *a*al *in-al hanya da'at

    di'erlambat den*an 'en*endalian *luksa darah lemak darah dan tekanan darah.4

    Tahap 3.Ini adalah taha' *a*al *in-al saat GCR sudah sedemikian rendah sehin**a 'asien

    menun-ukkan tanda5tanda sindrm uremik dan memerlukan tindakan khusus yaitu tera'i

    'en**anti *in-al dialisi mau'un 9an*kk *in-al.4

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    30/36

    !aha'an 'enyakit *a*al *in-al krnis berlan*sun* se9ara terus5menerus dari aktu

    ke aktu. he .idne& /isease utcomes ualit& #nitiative (./#) men*klasi3ikasikan

    *a*al *in-al krnis seba*ai berikut: J

    Stadium P+/>+&1S1/ GCR(ml 6menit 6.$8 m2)

    ,erusakan *in-al den*an GCR nrmal 6 T @0

    2 ,erusakan *in-al den*an GCR rin*an #[email protected]

    8 ,erusakan *in-al den*an GCR sedan* 805"@

    4 ,erusakan *in-al den*an GCR berat "[email protected]

    " Ga*al Gin-al F " atau dialisis

    !abel : !aha'an Ga*al Gin-al krnik

    Untuk mem'ermudah eAaluasi ational .idne& oundation men*an-urkan

    'en*hitun*an GCR den*an men**unakan rumus ?9kr3t5Gault.J

    Setelah dilakukan 'erhitun*an GCR berdasarkan rumus diatas di'atkan GCR 'asien

    sebesar 4.2 hal ini menandakan baha kerusakan *in-al yan* ter-adi 'ada 'asien sudah

    termasuk 'ada *a*al *in-al stadium akhir yaitu stadium

    Diagnosis Ne(ropati dia&etik

    Dia*nsis /e3r'ati Diabetika da'at dibuat a'abila di'enuhi 'ersyaratan se'erti di

    baah ini 4:

    . DM

    2. Retin'ati Diabetika

    8. Prteinuri yan* 'resisten selama 27 'emeriksaan interAal 2 min**u tan'a

    'enyebab 'rteinuria yan* lain atau 'rteinuria 7 'emeriksaan 'luskadar

    kreatinin serum Q2"m*6dl.

    Data yan* dida'atkan 'ada 'asien antara lain 'ada:

    "namnesis: Dari anamnesis kita da'atkan *e-ala5*e-ala khas mau'un

    keluhan tidak khas dari *e-ala 'enyakit diabetes. ,eluhan khas beru'a 'liuri'lidi'si 'li'a*i 'enurunan berat badan. ,eluhan tidak khas beru'a:

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    31/36

    kesemutan luka sukar sembuh *atal5*atal 'ada kulit *inekmastia

    im'tensi.4

    Pemeriksaan Fisik8

    Pemeriksaan Mata: Pada /e3r'ati Diabetika dida'atkan kelainan 'ada

    retina yan* meru'akan tanda retin'ati yan* s'esi3ik den*an 'emeriksaan

    Cundusk'i beru'a :

    ) Kbstruksi ka'iler yan* menyebabkan berkuran*nya aliran darah

    dalam ka'iler retina.

    2) Mikraneusisma beru'a tn-lan dindin* ka'iler terutama daerah

    ka'iler Aena.

    8) +ksudat beru'a : ;ard e7udates yan* berarna kunin* karena

    eksudasi 'lasma yan* lama serta ?ttn l 'at9hes yan* erarna

    'utih tak berbatas te*as dihubun*kan den*an iskhemia retina.

    4) Shunt artesi5Aena akibat 'en*uran*an aliran darah arteri karena

    bstruksi ka'iler.

    ") Perdarahan bintik atau 'erdarahan ber9ak akibat *an**uan

    'ermeabilitas mikraneurisma atau 'e9ahnya ka'iler.

    #) /eAaskularisasi

    Pemeriksaan La&oratoriumPrteinuria yan* 'ersisten selama 2 kali 'emeriksaan den*an interAal

