Placca diagnostica, di riposizionamento articolare,di svincolo, di centrica ...quindi terapeutica

Patrimonio dell’ortodonzista ma anche prezioso ausilio perl’odontotecnico che si occupa della riabilitazione protesica intesa nelsenso tradizionale del termine

Andrea De Benedetto, Dentalmaster - Genova

Da diversi anni, su prescrizione dei clinici clienti, mioccupo, con entusiasmo e soddisfazione, dellariabilitazione protesica di casi che presentano problemignatologici conclamati.

Ho usato i termini “entusiasmo” e “soddisfazione” perché,dopo molti anni di gnatologia intesa come osticaconoscenza nozionistica, ho avuto la fortuna di conosceredei “maestri” molto disponibili che mi hanno reso questabranca del dentale una materia non più completamenteoscura.

Ma anzi un’affascinante gara con me stesso ed unacostante messa alla prova ed affinamento delle capacitàanalitiche, diagnostiche e progettuali mie e dei clinici.

Placca o Bite

Dispositivo, normalmente in resina, interposto tra le duearcate, per modificarne relazioni spaziali e funzionalità.

Agisce quindi principalmente sulle funzionineuromuscolari, articolari e dentali.

All’inizio ed alla fine del trattamento è spesso protagonistadella cura dei deficit gantologici e posturali.

La placca terapeutica, se realizzata conformemente e conle arcate in relazione anatomica, rappresenta un ausiliodiagnostico e terapeutico di importanza fondamentale.

In inizio di articolo accennavo alla peculiarità dell’occuparsiin prevalenza della riabilitazione protesica di casi chepresentano evidenti problemi gnatologici.

L’interesse concreto per questa tipologia di lavori èscaturito dalla frequentazione di un gruppo di studio che sioccupa olisticamente di problemi del sistema masticatorio edelle patologie ad esso direttamente legate.

Grazie a questi incontri abbiamo avuto la possibilità dicercare insieme le risposte concrete a quella domande chespesse volte rappresentavano un tabù o peggio venivanoevase con risposte nebulose che, più che soddisfare ilquesito, davano origine a nuovi ed ulteriori dubbi.

Premetto che non ho assolutamente intenzione di entrarein contrasto con le varie scuole di pensiero gnatologico,voglio anzi precisare che le esperienze che andrò adillustrare possono, con le dovute modifiche interpretative,essere tranquillamente applicate nella maggioranza dellefilosofie gnatologiche attualmente impiegate.

RCRC ORCORC DISDIS

Con il passare del tempo e con po’ di umiltà ho imparato adevitare pregiudizi verso tutte le scuole gnatologiche eriabilitative.

Addirittura mi sono ripromesso di impegnarmi sempre acomprenderne proprio i lati diversi dal mio pensiero così,dove possibile, da poter fare bagaglio delle teorie in esseespresse.

Questo anche per una forma di sincero rispetto per chi,elaborando quella teoria, vi aveva messo entusiasmo esoprattutto un grandissimo impegno.

Se, commercialmente, questa mancanza di pregiudizi, miha messo in grado di poter offrire il mio operato a clinici daidiversi pensieri gnatologici; allo stesso modo mi ha dato lapossibilità di poter scambiare opinioni e conoscenze,costruttivamente e senza scontro, con clinici e colleghi chesi riconoscevano differentemente nei dettami di Stuart,Thomas, Jankelson, Puond, Slavicek etc. .

Quindi inizierei questo trattato focalizzando insieme a voialcuni aspetti che, al di la della filosofia gnatologicaapplicata, caratterizzano il sistema masticatorio e la terapiaad esso collegata.

Infatti la maggioranza delle filosofie funzionali hanno incomunecomune alcuni alcuni punti fondamentalipunti fondamentali necessari affinché ilsistema masticatorio (così come una riabilitazione o un bite

in esso messi in opera) funzionino correttamente e cioè:

Relazione Centrica

Dobbiamo sempre trovarci in presenza di una registrazionedell’articolazione (per la riabilitazione o per la costruzionedel bite) che veda: la relazione tra le arcate e quindi laposizione dei condili nelle ATM - dettata dal rispetto delleesigenze articolari (posturali) e neuro muscolari dell’assistitoe/o dalla terapia prevista dal clinico.

Ad esempio per Jankelson sarà “La posizione di occlusioneche la mandibola raggiungerebbe se non ci fosserointerferenze a deviarne la traiettoria” mentre per chi segue idettami di Dawson sarà la posizione più “retrusa ed alta” delcondilo ..e così via.

In pratica, salvo gravi patologie devianti in atto, la posizioneanatomica di costruzione del bite viene individuata e registratadal clinico con le modalità suggerite dalla filosofia gnatologicaseguita (articolare, neuro muscolare etc.).

Nel 95 % dei casi, secondo i più autorevoli autori [Celenza,Dawson, Stuart, Lucia, Barnet, Goldman, Ramfjord], a causadi malformazioni scheletro dentali, patologie neuro muscolarioppure a causa di dispositivi protesici non conformi (causaiatrogena) la relazione centrica non corrisponde alla massimaintercuspidazione dell’assistito che si troverà perciò - appuntonel 95 % dei casi - in quella che viene definita occlusioneabituale anziché in occlusione centrica.

Registrazione della Relazione Centrica

Le modalità di registrazione, a seconda dellascuola gnatologica di appartenenza del clinico,possono essere:[] manovre meccaniche indotte: manovra diDawson [Dawson][] manovre meccaniche autoindotte: fulcroanteriore o lamina di Long [Alonso], jig[deLucia][] sistemi di rilevazione inerti: arco gotico[Gerber], rilevazioni pantografiche [Stuart,Slavicek etc.][] sistemi chiniesografici: elettromyografia /tens [Jankelson]

RCRC

Occlusione in Relazione Centrica e Stabilita’ Occlusale

Onde ottenere la permanenza del sistema in relazionecentrica è necessario dotare il paziente di unaintercuspidazione, o superficie del bite , dotati di contattisimultanei e stabilizzanti [Thomas].

