ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI KINETOTERAPIEI

LA DOMICILIULA DOMICILIU

PoPogîngeanu Loredanagîngeanu LoredanaGrupa J23Grupa J2311, Subgrupa , Subgrupa 22

GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI

• Termenul de Termenul de reumatismreumatism vine de la cuvântul grecesc vine de la cuvântul grecesc rheumarheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare şi mobile, care caracterizată prin umflături articulare trecătoare şi mobile, care „saltă” de la o articulaţie la alta.„saltă” de la o articulaţie la alta.

• I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale ţesuturilor conjunctive şi o clasifica astfel:ale ţesuturilor conjunctive şi o clasifica astfel:

• poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;• poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;• Sindromul FeltySindromul Felty• boala Still a adultului.boala Still a adultului.• Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de

poliartrita cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o poliartrita cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulaţii, de se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.unde şi numele de poliartrită.

DefiniţieDefiniţie

• Poliartrita cronică evolutivă (denumită şi Poliartrita cronică evolutivă (denumită şi poliartrită reumatoidă) este o boală poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale extremităţilor (membrelor) în mod simetric extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului.corpului.

• Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, iar incidenţa ei variază între 0,9-1,5%0 pe an. iar incidenţa ei variază între 0,9-1,5%0 pe an. Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea ale vieţii. Femeile fac această boală de şi a cincea ale vieţii. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca bărbaţii. 2-3 ori mai des ca bărbaţii.

• Poliatrita reumatoidă este cea mai invalidantă Poliatrita reumatoidă este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism. Severitatea bolii dintre formele de reumatism. Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% din pacienţi îşi rezultă din faptul că peste 50% din pacienţi îşi încetează activitatea profesională în primii 5 ani încetează activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10% din cazuri apare o de boală, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluţie. invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluţie. Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilă Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilă de scurtarea duratei medii de viaţă cu 5 pănă la de scurtarea duratei medii de viaţă cu 5 pănă la 10 ani. Poliatrita reumatoidă reprezintă astfel nu 10 ani. Poliatrita reumatoidă reprezintă astfel nu numai o importantă problemă medicală ci şi o numai o importantă problemă medicală ci şi o problemă socială, de sănătate publică.problemă socială, de sănătate publică.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

• Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepţia actuală consideră că boala rezultă din concepţia actuală consideră că boala rezultă din interacţiunea a trei categorii de factori: ereditatea, interacţiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecţia şi autoimunitatea.infecţia şi autoimunitatea.

• Factorii ereditariFactorii ereditari• Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita

reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populaţia generală. ale poliartriticilor decât în populaţia generală.

• În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de transmiterea unei predispoziţii ereditare şi nu de dată de transmiterea unei predispoziţii ereditare şi nu de intervenţia unor factori de mediu pledează două intervenţia unor factori de mediu pledează două observaţii: observaţii:

• Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.partenerii lor conjugali.

• Factorii infecţioşiFactorii infecţioşi• Etiologia infecţioasă a bolii a fost periodic afirmată şi infirmată Etiologia infecţioasă a bolii a fost periodic afirmată şi infirmată

de-a lungul anilor.de-a lungul anilor.• Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru

implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente şi chiar implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente şi chiar a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste şi-au pierdut a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste şi-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator şi în faţa repetatelor eşecuri privind contaminarea de laborator şi în faţa repetatelor eşecuri privind reproductibilitatea.reproductibilitatea.

• AutoimunitateaAutoimunitatea• La poliartrita reumatoidă au fost descrişi numeroşi anticorpi La poliartrita reumatoidă au fost descrişi numeroşi anticorpi

reactivi faţă de autoantigene capabili să creeze complexe imune reactivi faţă de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice. articulare, fie sintetice.

• Concepţia actuală consideră că în această boală autoimunitatea Concepţia actuală consideră că în această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel (poate infecţios) care este amorsată de un exoantigel (poate infecţios) care acţionează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate. acţionează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

În întocmirea aÎn întocmirea anamneznamnezei:ei:Întrebări de Întrebări de screeningscreening

11.. Aveţi dureri Aveţi dureri//redoare la nivelul membrelor redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelusuperioare, inferioare sau spatelui ?i ?

2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi 2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturileşireturile ? ?

3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ? ?