    2 min**u tan'a ditemukan 'enyebab 'rteinuria yan* lain atau

    'rteinuria satu kali 'emeriksaan 'lus kadar kreatinin serum Q 2" m*6dl.4

    Pasien ini datan* den*an keluhan sesak na3as yan* dirasakan se-ak 8 hari yan* lalu

    memberat hari SMRS. sesak tidak berkuran* den*an istirahat tidak ada P/D dan 'asien

    harus tidur den*an bantal yan* tin**i akibat keluhan sesak ini. Selain itu 'asien -u*a

    dida'atkan ben*kak 'ada kedua kakinya. Ge-ala tersebut meru'akan *e-ala *a*al *in-al

    krnik. Pasien didia*nsis DM dite*akkan se-ak # tahun lalu dan 'asien tidak rutin minum

    bat untuk men*ntrl *ula darahnya ,eluhan saat itu merasa lebih serin* buan* air ke9il

    dan berat badan menurun 'adahal lebih serin* makan karena serin* la'ar. Pasien

    didia*nsis hi'ertensi se-ak tahun lalu. Sedan*kan 'asien didia*nsis *a*al *in-al stage

    se-ak min**u SMRS. Pada aktu di raat di Ruan*an 'asien -un*a men*eluhkan

    'en*lihatan kabur setelah dilakukan 3undsk'i dida'atkan Mderate /n Pli3eratiAe

    Diabeti9 Retin'athy yan* ditandai den*an adanya 'erdarahan dan mikraneurisme 'ada

    retina. Pada hasil 'emeriksaan labratrium menun-ukkan 'enin*katan kadar kreatinin

    serum dan ureum serta 'enurunan hem*lbin dan terda'atnya 'rteinuria.

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    32/36

    erdasarkan *e-ala klinis riayat 'enyakit dan 'emeriksaan labratrium *a*al

    *in-al yan* diderita 'asien meru'akan km'likasi yan* dida'at dari DM yan* diketahuinya

    se-ak kuran* lebih # tahun yan* lalu. erdasarkan 'er-alanan 'enyakit 'asien berada 'ada

    taha' " den*an 'enurunan GCR dan adanya hi'ertensi se-ak tahun yan* lalu. Kleh

    karena itu 'asien ini membutuhkan tera'i 'en**anti *in-al beru'a dialysis.

    60aluasi Ne(ropati Dia&etikPada saat dia*nsis diabetes mellitus dite*akkan kemun*kinan adanya 'enurunan

    3un*si *in-al -u*a harus di'eriksa demikian -u*a saat 'asien sudah men*alami 'en*batan

    rutin. Pemantauan yan* dian-urkan leh +merican /ia%etes +ssociation (1D1) adalah

    'emeriksaan terhada' adanya mikralbuminuria serta 'enentuan serum kreatinin dan

    klirens kreatinin.

    Seba*ian besar kasus 'rteinuria yan* timbul 'ada 'asien diabetes adalah ne3r'ati

    diabetik. !a'i harus teta' disadari baha ada kasus5kasus tertentu yan* memerlukan

    eAaluasi lebih lan-ut terutama -ika ada *ambaran klinis dan hasil 'emeriksaan labratrium

    yan* men*arah 'ada 'enyakit5'enyakit *lmerulus nn5diabetik (hematuria makrsk'ik

    cast sel darah merah dll) atau -ika timbul aLtemia den*an 'rteinuria dera-at san*at

    rendah tidak ditemukannya retin'ati atau 'ada kasus 'rteinuria yan* timbul san*at

    mendadak serta tidak melalui taha'an 'erkemban*an ne3r'ati. Pada kasus5kasus se'erti

    ini dian-urkan 'emeriksaan melalui bi'si *in-al.

    /. !es +Aaluasi 1al ollo-u"

    . Penentuan

    Mikralbuminuria

    Sesudah 'en*endalian

    *ula darah aal

    (dalam 8 bulan

    dia*nsis dite*akkan).

    DM ti'e : tia' tahun setelah " tahun.DM ti'e 2: tia' tahun setelah dia*nsis

    dite*akkan.

    2. ,lirens ,reatinin Saat aal dia*nsisdite*akkan.

    !ia' 52 tahun sam'ai GCR F 00ml6mnt6.$8 m2 kemudian tia' tahun atau

    lebih serin*.

    8. Serum ,reatinin Saat aal dia*nsis

    dite*akkan.

    !ia' tahun atau lebih serin* ter*antun* dari

    la-u 'enurunan 3un*si *in-al.

    !abel 2: Pemantauan Cun*si Gin-al 'ada Pasien Diabetes 4

    Penatalaksanaan Ne(ropati Dia&etik

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    33/36

    !atalaksana ne3r'ati diabetik ter*antun* taha'an5taha'an a'akah masih

    nrmalbuminuria sudah ter-adi mikralbuminuria atau makralbuminuria teta'i 'ada

    'rinsi'nya 'endekatan utama tatalaksana ne3r'ati diabetik adalah melalui:

    . Pen*endalian *ula darah (lahra*a diet bat antidiabetik).

