PLASENTA PREVIA, PLASENTA AKRETA dan VASA PREVIA

ABSTRAK

Plasenta previa, plasenta akreta, dan vasa previa adalah penyebab penting perdarahan pada

pertengahan kedua periode kehamilan dan persalinan. Faktor-faktor risiko plasenta previa

diantaranya persalinan sectio caesarea, terimasi kehamilan, pembedahan intrauterin, merokok,

kehamilan multifetus, paritas yang tinggi, dan umur ibu hamil. Modalitas diagnostik terpilih

untuk plasenta previa adalah ultrasonografi intravagina, wanita dengan plasenta previa komplit

harus melahirkan dengan cara sectio caesarea. Studi-studi skala kecil menunjukan bahwa ketika

jarak antara plasenta dan orifisium uteri lebih besar dari 2 cm wanita tersebut aman menjalani

persalinan pervaginam. Anastesi regional aman untuk persalian Sectio ceasarea pada pasien

dengan plasenta previa. Persalinan harus dilakakukan ditempat yang memiliki fasilitas bank

darah yang mencukupi. Insidensi plasenta akreta mengalami peningkatan, terutama disebabkan

karena peningkatan angka persalinan sectio caesarea. Plasenta akreta berhubungan dengan

kehilangan darah secara masif saat persalinan, Diagnosis prenatal melalui pencitraan, diikuti

dengan rencana penatalaksanaan peripartum oleh tim multidisipliner, dapat membantu

menurunkan morbiditas dan mortalitas. Wanita dengan plasenta akreta harus ditolong dengan

persalinan sectio caesarea, dan usaha untuk memisahkan plasenta sebaiknya tidak dilakukan saat

persalinan.walaupun manajemen konservatif yang baik telah diketahui namun terdapat

kekurangan data untuk dijadikan rekomendasi pendekatan konservatif untuk penatalaksanaan

secara rutin, vasa previa berisiko untuk perdarahan fetus dan kematian fetal saat terjadi ruptur

selaput ketuban. Kondisi tersebut dapat didiagnosis saat asuhan prenatal melalui pemeriksaan

ultrasonografi. Hasil yang baik tergantung pada diagnosis prenatal dan persalinan melalui sectio

caesaria sebelum terjadi ruptur selaput ketuban. Penyebab-penyebab penting secara klinis dari

perdarahan pada pertengahan kedua periode kehamilan dan persalinan diantaranya adalah

plasenta, previa, plasenta akreta, dan vasa previa. Kondisi tersebut berhubungan dengan

mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal. Pembahasan ini menyajikan pendekatan

berbasis bukti kontemporer dalam penatalaksanaan kondisi-kondisi tersebut.

PEMILIHAN DESAIN STUDI

Kami melakukan pencarian seluruh data MEDLINE dengan menggunakan kata kunci “plasenta

previa”, “plasenta akreta”, dan “vasa previa” selanjutnya artikel-artikel ilmiah yang didapat

dianalisis. Kami secara khusus tertarik pada artikel yang membahas insidensi, implikasi klinis,

diagnosis, dan penatalaksanaan plasenta previa, plasenta akreta, dan vasa previa. Hanya terdapat

5 Randomized Clinical Trial (RCT) yang meneliti penatalaksanaan plasenta previa, tidak

terdapat studi spesifik yang membahas diagnosis atau manajemen plasenta akreta atau vasa

previa. Mayoritas desain studi publikasi ilmiah yang membahas plasenta previa, plasenta akreta,

dan vasa previa adalah kohort, case-control, case report. Seringkali publikasi-publikasi yang

didapat tidak memiliki kelompok kontrol, analisis proporsi yang besar telah dijabarkan untuk

setiap publikasi. Tingkat bukti ilmiah kebanyakan studi adalah II-2, II-3 dan 3. Pada beberapa

literatur tidak menyediakan bukti yang meyakinkan dalam penatalaksanan plasenta previa,

plasenta akreta, dan vasa previa. Kami telah menjelasakan pengalaman dan teknik yang

digunakan pada artikel ini.

PLASENTA PREVIA

DEFINISI

Terminologi plasenta previa adalah suatu kondisi dimana plasenta menutupu atau terletak dekat

dengan orifisium uteri interna dari cervix uteri. Plasenta secara normal berimpantasi pada

segmen uterus bagian atas. Pada plasenta preva plasenta dapat terletak pada seluruh atau

sebagian segmen uterus bagian bawah. Plasenta previa dikatagorikan kedalam 4 jenis.

1. Plasenta previa totalis: Plasenta menutupi seluruh orifisium uteri interna

2. Plasenta previa parsial: Plasenta menutupi sebagian orifisium uteri interna,kondisi

tersebut dapat ditemukan hanya saat orifisium interna tidak berdilatasi secara penuh.

3. Plasenta previa marginalis : Tepi plasenta mencapai tepi orifisium uteri interna dan tidak

menutupinya

4. Plasenta letak rendah : Plasenta sebagian terletak pada segmen uteri bagian bawah dan

tidak mencapai orifisium uteri interna

KEPENTINGAN SECARA KLINIS

Morbiditas yang berkaitan dengan plasenta previa diantaranya perdarahan anterpartum ( Relavite

risk 9.81, Confidence interval sebesar 9.92-10.79), histerektomi (Relavite risk 33,26 , Confidence

interval 19,9-60,89), perlekatan plasenta, perdarahan intrapartum (Relavite risk 2,48 , Confidence

interval 1,55-3,98), perdarahan post partum (Relavite risk 1,86, Confidence interval 1,46-2,36),

tranfusi darah (Relavite risk 10,05, Confidence interval 7,45-13,55), septikemia (Relavite risk 5,5

, Confidence interval 1,31-23,54) dan tromboflebitis (Relavite risk 4,85 , Confidence interval

1,50 – 15,69). Di Amerika serikat angka mortalitas maternal untuk pasien dengan plasenta previa

adalah 0,003%. Wanita dengan plasenta previa dapat mengalami distress emosi karena

perdarahan berulang saat dirumah sakit dan sering kali terjadi pada pertengahan kedua periode

kehamilan. Plasenta previa juga berhubungan dengan peningkatan kelahiran bayi prematur,

morbiditas dan mortalitas perinatal. Terdapat angka kejadian yang tinggi dari malformasi

kongenital pada wanita dengan plasenta previa, walaupun mekanisme pasti terjadinya

malformasi tidak diketahui secara jelas.