NU DA

Istoric detaliat1. Cronologia bolii2. Simptomele actuale3. Impactul asupra vieţii pacientului

AnamnezăAnamneză

• Prin anamneză am realizat primul contact cu pacienta, de aceea importanţa ei Prin anamneză am realizat primul contact cu pacienta, de aceea importanţa ei depăşeşte simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Anamneza a însemnat depăşeşte simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Anamneza a însemnat calea cunoaşterii complexe a pacientei sub raport psihologic, social şi educaţional, calea cunoaşterii complexe a pacientei sub raport psihologic, social şi educaţional, aspecte deosebit de importante în alcătuirea programelor de recuperare (mai ales a aspecte deosebit de importante în alcătuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):celor pe termen lung):

• VârstaVârsta – 55 ani – mi-a adus multiple orientări în legătură cu: modalitatea evoluţiei, – 55 ani – mi-a adus multiple orientări în legătură cu: modalitatea evoluţiei, proceselor de recuperare locală, asupra posibilităţilor de apariţie a eventualelor proceselor de recuperare locală, asupra posibilităţilor de apariţie a eventualelor complicaţii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungită, asupra ritmului şi complicaţii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungită, asupra ritmului şi intensităţii procedurilor metodologice de recuperare.intensităţii procedurilor metodologice de recuperare.

• Profesia şi condiţiile concrete de muncă şi de viaţă ale Profesia şi condiţiile concrete de muncă şi de viaţă ale pacienteipacientei – macaragiţă - au trebuit să fie cunoscute pentru a aprecia direcţia – macaragiţă - au trebuit să fie cunoscute pentru a aprecia direcţia principală de orientare a metodologiei recuperatorii în vederea recâştigării capacităţii principală de orientare a metodologiei recuperatorii în vederea recâştigării capacităţii parţiale de muncă, întrucât consider necesară şi în acelaşi timp benefică, integrarea parţiale de muncă, întrucât consider necesară şi în acelaşi timp benefică, integrarea pacientei în activităţile socio-profesionale desfăşurate de stat sau de diverşi agenţi pacientei în activităţile socio-profesionale desfăşurate de stat sau de diverşi agenţi particulari. În cazul ei, scopul programelor kinetice a constat în ameliorarea durerilor particulari. În cazul ei, scopul programelor kinetice a constat în ameliorarea durerilor şi a redobândirii mobilităţii pentru desfăşurarea activităţilor zilnice.şi a redobândirii mobilităţii pentru desfăşurarea activităţilor zilnice.

• Antecedentele personaleAntecedentele personale m-au informat asupra „zestrei patologice” a m-au informat asupra „zestrei patologice” a pacientei, care poate sau nu să aibă importante repercusiuni asupra procesului de pacientei, care poate sau nu să aibă importante repercusiuni asupra procesului de recuperare locală sau asupra capacităţii de adaptare la programul recuperator.recuperare locală sau asupra capacităţii de adaptare la programul recuperator.

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ

• Principala leziune în poliartrita reumatoidă în cazul pacientei Principala leziune în poliartrita reumatoidă în cazul pacientei Onofrei OlgaOnofrei Olga reprezintă inflamaţia sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Sinovialei i se reprezintă inflamaţia sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care concordă cu etape descriu trei caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii. evolutive ale bolii.

• La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exudare intracavitară.de la marginea cartilajului articular şi cu exudare intracavitară.

• Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi special perivascular. În fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.

• Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă distincţii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar Se observă distincţii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină. hemosiderină.

• În acelaşi timp, sinoviala se îngroaşă prin În acelaşi timp, sinoviala se îngroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Pot apărea ulceraţii şi detaşări de mici suprafaţă. Pot apărea ulceraţii şi detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină.ulceraţiilor este acoperit de fibrină.

• Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară şi îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară şi apariţia şi înmulţirea fibroblaştilor. Suferinţa apariţia şi înmulţirea fibroblaştilor. Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare o dată cu dezvoltarea panusului. apare o dată cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului.cartilajului.

• În os se descriu zone de osteoză chistică În os se descriu zone de osteoză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză.subcondrală şi osteoporoză difuză.

• Leziunile extraarticulare se întâlnesc rar.Leziunile extraarticulare se întâlnesc rar.

MMobilitateaobilitatea

Leziunile inflamatorii Leziunile inflamatorii articulare (sinovita)articulare (sinovita)

reduce cele mai multe reduce cele mai multe sau toate mişcările sau toate mişcările unei articulaţiiunei articulaţii

unele sunt afectate unele sunt afectate iniţial şi maximaliniţial şi maximal

reduce simultan reduce simultan mişcările active şi mişcările active şi pasivepasive

Leziunile Leziunile periarticulareperiarticulare

afectează mişcările afectează mişcările într-un singur planîntr-un singur plan

reduc mai mult reduc mai mult mişcările pasive mişcările pasive decât pe cele activedecât pe cele active

• În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar miocardită (date de arterita coronară) şi mai rar miocardită interstiţială. Simptomatologia clinică poate fi interstiţială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu. prezentă sau nu.

• Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.pe care le deformează.

• Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul Noduli reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.

• În splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se În splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.întâlnindu-se noduli reumatoizi.

Nodulii reumatoizi Nodulii reumatoizi

• Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. În jur centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă, iar sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă, iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari periferic o coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici. (cm) şi pot fi multicentrici.

• Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei modificările ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente (ulceraţii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.pe tegumente (ulceraţii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.

• Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (în cazuri severe), sau pot să apară ca o afectării primare a miofibrilelor (în cazuri severe), sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un consecinţă a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, microscopice. Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă. se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.

Pozele pacientei Onofrei Pozele pacientei Onofrei OlgaOlga

Noduli reumatozi

DeformăriDeformări reversibile → implică reversibile → implică

factori periarticulari factori periarticulari

ireversibile → implică ireversibile → implică restricţie capsulară sau restricţie capsulară sau distrucţie articulară sau distrucţie articulară sau remodelare osoasăremodelare osoasă

multe boli reumatice se multe boli reumatice se asociază cu deformări asociază cu deformări caracteristice, dar nici caracteristice, dar nici una nu este una nu este patognomonică patognomonică

Pacienta prezintă deformările Pacienta prezintă deformările specifice poliartritei specifice poliartritei

reumatoide:reumatoide: mâna în ″spate de mâna în ″spate de

cămilă″ cămilă″ mâna în ″labă de mâna în ″labă de

cârtiţă″ cârtiţă″ deget în ″butonieră″deget în ″butonieră″ deget în ″gât de deget în ″gât de

lebădă″lebădă″ deget în ″ ciocan″deget în ″ ciocan″

DeformăriDeformări

DeformăriDeformări

Sumar al examinSumar al examinăării aparatului rii aparatului locomotorlocomotor întocmit întocmit

1.1. Inspecţie în timpul mersuluiInspecţie în timpul mersului2. Inspecţie în ortostatism2. Inspecţie în ortostatisma). din spatea). din spate

- presiune în mijlocul muşchiului supraspinos- presiune în mijlocul muşchiului supraspinosb). din lateralb). din lateral

- ″atinge degetele de la picioare″ - ″atinge degetele de la picioare″ (flexie lombară)(flexie lombară)c). din faţăc). din faţă

- ″ urechea pe umăr″ - ″ urechea pe umăr″ (flexie laterală cervicală)(flexie laterală cervicală)- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (art. art. temporomandibulare)temporomandibulare) - ″ mâinile în spatele capului″ - ″ mâinile în spatele capului″ (art. glenohumerale)(art. glenohumerale)- inspecţia feţei dorsale a mâinilor- inspecţia feţei dorsale a mâinilor-- observă supinaţia mâinilor, inspectează palmeleobservă supinaţia mâinilor, inspectează palmele-″ fă pumn″ -″ fă pumn″ (prehensiunea)(prehensiunea)- ″ atinge degetele de police″ - ″ atinge degetele de police″ (mişcări de precizie)(mişcări de precizie)- compresiune metacarpiene- compresiune metacarpiene

3. Examinare în decubit dorsal3. Examinare în decubit dorsal- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- rotaţie internă a şoldului în flexie- rotaţie internă a şoldului în flexie- şoc rotulian- şoc rotulian- compresiune metatarsiene- compresiune metatarsiene- inspecţie plante- inspecţie plante

Istoricul boliiIstoricul bolii

• Istoricul poliartritei reumatoide, Istoricul poliartritei reumatoide, începând cu condiţiile în care s-au începând cu condiţiile în care s-au produs tratamentele urmate, evoluţia produs tratamentele urmate, evoluţia ulterioară a leziunilor iniţiale, apariţia ulterioară a leziunilor iniţiale, apariţia complicaţiilor, mi-au precizat, de complicaţiilor, mi-au precizat, de fapt, modalitatea în care s-a ajuns la fapt, modalitatea în care s-a ajuns la starea clinică a sechelelor cu care se starea clinică a sechelelor cu care se prezintă bolnava pentru recuperare. prezintă bolnava pentru recuperare.

Principalele consideraţii în Principalele consideraţii în organizarea datelor de organizarea datelor de examen clinicexamen clinic

1. Sex – Feminin1. Sex – Feminin2. Vârsta – 55 ani2. Vârsta – 55 ani3. Cronologia debutului (acut, 3. Cronologia debutului (acut, cronic,, episodic) episodic)4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia: toate4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia: toate5. Gradul componentei inflamatorii5. Gradul componentei inflamatorii

locallocalee - - redoare matinală şi după repaus redoare matinală şi după repaus

prelungitprelungit- - tumefieretumefiere- - căldură localăcăldură locală- - hidartrozahidartroza- - tumefiere capsularătumefiere capsulară- - stress painstress pain

semne generalesemne generale6. Trăsături extraarticulare particulare6. Trăsături extraarticulare particulare

Starea prezentăStarea prezentă

• Ca la majoritatea bolnavilor cu poliartrită Ca la majoritatea bolnavilor cu poliartrită reumatoidă boala a început insidios cu alterarea reumatoidă boala a început insidios cu alterarea stării generale a bolnavei, oboseală, scăderea poftei stării generale a bolnavei, oboseală, scăderea poftei de mâncare şi discretă scădere în greutate, bolnava de mâncare şi discretă scădere în greutate, bolnava prezintă dureri la nivelul articulaţiilor mici, prezintă dureri la nivelul articulaţiilor mici, producându-se redoarea matinală la mâini şi la producându-se redoarea matinală la mâini şi la picioare, dar cuprinde şi articulaţiile mijlocii. În picioare, dar cuprinde şi articulaţiile mijlocii. În general, manifestările articulare au caracter general, manifestările articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fără apariţia unor tumefacţii articulare propriu-zise.fără apariţia unor tumefacţii articulare propriu-zise.

• Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, până când devin permanente intervale tot mai mici, până când devin permanente şi totuşi sunt cazuri cu debut brut, inflamaţiile şi totuşi sunt cazuri cu debut brut, inflamaţiile articulare instalându-se în câteva ore sau zile.articulare instalându-se în câteva ore sau zile.

SSimptomele de debut imptomele de debut

• redoare articulară matinală prelungită;redoare articulară matinală prelungită;

• poliartralgii episodice;poliartralgii episodice;

• tumefieri articulare;tumefieri articulare;

• mialgii, slăbiciune musculară în special la mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;umeri;

• oboseală;oboseală;

• pierdere ponderală,pierdere ponderală,

• stare de disconfort.stare de disconfort.

TTumefiereaumefierea HHidartroza = acumularea idartroza = acumularea

de lichid intraarticularde lichid intraarticular Tumefierea Tumefierea ţţesuturilor esuturilor

moi/moi/ hipertrofia hipertrofia sinovialeisinovialei

Poliartrita reumatoidă

Şocul rotulian

• Simptomele de debut au apărut în succesiuni, Simptomele de debut au apărut în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea bolii a fost gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în bolii a fost gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani. ani.

• Debutul poliartritei reumatoide se presupune că a Debutul poliartritei reumatoide se presupune că a fost determinat de traumele psihice suferite, de fost determinat de traumele psihice suferite, de efortul fizic depus şi de traumatismele articulare efortul fizic depus şi de traumatismele articulare acumulate de-a lungul timpului sau expunerea la frig acumulate de-a lungul timpului sau expunerea la frig şi la infecţii ale căilor respiratorii superioare, şi la infecţii ale căilor respiratorii superioare, împrejurări pe baza cărora s-au făcut diferite împrejurări pe baza cărora s-au făcut diferite speculaţii etiologice. Primele manifestări de acum 25 speculaţii etiologice. Primele manifestări de acum 25 de ani au fost vagi şi nu au atras atenţia pacientei de ani au fost vagi şi nu au atras atenţia pacientei sau a medicului că boala ce va urma va fi una sau a medicului că boala ce va urma va fi una articulară: simptome generale (astenie, inapetenţă, articulară: simptome generale (astenie, inapetenţă, insomnie, irascibilitate, uneori depresie), parestezii, insomnie, irascibilitate, uneori depresie), parestezii, scăderea forţei musculare, artralgii tranzitorii, redori scăderea forţei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroză, sindrom Raynaud etc. hiperhidroză, sindrom Raynaud etc.

EVOLUŢIE. COMPLICAŢIIEVOLUŢIE. COMPLICAŢII

• Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie şi sfârşit Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie şi sfârşit variabil. La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartritei variabil. La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartritei reumatoide nu este posibilă, deşi determinarea genotipului reumatoide nu este posibilă, deşi determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaţii. Evoluţia poate fi: mononucleară bolnavului poate da unele indicaţii. Evoluţia poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).(20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).

• De cele mai multe ori boala începe a fi episodică şi în cel din urmă De cele mai multe ori boala începe a fi episodică şi în cel din urmă capătă un caracter progresiv.capătă un caracter progresiv.

• Complicaţiile poliartritei reumatoide pot fi locale (ex.: artrită septică, Complicaţiile poliartritei reumatoide pot fi locale (ex.: artrită septică, ruptura sinovialei şi a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: ruptura sinovialei şi a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinţele determinărilor sistemice şi viscerale, amilaidoză, consecinţele determinărilor sistemice şi viscerale, amilaidoză, septicemia). Acestora li se adaugă reacţiile adverse ale medicaţiei septicemia). Acestora li se adaugă reacţiile adverse ale medicaţiei utilizate în tratamentul de durată al bolii. Complicaţiile septice sunt utilizate în tratamentul de durată al bolii. Complicaţiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor faţă de variatele agresiuni favorizate de susceptibilitatea bolnavilor faţă de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale cărei cauze trebuie căutate în microbiene sau virale, ale cărei cauze trebuie căutate în imunodeficienţa acestor bolnavi şi în efectul permisiv al unora din imunodeficienţa acestor bolnavi şi în efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, îndeosebi corticoterapia şi imunodepresia tratamentele aplicate, îndeosebi corticoterapia şi imunodepresia convenţională. Factori care ţin de teren şi cei legaţi de convenţională. Factori care ţin de teren şi cei legaţi de recunoaşterea tardivă a situaţiei răspund de eficacitatea redusă a recunoaşterea tardivă a situaţiei răspund de eficacitatea redusă a curelor cu antibiotice.curelor cu antibiotice.

TRATAMENTULTRATAMENTUL

• În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă durată în vederea recuperării funcţionale a bolnavului lungă durată în vederea recuperării funcţionale a bolnavului prin aceasta înţelegându-se refacerea capabilităţilor prin aceasta înţelegându-se refacerea capabilităţilor funcţionale ale bolnavului pentru ca acesta:funcţionale ale bolnavului pentru ca acesta:

• să poată fi încadrat în munca sa anterioară;să poată fi încadrat în munca sa anterioară;• să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;• să corespundă unei munci asistate sau ajutate;să corespundă unei munci asistate sau ajutate;• să se autoservească.să se autoservească.• Obiectivul principal Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide al tratamentului poliartritei reumatoide

este oprirea sau întârzierea evoluţiei procesului inflamator este oprirea sau întârzierea evoluţiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu: structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu:

• combaterea imediată a durerii şi disconfortului;combaterea imediată a durerii şi disconfortului;• corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de

evoluţie.evoluţie.

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• a. a. Profilaxia primarăProfilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea este cea care urmăreşte prevenirea apariţiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin: apariţiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:

cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa antigenului HLA B27, infecţii urinare cu Klebsiella în antecedente, antigenului HLA B27, infecţii urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar); caracterul ereditar);

urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea articulaţiilor interfalangiene.articulaţiilor interfalangiene.

• b.b.Profilaxia secundarăProfilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariţiei sechelelor, mai ales când acestea ca scop prevenirea apariţiei sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:sunt invalidante:

mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul coservării funcţiei. Se va face fixarea mâinii pe o planşetă în scopul coservării funcţiei. Se va face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul zilei se vor timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul zilei se vor face mişcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);face mişcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);

piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;corespunzătoare;

profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr (mişcări de rotaţie profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr (mişcări de rotaţie cu braţul atârnat), şold şi genunchi, coloană vertebrală.cu braţul atârnat), şold şi genunchi, coloană vertebrală.

• Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă şi gimnastica medicală.preventivă şi gimnastica medicală.

ObiectiveObiectivele kinetoterapeutice urmărite le kinetoterapeutice urmărite de către mine au fostde către mine au fost::

• 1. prevenirea pierderii funcţiei 1. prevenirea pierderii funcţiei complexe a mîinii;complexe a mîinii;

• 2. reducerea redorii şi anchilozei 2. reducerea redorii şi anchilozei încheieturii mîinii;încheieturii mîinii;

• 3. refacerea tonusului muscular;3. refacerea tonusului muscular;• 4. creşterea forţei musculare;4. creşterea forţei musculare;• 5. îmbunătăţirea preciziei şi a 5. îmbunătăţirea preciziei şi a

mişcărilor de fineţe.mişcărilor de fineţe.

Program de exerciProgram de exerciţţiiii

• Exerciţiile încep în măsura în care Exerciţiile încep în măsura în care imobilizarea permite acest lucru.imobilizarea permite acest lucru.

• Ex.1. Ex.1. • P.I. aşezat pe scaun, mâna se sprijină P.I. aşezat pe scaun, mâna se sprijină

cu antebraţul pronat, palma pe masă;cu antebraţul pronat, palma pe masă;• T1. abducţia degetelor;T1. abducţia degetelor;• T2. revenire în P.I. ;T2. revenire în P.I. ;• Se execută 2 serii a câte 10 repetări.Se execută 2 serii a câte 10 repetări.

• Ex.2.Ex.2.• P.I Aşezat pe scaun, MI cu cotul extins, P.I Aşezat pe scaun, MI cu cotul extins,

plasat înaintea trunchiului, mâna plasat înaintea trunchiului, mâna sănătoasă prinde mâna afectată sănătoasă prinde mâna afectată (stretchingul în flexie al articulaţiei mâinii).(stretchingul în flexie al articulaţiei mâinii).

• T1. flexia palmară până la perceperea T1. flexia palmară până la perceperea stretching-ului;stretching-ului;

• T2. menŃinere 8 – 10 sec.;T2. menŃinere 8 – 10 sec.;• T3. revenire în P.I.;T3. revenire în P.I.;• Se repetă de 10 ori;Se repetă de 10 ori;

• Ex.3. Ex.3. • P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul

pronat se sprijină pe masă, mâna în pronat se sprijină pe masă, mâna în afara mesei, ţine o ganteră de 200 gr.afara mesei, ţine o ganteră de 200 gr.

• T1. extensia lentă a mâinii;T1. extensia lentă a mâinii;• T2. menţinere 8-10 sec.;T2. menţinere 8-10 sec.;• T3. revenire în P.I.T3. revenire în P.I.• Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.

• Ex.4. Ex.4. • P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul P.I. Aşezat pe scaun, antebraţul

supinat se sprijină pe masă, mâna în supinat se sprijină pe masă, mâna în afara mesei, ţine o ganteră de 200 gr.afara mesei, ţine o ganteră de 200 gr.

• T1. flexia palmară lentă a mâinii;T1. flexia palmară lentă a mâinii;• T2. menţinere 8-10 sec.;T2. menţinere 8-10 sec.;• T3. revenire în P.I.T3. revenire în P.I.• Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.Se execută 2 seturi a câte 10 repetări.

• Ex.5. Ex.5. • P.I. Stând, cu un baston în mână, braţul în P.I. Stând, cu un baston în mână, braţul în

poziţie neutră.poziţie neutră.• T1. adducţia/ deviaţia radială a T1. adducţia/ deviaţia radială a

încheieturii, bastonul este ridicat cu un încheieturii, bastonul este ridicat cu un capăt în sus şi înainte;capăt în sus şi înainte;

• T2. menţinere 5 sec.;T2. menţinere 5 sec.;• T3. revenire în P.I.T3. revenire în P.I.• Cu cât se va ţine obiectul mai strâns, cu Cu cât se va ţine obiectul mai strâns, cu

atât mai greu va fi exerciţiul.atât mai greu va fi exerciţiul.• Se execută 2 serii a câte 6 repetiţii.Se execută 2 serii a câte 6 repetiţii.