    2. Pen*endalian tekanan darah ( diet rendah *aram bat anti hi'ertensi).8. Perbaikan 3un*si *in-al (diet rendah 'rtein 'emberian +ngiotensin onverting

    n6&me #nhi%itor dan atau+ngiotensin ece"tor 8loc'er).4. Pen*endalian 3aktr53aktr k5mrbiditas lain ( 'en*endalian kadar lemak

    men*uran*i besitas dll) 0

    Mana*emen ;y'er*likemia 'ada Pasien Diabetes mellitus den*an 'enyakit Ga*al Gin-al

    ;i'er*likemia adalah 'enyebab 'alin* 3undamental ter-adinya km'likasi 'ada

    'asien diabetes termasuk ter-adinya 'enyakit *in-al diabetik. Pen*batan yan* intensiAe

    'ada hi'er*likemia da'at men9e*ah menin*katnya albuminuria atau mem'erlambat

    kerusakan yan* 'r*resiAe. @

    he .idne& /isease utcomes ualit& #nitiative (./#) merekmendasikan: @

    Merekmendasikan tar*et ;b19 F $.0 untuk men9e*ah atau

    mem'erlambat kerusakan mikrAaskuler termasuk 'enyakit *in-al diabetik

    !idak menyarankan tar*et ;b19 F $.0 'ada 'asien yan* mem'unyai

    resik tin**i ter-adinya hi'*likemia.

    Menyarankan tar*et ;b19 diatas $.0 'ada indiAidu yan* mem'unyai95mrbid atau limited li3e e7'e9ta9y dan resik hi'*likemia

    !era'i nn 3armakl*is ne3r'ati diabetik beru'a *aya hidu' yan* sehat meli'uti

    lah ra*a rutin diet men*hentikan merkk serta membatasi knsumsi alkhhl. Klah ra*a

    rutin yan* dian-urkan leh 1D1 adalah ber-alan 85" km6hari den*an ke9e'atan sekitar 052

    menit6km 45" kali semin**u. Pembatasan asu'an *aram adalah 45" *6hari (atau #J5J"

    meV6hari) serta asu'an 'rtein hin**a 0.J *6k*6 ideal6hari.0

    Pen*endalian tekanan darah -u*a telah ditun-ukkan memberi e3ek 'erlindun*an yan*

    besar baik terhada' *in-al ren'rteksi mau'un terhada' r*an kardiAaskular. !ar*et

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    34/36

    tekanan darah 'ada ne3r'ati diabetik umumnya adalah F 806J0 mm;*. /amun bila

    'rteinuria lebih berat Q *r 624 -am maka tar*et 'erlu lebih rendah F 2"6$". Kbat

    antihi'ertensi yan* dian-urkan adalah 1?+5I atau 1R karena kedua bat ini memiliki e3ek

    ren'rteksi yan* baik dan e3ek anti'rteinurik sedan*kan 'ilihan lain adalah diuretik

    kemudian 8eta 8loc'er atau alcium hanel 8loc'er90

    erba*ai 'enelitian klinik -an*ka 'an-an* den*an melibatkan ribuan 'asien telah

    menun-ukkan baha 'en*endalian kadar *ula darah se9ara intensi3 akan men9e*ah

    'r*rasiAitas dan men9e*ah timbulnya 'enyakit kardiAaskular baik 'ada DM ti'e

    mau'un DM ti'e 2. Kleh karena itu 'erlu sekali diu'ayakan a*ar tera'i ini dilaksanakan

    sese*era mun*kin. Wan* dimaksud den*an 'en*endalian se9ara intensi3 adalah 'en9a'aian

    kadar ;b1? F $ kadar *ula darah 're'randial @0580 m*6d& dan 'st'randial FJ0

    m*6d&). $

    Pada 'asien5'asien yan* 3un*si *in-alnya menurun terus menerus maka saat GCRmen9a'ai 052 ml6menit (setara den*an klirens kreatinin F " ml6menit atau serum

    kreatinin Q # m*6dl) dian-urkan untuk memulai dialysis (hemdialysis atau 'eritneal

    dialysis) alau'un masih ada 'erbedaan 'enda'at men*enai ka'an sebaiknya sebaiknya

    tera'i 'en**anti *in-al ini dimulai. Pilihan 'en*batan *a*al *in-al taha' akhir ini adalah

    9an*kk *in-al dan 'ada kasus ne3r'ati diabetik di ne*ara ma-u sudah serin* dilakukan

    9an*kk *in-al dan 'ankreas sekali*us.0

    Pasien den*an *a*al *in-al krnik baik akibat 'enyakit *in-al diabeti9 mau'aun

    'enyakit *in-al nn diabeti9 identi9 den*an keadaan anemia akibat menurunnya 3un*si

    *in-al untuk men*hasilkan eritr'ietin. ,eadaan anemia den*an ;b F J *6d& da'at diatasi

    den*an trans3usi darah PR? hin**a ;b J *6d&. Pemberian trans3usi lebih banyak den*an

    tu-uan menin*katkan ;b diatas J hanya akan menyebabkan de'resi 'rduksi eritr'ietin

    lebih berat dan menin*katkan resik overload 9airan.Selain itu kebutuhan ksi*en tubuh

    manusia sudah da'at ter'enuhi den*an ;b J *6d&. Selain itu 'emberian trans3usi berlebih

