KATA PENGANTARPuji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan
Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat
mengerjakan serta menyelesaikan Laporan Praktek Belajar Lapangan di
Rumah Sakit Umum Cibabat dengan topik Kegiatan Pelayanan Rekam
Medis di Rumah Sakit . Dalam proses penyusunan Laporan Praktek
Belajar Lapangan ini, kami mendapat bantuan dari berbagai pihak.
Oleh karena itu pada kesempatan kali ini kami menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Ibu Ns.C.M. Retno
Sunartyasih S.Kep selaku Ketua Umum STIKes Santo Borromeus Bandung
2. Bapak Rudy.J.Mandels. SSt. MIK selaku Ketua Prodi D3 Perekam dan
Informasi Kesehatan STIKes Santo Borromeus Bandung3.
..................., selaku Direktur Rumah Sakit Cibabat Cimahi
4. Bapak Kusna Arintaka. SSt. MIK selaku Umum Cibabat.
dosen yang telah banyak
membantu dalam pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan di Rumah
Sakit
5. ...............Ibu Teti, selaku Kepala Bagian Rekam Medis di
Rumah Sakit
Umum Cibabat yang telah banyak membantu dan membimbing kami
serta memberikan berlangsung. 6. Bapak Dedi Suryadi, Amd.PK,SKM,
selaku Pembimbing Lapangan kami di Rumah Sakit Cibabat yang telah
memberikan masukan positif sehingga laporan ini terselesaikan.7.
Staf-staf di Rumah Sakit Umum Cibabat khususnya staf di bidang
masukan
positif
selama
Praktek
Belajar
Lapangan
Pelayanan Rekam Medis yang telah membantu, membimbing kami serta
memberikan masukan positif guna kemajuan kami.
8. Mahasiswa STIKes Santo Borromeus khususnya kelas Santo
Nicholaus
Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan yang telah
banyak membantu dan memberikan semangat dan motivasi selama proses
penyusunan laporan ini. 9. Orang tua, keluarga, serta kakak adik
kami yang selalu mendukung dan mendoakan kami dalam proses
penyusunan Laporan Praktek Belajar Lapangan ini. 10. Semua pihak
yang telah membantu yang tidak dapat kami sebutkan satupersatu yang
telah banyak membantu dalam proses penyusunan laporan Praktek
Belajar Lapanngan ini.
Kami menyadari bahwa dalam pembuatan Laporan Praktek Belajar
Lapangan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para
pembaca guna perbaikan dan akhir kata kami berharap agar Laporan
Praktek Belajar Lapangan ini dapat berguna bagi para pembaca
khususnya dan para mahasiswa/i umumnya.
Bandung, Juli 2011
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG Pada era informasi yang
ditandai dengan begitu bergantungnya segala aspek kehidupan manusia
terhadap informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh
Ira. A. Penn dalam Martono (1997) bahwa meskipun konsumsi pangan
lebih banyak dari sebelumnya, namun lebih dari 50% tenaga kerja
bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola
informasi. Salah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung
terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dilakukan melalui rumah sakit. Agar pembangunan
kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, diperlukan
peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemen
rumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk
memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien
baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat
darurat. Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki
unit-unit kegiatan dalam pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang
melayani kesehatan
masyarakat, suatu rumah pasti memiliki fasilitas pelayanan
kesehatan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi
yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan
pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis
pasien. Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis
dapat digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan
kesehatan, yang oleh Benjamin (1980) disebutkan bahwa pelayanan
kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang
baik pula. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter,
dan bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam
rekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak
diberi izin.Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang terekam
dalam rekam medisnya. Indikator mutu rekam medis yang baik adalah
kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek
persyaratan hukum. Permasalahan tersebut perlu dipecahkan melalui
peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini.
Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan
menghasilkan suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang bermutu, yakni faktual,
lengkap, dan tepat waktu. Pada kegiatan PBL ini kami selaku
mahasiswa telah melakukan pengamatan dan ikut serta dalam
pelayanannya selama 2 minggu pada unit rekam medis di RSU Cibabat,
sesuai dengan ruang lingkup yang diberikan. Sehingga di dalam
makalah ini sudah terpaparkan suatu potret yang nantinya akan
dipergunakan sebagai bekal kami dalam pengembangan ilmu pengetauan
mengenai perekam dan informasi kesehatan.
1.2
TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM : Mengaplikasikan kegiatan pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Cibabat. 1.2.2
TUJUAN KHUSUS :
1. Meninjau kegiatan pelayanan rekam medis di RSU Cibabat
dalam menunjang kelancaran pelayanan kepada pasien di Rawat
Jalan, Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap.2. Menelaah kembali
kegiatan pelayanan di lapangan dengan
prosedur dasar pelayanan rekam medis di rawat jalan , rawat inap
dan Unit Gawat Darurat yang meliputi : pendaftaran pasien,
penomoran rekam medis, pengambilan dan penyimpanan rekam medis
serta peminjaman rekam medis.3. Mengetahui dan mengidentifikasi
sistem rekam medis dan sub
sistemnya yang meliputi sistem penamaan, penomoran, pencatatan
(identifikasi, registrasi, kodifikasi general) serta sistem
penyimpanan/ penjajaran rekam medis.
1.3
MANFAAT Rekam medis memiliki beberapa manfaat bagi STIKes dan
penulis sendiri, baik secara teoristis maupun praktek. Sebagai
berikut masing masing manfaatnya:1.3.1 BAGI RUMAH SAKIT UMUM
CIBABAT : 1. Memperoleh masukan sebagai perbaikan yang berguna
untuk meningkatkan pelayanan di bagian rekam medis dan
terpenuhinya kepuasan pasien.
2.
Menjalin kerja sama yang baik antara pihak rumah sakit dengan
pihak akademik.
1.3.2 BAGI INSTITUSI : 1. Untuk mengarahkan calon tenaga perekam
medis agar
mendapatkan gambaran dan mengetahui kegiatan pelayanan rekam
medis di rumah sakit secara nyata.2. Mempersiapkan mahasiswa untuk
menjadi tenaga ahli di
bidangnya khususnya dalam bagian rekam medis.3. Sebagai sarana
untuk melengkapi perpustakaan kampus dan
sebagai sumbangan pemikiran berdasarkan pengalaman bagi angkatan
selanjutnya. 1.3.3 BAGI MAHASISWA : Secara teoritis1. Sebagai
salah
satu
wadah
penambah secara
wawasan teoritis
mahasiswa
dalam
pengamatannya
berdasarkan kegiatan di lapangan.2. Sebagai sarana mahasiswa
untuk mengetahui kegiatan
pelayanan rumah sakit yang salah satunya adalah rekam medis
secara langsung di suatu rumah sakit tertentu. Secara praktis1.
Dengan diadakannya Praktek Belajar Lapangan (PBL),
mahasiswa diharapkan dapat mengobservasi system rekam medis
secara langsung apakah sudah sesuai dengan prosedur teorinya.
2.
Menerapkan ilmu perekam dan informasi kesehatan di semester II
secara langsung berdasarkan ruang lingkup yang sudah
ditentukan.
3.
Menambah ilmu pengetahuan dalam pengelolaan rekam medis di RSU
Cibabat secara langsung.
1.4
RUANG LINGKUP PENULISAN Praktek Belajar Lapangan (PBL) Semester
II ini difokuskan untuk mengetahui dan mempelajari Kegiatan
Pelayanan Rekam Medis di rumah sakit umum cibabat, dengan perincian
: 1.4.1 Sejarah singkat rumah sakit dan sejarah singkat
perkembangan Unit/Bagian rekam medis. 1.4.2 Tujuan dan fungsi
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit dalam menunjang kelancaran
pelayanan kepada pasien di Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Unit Gawat
Darurat. 1.4.3 Sistem rekam medis dan sub sistemnya, meliputi
Sistem penamaan, penomoran, pencatatan, (Identifikasi, Registrasi,
Kodifikasi) dan prnyimpanan atau penjajaran. 1.4.4
Prosedur-prosedur pelayanan rekam medis di Rawat Jalan, Rawat Inap,
dan Unit Gawat Darurat, meliputi : a. Prosedur pendaftaran pasien
b. Prosedur penomoran rekam medis c. Prosedur pengambilan dan
penyimpanan rekam medis d. Prosedur peminjaman rekam medis
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1
PENGERTIAN REKAM MEDIS Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. (Edna K Huffman)
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat
ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam
upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. (Gemala
Hatta) Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan,
baik rawat jalan maupun rawat inap. (Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989) Rekam medis diartikan sebagai keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese,
penetuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan pada pasien dan pengobatan baik yang di rawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat .
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien , namun
apabila dikaji lebih dalam, rekam medis mempunyai makna yang lebih
luas dari pada hanya catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnyayang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Rekam medis
memiliki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis.Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. (INDONESIA, Departemen Kesehatan Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi.1 Th. 1997; 6)2.2 TUJUAN
REKAM MEDIS
Adapun tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib
administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Pedoman Pelayanan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi 2 th. 2006;13) Tujuan
penyelenggaraan rekam medis terdiri dari dua kelompok diantaranya
:2.2.1 Tujuan penyelenggaraan rekam medis primer adalah
penyelenggaraan rekam medis terkait langsung dengan pelayanan
pasien. Tujuannya adalah:
a. Bagi pasien :
-
Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima dan bukti
pelayanan
-
Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai kondisi risiko
-
Mengetahui biaya pelayanan
b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan :
-
Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) Menggambarkan
keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik
kerja)
-
Menunjang pengambilan keputusan tentang diagniosis dan
pengobatan
-
Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien Memfasilitasi
pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
-
Mendokumentasi faktor risiko klinis Menilai dan mencatat
keinginan serta kepuasan pasien
c. Bagi manajemen pelayanan kesehatan :
-
Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya
-
Menganalisis kegawatan penyakit Merumuskan pedoman praktik
penanganan risiko Dasar penelaah dalam penggunaan sarana
pelayanan
d. Bagi penunjang pelayanan kesehatan :
-
Menganalisis kecendrungan dan mengembangkan dugaan Menilai beban
kerja Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya :
-
Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
-
Menetapkan biaya yang harus dibayar oleh pasien Mengajukan klaim
asuransi Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi Dasar dalam
menentukan ketidakmampuan dalam
pembayaran Menyelenggarakan analisis akturial (tafsiran pra
penetapan asuransi)
2.2.2 Tujuan penyelenggaraan rekam medis sekunder adalah
penyelenggaraan lingkungan
rekam
kesehatan
terkait yaitu
dengan untuk
seputar
pelayanan
pasien,
kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan pembuatan kebijakan.
Tujuannya adalah:a. Edukasi :
-
Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
-
Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi Sebagai bahan
pengajaran
b. Peraturan (regulasi) :
-
Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) Membantu
pemasaran dan pengawasan (surveillance) Menilai kepatuhan sesuai
standar pelayanan Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi
profesional dan rumah sakit
-
Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset :
-
Mengembangkan produk batu Melaksanakan riset klinis Menilai
teknologi Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya
pelayanan kesehatan
-
Mengidentifikasi populasi yang beresiko Mengembangkan registrasi
dan basis atau pangkalan data (data base)
-
Menilai manfaat dan biaya system rekaman
d. Pengambilan kebijakan :
-
Mengalokasi sumber-sumber Melaksanakan rencana strategis
Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri :
-
Melaksanakan riset dan pengembangan Merencanakan strategi
pemasaran
(Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan th.2008; 80-81)
2.3 KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain : 2.3.1 ASPEK ADMINITRASI Di dalam berkas rekam medis
mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenangdan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Petugas
administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan
oleh pasien selama pasien menjalani pengobatan di rumah sakit
melalui rekam medis 2.3.2 ASPEK MEDIS Di dalam berkas rekam medis
mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pngobatan atau perawatan yang diberikan
kepada pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan
mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko medis
serta keamanan atau keselamatan dan kendali biaya. 2.3.3 ASPEK
HUKUM Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah milik
Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat
dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan pernudang-undangan
yang berlaku ( UU Praktik kedokteran RI No.29 thn 2004 pasal 46
ayat (1) , Penjelasan) 2.3.4 ASPEK KEUANGAN Di dalam berkas rekam
medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya
rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal
pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan
kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit.
2.3.5 ASPEK PENELITIAN
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan. 2.3.6 ASPEK PENDIDIKAN Di dalam
berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
tentang perkembangan kronlogis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi
pendidikan kesehatan. 2.3.7 ASPEK DOKUMENTASI Di dalam berkas rekam
medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinyamenyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang
pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan
serta prosedur yang telah ditetapkan. Dengan melihat dari beberapa
aspek tersebut diatas, rekam medis mepunyai kegunaan yang sangat
luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan umum
adalah :1.
pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara
Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatanatau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas sgala tindakan
pelayanan, pengobatan, dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
4.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien
5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya
6.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan
7.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang telah diterima pasien
8.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
(Pedoman Pelayanan Rekam MedisRumah Sakit di Indonesia revisi 2
th. 2006;13-16)
2.4
SISTEM REKAM MEDIS
2.4.1
SISTEM PENAMAAN Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai,
terlebih dahulu
kita harus mengetahui keperluan yang mandasar darimpada sistem
penamaan tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan sistem
tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasienserta untuk membedakan pasien satu
dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah dalam proses dalam pemberia pelayanan
kepada pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit.
Tata cara penulisa nama pasien di Rumah Sakit meliputi :1. 2.
3.
Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.
Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
4. 5.
Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar.
Perkataan saudara, tuan, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
6.
Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.
7.
Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Adapun
cara penulisan adalah sebagai berikut : Cara penulisan nama pasien
: : KEIZA ISKANDAR : KEIZA ISKANDAR : KEIZA ISKANDAR
Nama pada KTP/SIM Nama pada kartuu pasien Pada KIUP/data dasar
pasien
-
Cara penulisan nama pasien bayi :
Nama ibu Nama bayi Pada KIUP/data dasar bayi
: RIVA ISKANDAR : By. Ny. RIVA ISKANDAR : By. Ny. RIVA
ISKANDAR
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memliki nama, maka
nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas
yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya
sekarang.
-
Petunjuk silang : penulisan nama pasien sesuai dengan
Dengan
KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang pasien yang memilikki
satu nomor pasien di Rumah Sakit. Apabila ditemukan seorang pasien
memiliki lebih dari satu nomor Rekam Medis, maka berkas rekam medis
nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomer , dimana berkas
rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomer yang
digunakan adalan nomer rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih
dahulu harus dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, serta
identitas lainnya apakah benar-benar sesuai antara keduanya.
Contoh penggabungan nomer :
Nama pasien Nomer pasien-1
: MEGA SUSANTO : 00-43-15-12
Nomer pasien-2
: 00-52-58-14
Setelah digabungkan menjadi :
Nomer pasien-1 SUSANTO Nomer pasien-2 43-15-12
: 00-43-15-12 -> MEGA
: 00-52-58-14 -> lihat no. 00-
2.4.2
SISTEM PEMBERIAN NOMOR
Berkas Rekam Medis pada setiap pelayan Kesehatan disimpan
berdasarkan nomer pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada saat
masuk Rumah Sakit. Penyimpanan secar alpabets menurut nama-nama
pasien lebih menyulitkan dan memungkinkan terjadinya
kesalahankesalahan dibandingkan penyimpanan berdasar nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari
data dasr pasien yang tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahui
nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan
nomer kartu indeks pasien keluar tidak akan didapat secara maksimal
menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit
ditemukan. Sistem pemberian nonor manapun yang dipakai, setiap
rekam medis baru harus mendapatkan nomor yang diururt secara
kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh instalasi
yang terkait didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan
terhadap pasien du Rumah Sakit. Ada tiga sistem pemberian
nomor pasien pada saat pasien datang ke unit pelayanan kesehatan
yang umumnya dipakai yaitu :
i.