INSIDENSI dan FAKTOR RISIKO

Plasenta previa terjadi pada sekitar 0,3-0,5% kehamilan. Studi berdasar populasi amerika serikat

dari tahun 1979-1987 menemukan hasil keseluruhan angka kejadian tiap tahun plasenta previa

4,8 dari 1000 persalinan (0,48%). Beberapa studi menemukan faktor-faktor risiko plasenta previa

diantaranya riwayat sectio ceaserea sebelumnya, terminasi kehamilan, pembedahan uterin,

merokok, usia lanjut, multiparitas, kokain, dan kehamilan multipel. Kecenderungan terjadinya

plasenta previa meningkat dalam pola “dosis-respon” seiring dengan meningkatnya angka

persalinan sectio caesarea, dan paritas yang tinggi, dengan relative risk sebesar 4.5 ( confidence

interval 3.6-5.5) pada wanita dengan riwayat persalinan sectio caesarea sebanyak satu kali

hingga sebesar 44.9 ( confidence interval 13.50149.5) pada wanita dengan riwayat empat kali

sectio caesarea.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme mengapa pada beberapa peristiwa plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim

bukan di daearah fundus masih tidak jelas. Terdapatnya bekas luka dapat menjadi tempat

predisposisi implantasi plasenta pada segmen bawah rahim. Seiring dengan meningkatnya usia

kehamilan lebih dari 90% kasus yang didiagnosis plasenta letak rendah pada awal usia

kehamilan akan menjauhi orifisium interna cervix uteri, walaupun istilah “migrasi plasenta”

dipakai untuk menjelaskan kejadian tersebut beberapa ahli tidak meyakini bahwa plasenta

bermigrasi. Plasenta memiliki kecenderungan untuk berimplantasi ditempat yang kaya akan

vaskularisasi seperti daerah fundus uteri, dan plasenta yang tumbuh menutupi orifisium cervix

uteri akan mengalami atrofi. Pada beberapa kondisi pembuluh darah plasenta akan melekat pada

selaput ketuban tanpa disertai jaringan plasenta atau korda plasenta ( vasa previa). Pada kondisi

atrofi inkomplet sering terbentuk lobus aksesorius plasenta, perpindahan plasenta dapat terjadi

karena perkembangan segmen bawah rahim. Kontraksi, pendataran, dan dilatasi cervix uteri pada

trimester ketiga dapat mengakibatkan pelepasan plasenta yang mengakibatkan perdarahan dalam

jumlah kecil.

Perdarahan tersebut dapat distimulasi selanjutnya oleh kontraksi uterus yang akan menimbulkan

pemisahan plasenta dan perdarahan. Perdarahan awal jarang merupakan permasalahan yang

besar walaupun merupakan penyebab masuknya pasien kerumah sakit. Pada persalinan servix

berdilatasi dan mendatar yang biasanya mengakibatkan pemisahan plasenta dan perdarahan yang

tidak dapat dihindari

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Tanda dan gejala klinik klasik dari plasenta adalah perdarahan pervaginam yang tidak disertai

rasa sakit pada akhir trimester kedua atau awal trimester ketiga. Namun beberapa pasien dengan

plasenta previa dapat merasakan nyeri saat perdarahan berlangsung, mungkin diakibatkan kerena

kontraksi uterin atau pemeisahan plasenta, pada beberapa pasien dapat tanpa disertai perdahan

sebelum persalinan. Plasenta previa dapat mengakibatkan letak janin yang tidak stabil dan

malpresentasi pada kehamilan lanjut. Penyebab utama plasenta previa didiagnosis saat

pemeriksaan ultrasonografi rutin pada pasien asimptomatik terutama pada trimester kedua,

walaupun pemeriksaan ultrasonografi transabdominal seringkali digunakan untuk menentukan

letak plasenta, namun teknik tersebut memiliki tingkat akurasi yang rendah untuk mendiagnosis

plasenta previa. Beberapa studi menunjukan bukti USG transvagina memiliki akurasi yang tinggi

dalam mendiagnosis plasenta previa, oleh karena itu USG transvagina diindikasikan bila terdapat

kecurigaan plasenta previa. Positif palsu dan negatif palsu dalam diagnosis plasenta previa

dengan menggunakan USG transvagina berkisar antara 2-25%. Sebuah studi yang dilakukan oleh

smith et al, pada 131 wanita yang dicurigai dengan plasenta previa melalui pemeriksaan USG

abdomen memiliki akurasi yang buruk dengan tingkat ketepatan dalam menentukan letak

anatomis plasenta hanya sebesar 50%. Pada 26% kasus yang dicurigai mengalami plasenta

previa melalui USG transabdominal setelah dilakukan pemeriksaan USG transvaginal diagnosis

tersebut berubah. Superioritas USG transvaginal melebih USG trans abdomen diakibatkan

karena beberapa faktor:

1. Pendekatan USG transabdominal memerlukan vesika urinaria yang terisi urin,

mendekatnya bagian anterior dan posterior segmen bawah rahim dimana kondisi tersebut

adalah normal dapat menjadi salah diagnosis sebagai plasenta previa

2. Pemeriksaan USG intravagina lebih dekat dengan daerah yang ingin diperiksa dan

biasanya dengan menggunakan frekuensi gelombang yang tinggi akan didapatkan

resolusi gambar yang tinggi dibandingkan dengan pemeriksaan USG transabdominal.

3. Orifisium interna cervix uteri dan tepi plasenta bagian bawah biasanya tidak dapat

digambarkan secara jelas pada pemeriksaan USG trans abdominam. Posisi ostium interna

lebih tidak jelah terlihat pada USG transabdominam dibandingkan dengan yang

sebenarnya terlihat,

4. Kepala janin biasanya mengaburkan pandangan tepi plasenta bagian bawah saat

mengguanakan pendekatan USG transabdominam dan plasenta pervia posterior biasanya

tidak cuku p jelas terlihat pada USG transabdominam.

5.

Peningkatan akurasi USG transvaginam yang melebih USG transabdomen memiliki makna

bahwa penggunaan USG transvaginam memiliki angka positif palsu yang lebih minimal. Selain

itu lokasi plasenta previa secara signifikan biasanya terlihat lebih rendah dengan menggunakan

USG transvagina dibandingkan dengan penggunaan USG trans rplasenta previa hanya berkisaar

1,1% pada usia kehamilan 15-20minggu, temuan tersebut lebih jarang 15-20% dari hasil

pemeriksaan dengan menggunakan USG transabdominal pada trimester kedua. Beberapa stuid

melaporkan keamanan penggunaan USG transvaginal untuk diagnosis plasenta previa. Yang

paling penting dari studi-studi tersebut adalah teknik pencitraan USG transvaginal tidak

meningkatkan kemungkinan terjadi perdarahan. Hal ini disebbakan oleh karena dua alasan. 1)

Pemeriksaan vagina dilakukan dengan menggunakan sudut tertentuyang menempatkan tranduser

berlawanan dengan fornix anterior dari cervix, berebeda dengan pemeriksaan bimanual palpasi

vagina toucher yang memeriksa seluruh cervix. 2) Jarak optimal visualisasi adalah 2-3cm dari

cervix uteri sehingga pemeriksaan ini biasanya tidak cukup untuk terjadi kontak dengan plasenta.

