11

Click here to load reader

pomr

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pomr deh

Citation preview

Page 1: pomr

Diana MayasariPOMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.Sumur : 40tahunAlamat : pucungsimo bandar kedung mulyoPekerjaan : IRT

DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

KU: Sesak

RPS: ▫ Sesak dirasakan

sejak 2 minggu yang lalu SMRS, sesak kumat-kumatan disertai dada berdebar-debar dan dada terasa berat, sesak bertambah bila dibuat tidur dan dada berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, mual (-), muntah (-)

• RPD: HT (-), DM (-), penyakit

Perempuan ,40 tahun

Dypsneu on effort Palpitasi Dada terasa berat Murmur rumbling

diastolik EKG: axis RAD,

abnormalitas di atrium sinistra, hipertfofi ventrikel dextra

thorax foto : pinggang jantung menghilang , CTR: 62%%

Ekokardiografi: gambaran massa

-hipertrofi atrium sinistra-hipertrofi ventrikel dextra- massa atrium sinistra

Myxoma atrium sinistra DD emboli

• CT scan thorax

• Histo PA

MRS Bed rest O2 nasal canul

3 lpm Infus RL 20

tetes/menit furosemid

injeksi 1x1 amp Bisoprolol 1x

2,5 mg Konsul spesialis

bedah torax operatif

EKG Keluhan

subjektif pasien (Sesak dan dada berdebar-debar)

Vital sign Respon terapi

dan efek samping terapi

Konseling tentang kondisi pasien pada pasien dan keluarga

Memberitahukan tentang Pemeriksaan penunjang dan pentalaksanaan terapi yang diberikan kepada pasien

Memberitahukan kepada pasien untuk memperbaiki pola hidup, olahraga (senam jantung), hindari makanan bersantan.

Memberitahu

Page 2: pomr

jantung (-)

• RPK: -• Rpsos: jarang berolahraga

Pmx Fisik:KU: lemahGCS: 456TTV:

Tensi: 130/80 mmHgNadi: 95x/mntRR: 32x/mntSuhu: 37,2˚C

Pmx LokalisKepala:A/I/C/D -/-/-/-

Leher:Tidak didapatkan deviasi trakhea

Paru:Inspeksi: Simetris,Retraksi (-)Palpasi: Stemfremitus N/N Perkusi:

S SS SS S

Auskultasi:Suara Nafas

ukuran 2,17 x 4 yang menempel di atrium kiri, katup dbn

keluarga pasien tentang prognosis pasien.

Page 3: pomr

Vesikular Ronchi

- -- -- -

Wheezing- -- -- -

Jantung: Inspeksi: iktus cordis tak tampakPalpasi: iktus cordis tdk kuat angkat Perkusi: Batas jantung kanan: sternal line dextra

Batas jantung kiri : axilla anterior ics v sPinggang jantung (-) Auskultasi : s1 s2 tunggal, murmur rumbling diastolik (+), gallop (-)

Abdomen:Flat, soefl, BU (+)

Page 4: pomr

Hepar dan Lien tdk teraba

EkstremitasAkral hangat dan merahTidak didapatkan oedem

EKG:Irama: sinus regulerFrekuensi : 84Axis: RADP-R interval: 0,12 detikQRS interval: 0,08 detikQ-T interval: 0,48 detik Gelombang R dibagi gelombang S di V1 = 3Terdapat P mitral di LII dan negatif dari gelombang p di V1 abnormalitas atrium kiriInterpretasi: hipertrofi ventrikel dextra

Page 5: pomr

dan hipertrofi atrium sinistra

Foto thorax : pinggang jantung menghilang , CTR: 62%%

Laboratorium:• Hb: 11,9• Lekosit: 38.100• Hematokrit:

38,7%• Eritrosit:

4.070.000• Trombosit:

221.000• SGOT : 31• SGPT : 18 • Kreatinin : 1,09• Urea : 41,2• Asam Urat :

5,79

Ekokardiografi: gambaran massa ukuran 2,17 x 4,00 yang menempel di atrium sinistra, katup dbn

Page 6: pomr
Page 7: pomr
Page 8: pomr