A questo proposito l’applicazione dei principi relativi aipunti A B C può essere un validi ausilio [Stuart]

Due arcate che occludono in relazione centrica sonol’unica garanzia affinché anche i condili permangano nellamedesima posizione nelle fosse glenoidee ed in correttorapporto con i tessuti circostanti (menisco - sinovia), cosìcome che permanga la congrua situazione neuromuscolare determinata dalle rilevazioni del clinico.

Stabilità occlusale perchè

[] Per ottenere la permanenza del sistema inrelazione centrica, nel rispetto del sistemaarticolare e neuro muscolare, è necessariodotare il paziente di una intercuspidazione o diun bite con contatti simultanei e stabilizzanti.

[] Il tripode offerto dai punti ABC, nel rispettodell’allineamento e delle curve di compenso, èuna metodica che può offrire queste garanzie.

AA CC

BB

ORCORC

Corretta funzione delle arcate nei movimenti dinamici / Disclusione

Oltre alla stabilità occlusale il disegno delle superficiocclusali ed incisali delle arcate dentali o del bite devonopermettere una corretta disclusione reciproca delle stesse.

Questa nella maggioranza delle filosofie gnatologiche vienesoprattutto garantita dalla funzione disclusiva dei dentianteriori che fungono da protezione a quelli posteriorisoggetti ad una muscolatura più forte e posti in una partecritica della leva di terza classe quale idealmente lamandibola rappresenta.

I denti anteriori si interpongono tra loro con superfici, dotatedi una inclinazione di circa 40°, che meglio riduco no gliattriti.

I centrali garantiscono la disclusione in protrusiva mentre icanini proteggono il “sistema” nei movimenti di lateralità.

Non ultimo, i denti anteriori, essendo dotati di radici piùlunghe di quelle dei denti posteriori sono anche più indicati asopportare le forze tangenziali che si generano durante ledinamiche dei movimenti di lateralità e protrusiva o imovimenti ibridi e complessi generati dalla risultanzadell’unione di più di uno di tali movimenti [Alonso].

Protezione anteriore perchè

[] I denti anteriori sono soggetti a muscolaturapiù debole e con minore leva (temporale).

[] Anteriormente si realizza una leva di terzaclasse.

[] I denti anteriori tollerano di più le forzetangenziali - hanno radici più lunghe emaggiore propriocettività.

PR

OT

RU

SIV

A

LAT

ER

ALI

TÀ

DISDIS

[] ...lasciando in sito solo i dentiposteriori - avremmo una boccacon una ottima occlusione cheperò andrebbe incontro apatologie funzionali...

[] ...lasciando in sito solo i dentianteriori - avremmo una boccacon una eccellente disclusione,ma che nel giro di poco tempoandrebbe incontro a patologiefunzionali...

Per comprendere meglio il concetto della strettarelazione tra stabilità dell’occlusione e protezioneanteriore, immaginiamo che un clinico prenda unpaziente con una bocca completamente sana efunzionale.

Se, ovviamente virtualmente, estraesse tutti i dentianteriori - lasciando in sito quelli posteriori - avremmouna bocca con una ottima occlusione che peròandrebbe incontro a rapida abrasione e distruzione acausa della totale mancanza di protezione anteriore equindi di disclusione.

Per contro se dalla bocca sana del soggetto, semprevirtualmente, estraesse tutti i denti posteriori - lasciandoin sito quelli anteriori - avremmo una bocca con unaeccellente disclusione, ma nel giro di poco tempo, identi anteriori, obbligati anche a farsi carico delle forzeverticali generate dai potenti fasci muscolari delmassetere e dello pterigoideo interno, comincerebberoa migrare sino ad estrudersi totalmente .

I denti superiori diastemandosi e gli inferioriaffollandosi, sino a debilitarsi ed estrudersicompletamente a causa della totale mancanza distabilità occlusale.

Come emerso nell’analisi di molti casi: Un deficit nellaprotezione anteriore comporta sempre danni a caricodei denti posteriori.

Asse Cerniera

Secondo alcuni autori quando i condili sono posti inrelazione centrica hanno elevate probabilità di essereanche in una condizione che viene definita “assecerniera”, un asse virtuale che collega i centri di “rotazionepura” dei condili.

Secondo coloro che “sposano” questa teoria in questaposizione i condili sono soggetti, durante l’inizio della fasedi apertura della mandibola, ad un micro movimento quasiunicamente rotatorio.

Ad esempio Dos Santos dice: “in questa posizione, inteoria, la mandibola oscillerà passivamente - su e giù -con un movimento cerniera; superata una determinataapertura (tre o quattro millimetri) avremo anche unatraslazione verso il basso dei condili” .

Perché costruire la Placca Terapeutica inRelazione Centrica

[] La RC è la posizione condilare che, nellamaggior parte dei casi, corrisponde ancheall’asse cerniera (...per chi ci crede).

[] E’ la posizione, secondo molti accademici,nella quale la mandibola consente piccolimovimenti di apertura e chiusura senzatraslare.

[] E’ la posizione che quindi meglio tolleraeventuali piccoli rialzi arbitrari - spesso utilialla costruzione del bite - senza immediatelimitazioni dello spazio libero funzionale.

Spazio Libero Funzionale

Salvo patologie conclamate, nella posizione di riposo, fatta eccezione per le fasi legate alla deglutizione, non viè contatto tra i denti e tra le arcate ed è presente uno spazio libero di due o tre millimetri.

L’importanza dello spazio libero è dettata da fattori neuro muscolari che altrimenti, specie nelle fasi diincoscienza (sonno profondo - REM), comportano episodi altamente dannosi come le azioni neuro muscolaririflesse che portano al “serramento” patologico delle due arcate.