Namun pemeriksaan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang ahli dalam melakukan

pemeriksaan USG transvagila. Dan pemeriksaan tersebut harus dilakukan secara hati-hati,

dengan pemeriksaa memperhatikan monitor USG untuk mengindari penempatan tranduser yang

mengenai cervix uteri. USG translabial telah diajukan sebagai alternatif pemeriksaan USG

transvagina, dan telah menunjukan tingkat akurasi yang lebih baik dibanding USG

transabdominal untuk menentukan lokasi plasenta, namun karena USG transvaginal lebih akurat,

aman, dan ditoleransi dengan baik, pemilihan USG transvagina harus dijadikan modalitas

pemeriksaan pilihan. Beberapa penelitian menunjukan mayoritas plasenta berlokasi di segmen

bawah rahim pada trimester kedua dan tidak berada disekitar cervix uteri saat terjadi persalinan.

Menetapnya keberadaan plasenta pada segmen bawah rahim pada saat kehamilan cukup umur

dapat diperkirakan berdasarkan ada tidaknya tumpang tindih plasenta pada orifisium uteri interna

pada trimester ke dua. Temuan plasenta letak rendah pada kehamilan setelah trimester kedua

meningkatkan kemungkinan lokasi plasenta tidak berubah dari temuan hasil pemeriksaan pada

proses persalinan. Wanita dengan kehamilan usia 20 minggu memiliki plasenta letak rendah

yang tidak menutupi orifisium uter interna tidak akan terjadi plasenta previa pada saat kehamilan

cukup umur dan tidak membutuhkan pemeriksaan USG transvaginal ulangan. Namun temuan

plasenta letak rendah pada trimester kedua merupakan faktor risiko terjadinya vasa previa dan

selanjutnya pada kebanyakan kasus USG transvaginal harus ditunda sampai kehamilan cukup

umur untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta previa.

PENATALAKSANAAN

Dahulu, pasien yang dicurigai plasenta previa diterapi dengan pemeriksaan vaginal toucher dan

persalinan SC cito. Jika plasenta previa dipastikan kemungkinan besar perdarahan pertama

(biasanya pada trimester ketiga) mengarah pada kematian. Namun hasil penelitian Mac afee

menunjukan hasil “tidak dilakukanya VT dapat menurunkan angka kejadian perdarahan, dan

akan menurunkan mortalitas perinatal, dan persalinan prematur, sehingga dapat ditunda bantuan

persalinan seaterm mungkin.

Gambar I. Jenis-jenis plasenta previa

Wanita dengan riwayat perdarahan pervaginam pada trimester kedua harus dilakukan

pemeriksaan ultrasonografi (lebih disarankan USG transvaginal) untuk menentukan lokasi

plasenta dibandingkan pemeriksaan VT. Pemeriksaan VT dapat memprovokasi terjadinya

perdarahan masif dan seharusnya jangan dilakukan, pemeriksaan VT pada plasenta previa

merupakan penyebab dirawatnya wanita dengan plasenta previa dirumah sakit. Satu-dua jalur

intravena, transfuusi darah, pemeriksaan hitung darah, jenis darah, dan apusan darah harus

dilakukan. Pada kondisi tidak teradapatnya perdarahan masif atau komplikasi lain, studi

koagulasi tidak memilik manfaat secara klinis. Bank darah harus mampu menyediakan

setidaknya 4 kantung PRC dan faktor koagulasi. Globulin anti RH harus diberikan pada wanita

dengan RH negatif. Tes Kleihauer-Bettke ditunjukan untuk perhitungan transfusi darah pada

wanita dengan RH negatif.

Gambar II. USG transvaginal pada plasenta previa komplit. Perhatikan bahwa plasenta dan orifisium uteri interna secara jelas digambarkan. A. Bagian anterior cervix, P. Posteror cervix, PP adalah plasenta previa yang menutupu orifisium uteri interna dan akan tampak sebagai plasenta previa saat cervix uteri berdialatasi maksimal.

Gambar 3. Diagram diatas menunjukan teknik pemeriksaan USG transvagina. T: Tranduser transvagina, A: bagian anterior cervix uteri, P: bagian posterior cervix uteri. Plasenta previa komplit digambarkan menutupi seluruh orifisium uteri interna (panah) . USG transvaginal diletakan dalam vagina kurang lebih 2cm dari bagian anterior cervix uteri. Sudut yang dibentuk antara tranduser dan canalis cervicalis adalah 35o, hal tersebut menjelaskan mengapa pemeriksaan dengan teknik yang benar tidak akan memasuki canalis cervicalis.

Studi skala kecil telah menunjukan hasil bahwa tokolitik bermanfaat pada wanita hamil dengan

plasenta previa yang berkontraksu. Kontraksi dapat memicu terjadinya penipisan dan

penggesereran cervix uteri dan akan memprovokasi perdarahan

Sharma et al melakukan RCT skala kecil dengan mengunakan ritodrin dan menemukan

pemanjangan masa kehamilan dan dan peningkatan berat badan pada fetus dibandingkan

kelompok yang menggunakan plasebo. Penelitian yang sama yang dilakukan besinger et al,

dengan desain studi retrospektif menemukan bahwa penggunaan magnesium sulfat intravenadan

atau terbutalin subkutan pada wanita dengan plasenta previa simtomatik berhubungan dengan

pemanjangan masa kehamilan dan penambahan berat badan janin. Sehingga penggunaan

tokolitik pada harus diberikan saat ibu dan janin stabil. Steroid harus diberikan pada usia

kehamilan 24-34 minggu usia kehamilan, karena dapat mempercepat pematangan paru. Pasein

dan keluarga harus berkonsultasi dengan konsultan neonatologi untuk manajemen bayi baru

lahir. Pada wanita dengan riwayat SC dan pembedahan intrauterin sebelumnya harus dilakukan

USG secara mendetail untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta akreta. Karena prematuritas

merupakan masalah utama mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa, harus

dipertahankan kehamilan tersebutditunggu sampai seaterm mungkin dan seaman mungkin. Pada

usia kehamilan kurang dari 32 minggu, perdarahan sedang-hebat tanpa terjadi gangguan

fetomaternal harus ditangani secara agresif dengan tranfusi darah dibandingkan dengan

persalinan, bila pasien tidak mengalami perdarahan ulangan 38 jam berikutnya, pasien tersebut

disarankan untuk dipulangkan dan istirahat dirumah dan rawat jalan. Sebaiknya pasien memiliki

akses melalui telepon yang memungkinkan transportasi ke unit pelayanan kesehatan sepanjang

waktu, dan sebaiknya berlokasi tidak jauh dari rumah sakit, pasien tersebut harus kembali ke

rumah sakit jika pasien merasakan kontraksi dan perdarahan. Walau sedikit data yang

mendukung efikasi penghindaran hubungan seksual dan aktivitas olahraga namun tidak cukup

bukti untuk diterapkan secara klinis.