Pemberian nomor cara seri : Istilah yang sering digunakan adalah
SERIAL NUMBERING SISTEM. Dengan sitem ini setiap penderita mendapat
nomor baru setiap kunjungan / berobat baik itu ke Rumah Sakit. Jika
ia berkunjung 5 kali, maka ia akan mendapat 5 nomor yang berbeda.
Semua nomor yang telah digunkan kepada penderita tersebut harus
dicatat di KARTU INDEKS UTAMA PASIEN yang bersangkutan. Sedang
rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomir yang
telah diperolehnya.
ii.
Pemberian nomor cara unit :
Istilah yang biasa digunakan adalah UNIT NUMBERING SYSTEM
berbeda dengan sistem seri. Didalam sistem pemberian nomor secara
unit ini, pada saat pasien datang pertama kali berobat rawat jalan
maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan mendapatkan
satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai
selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat
jalan, rawat inap, maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis
dan instalasi lain untuk mendpatkan pelayanan kesehata disuatu
rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut akan disimpan
didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
iii.
Pemberian nomor car seri-unit : yang biasa digunakan adalah
SERIAL UNIT
Istilash
NUMBERING SYSTEM. Sistem pemberian nomor ini merupakan
sintesis/gabungan antara sistem pemberian nomor secara seri dan
unit. Setiap pasien berkunjung ke Rumah Sakit , kepadanya diberikan
satu nomor baru. Tetapi berkas rekammedisnya yang terdahulu
digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan
cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis. Apabila satu
berkas rekam medis lama diiambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor
yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
petunjuk ( out guide ) yang menunjukan kemana berkas rekam medis
tersebut telah di pindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan
menggantikan tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat
membantu ketertiban sistem penyimpanan berkas rekam medis. Dari
tiga sistem pemberian nomor diatas yang telah diuraikan diatas,maka
rumah sakit dan instansi dan pelayanan kesehatan lain dianjurkan
untuk menggunakan sistem pemberian nomor secara unit (unit
numbering system),dengan sistem pemberian secara unit semua pasien
akan memiliki satu nomor rekam medis yang terkumpul dalam satu
berkas. Sistem ini dapat memberikan kepada rumah sakit /staf
medis.satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit paroses
pengobatan serta terapi yang diberikan kepada seorang pasien.sistem
pemberian nomor secara unit akan menghilangkan kerepotan mencari
/mengumpulkan rekam medis pasien yang terpisah-pisah mdalam sistem
seri.sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis
lama,untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem pemberian nomor
secara seri unit. Dalam hal pemberian nomor pasien dengan
menggunakan sistem unit,kepada petugas yang memberikan nomor masuk
(admission number),diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit itu
sebelumnya.jika pasien pernah melakukan kunjungan sebelumnya,maka
pasien tidak akan diberikan nomor baru,karena pasien secara
otomatis telah memiliki nomor rekam
medis pada kunjungan yang lalu.kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,padahal ia
telah mempunyai nomor,kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor yang telah ada.
2.4.3
SISTEM PENCATATAN Rumah sakit sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah
dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut :a)
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
b)
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal
c)
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atua oleh dokter pembimbingnnya.
d)
Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e)
Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f)
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
i.
IDENTIFIKASI Identifikasi dari seorang pasien yang akurat adalah
mempengaruhi efektifitas dan efisiensi sistim Rekam Kesehatan.
Identifikasi yang benar dibutuhkan identifikasi yang positif dan
akurat dari seorang pasien, yang mana ada satu nomor rekam medis
dan satu rekam medis. Identifikasi pasien yang tepat digunakan
untuk:a)
Menemukan rekam kesehatan pasien dengan cepat bilamana mereka
datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.
b)
Untuk
mendapatkan
data
yang
berkesinambungan
dengan
kunjungan pasien sebelumnya atau dapat melihat kunjungan pasien
rawat jalan sebelumnya atau melihat nomor rekam kesehatannya. c)
Untuk menemukan rekam kesehatan pasien dengan benar dan tepat jika
mereka ada lebih dari satu pasien dengan nama yang sama. Dalam
mengumpulkan identifikasi pasien, kita memerlukan sebuah
karateristik keunikan pasien. Nomor dan tipe dari karakteristik
keunikan pasien yang digunakan akan berbeda antara negara satu ke
negara lain dan definisinya. Di beberapa negara, karakteristik
keunikan pasien yang sering digunakan adalah dari ibu kandung si
pasien, yang mana nama ibu sebelum menikah (nama asli). Ini menjadi
pertimbangan bukan merubah (yang membedakan). Di beberapa negara,
bagaimanapun, seringnya pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan
tidak mengetahui nama asli ibu kandung dan tanggal lahir ibu mereka
, dan sering juga tidak yakin akan usianya. Beberapa negara akan
memerlukan kebijakan akan karakteristik keunikan pasien yang dapat
digunakan melengkapi karakteristik keunikan pasien dari ciri khas
seorang pasien. Untuk penggunaan nomor
karakteristik pasien tidak ada limitnya (bebas). Beberapa
karakteristik unik pasien diantaranya : Nomor identifikasi nasional
(KTP) atau nomor keamanan sosial -
Tanggal lahir Nomor Asuransi kesehatan Nama asli ibu kandung
Nama depan ibu Nama depan ayah Karakteristik biometrik (sidik jari
atau cap telapak kaki bayi baru lahir).
Identifikasi menurut International Fedration of Health Record
Organizations (IFHRO) REGISTRASI Register adalah suatu hal formal
atau pencatatan dasar yang memuat nama-nama, atau kegiatan (America
Heritage Dictionary) . Saat ini indeks dan register sudah
terkomputerisasi hampir disetiap fasilitas kesehatan, meskipun
informasi historis masih manual. Dengan komputerisasi, sangat mudah
penyakit dan mendapatkan data yang kita butuhkan misalnya: Proses
perencanaan untuk kebutuhan yang ada diatas, kompilasi data,
mempelajari penyebabnya. Sistem komputerisasi sangat membantu dalam
memanipulasi data yang tidak mudah didapat jika indeks dan register
masih manual. Indeks dan register mengandung banyak informasi, dan
sangat familier untuk menemukan dengan cepat beberapa informasi
kesehatan untuk keperluan dokter dalam mengelola perawatan pasien
serta penelitian.a) Tujuan Registrasi :
.
-
Mencatat semua pasien masuk baik rawat jalan maupun rawat inap
secara harian guna perhitungan statistik pelayanan
-
Mengklasifikasi pelayanan, jumlah kegiatan serta beban kerja dan
nantinya akan dihubungkan dengan beban keuangan untuk penentuan
tarif layanan.an kesehatan.
b) Macam Registrasi :
-
Register Pasien Register pasien (dikenal juga sebagai register
kunjungan) adalah data kronologis pasien yang disusun berdasarkan
tanggal kunjungan . Kunjungan pasien bisa berasal dari rawat jalan
atau rawat inap . Minimal data yang harus ada pada saat kunjungan
adalah nama pasien dan nomor rekam medis/rekam kesehatan . Sebagai
keterangan tambahan dapat dimasukkan tempat pelayanan, jenis
kelamin, umur dan nama dokter yang merawat . Register pasien bisa
dijadikan sebagai dasar hukum.
-
Register Ruang Operasi Register ini dibuat dan disimpan di ruang
operasi selama 10 tahun . Isi register operasi meliputi: Tanggal
operasi, nama pasien dan nomor rekam medis, nama dokter bedah dan
asisten dokter . Register yang sudah terkomputerisasi akan
memudahkan data statistik, untuk analisa dan pelaporan administrasi
. Setelah 10 tahun register ini tidak diperlukan lagi, untuk
beberapa informasi yang diperlukan secara individual dilihat di
rekam medis.