ACAC

SLFSLF

QUINDI, AL DI LA’ DELLE NOSTRE CONVINZIONIGNATOLOGICHE, DOBBIAMO ESSERE D’ACCORDO SU

ALCUNI PUNTI FONDAMENTALI:

QUINDI, AL DI LA’ DELLE NOSTRE CONVINZIONIQUINDI, AL DI LA’ DELLE NOSTRE CONVINZIONIGNATOLOGICHE, DOBBIAMO ESSERE D’ACCORDO SUGNATOLOGICHE, DOBBIAMO ESSERE D’ACCORDO SU

ALCUNI PUNTI FONDAMENTALI:ALCUNI PUNTI FONDAMENTALI:

RCRC

ORCORC

DISDIS

ACAC

SLFSLF

Il dispositivo (bite, riabilitazione etc) deveessere eseguito in una posizione, rilevata dalclinico, anatomica ed ideale per la terapia

Il dispositivo, durante l’intercuspidazione,deve mantenere le due arcate, l’ATM e quindi ilsistema masticatorio in tale posizione

Questa posizione deve garantire il minordeficit possibile allo spazio libero funzionale

La riabilitazione o il bite devono, permezzo del proprio design, garantire la funzionee la “protezione” del sistema nei movimentidinamici e/o durante il “lavoro” cinetico

RCRC

ORCORC

SLFSLF

DISDIS

RIABILITARE IN POSIZIONEANATOMICA O RC - PERCHE’:RIABILITARE IN POSIZIONEANATOMICA O RC - PERCHE’:

[] E’ la posizione terapeutica che rappresenta la più anatomicasituazione dentale, articolare e neuro muscolare

[] E’ la posizione che meglio tollera piccoli rialzi arbitrari

LA POSSIBILITA’ DI RIABILITAREIN POCHI MILLIMETRI !!!

LA POSSIBILITA’ DI RIABILITAREIN POCHI MILLIMETRI !!!

[] Infatti il bite, nella zona occlusale, può avere uno spessore dipochi decimi di millimetro[] pochi decimi di millimetro di dimensione verticale sono il più dellevolte uno spessore simile alla quantità di tessuto dentale perso acausa della parafunzione (abrasioni)

il più delle volte, pochi decimi di millimetro, son o lo spessoreperso a causa della parafunzione

La possibilità di realizzare la placca terapeutica inrelazione centrica (posizione che permette piccoli rialziarbitrari), ci consente quasi sempre di disporre dellospazio necessario per realizzare la placca terapeut ica :senza “alterare” la posizione centrica dei condili e quindidelle arcate, senza alterare di conseguenza l’assecerniera e garantendoci addirittura la possibilità dimantenere un sufficiente margine di spazio libero.

In tema di placche, dotate di ingombro verticale minimo,degno di nota il fatto che, con l’aiuto delle “fibre” di rinforzo(normalmente impiegate nei dispositivi in composito),siamo riusciti a realizzare placche dello spessore“verticale” anteriore di pochi decimi di millimetro.

Sovente (come si nota nelle immagini precedenti)troviamo anche la possibilità di “usufruire” dello spazioderivante dalla perdita di dimensione verticale che il tempoapporta alla dentatura a causa della mancanza diprotezione anteriore e corretta disclusione o dallamancanza di elementi dentari posteriori.

Tantopiù che la placca terapeutica deve precederesempre la riabilitazione protesica quando ci troviamo difronte a gravi patologie dell’ATM.

Altrimenti rischieremmo di dotare l’assistito di undispositivo protesico definitivo che in qualche modo“fotografa”, conferma ed il più delle volte aggrava lasituazione patologica del sistema masticatorio.

Occlusione Abituale

[] L’occlusione abituale è il risultato di anni didispositivi incongrui, patologie, traumi, usureed adattamenti

Relazione centrica

[] La Relazione Centrica è la posizione ideale alivello di equilibrio osteo articolare e neuromuscolare

...QUINDI FACCIAMO IL PUNTO:...QUINDI FACCIAMO IL PUNTO:

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

[] partendodall’occlusioneabituale e/o dauna situazione“artro neuromuscolare” dipatologiaconclamata adb

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

[] di mantenereil sistema inrelazionecentrica con undispositivoottenuto coninterventireversibili abasso impatto

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

[] di dotarel’Assistitodi una ottimafunzionedisclusiva in PROTRUSIVAe LATERALITA’

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

QUALE E’ QUEL DISPOSITIVOCHE CI PERMETTE:

OKOK

[] di verificare, conpossibilità illimitatedi modifiche ereinterventi, se laposizione articolareprescelta è quellaeffettivamenteterapeutica, oltre cheper denti edarticolazione,anche per il sistemaneuromuscolare

OKOK

adb

QUEL DISPOSITIVO E’ LA

PLACCATERAPEUTICA

QUEL DISPOSITIVO E’ LA

PLACCATERAPEUTICA

adb

•••• CONFERMACONFERMACONFERMACONFERMA DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

•••• RIPRISTINORIPRISTINORIPRISTINORIPRISTINOFUNZIONEFUNZIONEFUNZIONEFUNZIONE E E E ESTABILITA’STABILITA’STABILITA’STABILITA’IN IN IN IN CENTRICACENTRICACENTRICACENTRICA

•••• ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE PATOLOGIEPATOLOGIEPATOLOGIEPATOLOGIE

•••• ...ECONOMIA...ECONOMIA...ECONOMIA...ECONOMIA

•••• CONFERMACONFERMACONFERMACONFERMA DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

•••• RIPRISTINORIPRISTINORIPRISTINORIPRISTINOFUNZIONEFUNZIONEFUNZIONEFUNZIONE E E E ESTABILITA’STABILITA’STABILITA’STABILITA’IN IN IN IN CENTRICACENTRICACENTRICACENTRICA

•••• ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE PATOLOGIEPATOLOGIEPATOLOGIEPATOLOGIE

•••• ...ECONOMIA...ECONOMIA...ECONOMIA...ECONOMIA

LA PLACCA TERAPEUTICALA PLACCA TERAPEUTICACI OFFRE:CI OFFRE:

