64 Kazuistiky

Pneumotorax počas laparoskopických výkonov – zriedkavá komplikácia, na zvládnutie ktorej sme pripravení?MUDr. Anton Turčan, MUDr. Stanislav Novotný, MUDr. Peter KolenkaKAIM FNsP J. A. Reimana, Prešov

V článku opisujeme prípad pacienta podstupujúceho laparoskopickú fundoplikáciu hiátovej hernie vo FNsP J. A. Reimana, Prešov. Počas operácie došlo k vzniku ľavostranného pneumotoraxu vyžadujúceho napokon drenáž. Na jeho verifikáciu bol využitý ultrazvuk dostupný na našom pracovisku. V diskusii porovnávame výskyt, príčiny vzniku a možnosti liečby pneumotoraxu počas laparoskopických výkonov. V závere na základe prehľadu literatúry uvádzame základné odporúčania na včasnú diagnostiku a správny manažment tejto potenciálne život ohrozujúcej komplikácie. Kľúčovým poznatkom je, že pneumotorax nie je zriedkavou komplikáciou laparoskopických operácií a vo väčšine prípadov ide o nahromadenie CO2 (kapnotorax) prenikajúceho z brušnej dutiny, ktorý má tendenciu sa spontánne v priebehu desiatok minút zresorbovať. Vzhľadom na to postačujú menej invazívne postupy na jeho zvládnutie. Medzi tieto opatrenia patrí zaradenie pozitívneho tlaku na konci expíria so zvýšením inspiračnej koncentrácie kyslíka a zníženie intraabdominálneho tlaku kapnoperitonea, čím sa zväčša vyhneme nutnosti punkcie a drenáže hrudníka.

Kľúčové slová: pneumotorax, kapnotorax, laparoskopia, fundoplikácia, drenáž hrudníka.

Pneumothorax during laparoscopic procedure – rare complication, we are ready to cope with it?

This case report describes pneumothorax as a complication of laparoscopic Nissen fundoplication in male patient admitted in our hos-pital FNsP J. A. Reimana, Prešov. During the surgery when patient was in general anaesthesia pneumothorax developed and was treated by thoracocenthesis and drainage. As a diagnostic tool for its verification was also used ultrasonograph available on central surgery tract. In discussion authors next compare incidence, etiology, pathogenesis and treatment options of pneumothoraces occurred du- ring laparoscopic surgery. In the summary authors on the basis of literature review give guidelines for rapid identification and correct management of this potentially life threatening condition. Crucial fact is that pneumothorax is not a rare complication of laparoscopic surgery and most cases are caused by accumulation of CO2 (kapnothorax) which penetrates from abdominal cavity. This gas has fortu-nately a great tendency to resorb spontaneously during few minutes. Given that there is enough to use less invasive measures to handle this complication. These measures include use of positive end expiratory pressure and higher inspiratory oxygen concentration during artificial ventilation and also decreasing of intraabdominal pressure during kapnoperitoneum using of which we can avoid the need of thoracocenthesis and following drainage.

Key words: pneumothorax, kapnothorax, laparoscopic surgery, fundoplication, thoracical drainage.

Anestéziol. intenzívna med., 2015; 4(2): 64–66

Úvod Medzi vážne komplikácie laparoskopických

výkonov patrí pneumotorax (PNO). V prípade, že je spôsobený prienikom CO2 z brušnej du-tiny, býva presnejšie označovaný ako kapno-torax. Frekvencia výskytu PNO je pri laparo-skopických operáciách uvádzaná v pomerne širokom rozptyle 1 – 200 : 10 000 (Murdock, 2000; Perdikis, 1997; Joris, 1995). Po prvýkrát bol PNO ako komplikácia laparoskopie opísaný v od-bornej literatúre v roku 1929, teda až 19 rokov od prvej laparoskopickej operácie vykonanej Jacobeom. Vzhľadom na udávanú ojedinelosť PNO ako intraoperačnej komplikácie laparosko-pických výkonov uvádzame kazuistiku pacienta s kapnotoraxom vznikajúcim v priebehu lapa-roskopickej Nissenovej fundoplikácie, a násled-ne sa v diskusii zaoberáme rizikovými faktormi vzniku intraoperačného PNO a kapnotoraxu,

možnosťami rýchlej diagnostiky na operačnej sále a správneho manažmentu tejto potenciálne život ohrozujúcej komplikácie.

