1

REFERAT

PNEUMOTHORAX SPONTAN

Disusun oleh :

Dita Ramadhani

030.05.074

Pembimbing :

dr. Ramadhana, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PERIODE Januari 2010-Maret 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

JAKARTA 2010

2

LEMBAR PENGESAHAN

Nama: Dita RamadhaniNIM: 030 05 074

Telah menyerahkan REFERAT

”PNEUMOTHORAX SPONTAN ”

pada tanggal Februari 2010

Dan telah disetujui oleh

dr. Ramadhana, SpB

-------------------------------------

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa saya panjatkan karena dengan

rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan tugas referat kepaniteraan klinik Ilmu Bedah

RS. Fatmawati berjudul Pneumothorax Spontan ini dengan sebaik – baiknya.

Adapun tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memenuhi tugas

kepaniteraan klinik di RS Fatmawati. Selain itu juga agar saya, selaku penyusun,

dapat memahami lebih dalam menenai Pneumothorax Spontan itu sendiri.

Dalam penyusunan referat ini, penyusun banyak mendapat bantuan dari

berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa

hormat dan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Ramadhana, Sp B

selaku pembimbing atas segala kesabarannya dalam mengerahkan, memberikan

saran, kemudahan dan membagi pengalaman yang berharga dalam penyusunan

referat ini. Dan kepada kedua orang tua saya yang selalu memberikan dukungan

spiritual maupun material, serta rekan – rekan di kepanitraan klinik ini.

Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Hal ini

disebabkan keterbatasan pengetahuan, waktu dan pengalaman saya dalam

menyusun referat ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang

bersifat membangun dari semua pihak yang membaca referat ini. Dan semoga

referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Jakarta, 14 Februari 2010

Dita Ramadhani

030.05.074

4

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan.........................................................................................1

BAB II Epidemiologi………………………………………………………………..2

BAB III Anatomi dan Fisiologi……………………………………………………..3

III.1 Anatomi………………………………………………………………...3

III.2 Fisiologi………………………………………………………………...6

BAB IV Pembahasan………………………………………………………………..8

IV.1 Definisi…………………………………………………………………8

IV.2 Klasifikasi………………………………………………………………8

IV.3 Etiologi…………………………………………………………………11

IV.4 Patogenesis…………………………………………………………...12

IV.5 Manifestasi klinis……………………………………………………...13

IV.6 Pemeriksaan penunjang………………………………………….....15

IV.7 Diagnosis banding……………………………………………………16

IV.8 Penatalaksanaan………………………………………………….....17

IV.9Prognosis…………………………………………………..................21

IV.10Rehabilitasi..................................................................................21

BAB V Kesimpulan……………………………………………………………........22

DaftarPustaka………………………………………………………………………….......23

BAB I

5

PENDAHULUAN3

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura antara pleura viseral dan parietal paru-paru yang mengakibatkan kolaps pada

jaringan paru. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, agar paru-

paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotoraks dapat terjadi

secara spontan atau traumatik. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi primer dan

sekunder, primer jika penyebabnya tidak diketahui, sedangkan sekunder jika

terdapat latar belakang penyakit paru. Pneumotoraks traumatik ada yang

berdasarkan kejadiannya yaitu, pneumotoraks traumatik iatrogenik dan bukan

iatrogenik, selain itu ada pula yang berdasarkan jenis fistulanya yaitu, pneumotoraks

tertutup, terbuka dan tension.

Pada pneumotoraks, udara memasuki rongga pleura dari luar dada atau dari

paru-paru itu sendiri melalui jaringan mediastinum atau perforasi pleura langsung.

Tekanan intrapleural meningkat, dan volume paru berkurang. Pneumotoraks,

terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan gawat darurat, bahkan dapat

mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam

praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit dada, sesak nafas,

dan batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks

ventil. Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang sederhana tapi

cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa penderita.

BAB II

EPIDEMIOLOGI2,3

6

Insidens pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak

diketahui, pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1. Pneumotoraks

spontan primer banyak dijumpai pada pria dengan usia antara decade 3 dan 4.

Salah satu penelitian menyebutkan sekitar 81% kasus pneumotoraks spontan primer

berusia kurang dari 45 tahun. Seaton dkk, melaporkan bahwa pasien tuberculosis

aktif mangalami komplikasi pneumotoraks sekitar 1,4% dan jika terdapat kavitas

paru komplikasinya meningkat lebih dari 90%. Sebuah pneumotoraks spontan primer

paling sering terjadi pada laki-laki muda yang tinggi, kurus dan tidak memiliki riwayat

penyakit paru-paru. Kerentanan kelompok ini bukan disebabkan oleh berat badan atau

faktor gaya hidup, tapi karena laki-laki yang tinggi dan kurus secara genetik cenderung

untuk memiliki paru-paru dengan volume besar, lemah yang memiliki kecenderungan untuk

pecah. Sedangkan pneumotoraks spontan sekunder terjadi lebih sering setelah umur 60

tahun.