    'ada 'asien *a*al *in-al krnik da'at menekan 'rduksi eritr'ietin yan* akan

    mem'erburuk. 2"0

    !an'a

    Mikralbuminuria

    Mikralbuminuria 1lbuminuria klinis 6 insu3isiensi

    *in-al

    ;b1? F#5$ F#5$ F$5J

    !ekanan darahX

    S6D (mm;*)

    205806J0 205806J0 205806J0

    $ean +rterial

    !ressure (mm;*)

    @[email protected]" @[email protected]" @[email protected]"

    1su'an 'rtein Q.05.2 0.J5.0 0.#50.J

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    35/36

    (*6k*6hari)

    X-ika tekanan darah 'asien diabetes diketahui sebelumnya dan F205806J05J" mm;* nilai ini di'akai seba*ai end-"oint

    tera'i.!abel 8: !ar*et 'en*batan Pasien Diabetes den*an atau !an'a Mikralbuminuria atau

    den*an /e3r'ati Diabetik yan* -elas 4

    "nemia Pada Pasien

    1nemia nrmkrm nrmsiter serin* ditemukan 'ada 'asien *a*al *in-al

    krnik. 1nemia yan* ter-adi san*at berAariasi bila ureum darah lebih dari 00 m*

    atau bersihan kreatinin kuran* dari 2" ml 'er menit. ,ndisi anemia 'ada 'asien ini

    da'at di'en*aruhi leh bebera'a 3a9tr yaitu de3isiensi sintesis eritr'etin de3isiensi

    besi hematuria dan 'enurunan masa hidu' eritrsit.

    ,ndisi anemia 'ada 'asien inida'at ditan*ani den*an 'emberian trans3usi PR? ("ac'ed red cell) den*an tar*et

    disesuaikan den*an klinis 'asien. 1lternatiAe lain adalah den*an 'emberian

    eritr'etin eks*en untuk su'lementasi. 1s'ek 'entin* dalam mana-emen anemia

    'ada 'asien den*an 'enyakit *in-al krnik adalah 'emeriksaan 9ermat terhada'

    kadar besi 'lasma untuk meyakinkan baha saturasi trans3errin antara 20 dan

    "0 dan leAel 3erritin antara 00 dan J00 n* 'ermilliliter. Su'lementasi adekuat besi

    da'at diberikan baik melalui 'er ral mau'un 'arenteral.$

    Pada 'asien ini berdasarkan hasil 'emeriksaan darah len*ka' menun-ukkan

    nilai M? ($ean or"uscular olume) dan M?; ($ean ell Hemoglo%in ontent)

    dalam batas nrmal menun-ukkan suatu anemia /rmkrm nrmsiter. ;al ini

    men*arah 'ada anemia yan* disebabkan leh 'enyakit *in-al krniknya tersebut.

    Penan*anan yan* dilakukan 'ada 'asien ini den*an mem'ertimban*kan sarana dan

    'rasarana maka dilakukan 'enan*anan beru'a trans3use PR? dan men*bati

    underl&ing diseasenya.

    Pada 'asien ini diren9anakan bebera'a ma9am 'enatalaksanaan.

    Penatalaksanaan 'ertama adalah 'en*aturan diet dimana diren9anakan 'emberian

    diet DM diet *in-al @00 kkal6hari rendah *aram F 2*6hari dan kandun*an 'rtein

    #0 *r6 hari. Selan-utnya untuk keluhan sesak 'asien diberikan ksi*en 254 l'm Aia

    nasal canule dan 3ursemide 2 7 20 m*. Cursemide -u*a di*unakan untuk

    men*atasi keluhan kaki ben*kak. Pasien diberikan 'en*batan beru'a amldi'ine

    yaitu bat antihi'ertensi den*an dsis 7 0 m* untuk men*ntrl tekanan

    darahnya. Sedan*kan untuk men*ntrl *ula darahnya 'asien diberikan

    'en*batan beru'a *li9laLide J0 m* sehari sekali yan* meru'akan K1D *ln*an

  • 7/25/2019 Portofolio Internship CKD DM

    36/36

    sul3nilurea. ,eadaan anemia den*an ;b $. 2 *6d& 'ada 'asien ini diatasi den*an

    'emberian trans3usi PR? hin**a ;b J *6d& .

    Prognosis

    Pr*nsis 'ada 'asien ini adalah dubia et malam karena sudah berada 'ada *a*al

    *in-al krnik stadium akhir.