Tabel 1. Studi USG transvaginal pada trimester kedua dalam memperkirakan plasenta previa saat

persalinan

Peneliti Usia kehamilaan saat

pemeriksaan

Jumlah

subjek

penelitian

Insidensi plasenta

previa saat trimester

pertama dan kedua

Insidensi plasenta

previa saat

persalinan

Beckker 20-23 8.650 99 (1,1 %) 28 (0.32%)

Taipale 18-23 3.960 57 (1,5%) 5(0.14%)

Hill 9-13 1.252 77 (6,2%) 4(0.3%)

Mustafa 20-24 203 8 (3,9%) 4(1.9%)

Lauria 15-20 2910 36 (1,2%) 5(0.17%)

Rosati 10-16 2.158 105 (4.9%) 8(0.37%)

PENATALAKSANAAN RAWAT INAP V.S RAWAT JALAN

Pertanyaan apakah wanita dengan plasenta previa harus dirawat dirumah sakit atau tidak masih

merupakan kontroversi dan perdebatan. Beberapa studi retrospektif menemukan bahwa tidak

terdapat perbedaan hasil apakah pasien dirawat di rumah atau di rumah sakit, dan berhubungan

dengan pengeluaran biaya kesehatan yang lebih rendah. Studi tersebut menyimpulkan bahwa

pemilihan rawat jalan pada plasenta previa yang stabil bersifat aman. Walapun demikian terdapat

studi retrospektif lain yang dilakukan D’Angelo dan Irwin yang menemukan peningkatan

mortalitas perinatal, berat badan lahir rendah, peningkatan masa rawat inap neonatus pada pasein

yang ditatalaksana secara rawat jalan. Wanita dengan plasente previa yang asimtomatik harus

dibawa kerumah sakit dengan cepat bila terjadi perdarahan.

PENJAHITAN CERVIX

Arias melakukan studi randomisasi pada 25 pasien yang dirujuk kerumah sakit dengan plasenta

previa simtomatik yang berusia 24-30 tahun, terbagi dalam dua kelompok yang dilakukan

penjahitan cervix dan tanpa penjahitan, ditemukan bahwa pada kelompok dengan penjahitan usia

kehamilan mendekati aterm dan berat badan bayi lahir cukup, frekuensi perdarahan yang lebih

sedikit kebutuhan rawat inap yang lebih minimal.

Namun pada studi berikutnya yang dilakukan cobo et al dengan jumlah subjek 39 dan desain

studi RCT, meneliti wanita dengan plasenta previa dengan usia kehamilan 24-30 minggu, terbagi

menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang diterapi dengan penjahitan cervix dan kelompok

yang tanpa penjahitan cervix, dengan hasil penelitian tidak terdapat perbedaan yang signifikan

secara statistik pada kedua kelompok dari segi usia kehamilan saat persalinan, pemanjangan

masa kehamilan, dan jumlah perdarahan. Dengan sedikitnya data yang mendukung tindakan

penjahitan cervix pada plasenta previa maka sebaiknya tindakan penjahitan cervix tidak

dilakukan.

JENIS PERSALINAN

Terdapat konsensus bahwa plasent a previa total dan parsial membutuhkan pertolongan

persalinan melalui SC. Namun pemilihan jenis bantuan persalinan pada pasien dengan plasenta

yang dekat dengan orifisium uteri interna masih kontroversial. Tiga studi retrospektif meneliti

peran USG transvaginal dan USG translabial pada pasein dengan plasenta yang terletak dekat

dengan orifisium uteri interna dengan hasil bahwa USG memiliki peran penting untuk

menentukan jenis persalinan yang akan diberikan. Ketiga studi tersebut berkesimpulan bahwa

wanita dengan jarak antara tepi plasenta dengan tepi orifisium uteri interna lebih dari 2cm aman

untuk persalinan pervaginam. Sebaliknya wanita dengan jarak plasenta dengan orifisium uteri

interna kurang dari 2cm maka pilihan pertolongan persalinan yang diberikan sebaiknya SC.

Tidak ada satupun dari ketiga studi tersebut yang melalui proses “blinding” dalam penelitianya

Selain itu ketiga studi tersebut memiliki jumlah sampel yang sedikit, namun ketiga studi tersebut

memberi saran bahwa wanita dengan plasenta previa harus dilakukan USG transvaginal pada

usia kehamilan trimester ketiga akhir dan bila ditemukan pasien dengan jarak antara tepi

plasenta-orifisium uteri interna kurang dari 2cm maka harus dipilih pertolongan persalinan

melalui SC. Pengalaman kami wanita dengan jarak tepi plasenta-orifisium uteri interna kurang

dari 2cm yang dilakukan percobaan persalinan pervaginam memiliki jumlah perdarahan

pervaginam yang lebih banyak dibandingkan dengan metode SC. Konsekuensinya bahwa praktik

persalinan saat ini dalam kondisi tersebut harus di terapi melalui SC elektif. Wanita dengan jarak

tepi plasenta-orifisium uteri interna lebih dari 2cm ditolong dengan persalinan pervaginam. Hal

ini sangat penting untuk disadari bahwa wanita dengan plasenta yang meanjang hingga bagian

segmen bawah rahim yang tidak berkontraksi yang ditolong melalui persalinan pervaginam

sakan mengalai perdarahan postpartum. Kondisi dimana saat SC dilakukan dengan insisi bagian

anterior uterus pada plasenta previa yang terletak di anterior terdapat kecenderungan perdarahan

melalui robekan plasenta saat persalinan. Hal ini dapat mengakibatkan kehilangan darah yang

signifikan pada ibu dan janin dan kesulitan dalam proses persalinan, tapi jarang megakibatkan

permasalahan lain. Strategi alternatif telah diajukan untuk menghindari insisi pada uterus bagian

anterior lebih baik dilakukan insisi vertikal didaerah fundus pada kondisi tersebut, teknik insisi

anterior berguna saat terjadi plasenta previa totalis dengan letak lintang dorsoanterior. USG

sebeluh pembedahan untuk menentukan lokasi plasenta memungkinkan ahli bedah kandungan

untuk merencanakan pendekatan terapi yang sesuai. Secara umum kami melakukan insisi pada

segmen bawah rahim secara transversal, insisi plasenta saat kondisi tersebut tidak

memungkinkan, dan janin secepat mungkin dilahirkan dan tali pusat diklem secepat mungkin

untuk menghindari perdarahan dari fetus.

WAKTU PERSALINAN

Seiring bertambahnya usia kehamilan pada usia kehamilan lanjut terdapat peningkatan

kemungkinan untuk terjadi perdarahan secara signifikan saat persalinan. Sangat dianjurkan untuk

melakukan SC secara elektif dibandingkan dengan SC sito. Pada pasien dengan kondisi stabil

dapat dilakukan SC pada usia kehamilan 36-37 minggu setelah dilakukan pemeriksaan maturitas

paru melalui amniocentesis telah didapatkan hasil paru janin telah matur. Jika pada pemeriksaan

amniocentesis menunjukan bahwa paru janin belum matur maka persalinan SC elektif dilakukan

pada usia kehamilan 38 minggu tanpa pemeriksaan amniocentesis ulangan, dapat dilakukan lebih

awal jika terjadi perdarahan.