• Ex.6. Ex.6. • P.I. Aşezat pe scaun, mâna afectată, plasată în P.I. Aşezat pe scaun, mâna afectată, plasată în

faţa trunchiului, este susţinută de mâna opusă;faţa trunchiului, este susţinută de mâna opusă;• T1. flexia degetelor, cât permite gipsul;T1. flexia degetelor, cât permite gipsul;• T2. revenire din flexie în poziţie neutrăT2. revenire din flexie în poziţie neutră• T2. extensia degetelor.T2. extensia degetelor.• Exerciţiul poate fi îngreunat prin opunerea unei Exerciţiul poate fi îngreunat prin opunerea unei

rezistenţe.rezistenţe.• Se execută 2 serii a câte 10 repetări. Se execută 2 serii a câte 10 repetări.

Exerciţiile vor fi efectuate si cu mâna Exerciţiile vor fi efectuate si cu mâna sănătoasă.sănătoasă.

ConcluziiConcluzii• Rolul kinetoterapeutului este acela de a realiza un program Rolul kinetoterapeutului este acela de a realiza un program

individualizat , adaptat la particularităţile bolnavului, stadiul individualizat , adaptat la particularităţile bolnavului, stadiul evolutiv al bolii, starea clinică în momentul conceperii şi aplicării evolutiv al bolii, starea clinică în momentul conceperii şi aplicării acestuia, starea psiho-emoţională şi gradul de cooperare.acestuia, starea psiho-emoţională şi gradul de cooperare.

• Gerontologii au constatat ca poliartrita reumatoidă la vârsta a Gerontologii au constatat ca poliartrita reumatoidă la vârsta a treia este în mod obişnuit de intensitate medie, tumefacţiile treia este în mod obişnuit de intensitate medie, tumefacţiile articulare sunt stabilizate iar puseele mai rare. Deviaţiile cubitale, articulare sunt stabilizate iar puseele mai rare. Deviaţiile cubitale, contracturile şicontracturile şi anchilozele sunt ireversibil instalate dar rata de anchilozele sunt ireversibil instalate dar rata de evoluţie este mai lentă din cauza diminuării troficităţii ţesuturilor evoluţie este mai lentă din cauza diminuării troficităţii ţesuturilor şi din cauza reducerii mişcărilor care se efectuează la vârsta şi din cauza reducerii mişcărilor care se efectuează la vârsta avansată. Se observă o asociere de manifestări artrozice. avansată. Se observă o asociere de manifestări artrozice. Poliartrita reumatoidă a bolnavului în vârstă afectează de regulă Poliartrita reumatoidă a bolnavului în vârstă afectează de regulă aceleaşi articulaţii ca şi la adult, cu uşoară tendinţă de interesare aceleaşi articulaţii ca şi la adult, cu uşoară tendinţă de interesare maimai frecventă a articulaţiilor scapulo-humerale şi mai redusă a frecventă a articulaţiilor scapulo-humerale şi mai redusă a articulaţiilor şoldului. Dearticulaţiilor şoldului. De asemenea coloana cervicală este mai asemenea coloana cervicală este mai frecvent afectată. frecvent afectată. La bolnavii vârstnici modificările radiologice La bolnavii vârstnici modificările radiologice sunt mai severe comparativ cu adulţii, deşi articulaţiile sunt mai sunt mai severe comparativ cu adulţii, deşi articulaţiile sunt mai puţin deformate. Semnele cele mai caracteristice sunt: durerile şi puţin deformate. Semnele cele mai caracteristice sunt: durerile şi crampele musculare, oboseala, nervozitatea, slăbirea generală, crampele musculare, oboseala, nervozitatea, slăbirea generală, transpiraţiile, stare de subfebrilitate, tulburările vasomotorii, transpiraţiile, stare de subfebrilitate, tulburările vasomotorii, redorile articulare matinale.redorile articulare matinale.