Kazuistika62-ročný muž, nefajčiar, s anamnézou reu-

matoidnej artritídy a hypochrómnej mikrocy-tovej anémie podstúpil v našej nemocnici lapa-roskopickú fundoplikáciu hiátovej hernie podľa Nissena-Rossettiho v celkovej anestézii. Pred úvodom do anestézie boli monitorované EKG, neinvazívny krvný tlak, pulzná oximetria a počas umelej pľúcnej ventilácie v priebehu výkonu aj petCO2. Pred úvodom do anestézie bol krvný tlak pacienta 140/90 mmHg, pulzová frekvencia 92/min. a SpO2 pri spontánnej ventilácii (FiO2 0,21) bola 98 %. Na úvod do anestézie bol použitý su-fentanil v dávke 0,12 µg/kg i. v., propofol v dávke 2 mg/kg i. v. a na facilitáciu tracheálnej intubácie

bol podaný sukcinylcholínjodid v dávke 1 mg/kg i. v. Anestézia bola udržiavaná inhalačným anestetikom sevofluranom (koncentrácia na odparovači 3,0 %) podávanom v zmesi čers-tvých plynov 0,7 l/min. O2 + 1,3 l/min. vzduch a doplnená sufentanilom. Na svalovú relaxáciu počas operácie bolo použité atrakurium v úvod-nej dávke 0,4 mg/kg, nasledovanej udržiavacou dávkou 0,1 mg/kg i. v.

Po 85 minútach od začiatku operácie došlo k progresívnemu zvyšovaniu špičkového tlaku v dýchacích cestách, stúpal petCO2 (max. hodno-ta 50 mmHg) a postupne došlo k poklesu SpO2 na 85 %, dýchanie nad celým ľavým pľúcnym krídlom nebolo počuteľné a srdcové ozvy sme auskultovali nad pravým hemitoraxom. Na verifi-káciu ľavostranného PNO bol využitý aj ultrazvuk dostupný na centrálnych operačných sálach (obrázok 1).

65

www.solen.sk | 2015; 4(2) | Anestéziológia a intenzívna medicína

Kazuistiky

Po tejto diagnostike bola operácia pozasta-vená a kapnoperitoneum zrušené. U pacienta bola vykonaná drenáž hrudníka vľavo v 5. me-dzirebrovom priestore v strednej axilárnej čiare a drén s veľkosťou 22 Fr. napojený na aktívne odsávanie. Operácia bola dokončená laparo-skopicky v priebehu nasledujúcich 30 minút bez ďalších komplikácií a  trvala celkovo 125 minút. Pacient bol extubovaný v zobúdzacej miestnosti a po 30 minútach bol preložený na JIS chirurgického pracoviska v stabilizovanom stave, bez klinických prejavov dychovej tiesne. Hrudníkový drén bol extrahovaný na 3. poope-račný deň a pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti na 4. pooperačný deň.

DiskusiaK vzniku PNO počas laparoskopie môže dôjsť

nasledujúcimi spôsobmi: priamym poškode-ním bránice a parietálnej pleury (trhlina, incízia) alebo prienikom CO2 cez perzistujúce embryo-nálne spojenia medzi brušnou a hrudníkovou dutinou (canalis pleuroperitonealis). V oboch prípadoch ide o kapnotorax. Treťou možnosťou je vznik PNO v dôsledku poškodenia viscerálnej pleury pri barotraume spôsobenej traumatickou umelou pľúcnou ventiláciou alebo prasknutím preexistujúcej emfyzematóznej subpleurálnej buly či iatrogénnym poškodením pľúc, napríklad pri zavádzaní centrálneho venózneho katétra.