Meskipun pneumotoraks spontan primer lebih sebagai gangguan daripada

ancaman kesehatan besar, kematian telah dilaporkan. Pneumotoraks spontan

sekunder dapat mengancam kehidupan, tergantung pada keparahan penyakit yang

mendasarinya dan ukuran pneumotoraks. Persentase kematian pada pasien dengan

PPOK dan pneumotoraks spontan bervariasi 1-17%.

Insiden pneumotoraks spontan primer di Amerika Serikat adalah 7,4-18 kasus

per 100.000 orang per tahun untuk laki-laki dan 1,2-6 kasus per 100.000 orang per

tahun untuk perempuan. Insiden pneumotoraks spontan sekunder adalah 6,3 kasus

per 100.000 orang per tahun untuk laki-laki dan 2 kasus per 100.000 orang per

tahun bagi perempuan. Chronic obstructive pulmonary disease (PPOK) adalah

penyebab umum dari pneumotoraks spontan sekunder yang membawa suatu

kejadian dari 26 kasus per 100.000 orang. Insiden pneumotoraks iatrogenik tidak

diketahui, tetapi mungkin terjadi lebih sering daripada pneumotoraks spontan primer

dan sekunder.

BAB III

ANATOMI DAN FISIOLOGI

7

III.1 ANATOMI1

Thoraks adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan abdomen.

Thoraks rata dibagian depan dan belakang tetapi melengkung dibagian samping.

Rangka dinding thorax yang dinamakan cavea thoraxis dibentuk oleh columna

vertebralis di belakang, costae dan spatium intercostale di samping, serta sternum

dan cartilago costalis di depan. Di bagian atas thorax berhubungan dengan leher

dan di bagian bawah dipisahkan dari abdomen oleh diafragma. Cavea thoraxis

melindungi paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan otot-otot thorax,

extremitas superior, abdomen dan punggung.

Cavita thoraxis (rongga thorax) dapat dibagi menjadi : bagian tengah yang

disebut mediastinum dan bagian lateral yang dsitempati pleura dan paru. Paru

diliputi oleh selapis membran tipis yang disebut pleura visceralis, yang beralih di

hilus pulmonalis(tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-

paru) menjadi pleura parietalis dan menuju ke permukaan dalam dinding thorax.

Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosayang dinamakan cavitas

pleuralis pada setiap sisi thorax, diantara paru-paru dan dinding thorax.

Gambar 1, Tractus respiratorius

Cavitas thoraxis berhubungan dengan pangkal leher melalui pintu yang

disebut apertura thoraxis superior (thoraxic outlet). Apertura ini dibatasi

disebelah posterior oleh vertebra thoraxic I, di lateral oleh pinggir medial costael dan

8

cartilagines costales, di anterior oleh pinggir superior manubrium sterni. Cavitas

thoraxis berhubungan dengan abdomen melalui lubang besar. Lubang ini dibatasi di

sebelah poterior oleh vertebra thoraxic XII, lateral oleh pinggir costae yang

melengkung, dan anterior oleh symphysis xiphosternalis. Melalui lubang besar yang

ditutupi oleh diafragma ini, berjalan esofagus dan banyak pembuluh darah besar dan

saraf, yang semuanya berjalan menembus diafragma.

Gambar 2, Pendarahan thorax

Rongga thoraks yang dibatasi oleh dinding thoraks dan diafragma ini terbagi

menjadi tiga kompartemen utama, yakni :

Cavum pleurae (rongga pleura) kanan dan kiri, yang masing-masing

mengelilingi sebuah paru

Jaringan paru

Mediastinum

Dinding thoraks terdiri atas :

9

Di sebelah dorsal dibentuk oleh deretan vertikal 12 buah vertebra thorakal

dan diskus intervertebralis yang terletak antara masing-masing vertebra

thorakal tersebut.

Pada masing-masing sisi, di sebelah lateral dibentuk & dibatasi oleh 12 buah

iga dan tiga lapis otot tipis yang membentang pada sela iga yang berdekatan.

Di sebelah anterior dibatasi oleh sternum. Manubrium dan corpus sterni

membentuk sudut yang dikenal sebagai angulus sterni. Angulus sterni yang

terletak setinggi iga 2 ini merupakan tanda permukaan utama yang berguna

untuk pemeriksaan klinik daerah thoraks. Tepi atas manubrium sterni sesuai

dengan bidang datar setinggi diskus intervertebrale T2 – T3.

Gambar 3, Tulang-tulang pada dinding thorax

Apex paru menonjol ke leher, yang dipetakan pada permukaan anterior tubuh

dengan membuat garis melengkung dan konvex ke atas, dari articulatio

sternoclavicularis sampai ke titik yang jaraknya 2,5 cm di atas batas lateral dari

sepertiga bagian medial clavicula.