CON ILLIMITATE POSSIBILITA’CON ILLIMITATE POSSIBILITA’DI MODIFICA, RE-INTERVENTO,DI MODIFICA, RE-INTERVENTO,

DIAGNOSI E TERAPIADIAGNOSI E TERAPIA

PLAC

CHE

PLAC

CHE

DI SV

INCOL

O

DI SV

INCOL

O

PLACCHE DI

PLACCHE DI MIORILASSAMENTO

MIORILASSAMENTO

PLACCHE

PLACCHE

“ CATTURA

TIVE”

“ CATTURA

TIVE”

PLACCHE

PLACCHE

“ DISTRATTRICI”

“DISTRATTRICI”

PLACCHEPLACCHE

ORTODONT

ICHE

ORTODONT

ICHE

PLACCHE

PLACCHEDIAGNOSTICHE

DIAGNOSTICHE

PLAC

CHE

PLAC

CHE

DI CO

NTEN

ZIONE

DI CO

NTEN

ZIONE

[] Problemi muscolari trovano soluzione inquarantotto ore (re-interventi iniziali ravvicinati )

[] Problemi osteo articolari hanno bisogno di tempiche variano dai sei mesi ai due anni

[] Sia che si tratti di Placche Terapeutiche o diProvvisori

[][] Problemi Problemi muscolarimuscolari trovano soluzione in trovano soluzione inquarantotto ore (re-interventi iniziali ravvicinati )quarantotto ore (re-interventi iniziali ravvicinati )

[][] Problemi Problemi osteo articolariosteo articolari hanno bisogno di tempi hanno bisogno di tempiche variano dai sei mesi ai due anniche variano dai sei mesi ai due anni

[][] Sia che si tratti di Placche Terapeutiche o di Sia che si tratti di Placche Terapeutiche o diProvvisoriProvvisori

CON ILLIMITATE POSSIBILITA’CON ILLIMITATE POSSIBILITA’DI MODIFICA, RE-INTERVENTO,DI MODIFICA, RE-INTERVENTO,

DIAGNOSI E TERAPIADIAGNOSI E TERAPIA

DISPOSITIVO AMOVIBILEPROVVISORIO PER LARIABILITAZIONE DEL

SISTEMA MASTICATORIO

DISPOSITIVO AMOVIBILEDISPOSITIVO AMOVIBILEPROVVISORIOPROVVISORIO PER LA PER LARIABILITAZIONE DELRIABILITAZIONE DEL

SISTEMA MASTICATORIOSISTEMA MASTICATORIO

POSSIAMO ALLORA DEFINIRE LAPOSSIAMO ALLORA DEFINIRE LAPLACCA O IL BITE:PLACCA O IL BITE:

Con l’ausilio della placca terapeutica, il clinico ed il tecnico, avrannola possibilità di verificare la conformità delle registrazioni dicentrica e dello sviluppo delle future superfici pr otesiche primadi avventurarsi nelle cure mediche più complesse quali :

Per il clinico : fasi chirurgiche e/o implantari, devitalizzazioni,coronoplastiche, preparazioni, impronte di precisione, messa inopera di dispositivi complessi etc.

Per il tecnico : sviluppo di modelli scomponibili, modellazione erealizzazione di provvisori stratificati, modellazione e fusione dellestrutture di armatura di questi ultimi, produzione di dispositivicomplessi etc.

A livello di motivazione del paziente all’esecuzione di un dispositivoprotesico tradizionale - non va dimenticato che: quand’anche laplacca terapeutica fosse realizzata, fine a se stessa e senza loscopo secondario di realizzare un dispositivo protesico piùcomplesso.

Infatti se il paziente trova con essa immediati benefici (ad esempiola diminuzione delle patologie), questo sarà per il clinico il migliorinput per motivare il paziente alla realizzazioni di cure mediche piùestese come una riabilitazione protesica intesa nel senso piùtradizionale della parola.

Come detto in inizio di articolo se il protesista riesce a trasferirenella placca le conoscenze della propria filosofia gnatologica avràuna placca che, come la ceratura diagnostica ed il dispositivo

definitivo, sarà:

dotata, nei settori posteriori, di stabilità occlusale incentrica data dai punti di contatto (stop di centrica), chesaranno, compatibilmente con la situazionedell’antagonista e le curve di compenso, allineati e dispostisu superfici convesse in modo da discludereimmediatamente al minimo movimento.

dotata di simulazioni delle parti lavoranti dei canini cheoffrano qualità e quantità di disclusione in lateralità (di cuimeglio nelle slight successive), atte a garantire ladisclusione dei settori posteriori, congrue a quel caso ecioè dettate dall’aspetto delle intercuspidazioni dei settoriposteriori (profondità ed angolazioni), dei tragitti condilari edelle azioni neuro muscolari.

dotata di simulazioni delle parti lavoranti dei centrali cheoffrano qualità e quantità di disclusione in protrusiva, attea garantire la disclusione dei settori posteriori, congrue aquel caso e cioè dettate dall’aspetto delleintercuspidazioni dei settori posteriori (profondità edangolazioni), dei tragitti condilari e delle azioni neuromuscolari.

dotata di una disclusione fluida, senza limiti funzionaliné contatti posteriori deflettenti e con spazi omogenei chesaranno di conforto per confermare al clinico che i condilisono anatomicamente collocati ed il sistema neuromuscolare è in equilibrio.

...1989, le parti svincolanti delleplacche terapeutiche hanno una

conformazione convessa pergarantire superfici ed attriti

minimi con massima disclusione

IL TUTTO:

Senza nessuna opera demolitiva e/o permanente:Fatta eccezione per la bonifica delle patologie dentarie piùgravi ed invalidanti e l’eliminazione di eventuali vistosidisallineamenti dentari che impediscano una correttadisclusione, poiché un dente (compatibilmente con le curve dicompenso) non allineato potrà anche occludere ma moltoprobabilmente creerà un’interferenza in disclusione.