-
Register Kelahiran dan Kematian
Terkadang di pelayanan kesehatan tidak mempunyai fotocopi file
sertifikat kelahiran atau kematian . Informasi sertifikat kelahiran
bisa dilihat kedalam register kelahiran dan informasi sertifikat
kematian dilihat dalam register kematian. Register ini menjadi
rujukan yg praktis untuk menemukan informasi tanpa membuka rekam
kesehatan.Oleh karena itu register bisa menjadi dasar hukum sebagai
petunjuk informasi kesehatan. Jika bayi dinyatakan meninggal dalam
sertifikat dan maka kematian bayi tersebut diberi tanda tinta warna
merah (dagger) dalam buku register. Dalam urutan kelahiran bayi
atau halaman tertentu boleh dicantumkan tanda kematian bayi di
balik buku/lembaran . Tanda ini digunakan sebagai prosedur yang
berkembang dalam pencantuman tanda supaya setiap orang mengetahui
bagaimana kematian bayi dicatat. Register Gawat Darurat Register
ini digunakan untuk memonitor pasien masuk ke pelayanan gawat
darurat.Informasi yang terkandung memuat data laporan administrasi
dan diisi lengkap sesuai standar Akreditasi, antara lain:
Identifikasi pasien, nama, umur, jenis kelamin, tanggal, waktu dan
info kedatangan, komplain, disposisi, dan waktu pemeriksaan . Nama
pasien yang datang sudah meninggal harus pula diregister. Informasi
dari register ini digunakan untuk perencanaan pelayanan staff
emergensi, dapat juga sebagai seleksi rekaman evaluasi pelayanan
dan perawatan yang berkualiatas dalam pelayanan emergensi. Register
yang terkomputerisasi akan memudahkan untuk memanipulasi data
yang fleksibel dalam pelaporan . Data terinci dapat menjadi
informasi penting untuk perencanaan dan studi kasus pelayanan
emergensi.-
Register kanker (Edna K Huffman, 1994) a) b) c) Register dasar
Rumah Sakit Register sentral Register bertujuan special
Registrasi menurut International Fedration of Health Record
Organizations (IFHRO)iii.
KODIFIKASI kode adalah pemberian penetepan kode dengan
Pemberian
menggunakan huruf atau angka kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode
klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan Disease). Kecepatan dan ketetapan koding dari suatu
diagnose sangat berghantung kepada pelaksanaaan yang menangani
rekam medis tersebut diantaranya :a) b)
Negara
anggotanya
terrmasu
Indonesia
menggunakan
klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statiical
Clasification
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis. Tenaga rekam medis
sebagi pemberi kode.
c)
Tenaga kesehatan lainnya.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang
tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus
di koding sesuai dengan klasifikasi masing-masing : a) b) c) d) e)
f) g) Koding penyakit (ICD-X) Pembedahan atau tindakann(ICD-PIM)
Koding obat-obatan Laboratorium Radiologi Dokter (pemberi
pelayanan) Alat-alat, dan lain-lain
2.4.4
SISTEM PENYIMPANAN Sebelum menentukan suatu sistem yang akan
dicapai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan
penyimpanan yang ada dalam pengelolaan rekam medis.2.4.4.1
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan (
Lokasi ) rekam medis yaitu:a. Sentralisasi.
Sentralisasi ini diartikan menyimpanan rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien
dirawat.
Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada
kekurangannya.
Kelebihan : -
Mengurangi Mengurangi
terjadinya jumlaah
duplikasi biaya
dalam yang
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan
pencatatn medis mudah distandarisasikan.-
Memingkinka peningkatan efisiensi kerja petuga penyimpanan.
Mudah menerapkan sistem unit record. Petugas menjadi lebih sibuk,
karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
-
Kekurangan :-
-
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan
antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis oenderita dirawat.
Rekam medis disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam
medis rawat inap disimpan di bagian pencatatan medis.
Kelebihan :
-
Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapata pelayanan lebih
cepat.
-
Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih
ringan.
Kekurangan :-
Terjadi duplikasa dalam pembuatan rekam
medis.-
Biaya yang diperlukan untuk perlalatan dan ruangan lebih
banyak.
Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada
desentrlisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi
dan kondisi masing-masing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi
yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain :1)
Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya
yang menangani pengelolaan rakam medis.2) Kemampuan dana rumah
sakit terutama rumah sakit
yang dikelola oleh pemerintah daerah. Sistem kontralisasi adalah
sistem yang paling baik dipilih mengingat pelayanan akan mudah.
2.4.4.2 Sistem penyimpanan menurut nomor, yang sering dipraktekkan
yaitu :
-
SISTEM
NOMOR
LANGSUNG
(STRAIGHT NUMBER)-
SISTEM ANGKA AKHIR (TERMINAL DIGIT) SISTEM ANGKA TENGAH (MIDDLE
DIGIT)
-
a.
Cara nomor langsung: Penyimpanan dengan sistem nomor langsung
adalh penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya ke-4 nomor rekam medis
berikut ini akan disimpan secara berurutan dalm satu rak, yaitu :
465023, 465024, 465026. Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus
mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak
pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk
pengambilan rekam medis yang tidak aktif. Mungkin satu hal yang
paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih
petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut. Namun sistem ini mempunyai kelemahankelemahan yang tidak
dapt dihimdarkan, pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus
memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan. Makin besar angka yang diperhaatikan, mekin besar
membuat kesalahan. Hal yang membuat kesalahan resebut adalah
tertukarrnya urutan nomor. Misalnya rekam medis nomor 465424
tersimpan pada
tempat penyimpanan nomor 465524. Hambatan yang lebih serius dalm
sisitem ini adalah terjadinya pekerajaan paling sibuk
terkonsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaiti rekam
medis dengan nomor terbaru. Beberapa orang petugas penyimpanan
kemungkinan yang saling bekerja bersamaan disitu menghalangi
(berhimpitan)
sataua sam lainnya secara tidak sengaja. Pengawasan kerapihan
penyimpanan sangat sukar dilakukan dalam sistem nomor langsung.
Dikarenakan tidak mungkin memberikan tertentu. tugas bagi pada
seseorang rak-rak staf untuk bertanggungjawab penyimpanan
b.
Sistem angka akhir: Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim
disebut termionak digit filling system. Disini digunakan
nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak dipaling kanan, angka ke-2 adalah kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ke-3 adalah kelompok 2 angka
yang teletak paling kiri.
50 Angka ke tiga (tertiary digit)
50 angka ke dua (secondary digit)
50 angka pertama (primary digit)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok
angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada
waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis terdebut kedaerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka
kedua, kemudian rekam medis disimpan didalm ururtan sesuai dengan
kelompok angka ketiga. Sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketiga lah berlainan. Sistem
pinyimpanan angka lebih mengajukan untuk dipilih karena umum
dipakai dan lebih mudah, efisien dan efektif. yang selalu
Lihat contoh-contoh berikut ini : 46-52-02 47-52-02 48-52-02
49-52-02 50-52-02 Banyak keuntungan dari pada sistem penyimpanan
angka akhir, seperti :
-
Pertambahan rekam medis selalu tersebar secara 100 kelompok
(section) didalam rak
merata ke penyimpanan.-
Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab masing-masing
diserahi : section 00-24, section 25section 50-74, section 75-99.
Pekerjaan akan terbagi rata Rekam medis yang tidak aktif dapat
diambil dari rak panyimpanan dari setiap section.
untuk sejumlah section tertentu. Misalnya ada petugas yang 49,
-
-
Jumlah rekam medis untuk tiapm-tiap section
terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.-
Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan rak).
(jumlah-
Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena penyimpanan hanya
memperhatikan dua memasukan rekam medis kedalam
petugas rak. c.
angka saja dalam
Cara angka tengah Istilah yang dipakai adalah penyimpanan
dengan
sistem angka tengah (middle digit filling sistem). Disini
penyimpanan reakm medis disurut dengan pasangan angkaangka sama
halnya dengan sistem angka akhir. Namun angka pertama, angka kedua,
angka ketiga, berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal
ini, angka yamg terletak ditengah-tengahmenjadi angka pertama.
Pasangan angka yang terketak paling kiri menjadi angka
kedua, dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Lihat contoh dibawah ini : 58-78-96 58-78-97 58-78-98 58-78-99
59-78-00 59-78-01 Pada contoh ini melihat bahwa kelompok 100 buah
rekam medis (58-78-00 sampai dengan 58-78-99) berada dalam urutan
langsung. Keuntungan ;-
Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis nomornya berurutan.