TEKNIK ANASTESI YANG DIGUNAKAN

Dahulu direkomendasikan anastesi general dalam persalinan SC, hal itu didasarkan kepercayaan

bahwa dalam general anastesi pasien dapat dikontrol dengan baik. Dua RCT prospektif

menemukan fakta bahwa penatalaksanaan SC dengan menggunakan general anastesi

berhubungan dengan estimasi kehilangan darah yang lebih banyak, kebutuhan akan transfusi

darah lebih banyak dibandingkan dengan mengunakan regional anastesi mungkin karena

pemanjangan periode relaksasi uterus oleh agen-agen general anastesi. Namun tidak terdapat

perbedaan lain dari komplikasi anastesi intraoperatif pada kedua teknik anastesi tersebut. Sebuah

survai kumpulan dokter ahli anastesi di inggris merekomendasikan penggunaan regional

anastesi. Survai lain di inggris menemukan bahwa 60% ahli anastesi di inggris mengunakan

teknik regional anastesi dalam pertolongan persalinan dengan menggunakan SC. Di institusi

kami , kami memilih mengunakan regional anastesi.

PLACENTA AKRETA

DEFINISI

Plasenta akreta adalah kondisi melekatnya plasenta di dinding uterus secara abnormal (Gambar

4). Ketika plasenta melakukan invasi kedalam lapisan myometrium, digunakan istilah plasenta

inkreta, sedangkan bila plasenta melekat pada miometrium dan tunika serosa digunakan istilah

plasenta perkreta. Istilah plasenta akreta seringkali digunakan untuk mengganti istilah umum

kedua kondisi teresebut.

KEPENTINGAN SECARA KLINIS

Plasenta akreta dapat mengakibatkan perdarahan masif yang menghasilkan komplikasi

koagulasi intravaskular disseminata (DIC), koagulopati intravaskular, kebutuhan akan

histerektomi, trauma bedah pada ureter, vesica urinaria, dan visceral pelvis lain, sindrom distres

respirasi dewasa (ARDS), gagal ginjal, dan kematian. Rata-rata kehilangan darah selama

persalinan sebesar 3000-5000cc, pada beberapa pusat kesehatan plasenta akreta selalu diakhiri

dengan histerektomi. Jarang sekali plasenta akreta memicu ruptur uterus selama trimester

pertama dan kedua, menghasilkan perdarahan intraperitoneal, sebuah kegawatan yang

mengancam jiwa. Plasenta akreta derajat rendah dapat mengakibatkan perdarahan post partum

yang sedikit berat tapi tidak membutuhkan penatalaksanaan agresif dibandingkan plasenta akreta

yang lebih dalam.

Gambar 4. Spesimen Histerektomi dengan plasenta akreta. Plasenta akreta tersebut telah didiagnosis secara prenatal. Plasenta (P) telah menginvasi miometrium (panah) dan setelah histerektomidapat dipisahkan dengan uterus. Tidak terdapat batas yang tegas antara plasenta dan miometrium. Cx: cervix f: fundus uteri, c: Corda umbilikalis (tali pusat)

Miller et all meneliti 155.670 persalinan di rumah sakit antara tahun 1985-1994 dan menemukan

bahwa 62 ( 1 dari 2510 persalinan) disertertai plasenta akreta. Insidensi ini meningkat terutama

dengan angka pertolongan persalinan dengan SC. Studi terbaru oleh Wu et al meneliti persalinan

selama 1982-2002, menemukan insidensi plasenta akreta adalah 1 dari 533 kehamilan. Plasenta

akreta paling sering terjadi pada wanita yang memiliki riwayat SC sebelumnya. Clarke et al

menemukan bahwa terdapatnya plasenta previa pada seorang wanita hamil memiliki

kemungkinan sebesar 24% dengan plasenta akreta pada wanita yang memiliki riwayat satu kali

SC sebelumnya, 67% bila memiliki riwayat tiga kali SC sebelumnya. Telah diketahui bahwa

abnormalitas uteroplasenta yang terjadi pada plasenta akreta akan mengakibatkan kebocoran

alfafetoprotein kedalam sirkulasi maternal, menghasilkan peningkatan serum alfa fetoprotein

serum maternal (MSAFP). Kupherminc et al meneliti 44 kasus wanita dengan SC-histerektomi

dan menemukan 9 dari 20 plasenta akreta akan mengakibatkan kenaikan MSAFP ( antara 2.3-

40.3 kali nilai median (multiple of the median, MoMs) dimana pada kelompok kontrol memiliki

MSAFP dalam batas normal (2.0 MoMs). Penelitian sejenis dilakukan oleh zelop et al yang

menemukan peningkatan MSAFP pada trimester kedua antara (2.3-5.5 MoMs) dari 45% wanita

dengan plasenta akreta, tidak terdapat peningkatan nilai MSAFP pada kelompok kontrol. Namun

studi-studi berskala kecil lain telah dilakukan dengan hasil tidak terdapat perbedaan yang nyata

antara kelompok plasenta akreta dan kelompok tanpa plasenta akreta.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Sangat penting untuk menegakan diagnosis plasenta akreta saat asuhan prenatal karena hal

tersebut dapat digunakan untuk memilih penatalaksanaan yang efekit dan untuk menurunkan

morbiditas. Diagnosis tersebut biasanya didapatkan melalui pemeriksaan ultrasonografi atau

MRI. Plasenta akreta harus dicurigai pada wanita yang memiliki plasenta akreta dan riwayat

persalinan dengan SC atau riwayat pembedahan intrauterin lain.

PATOFISIOLOGI

Plasenta akreta diketahui terjadi karena tidak terdapat lapisan nitabuch atau lapisan spongiosa

dari decidua. Benurschke dan kaufmann menjelaksakan bahwa kondisi ini adalah konsekuensi

dari kegagalan rekontruksi endometrium atau decidua bacalis setelah proses penyembuhan luka

insisi SC. Secara histologis biasanya tampak sebaga gambara trofoblas yang menginvasi

miometrium tanpa keterlibatan decidua. Hal ini menjadi masalah saat proses persalinan dimana

plasenta tidak akan terlepas dan akan terjadi perdarahan masif.

ULTRASONOGRAFI

Beberapa studi telah meneliti efikasi penggunaan ultrasonografi dalam diagnosis plasenta akreta.

Comstok menjelaskan bahwa USG dapat menggambarkan gambaran-gambar khusus yang

dicurigai sebagai plasenta akreta, diantaranya bentuk yang ireguler dari lakuna plasenta ,

penipisian miometrium yang ditutupi plasenta, dan kehilangan “clear space” retroplasenta,

penonjolan plasenta kedalam vesika urinaria, dan peningkatan vaskularisasi permukaan serosa

vesika urinaria, dan aliran turbulensi darah pada lakuna plasenta. Pada studi sebelumnya

comstock et al mengemukakan bahwa pada usia gestasi 15-20 minggu bila ditemukan lakuna

plasenta adalah tanda dari plasenta akreta, dengan senesitivitas 79% dan nilai prediktif positif

92%. Lakuna plasenta digambarkan melalui USG dengan ditemukannya gambaran “keju swiss”.