• Tratamentul este complex, fiind format din tratament Tratamentul este complex, fiind format din tratament medicamentos, igienic, ortopedic şi chirurgical, fizioterapie şi medicamentos, igienic, ortopedic şi chirurgical, fizioterapie şi kinetoterapie, aplicat în funcţie de fazele de evoluţie şi în kinetoterapie, aplicat în funcţie de fazele de evoluţie şi în mod special în faza de debut şi cea de stabilizare.mod special în faza de debut şi cea de stabilizare.

• Recuperarea şi reeducarea funcţională fac parte integrantă Recuperarea şi reeducarea funcţională fac parte integrantă din abordarea terapeutică complexă a poliartritei reumatoide, din abordarea terapeutică complexă a poliartritei reumatoide, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformărilor articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară normală, de a menţine echilibrul psihic şi mobilitate articulară normală, de a menţine echilibrul psihic şi social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii de a social al pacientului, iar în stadiile avansate ale bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap.asigura adaptarea funcţională la handicap.

• Deoarece deformările articulare din poliartrita reumatoidă Deoarece deformările articulare din poliartrita reumatoidă sunt previzibile, utilizarea de orteze ( de repaus, de corecţie sunt previzibile, utilizarea de orteze ( de repaus, de corecţie şi funcţionale) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi şi funcţionale) permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi tratamentul simptomatic al acestor deformări.tratamentul simptomatic al acestor deformări.

• Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi ergoterapiei, asociate uneori cu agenţi fizici, kinetoterapiei şi ergoterapiei, asociate uneori cu agenţi fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate stadiile bolii, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate stadiile bolii, trebuie începută precoce şi permanent adaptată stadiului trebuie începută precoce şi permanent adaptată stadiului evolutiv şi inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul evolutiv şi inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea funcţională trebuie strict puseelor inflamatorii. Reeducarea funcţională trebuie strict individualizată şi presupune o bună cooperare între pacient şi individualizată şi presupune o bună cooperare între pacient şi echipa de tratament.echipa de tratament.

BibliografieBibliografie

• 1. Cristea, C, Lozincă, I (1999) 1. Cristea, C, Lozincă, I (1999) Principii de kinetoterapie recuperatorie la Principii de kinetoterapie recuperatorie la vârsta avârsta a

• treiatreia, Editura Universităţii din Oradea (, Editura Universităţii din Oradea (Principles in Elderly Rehabilitation)Principles in Elderly Rehabilitation)• 2. Dumitru M. (1982) 2. Dumitru M. (1982) Geriatrie, Geriatrie, Editura Medicală, Bucuresti (Editura Medicală, Bucuresti (GeriatryGeriatry))• Dutu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Dutu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinicReumatologie clinică, Cluj-Napoca, Editura ă, Cluj-Napoca, Editura

DaciaDacia• ((Clinical ReumatologyClinical Reumatology))• 3. Popescu D. Eugen, (1997), 3. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Reumatologie, Editura Naţional Editura Naţional

((RheumathologyRheumathology))• 4. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), 4. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de Compendiu de

reumatologiereumatologie,,• Bucuresti, Editura tehnică (Bucuresti, Editura tehnică (Rheumathology CompendiumRheumathology Compendium))• 5. Popescu, Roxana si colab. (2004), 5. Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinicGhid de evaluare clinică să si funci funcţţionalională ă înîn• recuperarea medicalrecuperarea medicală, Vol I, Craiova, Editura Medicală Universitară (ă, Vol I, Craiova, Editura Medicală Universitară (Clinical Clinical

and Functionaland Functional• Assessment Guide in rehabilitationAssessment Guide in rehabilitation))• 6. Schiopu U. si Verza E. – (1997) – 6. Schiopu U. si Verza E. – (1997) – Psihologia vârstelorPsihologia vârstelor. Editura Didactică si. Editura Didactică si• Pedagogică. Bucuresti (Pedagogică. Bucuresti (Physiology of agesPhysiology of ages))

• www.aafg.orgwww.aafg.org

• www.familydoctor.orgwww.familydoctor.org

• www.bladerbawel.gov.auwww.bladerbawel.gov.au

• www.continence.orgwww.continence.org

• www.allabustbackpain.comwww.allabustbackpain.com

• www.boli-medicina.comwww.boli-medicina.com

• www.pubmedcentral www.pubmedcentral