LAPORAN KASUS(PORTOFOLIO)

OlehNama Peserta: dr. Reizty Dwiyanda PutriNama Wahana: RSUD BangkinangJenis kasus: KejiwaanJudul:

Mengetahui,Pendamping

dr. Deni Sosialita

Topik :

Tanggal Kasus : 3 Februari 2015Presenter : dr. Reizty Dwiyanda Putri

Tanggal Presentasi : 9 Februari 2015Pendamping : dr. Deni Sosialita

Tempat Presentasi : RSUD Bangkinang

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 21 tahun, sering merasa cemas sejak 1 bulan terakhir, terutama bila mendengar berita kematian, meskipun tidak mengenal orang tersebut. Bila serangan cemas ini muncul, pasien merasakan badannya lemas dan ringan seperti melayang di udara, mual yang kadang disertai muntah, nyeri ulu hati, dan jantung berdebar-debar keras. Dari pemeriksaan fisik, selain ditemukan nyeri tekan epigastrium, tidak ditemukan kelainan fisik pada pasien ini.

Tujuan : Mendiagnosis awal gangguan cemas menyeluruh. Menatalaksana gangguan cemas menyeluruh.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Ny. PNo. Registrasi : 11.31.06

Nama RS : RSUD Bangkinang

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Wanita, 21 tahun, sering merasa cemas sejak 1 bulan terakhir, terutama bila mendengar berita kematian, meskipun tidak mengenal orang tersebut. Bila serangan cemas ini muncul, pasien merasakan badannya lemas dan ringan seperti melayang di udara, mual yang kadang disertai muntah, nyeri ulu hati, dan jantung berdebar-debar keras. Dari pemeriksaan fisik, selain ditemukan nyeri tekan epigastrium, tidak ditemukan kelainan fisik pada pasien ini.

2. Riwayat Pengobatan : Obat penghilang nyeri sendi: Mylanta 1 tablet bila perut kembung

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hari, ginjal, diabetes mellitus, hipertensi, dan alergi obat-obatan.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, sudah memiliki anak.

6. Kondisi Lingkungan Fisik dan Sosial: Pasien tinggal bersama suami dan 1 bayi laki-laki. Suami bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000,-/bulan. Penghasilan ini dirasakan cukup untuk menghidupi keluarga. Hubungan di dalam keluarga dan lingkungan sekitarnya cukup baik.

Daftar Pustaka :

1. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In: Wiguna M, editor. Sinopsis Psikiatri. Edisi ketujuh. Jilid dua. Phyladelphia. 2004: 230-67.2. Saddock BJ, Saddock VA. Anxiety Disorder. In: Kaplan & Saddocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2007: 580-8. 3. American Psychological Association. Generalized Anxiety Disorder. [Internet] Diakses pada 18 Juli 2013. Diunduh dari http://www.helpguide.org 4. Shear KM. Anxiety Disorders: Generalized Anxiety Disorder. In: Dale DC, Federman DD, editors. ACP Medicine. 3rd Edition. Washington: WebMD Inc. 2007: 24-49.5. Redayani P. Gangguan Cemas Menyeluruh. In: Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010: 24-37.6. Maramis WF. Nerosa. In: Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press. 2004: 250-62.7. Saddock BJ, Saddock VA. Generalized Anxiety Disorder. In: Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2007: 623-7.8. Stevens V. Anxiety Disorders. In : Goljan EF, editor. Behavioral Science. Elsevier Science. 2003: 114-7.9. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2003: 70-5.10. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007: 23-41.11. Kurnen I. Neurosa Cemas. Majalah Kesehatan Jiwa. Yayasan Kesehatan Jiwa Aditama. 2001: 5(1); 31-45.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis gangguan cemas menyeluruh2. Tatalaksana gangguan cemas menyeluruh

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. SubyektifSeorang pasien wanita, 21 tahun, datang ke IGD RSUD Bangkinang pada tanggal 3 Februari 2015 dengan:Keluhan Utama : Rasa cemas-cemas yang semakin hebat sejak 1 hari ini.Riwayat Penyakit Sekarang: Rasa cemas-cemas yang semakin hebat 1 hari ini. Awalnya pasien sudah sering merasa cemas tiba-tiba bila mendengar kabar kematian, meskipun tidak mengenal orang tersebut. Ini telah dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pasien takut menghadapi kematian meski tanpa kekhawatiran yang jelas. Bila serangan cemas ini muncul, pasien merasakan badannya lemas dan ringan seperti melayang di udara, mual yang kadang disertai muntah, nyeri ulu hati, dan jantung berdebar-debar keras. Keluhan ini dirasakan semakin sering dan semakin hebat sejak 1 hati ini. Demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar tidak dikeluhkan.