Con un impegno economico minimo:Nella maggior parte dei casi nella stessa seduta è possibile,per il clinico, registrare la centrica, la posizione spaziale dellearcate (arco facciale) e rilevare i due alginati necessari allacostruzione della ceratura diagnostica e/o della placcaterapeutica. Nelle altre sedute sarà possibile mettere in opera,funzionalizzare e controllare la placca.

Apportando comunque un beneficio all’ATM edalla dentatura:In quanto se la placca è realizzata in maniera conforme,ripristinando la corretta situazione articolare e neuromuscolare, ridurrà progressivamente le patologie muscolarilegate all’assenza di questa situazione.Basti pensare che nell’80% dei casi appena messa in opera laplacca, grazie all’immediata riposizione nel giusto sito deicondili (ed il conseguente riassetto del menisco), si assistestupiti alla quasi scomparsa dei “clik” articolari ed al ritornodell’aspetto del viso e della muscolatura alla salubre tonicità.

...prima di avventurarsi nelle curemediche più complesse - - apportando

comunque beneficio al paziente eriducendo gli effetti delle patologie in

atto che potrebbero alterare leregistrazioni definitive per la

realizzazione del dispositivo...

SEDUTA ALFA

SEDUTA BETA

In oltre il ripristino di una stabilità occlusale e di una correttafunzione della protezione durante le fasi di svincolo ridurrà lecause meccaniche del danno a carico dei tessuti dentali(compreso l’aspetto paradontale) e dei tessuti articolari emuscolari.

In relazione all’aspetto parodontale è opinione di molti affermaticlinici che la recessione gengivale e la mobilità degli elementidentali sia data soprattutto da problemi prettamente “meccanici”dovuti a deficit gnatologici.Sempre secondo il loro parere in questo caso diviene inutilequalsiasi intervento di chirurgia paradontale se prima non sisono eliminate le causa meccaniche (carenze disclusive oocclusali che originano interferenze o precontatti) checoncorrono ad apportare la patologia parodontale.

Con la possibilità di un tempo di prova efunzionalizzazione illimitato : che ci da la possibilità, inoltre, grazie all’impiego di un materiale estremamente versatile,quale è la resina, di effettuare eventuali reinterventi correttivi efunzionalizzanti.

Con la possibilità di test oggettivi: per verificare laconformità della posizione ottenuta dalle rilevazioni del clinicoquesti avrà la possibilità, con la placca in loco, di averedall’assistito conferma della nuova situazione di benessere e dipoterlo sottoporre a tutte le misurazioni oggettive suggerite dalsuo bagaglio professionale: teleradiografie, elettromyografie,tomografie, stratigrafie, risonanze magnetiche, test posturali...fino ad arrivare, per chi ci crede, al pendolino.

...avere dall’assistitoconferma della nuova

situazione di benessere epoterlo sottoporre a tutte gli

esami oggettivi...

Ripristinare il sistema di stabilità e protezione d elle arcateassicurando la migliore posizione mandibolare possi bile

coadiuvando ed attendendo la diminuzione e scompars a diparafunzioni e patologie

Rinviando, per quanto possibile, trattamenti irreve rsibili(ortodontici, sottrattivi, additivi, protesici etc. )

di modificazione dell'assetto dentario

"primum non nocere”

UNITA’ ARTICOLARIUNITA’ ARTICOLARISEMPRE CONVESSESEMPRE CONVESSE

PERCHE’ SFERICITA’ GARANTISCE:PERCHE’ SFERICITA’ GARANTISCE:

•• SUPERFICI CONTATTOSUPERFICI CONTATTOMINIME / PUNTIFORMIMINIME / PUNTIFORMI

•• IMMEDIATA DISCLUSIONEIMMEDIATA DISCLUSIONE

•• MINORE ATTRITO MINOREMINORE ATTRITO MINOREAZIONE MUSCOLAREAZIONE MUSCOLARERIFLESSARIFLESSA

•• FACILITA’ DI RICERCA DEIFACILITA’ DI RICERCA DEIPUNTIPUNTI

UNITA’ ARTICOLARIUNITA’ ARTICOLARISEMPRE CONVESSESEMPRE CONVESSE

PERCHE’ SFERICITA’ GARANTISCE:PERCHE’ SFERICITA’ GARANTISCE:

•• SUPERFICI CONTATTO MINIME / PUNTIFORMISUPERFICI CONTATTO MINIME / PUNTIFORMI

•• IMMEDIATA DISCLUSIONEIMMEDIATA DISCLUSIONE

•• MINORE ATTRITO MINORE AZIONE MUSCOLARE RIFLESSAMINORE ATTRITO MINORE AZIONE MUSCOLARE RIFLESSA

SVINCOLI PLACCASVINCOLI PLACCASUPERFICI MINIME E CONVESSE PERSUPERFICI MINIME E CONVESSE PER

IMMEDIATO SVINCOLO, MINORE ATTRITO EIMMEDIATO SVINCOLO, MINORE ATTRITO EMINORE AZIONE MUSCOLARE RIFLESSAMINORE AZIONE MUSCOLARE RIFLESSA

SVINCOLI PLACCASVINCOLI PLACCAPROTEZIONE ANTERIOREPROTEZIONE ANTERIORE

IN LATERALITA’IN LATERALITA’

DISCLUSIONE DISCLUSIONEPOSTERIORE IMMEDIATAPOSTERIORE IMMEDIATA

ED UNIFORMEED UNIFORME

SVINCOLI PLACCASVINCOLI PLACCAPROTEZIONE ANTERIOREPROTEZIONE ANTERIORE

IN PROTRUSIVA’IN PROTRUSIVA’

DISCLUSIONE DISCLUSIONEPOSTERIORE IMMEDIATAPOSTERIORE IMMEDIATA

ED UNIFORMEED UNIFORME

DISCLUSIONE POSTERIOREDISCLUSIONE POSTERIOREIMMEDIATA ED UNIFORMEIMMEDIATA ED UNIFORME

QQUUAANNTTIITTÀÀ

QQUUAALLIITTÀÀ

QUANTITA’ EQUANTITA’ EQUALITA’ DELLAQUALITA’ DELLADISCLUSIONEDISCLUSIONENECESSARIE A:NECESSARIE A:

MILLIMETRIMILLIMETRI GRADIGRADI

•• SVINCOLO SVINCOLO DEI SETTORI DEI SETTORI POSTERIORI POSTERIORI•• ARMONIA CON ARMONIA CON I TRAGITTI I TRAGITTI CONDILARI CONDILARI ED AZIONE ED AZIONE MUSCOLARE MUSCOLARE

Quando impiegare il bite

Quando ci troviamo in presenza di patologie o deficitconclamati del sistema masticatorio.