Pleura (selaput dada) merupakan selaput serosa yang membentuk sebuah

kantong tertutup yang terinvaginasi oleh paru. Bagian pleura yang melekat pada

permukaan paru dan fissura-fissura interlobaris paru disebut pleura viseralis atau

pleura pulmonalis. Pleura yang melapisi permukaan dalam separuh dindding

thoraks, menutupi sebagian besar diafragma dan struktur-struktur yang menempati

10

daerah tengah thoraks disebut pleura parietalis. Pleura pulmonalis dan pleura

parietalis saling berkesinambungan disekitar struktur hilus. Ruang potensial antara

kedua rongga pleura disebut mediastinum (ruang interpleural). Rongga pleura kiri

lebih kecil dari rongga pleura kanan, karena sebagian besar jantung menempati sisi

kiri garis tengah.

Pleura pulmonalis tidak dijumpai di dareah hilus pulmonalis dan sepanjang

lipatan yang menurun dari hilus, yang menandakan lig. pulmonale. Pleura parietalis

dinamai sesuai denga6n bagian-bagian dinding yang diliputinya; dengan demikian

pleura parietalis dibedakan atas pleura costovertebralis (costalis), pleura

diafragmatika, pleura cervikalis (cupula pleurae) dan pleura mediastinalis.

Pleura Parietalis mamperoleh darah dari Aa. Intercostales, A.

Pericardiacophrenica dan A. Musculophrenica. Dua pembuluh darah terakhir ini

berasal dari A. Thoracica interna. Vena-venanya bergabung dengan vena-vena

sistemik pada dinding dada.Persyarafannya berasal dari Nn. Intercostales dan N.

Phrenicus. Pleura viseralis memperoleh darah dari pembuluh-pembuluh bronchialis.

Pembuluh-pembuluh limfatiknya bergabung dengan pembuluh getah bening paru.

Persyarafannya disuplai oleh saraf-saraf otonom. Jika cavum pleurae berhubungan

dengan udara luar, udara akan memasuki cavum pleurae / pneumothoraks; rongga

pleura menjadi rongga yang nyata dan akibatnya paru mengalami atelektasis /

kolaps.

III.2 FISIOLOGI9

Salah satu fungsi thoraks terpenting adalah pernapasan. Thoraks tidak hanya

berisi paru-paru, tetapi juga memberikan kepentingan bagi mekanik pernapasan,

yakni melalui diafragma, dinding thoraks, dan iga-iga, sehingga dengan efektif toraks

memindahkan udara dari dalam dan keluar paru-paru.

Naik turunnya diafragma dan perubahan-perubahan dimensi lateral dan

anterior dinding thoraks, yang disebabkan oleh gerak iga-iga akan merubah isi

rongga thoraks dan memberikan pengaruh terbalik dengan tekanan intra thorakal.

Thoraks melindungi jantung, paru-paru dan pembuluh-pembuluh darah besar.

Karena kubah diaphragm yang masuk ke dalam rongga thoraks, dinding thoraks

melindungi juga beberapa alat dalaman perut bagian atas, seperti sebagian besar

hati yang berada di bawah kubah bagian kanan diafragma, gaster dan lien yang

11

letaknya dibawah kubah bagian kiri. Begitu pula aspek posterior kutub atas ginjal

yang terletak pada permukaan bawah dan belakang diafragma serta di sebelah

ventral iga 12 (untuk ginjal kanan) dan iga 11 dan 12 (untuk ginjal kiri).

Gambar 4, Fungsi paru sebagai tempat pertukaran udara

Kompartemen mediastinum rongga thoraks berfungsi sebagai sebuah saluran

struktur-struktur yang melintasi thoraks, dari satu daerah tubuh menuju daerah tubuh

lainnya, dan saluran struktur yang menghubungkan organ yang berada di dalam

rongga thoraks menuju tubuh daerah lainnya.

BAB IV

PEMBAHASAN

12

IV.1 DEFINISI4,5,6

Pneumotoraks adalah udara yang terperangkap di antara paru-paru dan

dinding dada (rongga pleura antara pleura viseral dan parietal paru-paru) yang

mengakibatkan kolaps pada jaringan paru . Pada keadaan normal rongga pleura

tidak berisi udara, agar paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga

dada. Rongga pleura selalu vakum, maka setiap adanya udara di dalamnya dapat

dianggap patologik. Udara sampai di sana bisa berasal dari paru-paru atau dari luar

tubuh.

Gambar 5, Paru kolaps

IV.2 KLASIFIKASI3

Pneumotoraks dapat terjadi secara spontan atau traumatik dan klasifikasi

pneumotoraks berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut :

Pneumotoraks Spontan

13

Pneumotoraks spontan adalah setiap pneumotoraks yang terjadi tiba-tiba

tanpa adanya suatu penyebab, yang terdiri dari dua jenis yaitu :

- Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)

PSP adalah suatu pneumotoraks yang terjadi tanpa ada riwayat

penyakit paru yang mendasari sebelumnya, umumya pada individu

sehat, dewasa muda, tidak berhubungan denagan aktivitas fisik

yang berat tetapi justru terjadi pada saat istirahat dan sampai

sekarang belum diketahui penyebabnya.

- Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)

PSS adalah suatu pnemotoraks yang terjadi karena adanya

penyakit paru yang mendasarinya (tuberculosis paru, PPOK, asma

6bronchial, pneumonia, tumor paru, dan sebagainya).

Pneumotoraks Traumatik

Pneumotoraks Traumatik adalah pneumotoraks yang terjadi akibat suatu

trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robekan

pleura, dinding dada, maupun paru. Pneumotoraks traumatic tidak harus

disertai dengan fraktur iga maupun luka penetrasi yang terbuka (luka tusuk,

luka tembak, akibat tusukan jarum ataupun pada saat dilakukan kanulasi

vena sentral). Trauma tumpul atau kontusio pada dinding dadajuga dapat

menimbulkan pneumotoraks.

Gambar 6, Pneumotoraks traumatik

Keterangan gambar :

14

Trauma jaringan lunak pada region subklavia (emfisema subkutis)

Trauma pada trakea (emfisema mediastinum, emfisema subkutis)

Trauma pada bronkus (emfsema mediastinum, emfisema interstisialis)

Ruptur alveoli (emfisema interstisialis)

Robekan pada pleura viseralis (pneumotoraks)

Ruptur dari bulla maupun bleb (pneumotoraks spontan)

Trauma dinding dada dan pleura parietalis (pneumotoraks, efisema subkutis)

Ruptur esofagus (emfisema mediastinum, emfisema subkutis)

Robeknya diafragma (emfisema mediastinum, pneumotoraks)

- Berdasarkan kejadiannya pneumotoraks traumatic dibagi dua jenis :

1. Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik

Adalah pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan,

misalnya jejas pada dinding dada baik terbuka maupun tertutup,

barotrauma.

2. Pneumotoraks traumatik iatrogenik

Adalah pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari

tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan

menjadi dua, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental, adalah

pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena

kesalahan atau komplikasi tindakan tersebut, misalnya pada

tindakan parasentesis dada, biopsy pleura atau

transbronkial, kanulasi vena sentral, barotrauma (ventilasi

mekanik).

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate),

adalah pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara

mengisi udara ke dalam rongga pleura melalui jarum dengan

suatu alat Maxwell box. Biasanya untuk terapi tuberculosis

(sebelum era antibiotik), atau untuk menilai permukaan paru.

- Berdasarkan jenis fistulanya pneumotoraks dapat dibagi tiga :

15

1. Pneumotoraks tertutup (simple pneumothorax) , yaitu suatu

pneumotoraks dengan tekanan udara di rongga pleura yang

sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi

hemitorakskontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah

dari tekanan atmosfir. Pada jenis ini tidak didapatkan defek atau

luka terbuka dari dinding dada.

2. Pneumotoraks terbuka (open pneumothorax) , terjadi karena

luka terbuka pada dinding dadasehingga pada saat inspirasi

udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada saat inspirasi,

mediastinum dalam keadaan normal tetapi pada saat ekspirasi

mediastinum bergeser kearah sisi dinding dada yang terluka

(sucking wound).

3. Tension pneumotoraks , terjadi karena mekanisme check valve

yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura,

tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat

keluar. Semakin lama udara di dalam rongga pleura akan

meningkat dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang

terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehinga

sering menimbulkan gagal napas. Pneumothoraks ini juga

disebut pneumothoraks ventil.

IV.3 ETIOLOGI4,5

Penyebab pneumotoraks dan pneumomediastinum dapat mencakup sebagai

berikut:

Pneumotoraks spontan primer

- Pneumotoraks spontan ini sangat berhubungan dengan merokok, yang

80-90% dari kasus-kasus pneumotoraks spontan primer terjadi pada

perokok.

- Postur tubuh : telah dicatat bahwa pasien khas cenderung memiliki tubuh

tinggi dan kurus habitus.

16

- Perubahan dalam tekanan atmosfer, kedekatan dengan musik keras, dan

suara frekuensi rendah juga telah dilaporkan berhubungan dengan

pneumotoraks

- Asosiasi keluarga telah dicatat di lebih dari 10% pasien. Beberapa di

antaranya disebabkan oleh penyakit jaringan ikat yang jarang terjadi,

tetapi baru-baru ini, mutasi pada gen penyandi folliculin (FLCN) telah

dijelaskan. Para pasien dapat mewakili penetrance yang tidak lengkap dari

kelainan genetik. Birt-Hogg-Dube sindrom dicirikan oleh pertumbuhan kulit

jinak, kista paru, dan kanker ginjal dan disebabkan oleh mutasi pada gen

FLCN.66

Pneumotoraks spontan sekunder

- PPOK atau emfisema

- Asma

- Cystic fibrosis

- Penyakit paru interstisial

- Tuberkulosis

- Bronchogenic atau metastasis karsinoma

- Pneumonia (jamur, HIV)

- Penyakit vaskular kolagen termasuk sindrom Marfan

- Catamenial pneumotoraks

Pneumotoraks traumatik iatrogenik

- Aspirasi jarum Transthoracic prosedur (penyebab paling umum,

terhitung 32-37% dari kasus)

- Subklavia dan supraklavikularis jarum suntik

- Thoracentesis

17

- Ventilasi mekanik (langsung berkaitan dengan tekanan udara

puncak)

- Biopsi pleura

- Biopsi paru-paru Transbronchial

- Resusitasi cardiopulmonary (Pertimbangkan kemungkinan

pneumotoraks jika ventilasi menjadi semakin sulit.)

- Trakeostomi

Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik

- Kecelakaan yang mengenai dinding dada

- Barotrauma

IV.4 PATOGENESIS4,5

Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh

jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. Rongga pleura

dibatasi oleh dua lapisan tipis sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan pleura

viseralis. Pleura perietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang dan kartilago,

diafragma dan mediastinum, sangat sensitive terhadap nyeri. Pleura viseralis melpisi

paru dan menyusup ke dalam semua fisura dan tidak sensitive terhadap nyeri.

Rongga pleura individu sehat terisi cairan (10-20ml) dan berfungsi sebagai pelumas

diantara lapisan pleura.

Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)

PSP terjadi karena robeknya suatu kantong udara dekat pleura

viseralis. Penelitian secara patologis membuktikan bahwa pasien

pneumotoraks spontan yang parunya direseksi tampak adanya satu atau dua

ruang yang berisi udara dalam bentuk bleb atau bulla. Bulla merupakan suatu

kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotic yang menebal, sebagian

oleh jaringan fibrosa paru sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru

emfisematous. Bleb terbentuk dari suatu alveoli yang pecah melalui jaringan

18

interstisial ke dalam lapisan fibrosa tipis pleura viseralis yang kemudian

berkumpul dalam bentuk kista. Mekanisme terjadinya bulla atau bleb belum

jelas, banyak pendapat menyatakan terjadinya kerusakan bagian apeks paru

berhubungan dengan iskemia atau peningkatan distensi pada alveoli daerah

apeks paru akibat tekanan pleura yang lebih negative.

Apabila dilihat secara patologis atau radiologis pada pneumotoraks

spontan sering didapatkan bulla daerah apeks paru. Kelainan intrinsic

jaringan konektif seperti pada sindrom Marfan, prolaps katup mitral, kelainan

bentuk tubuh mempunyai kencendrungan terrbentuknya bleb atau bulla.

Belum ada hugungan yang jelas antara aktivitas yang berlebihan dengan

pecahnya bleb atau bulla karena pada keadaan istirahat juga dapat terjadi

pneumotoraks. Pecahnya alveoli berhubungan dengan check valve pada

saluran nafas kecil sehingga timbul distensi ruang di bagian distalnya.

Obstruksi jalan nafas bisa diakibatkan oleh penumpukan mucus dalam

bronkioli baik karena infeksi atau bukan.

Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)

PSS terjadi karena pecahnya bleb viseralis atau bulla subpleural dan

sering berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya. Pathogenesis

PSS multifaktorial, umumnya terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK

(penyakit paru obstruksi kronis), asma, fibrosis kistik, tuberculosis paru,

penyakit-penyakit paru yang infiltratif lainnya. PSS umumnya lebih serius

keadaanya dari pada PSP. Pneumotoraks katamenial (endometriosis pada

pleura) adalah bentuk lain dari PSS yang timbulnya berhubungan menstruasi

pada wanita dan sering berulang. Artritis rheumatoid juga dapat

menyebabkan pneumotoraks spontan karena terbentuknya nodul rheumatoid

pada paru.

IV.5 MANIFESTASI KLINIS3

Keluhan Subyektif

Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala yang sering muncul adalah :

- Sesak nafas, yang didapatkan pada 80-100% pasien

- Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien

19

- Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien

- Tidak menunjukan gejala (silent), yang terdapat sekitar 5-10% dan

biasanya pada PSP.

Pemeriksaan Fisik

Suara nafas melemah sampai menghilang, fremitus melemah sampai

menghilang, resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/hipersonor.

Pneumotoraks ukuran kecil biasanya hanya menimbulkan takikardi ringan dan gejala

yang tidak khas. Pada pneumotoraks ukuran besar biasanya didapatkan suara nafas

yang melemah bahkan sampai menghilang pada auskultasi, fremitus raba menurun

dan perkusi hipersonor. Pneumotoraks tension dicurigai apabila didapatkan adanya

takikardi berat, hipotensi dan pergeseran mediastinum atau trakea.

Pemeriksaan Penunjang

Analisis gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia meskipun pada

kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada sebuah penelitian didapatkan 17%

dengan PO2<55mmHg, 4% dengan PO2<45mmHg, 16% dengan PCO2>50%mmHg,

dan 4% PCO2>60mmHg. Pada pasien PPOK lebih mudah terjadi pneumotoraks

spontan. Dari sebuah penelitian, pasien PPOK (30%) FEV1<1,0 literdan 33%

dengan FEV1/FVC <40%. Penelitian lain menyebutkan bahwa gagal nafas yang

berat (P02<50mmHg dan PCO2>50mmHg, atau disertai dengan syok) terdapat pada

16% pasien dan secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

Pneumotoraks primer paru kiri sering menimbulkan perubahan aksis QRS

dan gelombang T prekordial pada rekaman EKG dan dapat ditafsirkan sebagai infark

miokard akut (IMA).