2. ObjektifStatus Generalis:Keadaan Umum:BaikKesadaran:Komposmentis kooperatif Tekanan Darah:110/70 mmHgNadi:84x/ menitNafas:18x/menitSuhu:36,7oCBB:52 kgTB:159 cmIndeks Massa Tubuh :20,55 kg/m2Kesan status gizi: baikKepala : Mata:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada pembesaran tiroid dan KGB, JVP 5-2 cmH2OThoraksParu:Inspeksi:simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Palpasi:fremitus kiri = kanan Perkusi:sonor di kedua lapangan paruAuskultasi :bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung:Inspeksi:iktus tidak terlihatPalpasi:iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC VPerkusi:batas jantung kiri 2 jari medial LMCS RIC V,batas jantung kanan LSD, batas atas RIC IIAuskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, gallop (-)Abdomen:Inspeksi:tidak membuncitPalpasi:hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (+)Perkusi:timpani, shifting dullness (-)Auskultasi:bising usus (+) normalPunggung:sudut kostovertebra: nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)Genitalia:tidak diperiksaAnus :tidak diperiksaEkstremitas:udem (-/-), ROM baik, nyeri gerak (-), motorik : 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baikreflek fisiologis ++ ++ refleks patologis - - ++ ++ - -Status Generalis:1) Keadaan Alam Perasaana) Keadaan afektif: hipotimb) Hidup emosi Stabilitas: stabil Pengendalian : cukup Echt-unecht: echt Einfuhlung: adekuat Dalam dangkal: dalam Skala differensiasi: luas Arus emosi: cepat2) Keadaan dan fungsi inteleka) Daya ingat: baikb) Daya konsentrasi: kurangc) Orientasi (waktu, tempat, personal,situasi): tidak terganggud) Luas pengetahuan umum dan sekolah : baike) Discriminative insight: tidak tergangguf) Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normalg) Discriminative judgment: tidak tergangguh) Kemunduran intelek: tidak ada3) Kelainan sensasi dan persepsia) Ilusi : tidak adab) Halusinasi Akustik : tidak ada Visual: tidak ada Olfaktori: tidak ada Taktil: tidak ada Gustatorik : tidak ada

4) Kelainan proses berpikira) Kecepatan proses berpikir (psikomobilitas) : cepatb) Mutu proses berpikir Jelas dan tajam: cukup jelas Sirkumstansial: tidak ada Inkoherent: tidak ada Terhalang: tidak ada Terhambat : tidak ada Meloncat-loncat (flight of ideas): tidak ada Verbigerasi persevarative: tidak adaa. Isi pikiran Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada Fobia: ada Obsesi: tidak ada Delusi: tidak ada Kecurigaan: tidak ada Konfabulasi: ada Rasa permusuhan / dendam: tidak ada Perasaan inferior: tidak ada Banyak / sedikit : banyak Perasaan berdosa: tidak ada Hipokondria: ada Lain-lain: tidak ada5) Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan b. Abulia: tidak adac. Stupor: tidak adad. Raptus / impulsivitas: tidak adae. Kegaduhan umum : tidak adaf. Deviasi seksual: tidak adag. Ekhopraksia: tidak adah. Vagabondage: tidak adai. Piromani: tidak adaj. Mannerisme: tidak adak. Lain-lain: tidak ada6) Anxietas yang terlihat secara overt: ada, banyak7) Hubungan dengan realitas: terganggu dalam pikiran dan perasaan

3. AssessmentGANGGUAN ANSIETAS MENYELURUHa. DefinisiGangguan ansietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.1,2GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan, dan kehidupan sosial. Pasien dengan GAD biasanya mempunyai rasa risau dan cemas yang berlanjut dengan ketegangan motorik, kegiatan autonomik yang berlebihan, dan selalu dalam keadaan siaga. Beberapa pasien mengalami serangan panik dan depresi.1b. EpidemiologiAngka prevalensi untuk gangguan ansietas menyeluruh 3-8% , dengan prevalensi pada wanita berumur di atas 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan kecemasan yang paling sering ditemukan pada usia tua.3,4c. EtiologiTerdapat beberapa teori yang menjelaskan faktor yang diduga menyebabkan terjadinya gangguan ansietas menyeluruh. Teori-teori tersebut antara lain:Kontribusi Ilmu Psikologi1) Teori PsikoanalitikFreud merumuskan kecemasan sebagai sinyal adanya bahaya di bawah sadar. Menanggapi sinyal ini, ego digunakan sebagai mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan perasaan yang tidak dapat diterima yang muncul ke dalam kesadaran. Dari perspektif psikodinamik, tujuan terapi tidak diperlukan untuk menghilangkan kecemasan semua tapi untuk meningkatkan toleransi kecemasan, yaitu, kemampuan untuk mengalami kecemasan dan menggunakannya sebagai sinyal untuk menyelidiki konflik yang mendasari yang telah menciptakannya. Kecemasan muncul sebagai respon terhadap berbagai situasi selama siklus hidup dan, meskipun agen psikofarmakologi mungkin memperbaiki gejala, mungkin tidak mengatasi situasi hidup atau berkorelasi internal yang telah mendorong keadaan kecemasan.2Pada tingkat awal, kecemasan disintegrasi mungkin ada. Kecemasan ini berasal dari ketakutan bahwa fragmen kehendak diri karena orang lain tidak menanggapi dengan penegasan diperlukan sebagai validasi. Kecemasan persecutory dapat dihubungkan dengan persepsi bahwa diri sedang diserbu dan dimusnahkan oleh suatu kekuatan jahat dari luar. Sumber lain dari kecemasan melibatkan anak yang takut kehilangan cinta atau persetujuan orang tua atau kekasih. Pada tingkat yang paling dewasa, superego kecemasan berhubungan dengan perasaan bersalah tentang tidak memenuhi standar diinternalisasi perilaku moral yang berasal dari orang tua. Seringkali sebuah wawancara psikodinamik dapat menjelaskan tingkat utama dari kecemasan yang menangani seorang pasien. Beberapa kecemasan jelas berkaitan dengan konflik pada beberapa tingkat perkembangan yang bervariasi.2 Teori psikoanalitik mengungkapkan terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan.5,62) Teori PerilakuTeori-teori perilaku adalah respon terkondisi terhadap rangsangan lingkungan tertentu. Dalam model pengkondisian klasik, seorang gadis dibesarkan oleh seorang ayah yang kasar, misalnya, dapat menjadi cemas segera setelah ia melihat ayahnya yang kasar. Melalui generalisasi, dia mungkin akan percaya semua orang. Dalam model pembelajaran sosial, seorang anak dapat mengembangkan respon kecemasan dengan meniru kecemasan di lingkungan, seperti orang tua cemas.2 Teori perilaku beranggapan bahwa terjadinya ansietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negatif dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negatif terhadap kemampuan pengendalian dirinya.5,6 3) Teori EksistensialTeori eksistensial menyediakan model untuk kecemasan umum, di mana tidak ada stimulus khusus yang diidentifikasi untuk rasa cemas yang sifatnya kronis.2 Terjadinya anxietas adalah akibat tidakadanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini.4,94) Teori Kognitif PerilakuPenderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal yang negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.1,75) Teori GenetikPada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.1,7Kontribusi Ilmu Neurologi1) Sistem Saraf OtonomStimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu contoh pada sistem kardiovaskular (takikardia), otot (sakit kepala), pencernaan (diare), dan pernapasan (takipnea). Sistem saraf otonom dari beberapa pasien dengan gangguan kecemasan, terutama mereka yang memiliki gangguan panik, menunjukkan nada simpatik yang meningkat, beradaptasi perlahan terhadap rangsangan berulang-ulang, dan merespon berlebihan terhadap rangsangan moderat.22) NeurotransmiterTiga neurotransmitter utama yang terkait dengan kecemasan dengan dasar dari studi hewan dan tanggapan terhadap terapi obat adalah norepinefrin (NE), serotonin, dan gama-aminobutyric acid (GABA). Salah satu eksperimen tersebut untuk mempelajari kecemasan adalah tes konflik, di mana hewan secara bersamaan disajikan dengan rangsangan yang positif (makanan) dan negatif (sengatan listrik). Ansiolitik narotika (benzodiazepin) cenderung memfasilitasi adaptasi hewan untuk situasi ini, sedangkan obat lain (amfetamin) lebih lanjut mengganggu respon perilaku hewan.23) NorepinefrinGejala kronis yang dialami oleh pasien dengan gangguan kecemasan, seperti serangan panik, insomnia, terkejut, dan hiperarousal otonom, merupakan karakteristik fungsi noradrenergik yang meningkat. Hal tersebut berhubungan dengan peranan norepinefrin pada gangguan kecemasan di mana pasien yang terkena mungkin memiliki sistem noradrenergik yang buruk. Badan sel dari sistem noradrenergik terutama terlokalisasi pada lokus seruleus di pons rostral, dan memproyeksikan akson mereka ke korteks otak, sistem limbik, batang otak, dan sumsum tulang belakang. Percobaan pada primata telah menunjukkan bahwa stimulasi dari lokus seruleus menghasilkan respon ketakutan pada hewan dan bahwa ablasi dari daerah yang sama atau sama sekali menghambat menghambat kemampuan hewan untuk membentuk respon ketakutan.2Studi pada manusia telah menemukan bahwa pada pasien dengan gangguan panik, agonis reseptor adrenergik (misalnya isoproterenol) dan adrenergik antagonis reseptor (misalnya yohimbine) dapat memicu serangan panik yang sering dan cukup parah. Sebaliknya, clonidine (Catapres), sebuah beta 2-reseptor agonis, mengurangi gejala kecemasan dalam beberapa situasi eksperimental dan terapeutik. Temuan yang kurang konsisten adalah bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, terutama gangguan panik, memiliki cairan serebrospinal atau tingkat urin metabolit noradrenergik 3-metoksi-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) tinggi.24) Aksis Hipotalamus Hipofisis Adrenal Bukti yang konsisten menunjukkan bahwa banyak bentuk stres psikologis meningkatkan sintesis dan pelepasan kortisol. Kortisol berfungsi untuk memobilisasi dan untuk melengkapi penyimpanan energi dan kontribusi untuk gairah meningkat, kewaspadaan, perhatian terfokus, dan pembentukan memori; penghambatan pertumbuhan dan sistem reproduksi, dan penahanan dari respon kekebalan. Sekresi kortisol yang berlebihan dan berkelanjutan dapat memiliki efek samping yang serius, termasuk hipertensi, osteoporosis, imunosupresi, resistensi insulin, dislipidemia, diskoagulation, dan akhirnya aterosklerosis dan penyakit kardiovaskular. Perubahan dalam fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal telah dibuktikan dalam PTSD. Pada pasien dengan gangguan panik, hormon adrenocorticoid (ACTH) tumpul terhadap berbagai corticotropin-releasing factor (CRF) telah dilaporkan dalam beberapa penelitian dan tidak pada orang lain.25) Corticotropin-Releasing Hormone (CRH)Salah satu mediator yang paling penting dari respon stres, CRH mengkoordinasikan perubahan perilaku dan fisiologis adaptif yang terjadi selama stres. Tingkat CRH di hipotalamus meningkat pada orang dengan stres, mengakibatkan aktivasi dari sumbu HPA dan meningkatkan pelepasan kortisol dan dehydroepiandrosterone (DHEA). CRH juga menghambat berbagai fungsi neurovegetatif, seperti asupan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin untuk pertumbuhan dan reproduksi.26) SerotoninIdentifikasi jenis reseptor serotonin telah mendorong pencarian untuk peran serotonin dalam patogenesis gangguan kecemasan. Berbagai jenis hasil stres akut pada omset 5-hidroksitriptamin (5-HT) meningkat pada korteks prefrontal, amigdala, dan hipotalamus lateral. Kepentingan dalam hubungan ini pada awalnya didorong oleh pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek terapi dalam beberapa gangguan kecemasan misalnya, clomipramine (Anafranil) di OCD. Efektivitas buspirone (BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A agonis reseptor, dalam pengobatan gangguan kecemasan juga menunjukkan kemungkinan adanya hubungan antara serotonin dan kecemasan. Badan sel neuron serotonergik kebanyakan terletak di inti raphe di batang otak dan sel-sel yang menuju ke korteks, sistem limbik (khususnya amigdala dan hipokampus), dan hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine (MCPP), obat serotonergik, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, menyebabkan kecemasan meningkat pada pasien dengan gangguan kecemasan, dan banyak laporan menunjukkan bahwa serotonergik halusinogen dan stimulansia misalnya, asam dietilamid lisergik dan 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) terkait dengan perkembangan gangguan kecemasan akut dan kronis pada orang yang menggunakan obat ini.27) GABAPeran GABA pada gangguan kecemasan sebagai contoh penggunaan golongan benzodiazepin, yang meningkatkan aktivitas GABA pada jenis reseptor GABA A (GABAA), dalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan. Meskipun potensinya rendah, benzodiazepin adalah obat yang paling efektif untuk mengatasi gejala dari gangguan kecemasan umum, potensi tinggi obat obat golongan benzodiazepin, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam efektif dalam pengobatan gangguan panik. Sebuah antagonis benzodiazepin, flumazenil (Romazicon), menyebabkan serangan panik sering berat pada pasien dengan gangguan panik. Data ini telah membawa para peneliti berhipotesis bahwa beberapa pasien dengan gangguan kecemasan memiliki fungsi abnormal dari reseptor GABAA mereka, meskipun hubungan ini belum terbukti secara langsung.28) AplysiaAplysia adalah siput laut yang bereaksi terhadap bahaya dengan menghindar, menarik diri ke dalam cangkangnya. Perilaku ini dapat dikondisikan secara klasik, sehingga siput merespon stimulus netral seolah-olah itu stimulus berbahaya. Siput juga bisa menjadi peka dengan guncangan acak, sehingga menunjukkan respon walaupun dengan tidak adanya bahaya nyata. Aplysia klasik dikondisikan menunjukkan perubahan terukur dalam fasilitasi presynaptic, sehingga terjadi peningkatan pelepasan jumlah neurotransmitter. Meskipun siput laut adalah hewan sederhana, karya ini menunjukkan pendekatan eksperimental untuk proses neurokimia kompleks yang berpotensi terlibat dalam gangguan kecemasan pada manusia.29) Neuropeptida YNeuropeptide Y (NPY) adalah asam