Penggantian dari sistem nomor langsung kesistem
yang-
angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor
langsung kesistem angka akhir.-
Kelompok 100 buah rekam medis yang nomornya pada sistem nomor
langsung adalah sama
berurutan, angka tengah.-
persis dengan kelompok 100 rekam medis untuk sistem
Dalam sistem angka tengah penyebarab nomormerata pada rak
penyimpanan.
nomor lebih
-
Petugas penyimpanan dapat dibagi untuk bertugas secion
penyimpanan tertentu. Dengan demikian penyimpanan dapat
dicegah.
pada
kekeliruan Kekurangan :-
Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih
lama.-
Terjadi beberapa rak lowong pada beberapa section, rekam medis
dialihkan ketempat
apabila
penyimpanan tidak aktif.-
Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan untuk nomor-nomor
yang
dengan baik lebih dari angka.
2.4.5
SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS Rekam medis harus diberi sampul
pelindung untuk:-
Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam
medis.-
Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
lembaran tersebut sering dibolak-balik. Sampul yang sering dipakai
adalah :
-
Sampul pelindung Map Amplop
-
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit (fastener) untuk
mengikat lembaran-lembaran pada sampul. Penjepit dipasang pada
bagian atas lembaran-lembaran rekam medis atau disebelah kiri pada
lembaran buku. Jika menggunakan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang tersimpan didalamnya. Sampul-sampul penyimpanan dapat dipesan
dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehinggga kelihatan
rapi. Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada setiap
sampul (map).
2.4.6
TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS 2.4.6.1 Pengeluaran
rekam medis Ketentuan-ketentuan yang harus ditaati ditempat
penyimpanan adalah :a.
Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan
tanpa kartu keluar/tanpa permintaan. Paraturan ini tidak hanya
berlaku pada orang diluar rumah rumah sakit dan rekam medis, tetapi
juga medis sendiri bagi petugas-petugas rekam
b.
Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan yang baik dan tepat waktu. Harus dibuat
ketentuan berapa waktu rekam satu medis rekam kembali medis lagi
lama jangka
diperbolehkan tidak berada dirak penyimpanan. Seharusnya setiap
keraknya pasa setiap akhir hari kerja, sehingga
dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat yang diperlukan.
mencari informasic.
Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumh sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
2.4.6.2
Petunjuk keluar (Tracer/Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu
alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya Petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada diluar rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil kembali. Petunjuk keluar yang paling umum siap
pakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat
menyimpan surat pinjam. Petujuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan yang keras dan kuat. Berkas
rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan harus dicatat
sebagai peminjaman dan ditulis dalam buku ekspedisi yang akan
menunjukan kemana berkas rekam medis tersebut keluar, dan
memberikan outguide pada rak penyimpanan yang akan memudahkan
melacak keberadaan rekam medis. Tidak satupun berkas rekam medis
keluar dari rak tanpa adanya slip peminjaman (tracer / outguide
).
2.4.6.3
Kode warna untuk map/sampul rekam medis:
Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada
sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map
yang salah simpan. Garis-garis warna dengan posisi yang
berbeda-beda untuk tiap seksi penyimpanan rekam medis. Terputusnya
kombinasi warna dalaam satu seksi penyimpanan menunjukan adanya
kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat efektif apabila
dilaksanakan dengan sistem penyimpanan/terminal digit atau midle
digit.
2.4.7
SISTEM PENGEMBALIAN ( RETRIEVAL) Permintaan-permintaan rutin
terhadap rekam medis yang datang
dari
poliklinik, dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke
bagian setiap hari pada jam yang telah ditentukan . Poliklnik yang
untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada Kartu Peminjaman
Rekam Medis. Petugas nama pasien dan nomor rekam
rekam medis
meminta rekam medis
hari tertentu bertugas membuat medisnya.
harus mengisi dengar benar dan jelas
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian
administrasi, surat permintaan dapat diisi langsug oleh petugas
rekam peminjaman rekam medis yang tidak rutin, darurat, rawat inap
harus dipenuhi meminta harus datang rekam medis. pasien medis
sendiri. Permintaan
seperti untuk pertolongan unit gawat
sesegera mungkin. Petugas dari bagian lain yang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke unit
Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi
nama
dan nomor rekam medis, nama poliklinik atau nama bagian atau
nama orang yang meminjam, tanggal pinjam rekam medis, dan tanggal
jatuh tempo pengembalian rekam medis.
Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga, satu ditempelkan
pada rekam medisnya, satu disimpan sebagai tanda bukti keluarnya
rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan satu bagian atau orang
yang meminjam rekam kembali, kedua copy surat medis bisa dibuat
dari kertas rekam medis pada ditinggal dipoliklinik atau
medis tersebut. Pada saat rekam medisnya permintaan dibuang.
Kartu permintaan rekam biasa dengan ukuran 10 x 7 cm.
BAB III HASIL PENGAMATAN
1
SEJARAH RUMAH SAKIT UMUM CIBABAT
Sebelum tahun 40an, Rumah Sakit Cibabat Cimahi merupakan kawasan
rumah dinas tempat tinggal pejabat Belanda di Kab.Bandung, dihuni
oleh Tn.Rydee yang pada saat itu menjabat sebagai kepala GBO.
Sarana dan prasarana yang ada pada saat itu terdiri dari bangunan
seluas 300m2 dan lahan seluas 912 m2. Pada tahun 1943 pada masa
pendudukan tentara Jepang di Indonesia atas instruksi komandan
tentara Jepang di Cimahi, rumah kediaman Tn.Rydee dialihfungsikan
menjadi klinik kesehatan bagi masyarakat dan tentara tahanan perang
Belanda, dimana pengelolaan klinik tersebut diserahkan kepada
Prof.R.H Moechamadsyah Sastrawinangoen, DSOG yang sebelumnya
membuka klinik di Jl. Kaum Kaler No.651 Cimahi dari tahun 1940.
Pada tahun 1945, bersamaan dengan masa revolusi, klinik kesehatan
dikelola oleh Prof. R.H. Moechamadsyah Sastrawinangoen, DSOG
berfungsi pula sebagai markas Badan Keamanan Rakyat (BKR) dan Balai
Pengobatan bagi tahanan perang Belanda dan masyarakat sekitarnya.
Tahun 1947, yaitu pada masa pengungsian, Prof. R.H. Moechamadsyah
Sastrawinangoen, DSOG pindah tugas menjadi Kepala Kesehatan
Priangan Timur yang berlokasi di Tasikmalaya. Pengelolaan klinik
kesehatan selanjutnya digantikan oleh dr. Supardan. Pada saat itu,
klinik kesehatan dan markas Badan Keamanan Rakyat (BKR) ditambah
fungsinya sebagai Palang Merah Indonesia (PMI). Tahun 1949,
pemerintah yang berkuasa pada saat itu meningkatkan status klinik
kesehatan menjadi Rumah Sakit Pembantu Cibabat, pengelolaannya
diserahkan pada Mayor dr. Vogelsang. Kedudukan RS Pembantu Cibabat
berada di bawah Kantor Kesehatan Kabupaten Bandung. Tahun 1950, RS
Pembantu Cibabat yang semula dikepalai oleh Mayor dr. Vogelsang
digantikan oleh dr. Santioso.
3.1.1
PERJALANAN STATUS RUMAH SAKIT UMUM CIBABAT
..... 1943 Belanda) 1943
Kediaman Mr. Rydee (dalam pendudukan kolonial
Klinik Kesehatan Masyarakat dan tahanan perang Belanda (dalam
pendudukan Jepang)
1945
Klinik Kesehatan plus Markas Badan Keamanan Rakyat (BKR)
1947
Klinik Kesehatan plus Markas Badan Keamanan Rakyat (BKR) dan
Markas PMI
1949
RS Pembantu Cibabat di bawah Koordinasi Kantor Kesehatan
Kabupaten Bandung
1978
RSU kelas D di bawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung
1985
RSU kelas D unit pelaksana teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
1987
RSU Pemerintah Daerah kelas C unit pelaksana daerah (UPD)
Kabupaten Bandung
1996
RSU Pemerintah Daerah kelas C unit swadana daerah (USD)
Kabupaten Bandung
2002 pendidikan 2009
(RSU) Pemerintah Kota Cimahi kelas B non
Pada tanggal 11 Agustus 2009, Walikota Cimahi melalui Surat
Keputusan Walikota Cimahi No.
