Protokoli u neonatologiji
217
POREMEAJI ACIDOBAZNE RAVNOTEE I ELEKTROLITA
Iris Peji
METABOLIKA ACIDOZA DEFINICIJA
pH < 7,35, bazni deficit > 5 mmol/l, PaCO2 u granicama normale;
Nastaje usled poveane produkcije jona vodonika ili poveanog gubitka bikarbonata;
Akumulacija organskih kiselina dovodi do poveanja anjonskog zjapa (Na - (Cl + HCO3) > 15 mEq/l; odnosno > 18 mEq/l kod dece veoma male poroajne telesne mase).
ETIOLOGIJA 1. POVEAN ANJONSKI ZJAP
Laktina acidoza (asfiksija, ok, anemija, hipoksemija, DAP, NEC, sepsa, hipotermija);
Bubrena insuficijencija; Uroeni poremeaji metabolizma; Kasna metabolika acidoza (u 2-3. nedelji ivota kod
prevremeno roene dece); Toksini (benzil alkohol).
Protokoli u neonatologiji
218
2. NORMALAN ANJONSKI ZJAP
Gubitak bikarbonata urinom (renalna tubulska acidoza, acetazolamid, renalna displazija);
Gubitak bikarbonata stolicom (dijareja, sindrom kratkog creva);
Totalna parenteralna ishrana; Diluciona acidoza.
DIJAGNOZA
pH i gasne analize krvi; Elektroliti seruma i urina.
TERAPIJA
Ukoliko je pH < 7,25 i bazni deficit > 5 - 10 mmol/l: 1. Sol. NaHCO3 8,4% ukoliko je PaCO2 < 6 kPa i ukoliko Na u
serumu nije visok * 1 - 2 mEq/kg (1-2 ml/kg), I.V. razblaeno sa aqua pro
injectionem u odnosu 1:1 u toku 20 - 30 min, a ukoliko je stanje deteta nestabilno, moe se dati u bolusu (1 ml/min);
* koliina bikarbonata za korekciju u toku 8-12 h izraunava se prema formuli: potrebni bikarbonati (mEq)=bazni deficit x TM (kg) x 0,3 Ovu koliinu dodati u tenost za I.V. infuziju koja treba da istee za 8-12 h.
2. Trometamin (THAM, 0,3 M (36 mg/ml)) - moe se primeniti kod dece sa metabolikom
acidozom, ali sa visokom koncentracijom Na u serumu i sa povienim PaCO2
* inicijalna doza 3 - 5 ml/kg I.V. u toku 5 min * doza odravanja 3 - 16 ml/kg/h I.V. inf.
Leenje osnovnog uzroka.
Protokoli u neonatologiji
219
METABOLIKA ALKALOZA DEFINICIJA
pH > 7,45, BE > 5 mmol/l;
Nastaje usled velikog gubitka jona vodonika ili nakon preteranog unosa bikarbonata.
ETIOLOGIJA 1. HLOR REAKTIVNA (koncentracija Cl u jutarnjem urinu < 10 mEq/l);
Terapija diureticima (kasna); Korekcija hronine respiratorne acidoze; Nazogastrina sukcija; Povraanje (stenoza pilorusa); Sekretorna dijareja.
2. HLOR REZISTENTNA (koncentracija Cl u jutarnjem urinu > 20 mEq/l)
Primena alkalija; Hipokalijemija; Terapija diureticima (rana); Barterov sindrom; Hiperaldosteronizam.
DIJAGNOZA
pH i gasne analize krvi; Elektroliti seruma i urina.
TERAPIJA
Leenje osnovnog uzroka.
Protokoli u neonatologiji
220
RESPIRATORNA ACIDOZA DEFINICIJA
pH < 7,35, PaCO2 > 6 kPa; Nastaje u uslovima hipoventilacije sa posledinom
hiperkapnijom.
ETIOLOGIJA
Oboljenja respiratornog trakta; Poremeaj funkcije CNS-a; Slabost respiratorne muskulature.
KLINIKA SLIKA
Nespecifina, dominiraju znaci osnovnog oboljenja.
DIJAGNOZA
pH i gasne analize krvi; Rtg plua.
TERAPIJA
Adekvatna ventilacija; Leenje osnovnog oboljenja.
Protokoli u neonatologiji
221
RESPIRATORNA ALKALOZA DEFINICIJA
pH > 7,45, PaCO2 < 4,7 kPa ETIOLOGIJA
Jatrogeno, ekscesivnom mehanikom ventilacijom; U fazi oporavka od metabolike acidoze; Polipneja; Oboljenja CNS-a (upale, traume, tumor, krvarenja); Gram-negativna sepsa.
KLINIKA SLIKA
Nespecifina, dominiraju znaci osnovnog oboljenja.
DIJAGNOZA
pH i gasne analize krvi.
TERAPIJA
Adekvatna ventilacija; Leenje osnovnog oboljenja.
Protokoli u neonatologiji
222
NATRIJUM Normalne vrednosti 134 - 145 mmol/l.
HIPONATRIJEMIJA DEFINICIJA
Vrednost Na u serumu < 130 mmol/l.