Pemeriksaan foto toraks garis pleura viseralis tampak putih, lurus atau

cembung terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah

antara kedua garis pleura tersebut tampak lusen karena berisi kumpulan udara dan

tidak didapatkan corakan bronkovaskular. Pada tension pneumotoraks gambaran

foto toraksnya tampak jumlah udara pada hemitoraks yang cukup besar dan

susunan mediastinum yang bergeser kearah kontralateral.

20

Pemeriksaan CT-Scan mungkin diperlukan apabila dengan pemeriksaan foto

toraks diagnosis6 belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk

membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara

dengan cairan intra dan ektrapulmoner serta untuk membedakan antara

pneumotoraks spontan primer atau sekunder.

Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive,

tetapi memiliki sensitivitas yang lebih besar daripada CT-Scan. Menurut Swierenga

dan Vanderschueren, hasil pemeriksaan endoskopi dapat dibagi menjadi 4 derajat

yaitu :

Derajat I : pneumotoraks dengan gambaran paru yang mendekati normal (40%)

Derajat II : pneumotoraks dengan perlengketan didertai hemotoraks (12%)

Derajat III : pneumotoraks dengan diameter bleb atau bulla <2cm (31%)

Derajat IV : pneumotoraks dengan banyak bulla yang besar, diameternya >2cm

(17%).

CARA MENENTUKAN UKURAN (PERSENTASE) PNEUMOTORAKS3

Volume paru dan diameter toraks dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah

(isi) paru yang kolaps ditentukan dengan rata-rata diameter kubus paru dan toraks

sebagai nilai perbandingan (rasio). Misalnya, diameter kubus rata-rata hemitoraks

10cm dan diameter rata-rata paru yang kolaps 8cm, maka rasio diameter kubus

adalah 83/103=512/1000, sehingga diperkirakan ukuran pneumotoraksnya 50%.

Cara lain untuk menentukan luas dan persentase pneumotoraks adalah

dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertical ditambah

dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal ditambah dengan jarak

terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan dikalikan 10.

21

Gambar 7, Persentase pneumotorak

IV.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG8

Gambaran Radiologi pada Pneumothoraks

- Bagian pneumotoraks tampak hitam yang merata dan bagian lain paru yang

kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi dari paru.

- Ada kalanya rongga ini sangat sempit sekali hampir tidak tampak kalau tidak

diamati betul.

- Sebaliknya paru yang mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti mass di

daerah hilus saja, berarti kolapsnya besar. Adakalanya paru yang kolaps tidak

membentuk suatu garis, tetapi berbentuk lobular sesuai dengan lobusnya.

- Perlu juga diamati ada atau tidaknya pendorongan apabila ada pendorongan

jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, maka kemungkinan besar adalah

pneumotoraks ventil dengan tekanan tinggi.

- Besarnya kolaps paru tidak tentu ada hubungan dengan beratnya sesak.

- Adanya pneumotoraks perlu diperhatikan, akan kemungkinan terdapat juga :

Pneumomediastinum : ruang hitam meliputi tepi jantung terus ke atas.

Emfisema subkutan : adanya rongga-rongga hitam di bawah kulit.

Permukaan cairan tampak sebagai garis mendatar di atas diafragma.

22

Gambar 6, Gambaran Rontgen dan CT scan pada pneumothorak

IV.8 DIAGNOSIS BANDING3,9

Pneumotoraks dapat member gejala seperti infark miokard, emboli paru dan

pneumonia. Pada pasien muda, tinggi, pria dan perokok jika setelah di foto diketahui

ada pneumotoraks, umumnya diagnosis menjurus ke pneumotoraks spontan primer.

Pneumotoraks spontan sekunder kadang-kadang sulit dibedakan dengan

pneumotoraks yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleural.

IV.9 KOMPLIKASI9

Pneumotoraks tension dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut, pio-

pneumotoraks, hidropneumotoraks/hemo-pneumotoraks, henti jantung paru dan

kematian. Pneumomediastinum dan emfisema subkutan sebagai akibat komplikasi

dari pneumotoraks spontan, biasanya karena pecahnya esophagus atau bronkus,

sehingga kelainan tersebut harus ditegakkan, pneumotoraks simultan bilateral,

pneumotoraks kronik bila tetap ada selama waktu lebih dari tiga bulan.

IV.10 PENATALAKSANAAN5,3,9

Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung dari luasnya pneumotoraks.

Tujuan dari penatalaksanaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga

pleuradan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. British Thoracic Society

dan American college of Chest Physicians telah memberikan rekomendasi untuk

penanganan pneumotoraks.

23

Pada pneumotoraks kecil ( < 20%), gejala minimal dan tidak ada "Respiratory

distress", serangan yang pertama kali, sikap kita adalah observasi dan penderita

istirahat 2-3 hari. Bila pneumotoraks sedang dan berat, ada "Respiratory distress"

atau pada observasi nampak progresif (foto toraks), atau adanya "Tension

pneumothorax", dilakukan tindakan bedah dengan pemasangan WSD untuk

pengembangan paru dan mengatasi gagal nafas.