Resiko plasenta akreta meningkat dengan jumlah ditemukanya lakuna plasenta, obliterasi

retroplasenta (clear space) berhubungan dengan plasenta akreta, namun dengan tingkat

sensitivitas sebesar 57% dan positif palsu sebesar 48,4 %. Setelah usia kehamilan 20 minggu

sensitivitas temuan tersebut meningkat menjadi 93% untuk nilai sensitivitas temuan lakuna

plasenta dan 80% untuk nilai sensitivitas temuan obliterasi retroplasenta. Peneliti menemukan

secara USG temuan penonjolan atau perluasan kedalam vesika urinaria. Temuan –temuan yang

telah disebutkan sebelumnya (lakuna, obliterasi retroplasenta) tersebut tidak membedakan

apakah terjadi perluasan ke vesica urinaria atau tidak,. Kebanyakn kasus dengan pemilihan

modalitas pencitraan USG tanpa pewarnaan tidak meningkatkan akurasi diagnosis untuk

diagnosis plasenta akreata, oleh karena itu pada kebanyakan situasi klinis pencitraan USG dopler

jangan dijadikan satu-satunya modalitas diagnostik. Studi retrospektif mengemukakan bahwa

pada trimester pertama bahwa bila terdapat kantung gestasi pada segmen bawah rahim

berhubungan dengan plasenta akreta, dan hal ini diakibatkan karena terdapatnya bekas luka pada

segmen bawah rahim pada wanita dengan riwayat SC sebelumnya. Temuan pada trimester

pertama ini dan riwayat SC sebelumnya dapat mengarah pada kecurigaan terjadinya plasenta

akreta.

Gambar 5: Gambaran Ultrasonografi tanpa pewarnaan . Perhatikan lakunan plasenta yang menonjol (panah) digambarkan sebagai gambaran “keju swiss”. Diagnosis dikonfirmasi saat persalinan . p: plasenta, h: kepala fetus, b: vesica urinaria

MAGNETING RESONANCE IMAGING

Beberapa artikel telah menjelaskan penggunaan MRI dalam penegakan diagnosis plasenta akreta,

kebanyakan studi tersebut adalah retrospektif dan sedikit informasi mengenai korelasi patologis.

Walaupun kebanyakan studi mengemukakan alasan akurasi MRI untuk diagnosis plasenta akreta

lebih baik namun harganya yang sangat mahal membuat MRI relatif sulit dijangkau oleh

kebanyakan pasien, oleh karena itu keberadaan USG menjadi modalitas pencitraan utama untuk

diagnosis plasenta akreta. Namun untuk plasenta akreta posterior USG tidak cukup untuk

mendiagnosis plasenta akreta harus dilakukan pemeriksaan MRI.

PENDEKATAN TERAPI

Secara umum diterima bahwa plasenta akreta idelnya diterapi denga total abdominal

histerektomi. Selain itu konsensus yang disepakati secara umum menyatakan bahwa plasenta

harus dilepaskan dari tempat implantasinya, dalam usaha tersebut sering kali menimbulkan

perdarahan masif pada plasenta akreta. Dokter harus berhati hati jika terdapat plasenta akreta

yang fokal namun tidak membutuhkan terapi yang agresif. Lebih baik untuk melakukan

pembedahan plasenta akreta dalam seting elektif pada usia kehamilan 36-37 minggu , setelah

diketahui bahwa maturitas paru tercapai pada pemeriksaan amniocentesis , jika paru belum

matang dan kondisi pasien stabil, maka persalinan ditunda melalui SC selama 38 minggu atau

lebih dini jika terdapat tanda-tanda inpartu.

Sebuah studi membandingkan histerektomi elektif dengan histerektomi cito, pada kelompok

dengan histerektomi cito memiliki jumlah perdarahan yang lebih banyak, dan hipotensi

intraoperatif,dan lebih membutuhkan transfusi darah dibandingkan kelompok dengan

histerektomi elektif. Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan tim medis multidisipliner,

pasien dikonseling preoperatif mengenai perlunya di lakukan histerektomi dan membutuhkan

transfusi darah. Walau telah dibuat jadwal persalinan dengan histerektomi elektif rencana

cadangan juga perlu dibuat untuk melakukan SC dan histerektomi pada kondisi kegawatan.

Penting bahwa persalinan harus dilakukan oleh dokter bedah kandungan yang ahli, dan dokter

bedah dari spesialisasi berebda seperti urologi, ginekologi onkologi sebaiknya ada jika

diperlukan. Tidak jarang terjadi pembesaran dan peningkatan vaskularisasi pada segmen bawah

rahim. Sistoskopi preopertaif dengan penempatan cincin ureter dapat menghindari trauma pada

traktus urinarius. pada pusat pelayanan kesehatan kami biasanya kami memasukan kateter urin

foley tiga jalur yang memungkinan terjadi drainase dan irigasi vasica urinaria saat pembedahan

berlangsung, kondisi dimana identifikasi perlekatan plasenta pada vesica urinaria sulit dinilai,

kami memiliki pilihan lain untuk membuat vesica urinaria berdistensi yang bertujuan untuk

mengidentifikasi bagian yang terinvasi dan mengosongkan vesica urinaria saat pembedahan

berlangsung, dengan mengunakan insisi veritkal akan membuat lapang pandang operasi menjadi

optimal, secara umum insisi vertikal pada uterus akan mempermudah persalinan dan

menghindari tempat implantasi plasenta. Jangan melakukan usaha memisahkan plasenta dari

dinding uterus. Batas batas insisi uterus harus mempertimbangkan faktor hemostasis dari pasien,

terutama setelah pembedahan total abodminal histerktomi dilakukan. Beberapa ahli menyarankan

melakukan histerektomi supravesikal beberapa kasus dengan keterlibatan segemen bawah rahim

yang dilekati plasenta berikutnya juga memerlukan pembedahan ulang untuk membuang bagian

cervix uterus. Penting untuk meminimalisir kehilangan darah dan memastikan pergantian darah

adekuat. sebagian besar volume perdarahan akan hilang yang diterapi dengan packed red cell

(PRC) memiliki resiko, DIC oleh karena itu faktor-faktor koagulasi yang hilang karena proses

DIC harus segera diganti. Transfusi langsung dari donor akan menurunkan angka kebutuhan

tambahan darah dari donor lain. Beberapa pusat pelayanan kesehatan menggunakan cairan untuk

mencapai kondisi hemodilasi sehinga tercapai kondisi normovolemik . peranan dokter anstesi

yang berpengalaman yang memiliki skll dibidang anastesi obstetrik tidak terlalu harus ada, dan

mereka perlu diikut sertakan dalam penilaian preoperatif, Regional anastesi terbukti aman dalam

penatalaksanaan plasenta akreta.