amino peptida, yang merupakan salah satu peptida yang paling berlimpah ditemukan di otak mamalia. Bukti yang menunjukkan keterlibatan amigdala dalam efek ansiolitik NPY yang kuat, dan mungkin terjadi melalui reseptor NPY-Y1. NPY memiliki efek regulasi counter pada sistem CRH dan LC-NE di lokasi otak yang penting dalam ekspresi kecemasan, ketakutan, dan depresi. Studi awal dalam tentara operasi khusus di bawah tekanan yang ekstrim pelatihan menunjukkan bahwa tingkat NPY tinggi berhubungan dengan kinerja yang lebih baik.210) GalaninGalanin adalah polipeptida yang pada manusia ditemukan mengandung 30 asam amino. Galanin telah terbukti terlibat dalam sejumlah fungsi fisiologis dan perilaku, termasuk belajar dan memori, mengontrol rasa sakit, asupan makanan, kontrol neuroendokrin, regulasi kardiovaskular, dan terakhir kecemasan. Sebuah galanin immunoreactive padat serat sistem yang berasal dari LC innervasi otak depan dan struktur otak tengah, termasuk hippocampus, hipotalamus, amigdala, dan korteks prefrontal. Studi pada tikus telah menunjukkan bahwa galanin dikelola terpusat memodulasi kecemasan terkait perilaku. Galanin dan agonis reseptor NPY mungkin menjadi target baru untuk pengembangan obat anti ansietas.2d. Gambaran KlinisGambaran klinis dinilai dari dua hal, yaitu gejala somatik dan gejala psikologik. Gejala somatik antara lain gemetar, nyeri punggung dan nyeri kepala, ketegangan otot, napas pendek, hiperventilasi, mudah lelah, sering kaget, hiperaktivitas otonomik (wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, tangan rasa dingin, diare, mulut kering, sering kencing), parestesia, sulit menelan. Gejala psikologik antara lain rasa takut yang berlebihandan sulit untuk dikontrol, sulit konsentrasi, insomnia, libido menurun, rasa mual di perut, hipervigilance (siaga berlebih).1,7Gangguan ansietas menyeluruh juga memiliki pengaruh terhadap tekanan darah. Ansietas akan merangsang respon hormonal dari hipotalamus yang akan mengsekresi CRF (Cortisotropin-Releasing Factor) yang menyebabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu dari hormon tersebut adalah ACTH (Adreno-Corticotropin Hormon). Hormon tersebut akan merangsang korteks adrenal untuk mengsekresi kortisol kedalam sirkulasi darah. Peningkatan kadar kortisol dalam darah akan mengakibatkan peningkatan renin plasma, angiotensin II, dan peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah dan sebagai pusat dari system saraf otonom. Sistem ini terbagi atas sistem simpatis dan sistem parasimpatis. Pada ansietas terjadi sekresi adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan tekanan darah, sedanngkan pada ansietas yang sangat berat dapat terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis, kadar adrenalin terus meninggi, sehingga kepekaan terhadap rangsangan yang lain berkurang dan akan terlihat tekanan darah meninggi. Pada gangguan ansietas menyeluruh yang terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin. Pada saat ini telah diidentifikasi tiga reseptor serotonin, yaitu 5-HT1, 5-HT2 dan 5-HT3. Menurut Kabo reseptor 5-HT1 bersifat sebagai inhibitor, sedangkan reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai eksitator. Menurut Gothert, aktivasi reseptor 5-HT1 akan mengurangi kecemasan sedangkan aktivasi reseptor 5-HT2 akan meningkatkan tekanan darah.4,5e. DiagnosisKriteria diagnostik gangguan ansietas menyeluruh menurut DSM IV-TR :81) Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).2) Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.3) Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir): Kegelisahan Merasa mudah lelah Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong Iritabilitas Ketegangan otot Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak memuaskan) Diagnosis pada anak cukup satu kriteria.4) Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan ansietas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma.5) Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.6) Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.Penegakan diagnosis gangguan ansietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ-III sebagai berikut:91) Pasien harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)2) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dan sebagainya)b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).d) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Ansietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan ansietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).9f. Diagnosis BandingGangguan ansietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan ansiolitik. Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi pada gangguan ansietas menyeluruh. Selain itu, gangguan ansietas menyeluruh juga dapat didiagnosis banding dengan fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, dan gangguan stres post-trauma.11) FobiaPada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek atau hal tertentu sehingga pasien berusaha untuk menghindarinya, sedangkan pada GAD, tidak terdapat objek tertentu yang menimbulkan kecemasan.12) Gangguan obsesif kompulsifPada gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya, sedangkan pada GAD, pasien sulit untuk menghilangkan kecemasannya, kecuali pada saat tidur.13) HipokondriasisPada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya, sedangkan pada GAD, pasien merasakan gejala-gejala hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang dirasakannya.14) Gangguan stres pasca traumaPada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan sutau peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD kecemasan berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari.1g. Penatalaksanaan1) Farmakoterapia) BenzodiazepinMerupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepin dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek antiansietas, antikonvulsan, antiinsomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain:10 Diazepam. Dosis anjuran oral 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi 5-10 mg 9im/iv), broadspectrum Chlordiazepoxide. Dosis anjuran 2-3 x 5-10 mg/hari, broadspectrum Lorazepam. Dosis anjuran 2-3 x 1 mg/hari, dosis antiansietas dan antiinsomnia berjauhan, lebih efektif sebagai antiansietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan hati dan ginjal. Clobazam. Dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, dosis antiansietas dan antiinsomnia berjauhan, lebih efektif sebagai antiansietas, psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif. Bromazepam. Dosis anjuran 3 x 1,5 mg/hari, dosis antiansietas dan antiinsomnia berjauhan, lebih efektif sebagai antiansietas. Alprazolam. Dosis anjuran 3 x 0,25 0,5 mg/hari, efektif untuk ansietas tipe antisipatorik, onset lebih cepat dan mempunyai komponen efek antidepresi.b) Nonbenzodoazepin (Buspiron)Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalammemperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.102) Psikoterapia) Terapi kognitif perilakuPada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, di mana proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya, berbuat, dan memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan perasaan, klien diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi positif. Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien menentang pikiran (dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi. Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.4,102) Terapi suportifPasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.43) Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.6h. PrognosisGangguan ansietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Prognosis dipengaruhi oleh usia, onset, durasi gejala dan perkembangan komorbiditas gangguan cemas dan depresi. Karena tingginya insidensi gangguan mental komorbid pada pasien dengan gangguan kecemasan menyeluruh, perjalanan klinis dan prognosis gangguan cemas menyeluruh sukar untuk ditentukan. Namun demikian, beberapa data menyatakan bahwa peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan kecemasan umum. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan cemas menyeluruh. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.1Dalam menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh, perlu diingat bahwa banyak segi yang harus dipertimbangkan. Hal ini berhubung dengan dinamika terjadinya gangguan cemas serta terapinya yang begitu kompleks. Keadaan penderita, lingkungan penderita, dan dokter yang mengobatinya ikut mengambil peran dalam menentukan prognosis gangguan cemas menyeluruh. Ditinjau dari kepribadian premorbid, jika penderita sebelumnya telah menunjukkan kepribadian yang baik di sekolah, di tempat kerja atau dalam interaksi sosialnya, maka prognosisnya lebih baik daripada penderita yang sebelumnya banyak menemui kesulitan dalam pergaulan, kurang percaya diri, dan mempunyai sifat tergantung pada orang lain. Kematangan kepribadian juga dapat dilihat dari kemampuan seseorang dalam menanggapi kenyataan-kenyataan, keseimbangan dalam memadukan keinginan-keinginan pribadi dengan tuntutan-tuntutan masyarakat, integrasi perasaan dengan perbuatan, kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan dan lain sebagainya. Semakin matang kepribadian premorbidnya, maka prognosis gangguan cemas menyeluruh juga semakin baik.11Semakin cepat dilakukan terapi pada gangguan kecemasan menyeluruh, maka prognosisnya menjadi lebih baik. Demikian pula dengan situasi tempat pengobatan, semakin pasien merasa nyaman dan cocok dengan situasinya, maka hasilnya akan lebih baik dan akan mempengaruhi prognosisnya. Pengobatan sebaiknya dilakukan sebelum gejala-gejala menjadi alat untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan sampingan misalnya untuk mendapatkan simpati, perhatian, uang, dan peringanan dari tanggung jawabnya. Jika gejala-gejala sudah merupakan alat untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan tersebut, maka kemauan pasien untuk sembuh berkurang dan prognosis akan menjadi lebih jelek.11Faktor stres juga ikut menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh. Jika stres yang menjadi penyebab timbulnya gangguan cemas menyeluruh relatif ringan, maka prognosis akan lebih baik karena penderita akan lebih mampu mengatasinya. Kalau dilihat dari lingkungan hidup penderita, sikap orang-orang di sekitarnya juga berpengaruh terhadap prognosis. Sikap yang mengejek akan memperberat penyakitnya, sedangkan sikap yang membangun akan meringankan penderita. Demikian juga peristiwa atau masalah yang menimpa penderita misalnya kehilangan orang yang dicintai, rumah tangga yang kacau, kemunduran finansial yang besar akan memperjelek prognosisnya.12