PNO počas laparoskopie vedie k nasleduj-úcim patofyziologickým zmenám: zníženie poddajnosti komplexu pľúca-hrudník, zvýše-nie špičkového tlaku (Ppeak) v dýchacích cestách a zvýšenie absorpcie CO2, ktorý prenikol do in-terpleurálneho priestoru – to vedie k vzostupu parciálneho tlaku CO2 v artériovej krvi (paCO2) a následne aj parciálneho tlaku CO2 na konci výdychu (petCO2). Saturácia hemoglobínu kyslí-kom meraná pulzným oximetrom (SpO2) zostáva pomerne dlho zachovaná (Joris, 1995).

Kapnotorax počas laparoskopickej fundopli-kácie sa objavuje takmer výlučne na ľavej strane (Joris, 1995; Phillips 2011), čo zodpovedá aj nášmu prípadu. Pri laparoskopickej cholecystektómii sa rozvíja prevažne na pravej strane s možnosťou aj bilaterálneho výskytu (Wahba, 1996).

V jednej prospektívnej štúdii autori veľmi rozšíreným monitorovaním zistili, že PNO vznikol až pri 15 % laparoskopických fundoplikácií (Joris, 1995). Phillips (2011) udáva pri týchto operá- ciách incidenciu kapnotoraxu až na úrovni 22 %. Oproti tomu Perdikis et al. (1997) zaznamenali výskyt PNO u 49 (2 %) pacientov z 2 453 po-čas Nissenovej laparoskopickej fundoplikácie. Na základe týchto údajov sa javí, že PNO vzni-

ká počas fundoplikácií oveľa častejšie než pri iných typoch laparoskopických výkonov, čo môže byť pravdepodobne dôsledkom chirur-gickej intervencie v tesnej blízkosti či priamo na bránici. Murdocková et al. (2000) analyzovali 968 laparoskopických operácií a zistili, že PNO/pneumomediastinum sa vyskytli pri 1,9 %, a ako rizikové faktory vzniku PNO/pneumomediastina uvádzajú zvýšené petCO2 > 50 mmHg a trvanie operácie > 200 minút.

Nejednotný názor je na terapeutický manaž-ment PNO počas laparoskopie. Dobre zdokumen-tované je použitie pozitívneho endexpiračného tlaku (PEEP) ako liečebnej metódy na zvládnutie

kapnotoraxu počas laparoskopie, ktoré upravilo respiračné zmeny počas anestézie, a žiaden z pa-cientov s kapnotoraxom tak nevyžadoval punkciu či drenáž hrudníka (Joris, 1995; Don Min-Jang, 2013; Phillips, 2011). Ak je patogenéza PNO pri laparoskopii spôsobená prúdením CO2 z intra-peritoneálneho priestoru, tak potom zníženie tlakového gradientu medzi intraabdominálnym a interpleurálnym priestorom zaradením PEEP v rámci UPV by malo viesť prinajmenšom k aspoň čiastočnému zmenšeniu PNO (Joris, 1995). Ak však ide o PNO spôsobený poškodením viscerálnej pleury, je PEEP kontraindikovaný a pri pokračujú-cej UPV je spravidla nevyhnutná drenáž hrudníka.

Obrázok 1. Ultrazvukový obraz PNO (zdroj: Don Min-Jang, 2013)

Tabuľ ka 1. Diferenciálna diagnostika kapnotoraxu

petCO2 PPEAK (pri VCV) SpO2

endobronchiálna intubácia

PNO (vzduch)

Kapnotorax (CO2)

Diagnostika kapnotoraxu: – zvyšovanie špičkového tlaku (Ppeak, Paw) v dýchacích cestách,– pokles poddajnosti pľúca-hrudník (posun tlakovo-objemovej krivky doprava),– náhly vzostup petCO2 a paCO2,– náhle zníženie amplitúdy EKG (Ludemann, 2003),– auskultačne jednostranne oslabené až nepočuteľné dýchanie,– hypersonórny poklop,– pomalý pokles SpO2,

– verifikácia zobrazovacími metódami: usg, rtg, CT.