Oltre all’anamnesi resa al clinico dal paziente, vi sonoalcuni aspetti che palesano la presenza di un problemagnatologico:

Questi aspetti emergono anche da una attenta analisi deimodelli e della dentatura che sono fonte, rispettivamenteper il tecnico e per il clinico, di notizie esaustive sullepatologie, sia pregresse che in atto, della dentatura,dell’ATM e della muscolatura.

E’ importante, nella diagnosi e nella progettazione, nonconfondere le cause con gli effetti ed anche naturalmentel’esatto contrario, cioè gli effetti con le cause.

Ad esempio il bruxismo è la causa delle usure aglielementi dentari e delle patologie neuro muscolari adesso collegate ma esso è però a sua volta causato, nellamaggioranza delle occasioni, da carenze funzionali delladentatura o, più raramente, addirittura da fenomeni piùcomplessi come le patologie ascendenti generate dadeficit posturali.

ASPETTI CHE PALESANO LA PRESENZA DI UN

PROBLEMA GNATOLOGICO

[] USURE ELEMENTI DENTARI

[] PATOLOGIE GENGIVALI

[] STRESS DEI PILASTRI

> mobilità, de-cementazioni, rotture

[] IPERTROFIE e SPASMI MUSCOLARI

[] PATOLOGIE MENISCALI

> clic, locking

[] LIMITAZIONI FUNZIONALI

[] ARTROSI CONDILARE

[] CEFALEA NUCALE

[] PATOLOGIE DISCENDENTI

> artrosi, scoliosi, lordosi etc.

[] PATOLOGIE DELL’ORECCHIO interno

> acufeni, vertigini

BRUXISMO FACCETTE DI USURA

BRUXISMO BRUXISMO FACCETTE DI USURAFACCETTE DI USURA

PRESENZA DEL“FIORDALISO”PRESENZA DELPRESENZA DEL“FIORDALISO”“FIORDALISO”

SPAZI E DIMENSIONEVERTICALE

NON OMOGENEI

SPAZI E DIMENSIONESPAZI E DIMENSIONEVERTICALEVERTICALE

NON OMOGENEINON OMOGENEI

MIGRAZIONEVESTIBOLARE

INCISIVI SUPERIORI

AUMENTOPROGRESSIVO

DIASTEMI

MIGRAZIONEMIGRAZIONEVESTIBOLAREVESTIBOLARE

INCISIVI SUPERIORIINCISIVI SUPERIORI

AUMENTOAUMENTOPROGRESSIVOPROGRESSIVO

DIASTEMIDIASTEMI

20042004 20082008

AFFOLLAMENTOINCISIVI INFERIORIAFFOLLAMENTOAFFOLLAMENTO

INCISIVI INFERIORIINCISIVI INFERIORI

RECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALI

MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’ELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARI

RECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIRECESSIONIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALIGENGIVALI

MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’MOBILITA’ELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIELEMENTIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARIDENTARI

ANCHE ALCUNI FENOMENI A CARICO DEI

DISPOSITIVI SONO INDICE DELLA PRESENZA DI

UN PROBLEMA GNATOLOGICO

[] NECESSITA’ GROSSI RITOCCHI

OCCLUSALI

[] RECESSIONI GENGIVALI

[] DE-CEMENTAZIONI

[] MOBILITA’ O ROTTURA

DEI PILASTRI

[] USURA DELLE SUPERFICI

OCCLUSALI

[] ROTTURA RIVESTIMENTO

ESTETICO

[] FRATTURE STRUTTURE

METALLICHE E SALDATURE

...dicevamo: è importante, nella diagnosi e nellaprogettazione, non confondere le cause con gli effetti edanche naturalmente l’esatto contrario, cioè gli effetti con lecause .

Molti pazienti, pur presentando una apparente buonaocclusione e disclusione , presentano comunqueabrasioni, parodontopatie dentali e patologie dell’ATM,questo perché quando essi sono coscienti evitano leinterferenze (avendole memorizzate nel tempo).

Ciò non succede però durante le fasi di incoscienza cioènel sonno profondo (R.E.M.) o quando le normali difeseneurologiche sono meno attive (ad esempio durante glistati ansiosi).

Nello stesso contesto possiamo affermare che più leabrasioni sulle superfici occlusali ed incisali sonoorizzontali, maggiori sono le superfici in contatto e quindi gliattriti.

In considerazione di tali maggiori attriti e del fatto che talemovimento non fisiologico comporta una escursione dellamandibola quasi “orizzontale”, ci troveremo di fronte ad unfenomeno piramidale molto distruttivo per il tessuto dentalee per il sistema masticatorio.

