Poly-pharmacotherapy: Compliance and Adherence...adherence and subsequent cardiovascular events Jessica M Franklin 1 , Alexis A Krumme 1 , AngelaY Tong 1 , William H Shrank 2 , Olga

Huatulco, Mexico

3-4 July, 2015

Poly-pharmacotherapy:

Compliance and Adherence

www.excemed.org

IMPROVING THE PATIENT’S LIFE

THROUGH

MEDICAL EDUCATION

Conflict of interest statement

Natalia De la Garza

Universidad Autónoma de Nuevo León

Hospital San José

CEMEDIN

Monterrey, Nuevo León, Mexico

Declared participation in a company sponsored speaker’s bureau: Boehringer

Ingelheim, Medtronic.

Declared her presentation(s) include discussion of off-labelled or otherwise non-

approved uses of a product.

Declared the message will be conveyed to the audience mentioning these only if

studies have been made

or if it’s on possible indications.

Polifarmacoterapia

Apego al tratamiento

(compliance and adherence)(compliance and adherence)

Natalia Eloisa de la Garza Hernández

Universidad Autónoma de Nuevo LeónCEMEDIN

Monterrey, Nuevo León, México

Objectivos

• Establecer la diferencia entre “compliance” and “adherence”.

• Enlistar los métodos para evaluar y medir el apego.

• Conocer los factores predictivos de bajo apego al • Conocer los factores predictivos de bajo apego al tratamiento.

• Discutir las estrategias de abordaje para mejorar el apego al tratamiento.

• Discutir los aspectos de la plática en el marco de un caso clínico.

• La motivación es el arte de lograr que las personas hagan lo que tu deseas porque ellos quieren hacerlo Dwight D Eisenhower

• Nosotros tratamos pacientes… uno a la vez, nosotros no tratamos poblaciones.

• Cada cabeza es un mundo!

Definiciones

• Polifarmacoterapia (Multitratamientos):

– El uso de múltiples tratamientos para tratar un paciente.

• “Compliance” (conformidad):

– Conforme a la regla, hacer según lo especificado– Sugiere que el paciente sigue las órdenes médicas en

forma pasiva.– Sugiere que el paciente sigue las órdenes médicas en

forma pasiva.

• “Adherence” (adhesión):

– La cualidad del paciente de adherirse.– Sugiere una alianza de conformidad médico/paciente.

LA QUE LOS PACIENTE TOMAN SUS MEDICAMENTOS Y SIGUEN LAS INDICACIONES MÉDICAS

J of American College of Cardiology Vol 64, No.10, 2014; Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-97.

Enfermedad Cardiometabólica

• Existen varios niveles de enfermedad cardiometabólica y combinaciones diferentes en cada paciente.– Glucosa:

• Hiperinsulinemia• Pre-diabetes• Diabetes

– Hipertensión arterial:• Con infarto al miocardio• Con infarto al miocardio• Con insuficiencia cardiaca congestiva

– Hiperuricemia– Dislipidemia– Obesidad:

• Esteatohepatitis no alcohólica.• Síndrome de ovarios poliquísticos.

• Todas estas enfermedades usan uno o varios grupos de medicamentos.

Apego al tratamiento de acuerdo a la

frecuencia de dosis

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-97.

Generalidades

• No existe un consenso que defina buen apego al tratamiento:– Tasa >80-95% en estudios clínicos

• Los médicos encuentran complicado reconocer la falta de apego a tratamiento.33-69% de todos los internamientos asociados a • 33-69% de todos los internamientos asociados a medicación, son secundarios a falta de apego a tratamiento.– Costo de ~US$100 billion/year

• Debemos considerar baja adherencia, cuando no se están consiguiendo metas terapéuticas con un tratamiento indicado de manera correcta.

Cohort of 519,842 statin initiation patients

Association between trajectories of statin

adherence and subsequent cardiovascular events

Jessica M Franklin1, Alexis A Krumme1, Angela Y Tong1, William H Shrank2, Olga S Matlin2, Troyen A Brennan2, Niteesh K Choudhry1

1Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard

Medical School, Boston, MA, USA2CVS Caremark, Woonsocket, RI, USA

Las trayectorias de adhesión pueden predecir desenlaces futuros

Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2015.Published on line in Wiley Online Library DOI: 10.1002/pds.3787

• Metaanálisis Australiano

• La falta de apego a tratamiento es un serio problema en la población de la tercera edad Aistraliana (prevalencia promedio entre 14 – 43%)

The burden of non-adherence to

cardiovascular medications among the

ageing population in Australia: a meta-analysis

Samantha J McKenzie, Deirdre McLaughlin, Justin Clark, Suhail AR Doi

tercera edad Aistraliana (prevalencia promedio entre 14 – 43%)

• Se analizaron muchos factores asociados, pero no existen patrones claros de comportamiento en este grupo de estudio,

• Los autores sugieren que las creencias de los pacientes sobre su condición y sus medicamentos pudieran jugar un rol importante en la falta de apego a tratamiento.

McKenzie SJ et al. Drugs Aging 2015;32:217-25.

Cardiovascular medication utilization and

adherence among heart failure patients in rural and

urban areas: a retrospective cohort studyGaetanne K Murphy1, Finlay A McAlister2, Dean T Eurich1

1School of Public Health, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada2Division of General Internal Medicine, Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Murphy GK et al. Can J Cardiol 2015;31:341-7.