900/Kep.201-019/2009 menetapkan RSUD Cibabat Cimahi sebagai pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
3.1.2
VISI DAN MISI RUMAH SAKIT UMUM CIBABAT Visi
Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Prima Tahun 2012 Misi
Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Untuk Kepuasan
Pelanggan
3.1.3
MOTTO
Mitra Anda Menuju Sehat
3.1.4 FALSAFAH
1. Kualitas Pelayanan Kesehatan Tujuan Utama. 2. Kepuasan
pelanggan paling utama. 3. Pegawai modal utama. 4. Kerjasama kunci
utam.
3.1.5
DASAR HUKUM
1. UU No.9 Th 2001 Tentang Pembentukan Kota Cimahi. 2. Kep.
Menkes RI No.39/Menkes/SK/2002 tentang peningkatan kelas RSU
Cibabat milik pemerintah Kab.Bandung menjadi Rumah Sakit Kelas
B.3. Peraturan Mentri Dalam Negri No.61 Tahun 2007 tentang
Pedoman
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.4. Perda Kota
Cimahi No.6 Tahun 2008.
3.2
TUJUAN1. Meningkatkan mutu, efisiensi dan akuntsbilitas. 2.
Mewujudkan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan
masyarakat.3. Meningkatkan profesionalisme pegawai. 4.
Mewujudkan kemandirian rumah sakit.
3.3.
KEGIATAN PELAYANAN RUMAH SAKIT 3.3.1 RAWAT JALAN Di Rumah Sakit
Cibabat Cimahi memiliki poliklinik : A. B. Poliklinik Khusus
Poliklinik Reguler : 1. Klinik Obstetri dan Gynecology
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 3.3.2
Klinik Rehabilitasi medis Klinik konsultasi gizi Klinik umum
Klinik penyakit dalam Klinik kesehatan gigi dan mulut Klinik bedah
Klinik bedah orthopaedi Klinik kulit dan kelamin Klinik mata Klinik
kesehatan anak Klinik neurologi Klinik Bedah Syaraf Klinik medical
check up Klinik jantung Klinik Psikologi
RAWAT INAP Di Rumah Sakit Cibabat Cimahi memiliki beberapa tipe
ruang perawatan rawat inap yaitu : VIP, Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3,
VK, Perinatologi, Nifas, Instalasi Bedah Sentral (IBS), Intensive
Care Unit (ICU).
3.3.3
INSTALASI GAWAT DARURAT
Di Rumah Sakit Cibabat Cimahi memiliki fasilitas ruang perawatan
di IGD meliputi : Ruang Triase, Ruang Observasi, Ruang Gastro
Enteritis (GE), Ruang Tindakan, Ruang Resusitasi.
3.3.4 PENUNJANG CIBABAT:a.
MEDIS
DI
RUMAH
SAKIT
UMUM
Instalasi Patologi : Lab. klinik 24 jam, Lab. klinik rawat inap,
Lab .klinik rawat jalan, Lab. anatomi.
b. c.
Instalasi Radiologi : Rontgen, EKG, USG. Instalasi Farmasi :
Apotek 24 jam, Apotek rawat jalan, inap
Apotek rawat d. e.
Instalasi Gizi : Gizi rawat inap, Klinik konsultasi gizi.
Bimbingan Rohani (Bimbingan doa,bimbingan ibadah saat
sakit,bimbingan Talqin sakaratul maut) : Bimbingan karyawan, Kamar
jenasah (pemulasaran jenasah)
3.3.5
KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATIF RSU CIBABAT:1.
Kasir : Kasir Polikinik, Kasir rawat inap, Kasir 24 jam, Bank
JABAR Banten.
2.
Pendaftaran
:
Pendaftaran
poliklinik, (dari
Pendaftaran rawat inap
poliklinik dan IGD), Pendaftaran 24 jam3.
Askes/Jamsostek/Kontraktor:
PendaftaranAskes/Jamsostek/Kontraktor (Reguler
dan 24 Jam), Apotek Askes, Jamsostek, dan Kontraktor (Reguler
dan 24 jam)4.
Jamkesmas
/
Gakinda:
Pendaftaran
Jamkesmas/Gakinda (Reguler dan 24 jam), Apotek Jamkesmas/Gakinda
(Reguler dan 24 jam).
3.4
ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM CIBABATDIREKTUR
KEPALA SUB BAGIAN KESEKRETARIATAN DAN REKAM
KEPALA URUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PENERIMAAN / PENCATATAN DATA SOSIAL
PENCATATA N DATA PELAYANAN
PENGOLAH DATA
PENYIMPAN AN / PENGAMBIL AN
PELAPORA N
Petugas Pendaftara n Pasien Rawat Inap Petugas AO (pendaftara n)
Pasien Rawat Inap dan IGD
Petugas Pencatata n Ekspedisi Rawat Jalan Petugas Distribusi
Rekam Medis Rawat Jalan
Petugas Assemblin g Petugas Coding Petugas Indexing Petugas
Sensus Harian dan Pencatat Pasien
Petugas Pengambil dan Penyimpa nan Petugas Pengadaa n ATK dan
perakitan Rekam Medis Petugas
Petugas Pembuat Laporan Rawat Jalan Petugas Pembuat Laporan
Rawat Inap
VISI : Unit pelayanan terbaik ditunjang oleh perangkat komputer
yang On Line dengan sumber daya manusia yang ramah dan berkwalitas.
MISI : Memberikan pelayanan Rekam Medis yang cepat, tepat, akurat,
bermutu serta dapat dipertanggung jawabkan menjadi sumber informasi
bagi pelayanan medis dan sistem informsi manajemen rumah sakit.
3.4.1 TUJUAN :
Tercapainya tertib admnistrasi rumah sakit.2.
Tersedianya informasi yang cepat, tepat dan akurat erta dapat
dipertanggung jawabkan dalam pelayanan pasien.
3. 4.
Terwujudnya keamanan dan ketertiban data dan informasi pasien.
Tersedianya informasi yang dapat digunakan dalam penelitian dan
pendidikan kesehatan.
5. 3.4.2 1. 2. 3. 4. 3.4.3
Tersedianya tenaga yang terampil, ramah dan berkualitas.
FALSAFAH : Kepuasan pasien paling utama Kualitas pelayanan sangat
utama Profesionalisme sifat utama Karyawan merupakan modal utama
MOTO :
Mitra anda menuju sehat
3.4.4 1.
KEBIJAKAN : Rekam medis harus memuat informasi yang lengkap dan
akurat tentang identitas pasien, diagnosa, perjalan penyakit,
proses pengobatandan tindakan medis serta dokumen hasil
pelayanan
2.
Rekam medis tersimpan baik dsusun secara akurat, tepat waktu,
mudah didapat serta mudah dianalisis untuk keperluan statistikdan
informasi
3.
Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir
yang dapat dipertanggungjawabkan mudah dinaca dan dapat
dilengkapi
3.5
SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS 3.5.1 SISTEM PENAMAAN PASIEN
Pengertian : Suatu rangkaian kegiatan penulisan nama pasien di
pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan IGD Tujuan : Sebagai acuan
untuk pelaksanaan pendaftaran pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap Prosedur :1. Nama pasien ditulis sesuai dengan nama
aslinya,
jika
menggunakan nama keluarga ditulis setelah
nama aslinya.2. Nama pasien ditulis dengan dua bentuk
penulisan:
-
Sesuai dengan yang diminta/ditulis pasien
-
Disesuaikan
dengan
ejaan
yang
disempurnakan 3. Penulisan nama pasien dengan huruf kapital 4.