PARAFUNZIONEPARAFUNZIONECARENZA FUNZIONALECARENZA FUNZIONALE

BRUXISMOBRUXISMO

FACCETTE USURAFACCETTE USURAEE

ABRASIONIABRASIONI

AUMENTO ESTENSIONEAUMENTO ESTENSIONESUPERFICI CONTATTOSUPERFICI CONTATTO

AUMENTO ATTRITI AUMENTO ATTRITI TRA LE SUPERFICITRA LE SUPERFICI

MAGGIORE AZIONE MAGGIORE AZIONE MUSCOLARE MUSCOLARE

RIFLESSARIFLESSA

MAGGIORE BRUXISMOMAGGIORE BRUXISMO

ABRASIONI DENTALIABRASIONI DENTALIDI TIPO RETTILINEO:

PREDOMINANZA DEL MOVIMENTO PATOLOGICO IN

PROTRUSIVAPROTRUSIVA*

DI TIPO CURVILINEO:PREDOMINANZA DEL MOVIMENTO

PATOLOGICO IN LATERALITA’LATERALITA’

DEFICIT CENTRALI

DEFICITCANINI

Le faccette di usura che si presentano lucide sono da considerarsi “ attive ”Le faccette di usura che si presentano opache sono da considerarsi “ remote ”

DEFICIT CENTRALI

DEFICITCANINI

ABRASIONI RETTILINEEABRASIONI RETTILINEEABRASIONI RETTILINEE

ABRASIONI CURVILINEEABRASIONI CURVILINEEABRASIONI CURVILINEE

Normalmente ad ogni lavoro di riabilitativo di una certaentità viene sempre fatta precedere una modellazionediagnostica in cera eseguita con le due arcate poste traloro in relazione centrica (articolare, neuro muscolare etc).

Questa nostra fatica progettuale può trovare un ulteriorescopo di impiego se trasformata in una placcaterapeutica [Lotzmann, Schottl].

Molti di voi cominceranno ora a non chiedersi più comemai un protesista affronti la stesura di un articolo il cuiargomento riguarda un dispositivo il cui patrimonioculturale è normalmente bagaglio di chi si occupa diortognatodonzia.

Avrete quindi compreso che il messaggio basilare delpresente articolo:

trasformando in una placca il risultato dellanostra ceratura diagnostica (eseguita con learcate in centrica) il tecnico ed il clinico hanno lapossibilità di valutare direttamente sul pazientesia la conformità della centrica rilevata sial’effettiva funzionalità del rapporto articolare(posizione e funzione).

...trasformando in una placca il risultato...trasformando in una placca il risultatodella nostra ceratura diagnostica...della nostra ceratura diagnostica...

• SENZA NESSUNA OPERA PERMANENTE O DEMOLITIVA

• CON UN IMPEGNO ECONOMICO MINIMO

• APPORTANDO COMUNQUE UN BENEFICIO AD ATM EDENTATURA CON LA POSSIBILITÀ DI TEMPO EDINTERVENTI DI FUNZIONALIZZAZIONE ILLIMITATI

• CON LA POSSIBILITÀ, PER IL CLINICO, DI TEST DICONTROLLO OGGETTIVI SECONDO LA PROPRIA

FILOSOFIA

• SENZA NESSUNA OPERA PERMANENTE O DEMOLITIVA

• CON UN IMPEGNO ECONOMICO MINIMO

• APPORTANDO COMUNQUE UN BENEFICIO AD ATM EDENTATURA CON LA POSSIBILITÀ DI TEMPO EDINTERVENTI DI FUNZIONALIZZAZIONE ILLIMITATI

• CON LA POSSIBILITÀ, PER IL CLINICO, DI TEST DICONTROLLO OGGETTIVI SECONDO LA PROPRIA

FILOSOFIA

teleradiografie, elettromyografie, stratigrafie, ri sonanze magnetiche,test funzionali e posturali ...pendolino, sfera di cristallo

...VALUTARE DIRETTAMENTE SUL PAZIENTE LA CONFORMITÀ DELLA...VALUTARE DIRETTAMENTE SUL PAZIENTE LA CONFORMITÀ DELLACENTRICA RILEVATA, L’EFFETTIVA FUNZIONALITÀ DEL RAP PORTOCENTRICA RILEVATA, L’EFFETTIVA FUNZIONALITÀ DEL RAP PORTO

ARTICOLARE E DEL DISEGNO DELLE SUPERFICI LAVORANTI. ..ARTICOLARE E DEL DISEGNO DELLE SUPERFICI LAVORANTI. ..

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONEPLACCHE (BITE)PLACCHE (BITE)

BITE DIAGNOSTICIBITE DIAGNOSTICIPLACCHE TERAPEUTICHEPLACCHE TERAPEUTICHE

(placche di riposizionamento)(placche di riposizionamento)

PLACCHE DI SVINCOLOPLACCHE DI SVINCOLO

PLACCHE DIPLACCHE DISTABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE

PLACCHE ATTIVEPLACCHE ATTIVE

Placche diagnostiche o terapeutiche(o di riposizionamento)

Sono i dispositivi di cui abbiamo diffusamente scritto inquesta pubblicazione, sono un importante ausiliodiagnostico e terapeutico sia per l'équipe chi si occupadi gnatologia, postura, protesi sia ovviamente per ilpaziente.Per la sua progettazione e realizzazione èfondamentale il momento diagnostico dedicato allascelta del rapporto articolare iniziale.In pratica la scelta di una corretta "posizioneterapeutica", ovvero di quella posizione mandibolareche ci permette di ridurre drasticamente i sintomi delladisfunzione.Lo scopo primario è quello di armonizzare lecomponenti dentali, articolari e neuromuscolari delsistema stomatognatico.Il tutto possibilmente, in caso di gravi patologiefunzionali conclamate, in concorso con una analisi delsistema posturale globale.Una terapia reversibile che ci permette anche, quandovalutato, richiesto e prescritto, di migliorare l'assettoposturale statico e dinamico.Questo garantirà, ad esempio, un maggior “confort” nelquotidiano (in particolare se il paziente soffrisse dipatologie discendenti come: cefalea, cervicalgia,dorsalgia, lombalgia, gonalgia, etc.) e soprattuttomigliori prestazioni in attività sportive.