4. Plan a. Diagnosis Multipel AxisI. F.41.1 Gangguan Ansietas MenyeluruhII. F.60.0 Gangguan Kepribadian ParanoidIII. tidak ada kelainanIV. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialV. GAF 70-61b. Diagnosis BandingF.41.0 Gangguan panik (Ansietas Paroksismal Episodik)F.40.01 Agorafobia dengan gangguan panikc. Penatalaksanaan MedikamentosaSistemik: Diazepam 2 x 2 mg sehari Chlorpromazine 1 x 100 mg (po) malam Cetirizine 1 x 10 mg (po) malam Neurodex 3 x 1 tab (po)Topikal: Salisil talk, dioleskan pada vesikel yang belum pecah 3 kali seharid. Konsultasi, Informasi, EdukasiPromotif Edukasikan kepada pasien bahwa tubuh pasien sehat-sehat saja. Tidak sakit seperti yang dibayangkan. Apa yang dialami pasien adalah gangguan kecemasan akibat pemikiran akan takut sakitnya,termasuk nyeari sendinya.Preventif Anjurkan pada pasien untuk mengurangi kecemasan dengan memulai interaksi yang baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Sarankan untuk mengikuti kegiatan seperti pengajian dan memperbanyak ibadah. Ajarkan pasien untuk selalu berpikir positif. Tidak boleh menggaruk atau memecahkan bintil-bintil pada kulitnya. Bila gatal sekali, cukup ditepuk-tepuk.Rehabilitatif Kontrol kembali 10 hari kemudian Anjurkan untuk kontrol beropat dan psikoterapi dengan spesialis kejiwaan

13