ETIOLOGIJA Diureza Na u urinu TERAPIJA 1. NEADEKVATAN UNOS Na
/ N
/ N
unos Na
2. DILUCIONA HIPONATRIJEMIJA
- unos tenosti - srana insuficijencija - bubrena insuficijencija - SIADH
N / N /
Restrikcija unosa tenosti; ako je Na < 120 mmol/l sol. NaCl 3% i furosemid
3. GUBITAK Na a) Renalni gubici
- diuretici - RTA - osmotska diureza - adrenalna insuficijencija b) ekstrarenalni gubici - povraanje - dijareja - gubitak u trei prostor
Leenje osnovne bolesti, nadoknada gubitaka ( unos Na i tenosti)
4. ECT - sepsa - miini relaksansi (pavulon)
Restrikcija unosa tenosti
Na u urinu < 10 mmol/l Na u urinu > 20 mmol/l KLINIKI ZNACI
Hipotonija, apneja, hiporefleksija; ako je akutna - konvulzije.
Protokoli u neonatologiji
223
DIJAGNOZA
Na i osmolalnost seruma i urina; Elektroliti, proteini, urea i kreatinin u serumu; pH krvi.
TERAPIJA
Simptomska hiponatrijemija (konvulzije) ili kada je Na < 120 mmol/l:
Na (mEq) = (125 - Naakt) x TM (kg) x 0,8* Sol. NaCl 3% u toku 2-3h
Asimptomska hiponatrijemija ili kada je Na 120 mmol/l Na (mEq) = (Naelj - Naakt) x TM (kg) x 0,8* u toku 12 - 36 h;
Naelj 130-135 mmol/l.
* Prevremeno roena deca 0,8; terminska deca 0,75.
HIPERNATRIJEMIJA DEFINICIJA
Vrednost Na u serumu > 150 mmol/l. ETIOLOGIJA TERAPIJA Dehidracija
unos tenosti
Diabetes insipidus (IVK/PVK, meningitis)
unos tenosti
Prekomeran unos unos Na
unos Na, diuretik
KLINIKI ZNACI
Razdraljivost, hipertonija, edem mozga, modano krvarenje, konvulzije.
Protokoli u neonatologiji
224
DIJAGNOZA Na i osmolalnost seruma i urina; Elektroliti, proteini, urea i kreatinin u serumu; pH krvi.
* Preporuuje se da se Na u serumu smanjuje za 10 mmol/24h.
KALIJUM Normalne vrednosti 3,5 - 5,5 mmol/l.
HIPOKALIJEMIJA DEFINICIJA
Vrednost K u serumu < 3,5 mmol/l.
ETIOLOGIJA
1. Nedovoljan unos; 2. Preveliki gubici kalijuma: Lekovi (diuretici, gentamicin, amfotericin B); Preko gastrointestinalnog trakta (nazogastrina sonda,
dijareja); Barterov sindrom; Hiperkalcijemija; Hipomagnezijemija; Adrenogenitalni sindrom; Renalni tubulski defekti.
3. Redistribucija kalijuma Alkaloza (poveanje pH za 0,1 dovodi do pada nivoa K za
0,3 - 1,3 mmol/l); Insulin; Lekovi (kateholamini).
Protokoli u neonatologiji
225
KLINIKA SLIKA
Smanjena nadraljivost nervnog sistema, hipotonija, hiporefleksija, meteorizam (paralitini ileus).
DIJAGNOZA
Elektroliti u serumu i urinu; pH krvi; EKG (produen QT interval, nizak T talas, U talas, depresija ST segmenta).
TERAPIJA
Adekvatan unos: KCl 7,5% 1 - 3 mmol/kg/d I.V., PO maksimalna koncentracija - periferna vena 40 mmol/l - centralna vena 80 mmol/l max brzina infuzije - na monitoru 0,5 mmol/kg/h - bez monitora 0,3 mmol/kg/h
Leenje osnovnog uzroka.
HIPERKALIJEMIJA
DEFINICIJA
Vrednost K u serumu > 6 mmol/l. ETIOLOGIJA
1. Lano visoke vrednosti kalijuma (hemoliza u toku punkcije vene); 2. Davanje kalijuma u viku:
Nadoknada kalijuma najee nije potrebna u prva tri dana ivota;
Dnevne potrebe 1 - 2 mmol/kg/d.
Protokoli u neonatologiji
226
3. Patoloka hemoliza eritrocita: IVK/PVK; Primena hipotone glikoze; Sepsa; Hemolizna bolest novoroeneta.
4. Bubrena insuficijencija: Akutna bubrena insuficijencija; Nezrelost bubrega.
5. Metabolika ili respiratorna acidoza (pad pH za 0,1 dovodi do porasta K za 0,3 - 1,3 mmol/l);
6. Nekroza tkiva (NEC); 7. Lekovi (digoksin, diuretici koji tede kalijum, propranolol);
8. Kongenitalna adrenalna hiperplazija; 9. Ekstremni prematuritet;
10. Snien nivo insulina. KLINIKA SLIKA
Asimptomski (postepen razvoj), bradiaritmija, tahiaritmija, kardiovaskularna nestabilnost.
DIJAGNOZA
Elektroliti seruma i urina; Jonizovani i ukupni kalcijum; pH krvi; Urea i kreatinin; EKG - nizak P talas, visok T talas, produen PR interval,
proiren QRS kompleks, supraventrikularna/ventrikularna tahikardija, fibrilacija.
Protokoli u neonatologiji
227
TERAPIJA
Prekinuti unos kalijuma;
Stabilizacija sprovodnih tkiva 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) Ca gluconat 10% I.V. u toku 5 min; - refrakterna ventrikularna tahikardija - lidokain. Dilucija i ulazak kalijuma u elije.
1. 1-2 mEq/kg (1-2 ml/kg) NaHCO3 8,4% I.V. (a