Untuk wanita pada awal nama lengkap ditulis status pernikahan,
misalnya : Ny. menikah/janda , berusia 14 tahun ke atas. 5. Gelar
kebangsawanan diletakan di belakang nama pasien, contoh :
Wirakarta, Rd Bagi yang telah Nn . bagi yang belum menikah dan
6. Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang sesuai dengan gelar
kesarjanaan
7. Pangkat dan jabatan tidak ditulis 8. Gelar keagamaan seperti
H, Hajah dan nama baptis jika dikehendakai oleh pasien ditulis di
belakang contoh Abdullah, Haji nama lengkap,
9. Urutan penulisan gelar ditulis di belakang gelar
kebangsawanan, kesarjanaan,Contoh 3.5.2 PENOMORAN REKAM MEDIS
Pengertian : Rangkaian kegiatan pemberian nomor rekam medis
terhadap seorang pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah
Sakit dengan maksud berobat atau check up. Tujuan : Sebagai acuan
langkah-langkah pelaksanaan kali berobat ke rumah sakit Prosedur :
dalam gelar keagamaan, gelar : Siti Fatimah,Rd.Hj.Drs.
pemberian nomor rekam medis pada pasien yang baru pertama
1.
Penomoran rekam medis menggunakan Sistem Unit Numbering System)
yaitu setiap pasien nomor yang akan selalu digunakan RSU Cibabat
UGD. baik untuk
(Unit
mendapat satu
setiap kali berobat ke
rawat jalan, rawat inap maupun2.
Penomoran rekam medis terdiri dari enam digit.3.
Untuk pasien yang diperiksa pada jam buka nomor dilakukan
ditempat
poliklinik, pemberian
pendaftaran pasien rawat jalan.4.
Untuk pasien yang datang di luar jam buka terlebih dahulu pasien
diatasi di IGD.
poliklinik, pemberian nomor dilakukan di admission office
setelah5.
Pendistribusian nomor untuk pendaftaran rawat
inap, rawat jalan, dan IGD melalui komputer . 3.5.3 SISTEM
PENCATATAN 3.5.3.1 IDENTIFIKASI Pengertian : Merupakan rangkaian
kegiatan pencatatan data pasien sehingga seorang pasien dapat
dibedakan dengan pasien lainnya berdasarkan identitas pasien
tersebut. Tujuan : untuk membedakan seorang pasien dengan pasien
lainnya, sehingga terhindar kesalahan tindakan, pemberian
pengobatan ataupun tertukar barang milik pasien. Prosedur :
1.
Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien baru ke dalam
komputer berdasarkan keterangan bukti dir pasien misalnya KTP,
kartu pelajar,SIM,dsb.
2.
Petugas rekam medis membuat rekam medis pasien dan memberikan
satu nomor rekam medis untuk setiap pasien baik pasien rawat jalan,
rawat inap ataupun pasien IGD.
3.
Selanjutnya nomor rekam medis pasien akan digunakan sebagai alat
untuk menelusuri identitas maupun status kesehatan pasien selama
pasien tersebut berobat ke RSU cibabat.
4.
Petugas AO menulis daftar pasien yang di rawat inap untuk
mengidentifikasi semua pasien yang dirawat di ruan perwatan Rsu
cibabat.
5.
Petugas ruangan menulis daftar di ruangan untuk mengidentifikasi
pasien yang dirawat di ruang perawatan tersebut berdasarkan noor
tempat tidur pasien.
3.5.3.2
REGISTRASI Register adalah suatu hal formal atau pencatatan
dasar yang memuat nama-nama,atau kegiatan (America Heritage
Dictionary) Saat ini hampir indeks disetiap dan register sudah
terkomputerisasi fasilitas kesehatan,
meskipun informasi
historis masih manual. Dengan
komputerisasi, sangat mudah mendapatkan data yang kita butuhkan
misalnya:Proses perencanaan untuk kebutuhan yang ada diatas,
kompilasi data, mempelajari penyakit dan penyebabnya. Sistem
komputerisasi sangat membantu
dalam memanipulasi data yang tidak mudah didapat jika indeks dan
register masih manual. Indeks dan register mengandung banyak
informasi, dan sangat familier untuk menemukan dengan cepat
beberapa informasi kesehatan untuk keperluan dokter dalam mengelola
perawatan pasien serta penelitian. 3.5.3.3 KODIFIKASI Pengertian :
Pengkodean adalah suatu rangkaian kegiatan pembuatan diagnosa
penyakit berdasarkan kualifikasi penyakit yang berlaku yaitu ICD
10. Prosedur :1. Petugas coding menerima berkas rekam
medis yang telah lengkap pengisiannya dari petugas assembling.2.
Petugas memberi kode penyakit sesuai
dengan diagnosa yang ditulis oleh dokter dengan mempermudahkan
ICD revisi ke 10 (Volume 1, 2, 3) sebagai buku pegangan.3.
Petugas
menulis
kode
penyakit
yang
dimaksud pada Formulir rekam medis (Formulir masuk dan
keluar).
3.5.4
SISTEM PENYIMPANAN Pengertian : Suatu rangkaian kegiatan
pelaksanaan penyimpanan rekam
medis Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah pelaksanaan
penyimpanan rekam medis
Prosedur :1.
Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis yang sudah
dianalisa kelengkapannya. Petugas menyimpan berkas rekam medis yang
sudah lengkap di rak penyimpanan.2.1
2.
Untuk rekam medis rawat jalan disusun berdasarkan nomor langsung
atau straight number. Untuk rekam medis rawat inap disusun
berdasarkan angka akhir (terminal digit). Petugas penyimpanan
memeriksa berkas rekam medis bila ada yang salah simpan.
2.2
2.3
3.
Ada penyimpanan data dengan sistem komputer.
3.5.5
SISTEM PEMINJAMAN Suatu rangkaian kegiatan rekam medis
pelaksanaan pelayanan
Pengertian : peminjaman berkas
Tujuan : Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan peminjaman
berkas rekam medis Prosedur :1.
Peminjam dari kalangan intern rumah sakit harus mengisi buku dan
bon peminjaman yang berisikan. Bon peminjaman dibuat rangkap 2.
Peminjaman dari luar rumah sakit untuk keperluan penelitian harus
membuat surat permohonan yang di setujui oleh Direktur dan
dilakukan diruang penelitian yang akan disediakan. Petugas rekam
medis harus mengecek apakah rekam medis yang dipinjam sudah selesai
digunakan atau sudah dikembalikan sesuai dengan tanggal yang
dijanjikan.
2. 3.
4.
5.
Apabila peminjam memperpanjang waktunya, harus dicantumkan
tanggal akan dikembalikan yang terakhir pada bon peminjam. Berkas
rekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit kecuali atas
perintah pengadilan. Rekam medis disimpan kembali apablia sudah
dikembalikan dengan cara mencabut outguide dan menempatkan berkas
rekam medis ditempatkan. Sistem pengembalian dengan menggunakan
komputer (print out).
6.
7.
8.
3.5.6
DISTRIBUSI REKAM MEDIS Tugas pokok : mengantar rekam medis rawat
jalan ke poliklinik serta mengambil kembali setelah selesai
pemeriksaan Uraian tugas : 1. Mengantar lembar pendaftaran dari
petugas pendaftaran kemudian menyerahkan lembaar pendaftaran ke
petugas pengolah rekam medis rawat jalan bila komputer mati. 2.
Mencatat nomor rekam medis dan nama yang akan dikirim ke dalam
lembar ekspedisi.
poliklinik ke 3. 4.
Mengantar rekam medis rawat jalan ke poliklinik yang dituju.
Mengambil kembali rekam medis rawat jalan yang telah selesei
diperiksa.
5. 6. 7.
Mencocokkan rekam medis rawat jalan dengan lembar ekspedisi.
Menyerahkan rekam medis rawat jalan ke petugas penyimpanan.
Mengaarsipkan lembar ekspedisi.
8.
Melaporkan rekam medis yang belum kembali kepada petugas
penyimpanan rekam medis rawat jalan.
9.
Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepala urusan rekam
informasi kesehatan.
medis dan
3.5.7
SISTEM PENDAFTARAN PASIEN 3.5.7.1 PENERIMAAN PASIEN BARU
Pengertian : Suatu rangkaian penerimaaan pasien , yang baru pertama
kali datang ke rumah sakit dengan tujuan berobat di instalasi rawat
jalan baik untuk pasien baru, baik yang datang sendiri maupun
membawa pengantar. Prosedur : 1. 2. 3. Pasien datang mengambil
nomor urut pendaftaran. Petugas pendaftaran memanggil no urut
pendaftaran. Petugas pendaftaran memasukan data pasien kedalam
komputer berdasarkan KTP atau SIM atau ketrangan pasien atau
keluarga pasien. 4. 5. 6. Pasien umum diminta untuk membeli
retribusi atau karcis. Pasien diminta menunggu di poliklinik yang
dituju. Petugas membuat kartu identitas berobat yang berisi nama
dan nomor rekam medis untuk diserahkan kepada petugas polikinik
untuk diserahkan pada pasien. 7. Petugas pengelola RM rawat jalan,
membuat kartu RM rawat jalan, yang berisi no RM unit poliklinik
yang dituju, nama dan identitas sosial pasienlainnya.
8.
Petugas pengelola RM rawat jalan, mencatat nomor rekam medis dan
nama pasien ke dalam lembaran ekspedisi rawat jalan.
9.
Petugas distribusi mengantarkan kartu RM rawat jalan ke
poliklinik yang dituju pasien.
10. Dokter
pemeriksa
mencatat
riwayat
penyakit,
hasil
pemeriksaan diagnosis, terapi yang relevansi dengan penyakitnya
pada kartu rekam medis rawat jalan. 11. Petugas distribusi
mengambil kartu rekam medis rawat jalan setelah pelayanan polikinik
selesai dilaksanakan. 12. Petugas distribusi mengecek ulang kartu
rekam medis rawat jalan sesuai dengan lemabaran ekspedisi rawat
jalan. 13. Petugas pengelola rekam medis rawat jalan menyimpan
kartu rekam medis rawat jalan di tempat penyimpanan secara nomor
langsung. 3.5.7.2 PENERIMAAN PASIEN LAMA Pengertian : Rangakaian
penerimaan pasien yang datang ke Rumah Sakit sebagai kunjungan
ulang dengan tujuan berobat di instalasi rawat jalan untuk pasien
yang datang sendiri maupun membawa pengantar. Prosedur: 1. Pasien
datang mengambil nomor panggilan pendaftaran
2. Pasien dipanggil sesuai nomor urut yang terlihat dilayar
komputer dengan memperlihatkan KIB/ dicari di dalam
komputer.
3. Identifikasi pasien lama dicari dlam komputer, kemudian
ditulis sesuai poliklinik yang di tuju pasien.4. 5.
Pasien umum diminta untuk membeli karcis. Pasien di persilahkan
menunggu di poli yang dituju.
6. Petugas pengelola rekam medis rawat jalan mencarikan
kartu rekam medis pasien.7. Petugas distribusi menulis nomor RM
dan nama pasien di
lembar ekspedisi.8. Petugas distribusi mengantarkan kartu RM
rawat jalanke
poliklinik yang dituju pasien.9. Petugas distribusi mengantarkan
kartu RM ke poliklinik
yang dituju pasien.10. Dokter pemeriksaan mencatat riwayat
penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya pada kartu rekam medis rawat jalan.11. Petugas
distribusi mengambil RM kartu rawat jalan setelah
pelayanan poliklinik selesai di laksanakan.12. Petugas
distribusi mengecek ulang kartu RM rawat jalan
sesuai dengan lembaran ekspedisi rawat jalan.13. Petugas RM
rawat jalan, menyimpan kartu RM rawat jalan
di tempat penyimpanan dengan menggunakan cara nomor
langsung.
BAB IV PEMBAHASAN HASIL PBL
Terlaksananya Praktek Belajar Lapangan (PBL) di rumah Sakit Umum
Cibabat, yang kami laksanakan pada tanggal 1 Juli 2011 14 Juli 2011
telah memberikan pengalaman praktisi dalam tugas lapangan kami di
bidang perekam dan informasi kesehatan, diantaranya meliputi
kegiatan pelayanan rekam medis di beberapa unit yaitu : 1. 2.
Pendaftaran rawat jalan Pendaftaran rawat inap
3. 4.
Pendaftaran IGD Pengarsipan Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD Dari
unit-unit tersebut kami akan membahas beberapa aspek dari segi
sistem maupun kegiatannya yang sudah ditentukan berdasarkan
ruang lingkup pembahasan yang mengacu pada tujuan khusus dalam
pembuatan makalah ini. 4.1 Meninjau kegiatan pelayanan rekam medis
di RSU Cibabat
dalam menunjang kelancaran pelayanan kepada pasien di Rawat
Jalan, Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap. Berdasarkan standar
prosedur rekam medis RSU cibabat yang sudah dibahas pada bab III,
kegiatan pelayanan ini memiliki pedoman tujuan, falsafah,
administrasi, dan pengelolaan yang terus disempurnakan secara
protap, hal ini terbukti dengan adanya revisi yang berkesinambungan
berdasarkan kegiatan lapangan yang sudah melalui tahap observasi,
evaluasi dan proses perjalanan secara struktural, sehingga
pelayanan rekam medis di rumah sakit umum cibabat menjadi lebih
baik dan dapat diterapkan pada unit-unit rekam medis.4.2 Menelaah
kembali kegiatan pelayanan di lapangan dengan
prosedur dasar pelayanan rekam medis di rawat jalan , rawat inap
dan Unit Gawat Darurat yang meliputi : pendaftaran pasien,
penomoran rekam medis, pengambilan dan penyimpanan rekam medis
serta peminjaman rekam medis.
4.2.1 Pendaftaran pasien :
Berdasarkan praktek kami di lapangan dan menurut teori yang kami
dapatkan sistem pendaftaran pasien di rumah sakit umum cibabat
sudah berjalan secara prosedural, dan di rumah sakit umum cibabat
memiliki beberapa jenis
pendaftaran pasien yang berbeda dibandingkan dengan rumah sakit
lainya, selaian secara umum/reguler RSU cibabat memiliki
pendaftaran lainnya yaitu:
a. Pendaftaran askes : pendaftaran ini dikhususkan untuk
pasien yang memiliki latar belakang Pegawai Negeri Sipil (PNS)
atau pensiunan PNS dengan syarat memiliki surat rujukan dari
Puskesmas.
b. Pendaftaran jamkesmas : pendaftaran ini dikhususkan
untuk pasien yang memiliki latar belakang kurang mampu, dan
memdapatkan pelayanan rawat inap kelas 3 yang ditanggung oleh
pemerintah sepenuhnya.
c. Pendaftaran jamsostek : pendaftaran ini dikhususkan untuk
pasien yang memiliki asuransi jamsostek ( Jaminan Sosial Tenaga
Kerja)
d. Pendaftaran gakinda : pendaftaran ini dikhususkan untuk
pasien kalangan tidak mampu yang biayanya ditanggung 50% oleh
pemerintah dan 50% oleh pasien, yang notabennya bertempat tinggal
di daerah kabupaten bandung barat.
e. Pendaftaran kontraktor : pendaftaran ini dikususkan untuk
pasien yang biayanya ditanggung oleh suatu perusahaan dimana
mereka bekerja.
4.2.2 Penomoran rekam medis :
Berdasarkan pengamatan kami saat praktek di lapangan, sistem
penomoran rekam medis di rumah sakit umum cibabat menggunakan
penomoran unit numbering sistem, yaitu pasien baru mendapatkan satu
nomor rekam medis yang akan digunakan seumur 4hidup. Hal ini sudah
sesuai dengan prosedur yang berlaku di RSU cibabat.
4.2.3 Pengambilan dan Penyimpanan rekam medis :
4.2.4 Peminjaman rekam medis :
Berdasarkan teori dan prosedur rekam medis yang ada di rumah
saki
1.1. 2.
Sistem Penamaan(tdkl lgkp, kdg pk Ny kdg tdk) Sistem penomoran
(SN n TD) Sistem penyimpanan (kertas, desentralisasi)
3. 4.
Sistem peminjaman(tracer) Sistem pengambilan ( RM yg dibawa
pasien)
DAFTAR PUSTAKA :