Placche di svincoloNormalmente destinate ad essere applicate all'arcatasuperiore, sono placche dotate di contatti funzionali dacanino a canino e, a seconda delle indicazioni del clinico,di leggeri contatti stabilizzanti posteriori o meno.Quella a solo contatto anteriore è, nella maggior parte deicasi, unicamente usata per brevi periodi allo scopo disprogrammare il sistema neuromuscolare(decondizionandolo dai deficit occlusali preesistenti) piùfacilmente è collocata nell’arcata inferiore ed è realizzataallo scopo di reperire una migliore posizione mandibolareterapeutica.E’ quindi, salvo particolari indicazioni del clinico, daritenersi più un ausilio diagnostico che terapeutico.

Placche attive

Sono placche ortesiche di stretta competenza degliOrtognatodonzisti

Placche di stabilizzazione

Presuppongono una visita “olistica” che prenda in esameanche gli aspetti legati ai problemi “ascendenti” delpaziente.Sono da impiegarsi quando lo specialista ritiene che ilsistema masticatorio non sia causa della disfunzionebensì “vittima” della patologia.

...1996, quando il bite c’è (funziona) ma non si ve de

il “pigiamino”cioè ripristino della disclusione (protezione anter iore) con

paziente in occlusione abituale

...1996, quando il bite c’è (funziona) ma non si ve de

il “pigiamino”cioè ripristino della disclusione (protezione anter iore) con

paziente in occlusione abituale

Questa pubblicazione non presenta al suo termine le classiche conclusioni:queste sono infatti ampiamente espresse nel corso della stessa

Preferisco perciò che sia il lettore stesso, grazie alle conoscenze ed allasensibilità in suo possesso, a trarre le proprie.

La mia speranza è essere riuscito a illustrare come alcune cognizioni,normalmente forse più pertinenti le riabilitazioni protesiche, possano essere utilinella realizzazione di una placca terapeutica.

Ed, allo stesso modo, come la placca terapeutica possa essere, oltre ad uninnegabile ausilio terapeutico, un importante ausilio diagnostico e progettuale perl’odontotecnico ed il clinico.

Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:Parole chiave:

•• relazione centricarelazione centrica•• ceratura diagnostica e/o placcaceratura diagnostica e/o placcaterapeuticaterapeutica

•• ripristino stabilità occlusale inripristino stabilità occlusale inrelazione centricarelazione centrica

•• ripristino funzione in relazioneripristino funzione in relazionecentrica (disclusione)centrica (disclusione)

•• convalida analisi cliniche econvalida analisi cliniche etecnichetecniche

•• benefici al pazientebenefici al paziente•• massima “economia” interventimassima “economia” interventi

BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:

"Guide occlusali ed altri ausili di masticazione" / Ulrich Lotzmann - Resch Editrice srl - Verona“La preterapia - presupposto alla riabilitazione”/ Dr. Walter Schottl - Resch Editrice srl - Verona“Tecnica prodotto - Gli articolatori” / A. De Bened etto - Il Nuovo Laboratorio Odontotecnico nr. 7/99 - Odontotecnica Italiana“Tecnica prodotto - Gli articolatori, consigli per gli acquisti” / A. De Benedetto - Il Nuovo Laborato rio Odontotecnico nr. 8/99“Manuale di laboratorio odontotecnico” / A. De Bene detto - A. Buttieri / Zanichelli - Lucisano Editore“Manuale di laboratorio odontotecnico - corso post qualifica” / A. De Benedetto - A. Buttieri / Zanich elli - Lucisano Editore"Trattato di biomeccanica applicata all'apparecchio o stomatologico" / Balestrini - Corraro / Piccin“Biomeccanica dell’apparato stomatognatico” / Nanni - Fini / Franco Lucisano Editore"I principi dell'occlusione" / U. Lotzmann / Edizio ni Odontotecnica Italiana"Occlusione suo status attuale" / F. V. Celenza - J . N. Nasedkin / Scienza e tecnica dentistica edizio ni internazionali Milano"Occlusione - Principi e concetti" / J. dos Santos, Jr. / Scienza e tecnica dentistica edizioni intern azionali Milano"Biomeccanica dell'apparato stomatognatico" / C. Me rigo / Franco Lucisano Editore"Odontotecnica 1" / F. Ceccato - E. Ceccato - A. Bi aggi / Editrice CIDES Odonto Ed. Intern."Odontotecnica 2" / F. Ceccato - E. Ceccato - A. Bi aggi / Editrice CIDES Odonto Ed. Internazionali."Occlusione funzionale" / H. Bottger - K Kolndorffe r - R. Marxkors - E. Pfutz - P. Riethe - U. Stuttge n / Scienza e tecnica dentistica

edizioni internazionali Milano"Introduzione alla gnatologia moderna" / L. Ferrari / Coperativa Universitaria "Andrej Rublev" Parma"Guida alla modellazione occlusale in cera" / H. T. Shillingburg - E. L. Wilson - J. T. Morrison / Sci enza e tecnica dentistica edizioni

internazionali Milano"Fattori parodontali e occlusali nella costruzione di ponti e corone" / J. H. N. Pameijer D.M.D. / USE S Firenze"La protesi parziale a placca e scheletrica" / L. G . Carù / Tipografie A. Bongiorni Varese"Appunti del corso teorico del Professor Anibal Alb erto Alonso" / 18,19,20 Settembre 1992 - Milano / A . De benedetto"Appunti degli incontri periodici del Gruppo Italia no di Gnatologia" / Anni 1993, 1994, 1995 - Milano / A. De benedetto"Basi fondamentali della protesi amovibile" / D. L. Jhonson - R. J. Stratton / Scienza e tecnica denti stica ed. int. - Milano"La modellazione occlusale" / C. E. Stuart / Scienz a e tecnica dentistica edizioni internazionali Mila no“Azione immediata” / Andy McNab / Edizioni Teadue"Introduzione alla anatomia occlusale" / H. C. Lund een / Casa Editrice Odonto Stomatologiche Int. G. S accardin - Bologna"Tecnologie dei materiali dentali" / F. Simionato / Piccin