Untuk melaksanakan pengobatan tersebut dapat dilakukan :

a. Tindakan medis

b. Tindakan bedah

c. Tindakan dekompresi

a. Tindakan medis

Tindakan medis biasanya dikerjakan pada pneumothoraks tipe tertutup

dengan tingkat kolaps < 20%. Tindakan yang kita lakukan hanya terbatas pada

tindakan konservatif saja, artinya udara yang sudah terlanjur masuk rongga pleura

dibiarkan saja, penderita dianjurkan untuk banyak beristirahat, sedangkan terapi

yang sebenarnya ditujukan pada penyakit yang menjadi penyebab sesungguhnya.

Kebijakan ini didasarkan atas kenyataan bahwa kebocoran sudah tak terjadi lagi,

sehingga udara yang sudah terlanjur masuk rongga pleura akan diserap darah lagi

dalam waktu yang tak terlalu lama, asal saja terhadap penyakit yang menjadi etiologi

diberikan pengobatan sebagaimana mestinya

b. Tindakan Dekompresi

Pada ventil pneumotoraks biasanya penderita sesak berat dan dapat

mengancam jiwanya apabila tidak dengan cepat dilakukan tindakan. Pada ventil

pneumotoraks tekanan intra pleura tinggi, terjadi kolaps paru dan penekanan pada

mediastinum, termasuk jantung. Terjadi himpitan pada jantung, sehingga kontraksi

jantung terganggu, selain itu venous return juga terganggu. Selain terjadi gangguan

pada pernapasan terdapat juga gangguan pada sirkulasi darah (cardio circulation).

Tindakan utama yang harus dilakukan adalah dekompresi pada tekanan

rongga pleura yang tinggi tersebut, yaitu membuat hubungan dengan udara luar.

Selain itu, tindakan ini biasanya dilakukan pada Pneumothoraks dengan kolaps

20%-40%.

24

Tindakan dekompresi

Dengan membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar :

- Menusukkan jarum melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura, dengan

demikian tekanan udara positip di rongga pleura akan keluar melalui jarum

tersebut.

- Dengan membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

Dapat dengan infus set.

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai masuk ke dalam rongga pleura,

kemudian pipa plastik/slang dipangkal saringan tetesan dipotong dan

dimasukkan ke botol berisi air, setelah itu klem penyumbat dibuka dan akan

timbul gelembung-gelembung udara di dalam botol.

Dengan abbocat.

Jarum abbocat ditusukkan ke rongga pleura setelah mandrin dicabut

dihubungkan dengan pipa infus set. Pipa infus set diperlakukan seperti kalau

memakai infus set seperti di atas sebagai kontra ventil.

Dengan pipa Water Sealed Drainage (WSD).

Pipa khusus (catheter urine) yang steril dimasukkan ke rongga pleura dengan

perantaraan troicar atau dengan klem penjepit untuk bedah. Pemasukan pipa

dapat dilakukan melalui insisi kulit di ruang antar iga VI mid axillar line atau

dorsal axillar line. Dapat juga di ruang antar iga ke II di mid clavillar line,

kemudian pipa khusus atau kateter dihubungkan dengan pipa lebih panjang

dan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan dalam air di dalam botol.

Masuknya pipa kaca ke dalam air, sebaiknya sepanjang ± 2 cm dari

permukaan air supaya gelembung udara dapat mudah keluar karena tekanan

udara di rongga pleura sehingga dapat mengatasi tinggi tekanan permukaan

air antara ujung pipa kaca yang masuk air dengan permukaan air.

25

Gambar 7, Pemasangan WSD

Gambar 8, Sketsa pemasangan WSD

Catatan :

WSD sebenarnya adalah suatu alat sederhana, terdiri dari satu botol 500ml

dengan suatu prop karet yang rapat, kemudian dalam prop ini dimasukkan 2 buah

pipa kecil (dari bahan apa saja, asal dapat disterilkan dengan uap panas). Pipa yang

satu agak panjang sehingga kira – kira mencapai 10 cm dari dasar botol, sedang

pipa kedua pendek saja, kira kira hanya 5 cm dari prop tersebut. Kedalam botol ini

dimasukkan cairan antiseptik sehingga ujung pipa panjang tepat terendam 1 – 2 cm

dari permukaan cairan tersebut. Ujung pipa panjang yang di luar botol dengan

26

selang plastic panjang yang akan dimasukkan ke dalam rongga pleura dengan suatu

pembedahan kecil untuk kemudian difiksasi pada dinding thoraks setempet.

Maksudnya ialah untuk mengeluarkan udara dari dalam rongga pleura ke dalam

botol yang berisi cairan tersebut untuk selanjutnya dialirkan ke udara bebas melalui

pipa pendek. Dengan demikian, tekanan udara dalam rongga pleura yang sakit tak

mungkin akan lebih tinggi dari 1-2 cm air tersebut.