BALON KATETER dan EMBOLISASI

Balon kateter dan emboliassi pembuluh darah pelvis menurunkan aliran darah ke uterus dan

memunkinkan pembedahan dilakukan dengan lebih mudah, lebih terkontrol, dengan perdarahan

lebih minimal. Dua pendekatan berbeda dapat dilakukan diantaranya adalah, pertama

menempatkan balon kateter preoperatif pada arteri iliaca interna. Kateter tersebut dikembangkan

saat proses persalinan berlangsung, kedua pemasangan kateter dengan atau tanpa balon yang

dipasangkan preoperatif, dan emboliasis pembuluh darah dilakukan setelah persalinan sebelum

histerketomi. Studi yang meneliti kedua cara diatas masih sangat jarang, terdapat beberapa

diantaranya berdesain retrospektif . levine et al tidak menemukan fakta bahwa embolisasi pelvis

dapat meningkatkan hasil pembedahan. Kidne et al melaporkan 5 kasus plasenta akreta dengan

profilaksis balon kateter hipogastrik profilaktik dilakukan setelah persalinan sebelum

histerektomi. Peneliti lain menyatakan baik emboli maupun pengunaan balon kateter sama -

samaefektif dan aman. Sebuah studi yang dilakukan alvarez et al menemukan bahwa emboliasasi

elektif menghasilkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan embolisasi cito. Di pusat

pelayanan kesehatan kami, kamu memasang ballon kateter di cabang anterior arteri iliaka interna

sebelum pembedahan, setelah persalinan balon kemudian dikembangkan dan embolisasi

dilakukan sebelum histerektomi

PENATALAKSANAAN TANPA HISTEREKTOMI

Histerektomi menghilangkan fungsi fertilitas dan berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas,

diantaranya trauma pembedahan, kerusakan jaringan yang memerluka terapi pembedahan lain.

Untuk meminimalisir komplikasi dan menjaga fungsi fertilitas dilakukan peninggalan plasenta

dalam rahim disertai emboliasasis arteri iliaca interna, penggunaan metotrextat reseksi segmen

uterus tertentu, pengikatan pembuluh darah plasenta. Beberapa masalah dari penggunaan terapi

ini berguna dalam diagnosis plasenta akreta yang tidak ditemukan konfirmasi pada pemeriksaan

patologi anatomi, masalah lain timbulnya perdarahan yang memerlukan intervensi pembedahan

atau embolisasi pembuluh darah. Manajemen konservatif juga memiliki risiko infeksi untrauterin

yang dapat mengancam jiwa. Manajemen konservatif memilik peran yang terbatas dalam

pemilihan pasien yang masih menginginkan fungsi reproduksi. Telah diketahui bahwa

pembedahan yang di tunda bermanfaat ketika ada keterlibatan vesica urinaria. Pasien yang

ditawarkan untuk menjalani terapi konservatif harus dikonseling terlebih dahulu mengenai hasil

yang tidak dapat diperiksi dan komplikasi yang berat termasuk didalamnya adalah kematian,

mungkin saja terjadi di masa depan terapi konservatif dapat menjadi pilihan utama plsenta akreta

namun untuk saat ini pilihan tersebut tidak direkomendasikan untu kterapi utama. Studi-studi

yang membahas tentang terapi ini diperlukan untuk memilih wanita mana yang viabel untuk

dilakukan terapi konservatif.

TERAPI METOTREXTAT

Metotrextat adalah antagois asam folat yang telah digunakan dalam terapi konservatif plasenta

akreta, metotrextat bekerja terutama menekan pembelahan sel secara cepat dan efektif mencegah

proliferasi trofoblas, namun saat ini banyak ahli berbendapat bahwa setelah persalinan plasenta

tidak lagi melalukan pembelahan dan metotrekstat tidak dibutuhkan. Musalli et all melaporka

tiga kasus yang dicurigai plasenta akreta yang diterapi konservatif. 2/3 kasus dapat diterapkan

pemberian metotrekstat. Dua laporan kasus melaporkan kegagalan terapi konservatif plasenta

akreta dengan mengunakan metotrextat. Tidak ada studi berskala besar yang membandingkan

kelopok dengan metotrextat dan tanpa metotrextat . oleh karena itu saat ini tidak terdapat data

yang cukup meyakinkan metotrextat bermanfaat untuk plasenta akreta.

KETERLIBATAN VESICA URINARIA

Vesica urinaria merupakan organ yang paling sering terlibat dibandingkan organ extrauterin lain.

Keterlibatan plasenta akreta berhubungan secara signifikan dengan tingkat morbiditas. Washecka

dan behling melakukan meta analisis dari 54 kasus yang dilaporkan dengan plasenta akreta yang

disertai keterlibatan vesica urinaria. Mereka menemukan hematuria sebelum persalinan sebesar

31 % , walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien tersebut pemasangan sistoskopi tidak

memberikan bantuan dalam diagnosis. Pada 33% kasus diagnosis ditegakan dengan USG atau

MRI pada asuhan prenatal, morbiditas maternal tinggi dengan 39 mengalami komplikasi urologi.

Diantaranya laserasi vesica uriaria (26%), fistula urinaria (13%), hematuria makroskopis (9%),

penurunan kapasitas vesica urinaria.sistektomi parsial dibutuhkan pada 24 kasus (44%) terdapat

kematian maternal sebanyak 3 kasus dan kematian fetus sebanyak 14. Penatalaksanaan pasien

dengan keterlibatan vesica urinaria memerlukan perencanaan perioperatif yang hati-hati dan

harus melibatkan uroginekologis, urologis, dan atau ahli onkologi ginekologi. Sistoskopi

perioperatif dan penempatan cincin ureter dapat untuk menurunkan resiko kerusakan struktur.

Keterlibatan vesica urinaria memerluka pembedahan vesica urinaria dan pada kasus yang jarang

juga pembedahan ureter.

.

Gambar 6. Color Dopler plasenta perkreta. Perhatikan vaskularisasi pada dinding vesica urinaria(b). pada saat pembedahan vesica urinaria tidak terlibat . p:plasenta, f: fetus.

VASA PREVIA

Definisi

vasa previa didefinisikan sebagai pembuluh darah fetus yang berjalan melalui selaput ketuban

diatas cervix dan dibawah bagian terbawah janin, yang tidak terlindungi plasenta dan korda

umbulikalis. Kondisi ini dihasilkan dari insersi velamentosa korda kedalam membran dan bukan

ke dalam plasenta atau pembuluh darah tumbuh diantara lobus plasenta dengan satu atau

beberapa lobus aksesorius

PERANAN KLINIS

Vasa previa adalah kondisi yang sering tidak terdiagnosis yang berkaitan dengan mortalitas

perinatal berkisar antara 60%. Kondisi ini penting karena ketika memran ruptur, sering kali

terjadi perdarahan fetus diikuti oleh kematian fetus. Karena darah vetus hanya berkisar 80-

100cc/KgBB kehilangan sedikit saja akan berakibat fatal terhadap fetus. Penekana dari pembuluh

darah yang tidak dilindungi tersebut akan mengakibatkan afiksia dan kematian neonatus.

INSIDENSI dan FAKTOR RISIKO

Insidensi diperkirakan 1 dari 2500 kelahiran, faktor irisko diantaranya adalah plasenta letak

rendah pada trimester ke dua, kehamilan dengan lobus plasenta aksesorius, kehamilan multipel,

dan kehamilan yang dihasilkan dari fertilisasi invitro.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi vasa previa dibahas bersamaan dengan plasenta previa pada bagian awal.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Vasa previa sering kali terdiagnosis ketika terjadi pecah air ketuban disertai dengan perdarahan

pervaginam dan fetal distres atau IUFD. Diagnosis sering kali diketah ui melalui pemeriksaan

inspeksi plasenta paska persalinan. Akibatnya saat ini kebanyakan ahli kandungan memiliki

kepercayaan bahwa kematian fetus dari ruptur vasa previa tidak dapat dihindarkan. Sangat jarang

terjadi vasa previa didiagnosis melalu pemeriksaan cervix dengan teknik VT. Pengunaan

amniskop pada situasi seperti ini dapat memvisualisasi scara langsugn pembuh darah. Ketika

perdarahan terjadi saat kehamilan atau persalinan sebuah tes untu k mengetahu ada atau tidaknya

darah fetus dapat dilakukan dengan tes Apt atau kleuhauer-bettke yang dapat dipakai dalam

diagnosis vasa previa. Namun ketika terjadi perdarahan akut dari ruptur vasa previa persalianan

cito merupakan indikasi kuat yang harus segera dilakukan, tidak ada waktu untuk melakukan

kedua tes diatas. Namun perdrahan yang dikuti ruputr membran saat persalinan berhubungan

dengan deserlerasi denyut jantung jaini, bradikardi fetus, pola jantung sinusoidal. Dokter obstetri

dan ginekologi harus memiliki kecurigaan terhadap adanya ruptur pembuluh darah. Pada kondisi

ini kebanyak dilakukan persalinan SC cito jika terdapat indikasi. Tanpa mempertimbangkan

perkiraan darah janin yang hilang pemberian transfusi darah dapat bermanfaat, beberapa laporan

dan studi telah menemukan bahwa vas previa dapat didiagnosis secara prenatal dengan USG.

Jika mengunakan USG tanpa pewarnaan dapat dilihat struktur echolucent diatas cervix. Ketika

menggunakan USG color doppler aliran darah ditunjukan dan aliran darah arteri vena tali pusat

akan ditunjukan melalui pola gelombang.(gambar 8). Penting untuk membedakan vasa previa

dari tali pusat, kebanyaan kasus didiagnosis prenatal secara tidak sengaja melalui pemriksaan

USG rutin. Beberapa studi menunjukan bahwa mayoritas kasus vas previa bersifat asimtomatik

dan pasien dapat didiagnosis secara prenatal melalui pemeriksaan USG rutin dengan

mengevaluasi empat insersi korda plasenta, dan dilakukan USG color doppler jika plasenta tidak

dapat di identifikasi atau telretakrendah, dan kecerugaan terdapatnya lobus aksesorius dari

plasenta.

Terdapat 4 studi dengan desain prospektif yang mengevaluasi penggunaan USG sebagai skrining

rutin vasa previa pada populasi yang besar, studi ini menemukan USG dapat menentukan letak

insersi korda plasenta. Pada semua kasus didiagnosis secara prenatal dan neonatus bertahan

hidup tanpa malformasi kongenital sebesar 100%.

Gambar 7. Plasenta setelah persalinan menunjukan gambaran vas vrevia, pembuluh darah terlihat tidak terlindungi dan berjalan disepanjang selaput ketuban , p:plasenta.

Gambar 8. Vasa previa. USG transvaginal dengan color doppler menunjukan pembuluh darah fetus berjalan diatas orifisium uteri interna (panah), h: kepala fetus.

PENDEKATAN TERAPI

Hasil yang baik pada pasien dengan vas previa tergantung pada diagnosis prenatal dan persalinan

dengan mengguakan SC sebelum terjadi ruptur selaput ketuban. Kami sebelumnya melakukan

studi retrospektif multicenter dari 155 kasus pasien vasa previa. Dari 61 kasus didiagnosis

penatal, Mortalitas perinatalsebesar 56% dimana 97% fetus bertahan hidup setalah diagnosis

ditegakan saat prenatal. Diantara yang bertahan hidup pada kelompok yang tidak memiliki

didiagnosis prenatal memiliki nilai median skor apgar 1dan 5 menit hanya 1 dan 4 dibandingkan

dengan kelompok yang didiagnosis saat prenatal dengan skor apgar 1 dan 5 menit sebesar 8 dan

9. Dua pertiga wanita dengan plasenta letak rendah pada trimester kedua, dan satu pertiga kasus

dengan plasenta letak rendah pada saat persalinan. Prediktor utama tingakt survival adalah

diagnosis prenatal, usia kehamilah saat persalinan. Perkiraan kapan pasien harus dirawat inap

berkisar antara kehamilan 30-32 minggudan pemberian kortikosteroid harus diberikan untuk

mempercepat pematangan paru janin. Rawat inap membuat jarak dengan ruang operasi menjadi

lebih dekat jika terjadi ruptur selaput ketuban. Sekitar 10% wanita kan mengalami ruptur ketuban

sebelum onset persalinan, sehingga meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas. Pada pasien

tanpa keluhan dapat ditatalaksana rawat jalan khusunya pada pasien yang tidak ada tanda

persalinan dan aktivitas uterus dan memiliki cervix yang panjang dan tertutup pada pemeriksaan

USG transvagina. Persalinan harus dilakukan diinstitusi yang memiliki fasilitas resusitasi

neonatus dan bank darah. Sebelum pembedahan ahli bedah kandungan harus memeriksa posisi

pembuluh darah fetus dan rencana insisi untuk menghindari ruptur pembuluh darah. Sebelumnya

telah kami jelaskan menganai manfaat USG 3 dimensi dengan doppler angiografi untuk

memetakan pembuluh darah untuk mengoptimalkan strategi lokasi insisi. Usia kehamilan antara

35-36 minggu adalah usia yang optimal untuk persalinan dengan vas previa untuk mengurangi

risiko prematuritas, distres pernafasn, perdarahan dan kematian. Walaupun amniocentesis secara

umum direkomedasikan sebelum SC elektif dengan usia kehamilan kurang dari 39 minggu pada

vas previa jika terjadi ruptur resiko kematian fetus dan komplikasi lain sangat berat sehingga

menurut kami dapat dibenarkan persalinan usia kehamilan 36 minggu tanpa amniocentesis. Kita

juga dapat memperikirakan tidak terdapat kondisi lain jika terdapat diagnosis prenatal yang baik

dan penatalaksanaan yang sesuai, seperti pengaruh dramatis perbedaan tingkat survival dan

kematian atau bayi lahir sehat. Oleh karena USG hanya membutuhkan waktu yang tidak lama

maka kami menyarankan melakukan pemeriksaan USG untuk skrining.