Manažment kapnotoraxu:1. upozorniť chirurga a zrušiť kapnoperitoneum,2. zastaviť prívod N2O, ak bol použitý počas anestézie,3. FiO2 titrovať tak, aby SpO2 bola 94 % – 98 %,4. v prípade hemodynamicky stabilného pacienta konzervatívny postup: – zaradenie PEEP s cieľom rozvinúť pľúcne krídlo a znížiť prestup CO2 z brušnej dutiny (Joris, 1995), – laparoskopický výkon je možné dokončiť pri použití nižších intraabdominálnych tlakov kapnoperitonea (< 12

mmHg) (Gutt, 2004).1. v prípade hemodynamicky nestabilného pacienta (tenzný kapnotorax – obštrukčný šok) invazívny postup: – PEEP je kontraindikovaný, – punkcia/drenáž hrudníka.

66 Kazuistiky

V prípade nami uvádzanej kazuistiky sme pristúpili k drenáži hrudníka, avšak po konfrontá-cii s údajmi v odbornej literatúre sa ako vhodnej-ší javí úvodný konzervatívny manažment (pozri nižšie). V tomto prípade vzhľadom na stúpajúce petCO2 v priebehu výkonu veľmi pravdepodobne išlo o nahromadenie CO2 a nie vzduchu v pleu-rálnej dutine, teda zrejme o kapnotorax.

ZáverPNO počas laparoskopie vytvára špecific-

ké a kontroverzné terapeutické podmienky. Ak došlo k vzniku PNO počas laparoskopie, väč-šina z nich bola drénovaná (Murdock, 2000). Avšak CO2-PNO (čiže kapnotorax) má oproti PNO spôsobenému prienikom vzduchu obrovskú výhodu vo vysokej difuzibilite CO2, ktorá ho predurčuje k pomerne rýchlej resorpcii z inter-pleurálneho priestoru (v priebehu 30 – 60 min.), a tým k možnosti konzervatívneho manažmentu (Miller, 2010).

Na základe prehľadu literatúry možno vy-tvoriť odporúčania na zvládnutie kapnotoraxu počas laparoskopie. Na správny postup je však potrebná rýchla a správna diagnostika kapno-toraxu a jeho odlíšenie od „klasického“ PNO. Kľúčovým parametrom na diferenciáciu PNO spôsobeného prenikaním vzduchu do inter-pleurálneho priestoru a CO2-PNO (kapnotoraxu) spôsobeného prienikom CO2 z brušnej dutiny je petCO2. V prvom prípade petCO2 klesá, v druhom stúpa (pozri tabuľku 1).

Literatúra1. Don Min-Jang, et al. Rapid identification of spontane-ously resolving capnothorax using bedside M-mode ul-trasonography during laparoscopic surgery: the „lung po-int“ sign -two cases report. Korean Journal Anaesthesiology. 2013;65(6):578–582.2. Gutt CN, et al. Circulatory and respiratory complications of CO2 insuflation. Dig Surg. 2004;21(2):95–105.3. JORIS JL, et al. Pneumothorax During Laparoscopic Fundo-plication: Diagnosis and Treatment with Positive End-Expira-tory Pressure. Anaesthesia and Analgesia. 1995;81(5):993–1000.

4. Ludemann R, et al. Pneumothorax during laparoscopy. Surg Endosc. 2003;17(12):1985–1989.5. Miller RD, et al. Eds. Miller‘s Anaesthesia. 7th ed. Newyork: Churchill Livingstone; 2010: 2185–97. 6. Murdock C, et al. Risk Factors for Hypercarbia, Subcutane-ous Emphysema, Pneumothorax, and Pneumomediastinum During Laparoscopy. Obstetrics & Gynecology. 2000;95(5):704–709.7. Phillips S, Falk GL. Surgical tension pneumothorax during laparoscopic repair of masive hiatus hermia: a different situa-tion requiring different management. Anaesthesia and Inten-sive care. 2011;39(6):989–1172.8. Perdikis G, et al. Laparoscopic Nissen Fundoplication: Where Do We Stand? Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1997;7(1):7–21.9. Wahba RWM. Acute ventilatory complication during la-paroscopic upper abdominal surgery. Canadian Journal of Anaesthesia. 1996;43(1):7–83.

MUDr. Anton Turčan KAIM FNsP J. A. Reimana Hollého 14, 081 81 Prešov tonoturcan@centrum.sk

Variabilita_EKG_kniha_A5s.indd 1 2.7.2015 13:29:27