Lokasi tempat memasukkan Kanul WSD adalah pada ICS 2 Midklavikular line

pada paru yang mengalami kolaps sedikit di atas Costae 3. Sebelum trocar

dimasukkan ke rongga pleura, terlebih dulu kulit dada di mana trocar akan

dimasukkan didesinfekan, ditulup dock penutup dan diberikan lokal anestesi dengan

xylocain atau procain 2% secukupnya. Kemudian dilakukan insisi di kulit interkostal,

kemudian dibuka secara tumpul dengan klem. Insisi diperkirakan selebar troicar.

Kemudian baru troicar ditusukkan.

Setelah troicar masuk ke rongga pleura, busi penusuk dicabut dan tinggal

selontongan pipa. Drain dimasukkan ke rongga pleura melalui selontongan pipa

tersebut. Untuk pneumotoraks, drain yang masuk diarahkan ke atas dengan cara

mengarahkan selontongan pipa tersebut. Apabila trocar dimasukkan melalui rongga

iga ke II di mid clavicular line, maka drain diarahkan ke arah bawah.

Pencabutan drain.

Setelah 1-2 hari tak tampak gelembung udara keluar, hendaknya selang

plastic di klem rapat selama 2 hari. Bila penderita dalam 2 hari ini tidak sesak

kembali, klem dapat dibuka dan ternyata tetap tak keluar gelembung udara baru,

maka slang plastic tersebut saat itu juga dapat dikeluarkan dan dimulailah saat itu

terapi konservatif sebagaimana halnya pada kasus PNT tertutup.

Apabila PNT residif perlu dipertimbangkan pleurodesis, yaitu melekatkan

pleura parietalis, yaitu dengan memasukkan doxycycline atau talcum venetum ke

dalam rongga pleura.

c. Tindakan Bedah

Tindakan torakotomi dilakukan bila :

1. Kebocoran paru yang massif (kolaps >40 %) sehingga paru tak dapat

mengembang (bullae / fistel Bronkhopleura).

27

2. Pneumotoraks berulang.

3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax).

4. Pneumotoraks bilateral.

Teknik bedah

Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakotomi posterolateral dan sternotomi

mediana, selanjutnya dilakukan reseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi

parietalis dan Aberasi pleura melalui video Assisted Thoracoscopic surgery (VATS).

IV.11 PRONOSIS7,3,9

Pasien dengan pneumotoraks spontan hampIr separuhnya akan mengalami

kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube

thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumotoraks yang

sudah dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup

baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumotoraks spontan sekunder

tergantung penyakit paru yang mendasarinya, misalkan pada pasien PSS dengan

PPOK harus lebih berhati-hati karena sangat berbahaya.

IV.12 REHABILITASI8

- Penderita setelah sembuh pneumotoraks, dilakukan pengobatan secara baik

terhadap penyakit dasarnya.

- Untuk sementara waktu dalam beberapa minggu dilarang mengejan, angkat-

angkat berat, batuk terlalu keras.

- Bila ada kesulitan berak diberi laksans ringan

- Kontrol pada waktu-waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk, sesak.

28

BAB XVIII

KESIMPULAN

Pneumotoraks ialah suatu keadaan,di mana terdapat udara di dalam rongga

pleura yang mengakibatkan kolaps jaringan paru. Di dalam praktek sehari-hari,

dokter sering menerima penderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan

batuk - batuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan di atas, baik

penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit paru yang mempunyai keluhan

utama seperti itu antara lain pneumotoraks.

Pneumotoraks banyak terjadi pada penderita umur dewasa setengah tua (40

tahun). Laki-laki banyak daripada wanita.

Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan gawat

darurat, bahkan dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu,

bilamana di dalam praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit

dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis

pneumotoraks ventil. Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang

sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa penderita.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Pneumothoraks from wikipedia the free encyclopedia. Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/Pneumothorax. Accesed on Januari 12, 2010.

2. Epidemiology of spontanneus pneumothorax in Jamaica from ISPUB the internet

journal of thoracic and cardiovascular surgery volume 12 number 1_2. Available

at

http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_thoracic_and_cardiovascul

ar_surgery/volume_12_number_1_2/article/

epidemiology_of_spontaneous_pneumothoraces_in_jamaica.html. Accesed on

Januari 12, 2010

3. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Departemen Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2006.

4. Gunardi, Santoso. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas

kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

5. Danusantoso, Halim. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Penerbit Hipokrates. 2000.

6. Amin, Muhammad; Alsagaff, Hood; Saleh, Taib. Ilmu Penyakit paru. Surabaya :

Airlangga University Press. 1988.

30

7. Pembedahan pada kelainan pleura. Available at www.bedahtkv.com.htm.

Accesed on Januari 20, 2010.

8. Determining the size of pneumothorax from American Journal Of radiology.

Available at www. Ajronline.org. Accesed on Januari 12, 2010.

9. Lukkitto, Pisi; Basuki, Kukuh; Manuaba, Tjakra. Editor oleh Jong, Wim de;

Syamsulhidayat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2004.