Métodos para medir apego a tratamiento

• Métodos directos:– Observar la terapia de manera directa– Medición del medicamento o sus metabolitos en sangre– Medición del marcador biológico en sangre

• Métodos indirectos:– Reportes de los pacientes– Reportes de los pacientes– Conteo de píldoras– Tasa de resurtido de medicamento en farmacias– Respuesta terapéutica a tratamiento– Monitores electrónicos de medicamentos– Medición de marcadores fisiológicos– Diarios de pacientes– Si el paciente es pediátrico, cuestionar a los padres o al cuidador.


Methods of measuring adherence


Indicadores de bajo apego a tratamiento

• Factores asociados:– Problemas psicológicos (depresión)– Retraso cognitivo– El tratar una enfermedad asintomática– Plan de seguimiento o de alta hospitalaria inadecuada– Efectos colaterales de los medicamentos.Efectos colaterales de los medicamentos.– Que el paciente crea que su medicación no sirve o hace daño– Que el paciente NO entienda su padecimiento– Mala relación médico/paciente– Presencia de barreras para que el medicamento llegue al paciente– Que el paciente NO acuda a sus citas– Tratamiento complejo– El costo de los medicamentos


Influence of psychosocial factors on

adherence to antihypertensive drug therapy

• Estudio ramdomizado, 513 pacientes con hipertensión arterial de una cohorte de 1484 pacientes

Results from a cardiovascular health programme cohort followed in the

metropolitan region of Santiago, Chile

pacientes

• El estudio resalta la influencia de:

– Relación médico/paciente inadecuada

– Niveles altos de estrés emocional o depresión

– Bajos niveles de educación

– Ingresos bajos

– Sexo masculinoSandoval D et al. Rev Med Chil 2014;142:1245-52.

Does a cardiovascular event change

adherence to statin treatment in patients

with type 2 diabetes?A matched cohort design

• El que ocurra un evento cardiovascular parece revertir el bajo apego a estatinasobservado en pacientes con diabetes sin eventos cardiovasculares

• Uno de cada cinco pacientes disminuyeron su apego después del evento

de Vries FM et al. Curr Med Res Opin 2015;31:595-602.

Barreras para el apego a tratamiento


Randomised trial of text messaging on

adherence to cardiovascular preventive

treatment (INTERACT Trial)

Wald DS et al. PloS One 2014;9:e114268.








• Una meejoría en el apego ocurrió en 16 por cada 100 pacientes (95% CI 7,24)

• Los textos les recordaron a 98/151 pacientes (65%) tomar sus medicamentos, en al menos una ocasión

• Permitieron que 20/151 (13%) que habían suspendido su tratamiento, loreanudaran


• Identificar el bajo apego

• Enfatizar el valor útil de los medicamentos y el beneficio del apego en los pacientes.

• Establecer la capacidad de los pacientes de

Estrategias para mejorar el apego a

tratamiento

• Establecer la capacidad de los pacientes de seguir su tratamiento– Diseñar métodos de apoyo para promover el

apego

• Brindar indicaciones claras y simples y simplifiquemos el régimen lo más posible.


Promover el uso de un pastillero o método recordatorio

Estrategias para mejorar apego a tratamiento

Estrategias para mejorar el apego al

tratamiento

• Escuchar al paciente, e intentar ajustar su tratamiento a sus necesidades

• Obtener la ayuda de la familia, amigos y servicios comunitarios, de necesitarse

• Reforzar el comportamiento adecuado y los • Reforzar el comportamiento adecuado y los resultados de ser necesario.

• Considerar retirar “medicamentos no imprescindibles” cuando el apego es poco probable:– Usar medicamentos de vida media más larga.

– Usar medicamentos “depot” de depósito

– Usar medicación transdérmicas, de existir.


• Paciente de sexo femenino de 72 años de edad• Diagnóstico de 10 años de evolución con of pre-

diabetes, hipertensión, dislipidemia, osteoporosis• Vive sola, tiene problemas de deambulación,

tiene prescripción de lentes (no se las pone)

Caso Clínico

tiene prescripción de lentes (no se las pone)• Su hija la visita dos veces por semana• La paciente se queja de dolor abdominal causado

por sus medicamentos– La hija insiste que su mamá NO toma sus

medicamentos como se los indicaron

• Medicación actual:

– Metformina 500 mg tres veces por día, con comida.– Simvastatina 20 mg OD por la noche– Bezafibrato 200 mg OD

Caso Clínico

– Bezafibrato 200 mg OD– Ácido acetilsalisílico 81 mg OD por la noche– Alendronato 10 mg OD por las mañanas en ayuno total– Citrato de calciio + vitamina D dos veces por día– Captopril 25 mg cada 8 horas– Hydrochlorothiazida 25 mg OD, por las mañanas– Vitaminas (se las dió la vecina)– Glucosamina OD, dos veces por día

LE6

Slide 27

LE6 Calcium citriate + VITAMIN D - writer has added VITAMIN. OK?Linda Edmondson; 05/06/2015

Caso Clínicio• Le retiraríamos medicamentos?

• Modificaríamos su régimen medicamentoso?

• Qué estrategias podrían ser útiles para mejorar tratamiento?

“como no veo ningún cambio en sus Rayos X, dejaremos todo igual”

(este es un chiste, favor de reir)

Conclusiones

• Tenemos que indagar el apego al tratamiento en cada visita médica.

• Debemos reconocer las posibles causas de pobre apego a tratamiento y ajustar nuestros pobre apego a tratamiento y ajustar nuestros esquemas a las necesidades del paciente.

• Mantener la comunicación activa con el paciente y/o la familia.

• Siempre pensar en la forma más sencilla de hacer las cosas.

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