USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

XXXXXXXX

BIDANG KEGIATANPKM KARSA CIPTA

DIUSULKAN OLEH :

Nama Ketua 20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota 20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota 20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota 20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota 20xxxxxxxx / 20xx

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHANUSULAN PKM KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : XXXXXXX2. Bidang Kegiatan : PKM-KC3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : XXXXXb. NIM : 20XXXXXXXXc. Jurusan : XXXXXd. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah Jakartae. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : (021) / 08 f. Alamat Email : xxxxx@xxxxxx.com

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : X orang5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar : XXXXXXXb. NIDN : 03XXXc. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX

XXXXXX (021) XXXXXX / 08XXXXXXXX

6. Biaya Kegiatan Total :a. DIKTI : Rp. 12.500.000,-b. Sumber lain :

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …. bulan

Jakarta, September 2014Menyetujui,Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Irfan Purnawan, ST, MChemEngNIP. 20.773

Ketua Pelaksana Kegiatan,

XXXXXXXXXXXXXNIM. 20XXXXXXXX

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

XXXXXXXXXXXXXXXXNIDN. xxxxxxxxxx

i

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... iDaftar Isi ............................................................................................................. iiDaftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iiiRingkasan ........................................................................................................... ivBAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ...............................................................................1.2 Identifikasi Masalah .......................................................................1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra .....................................................1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................1.5 Luaran ............................................................................................

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................

4.1 Anggaran Biaya .............................................................................4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaLampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanLampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian TugasLampiran 4. Surat Pernyataan Ketua PenelitiLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari MitraLampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan DiterapkembangkanLampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

ii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KC .............................................. xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-KC................................................................. x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ iGambar 2. xxxxxxx............................................................................................. iiGambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii

iii

RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Maximal satu halaman.

Kata Kunci: max 5 kata

iv

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada bagian ini uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah yang akan dicari solusinya yang merujuk pada berbagai sumber pustaka, pandangan singkat dari para penulis lain yang pernah melakukan pembahasan topik terkait dapat dikemukakan di sini. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Uraikan secara singkat pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan mampu memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak sasaran. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada di panduan, hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Identifikasi Masalah

1.3 Potensi Wilayah

1.4 Manfaat

1.5 Luaran1) Sistem2) Desain3) Barang4) Prototip5) Artikel

1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Gambaran mengenai potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan manfaat dari karsa cipta yang diajukan. Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem, desain, model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang jelas.

2

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program secara rinci. Selain itu, uraikan juga teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

3

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KCNo. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1Peralatan penunjangditulis sesuai kebutuhan (20–30%)

2Bahan habis pakaiditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)

3Perjalananjelaskan kemana dan untuk tujuan apa (Maks. 15%)

4Lain-lainadministrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-KCNo. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-41                                2                                3       q                        4                                5                                6                                

4

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

5

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PembimbingBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Jakarta, September 2014Pengusul,

TTDNama Lengkap

Biodata Anggota PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Jakarta, September 2014Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

Biodata Dosen PembimbingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.

Jakarta, September 2014Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian materialKeterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (20-30%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Peralatan penunjang 1Peralatan penunjang 2Peralatan penunjang 3

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Material 1Material 2Material 3

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (Maks. 15%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Perjalanan ketempat/kota - nPerjalanan ketempat/kota - n

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 15%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

SebutkanSebutkan

SUB TOTAL (Rp)TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM

ProgramStudi

BidangIlmu

AlokasiWaktu(jam/minggu)

Uraian Tugas

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Karsa Cipta saya dengan judul: …………………………………………………………………….....……………………………………………………………………............................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, …. September 2014

Mengetahui/Menyetujui,Wakil Rektor IIIBidang Kemahasiswaan,

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan

NamaNIM:

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan