BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. JW

TTL : Banyumas, 07/02/1982

Usia : 32 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Swadaya Kp. Poncol Kab. Depok

Pendidikan : Tamat Akademi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan : Kawin

Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2015

Pengambilan data : 3 Febuari 2015

1.2. Anamnesis

o Keluhan Utama

Pasien mengeluh sakit kepala bertambah berat sejak 1 hari SMRS.

o RiwayatPenyakitSekarang

Pasien mengeluh sakit kepala bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Pasie

nmengatakan sakit kepala dirasakan timbul 2 bulan SMRS. Sakit kepala

dirasakan pasien timbul secara mendadak di bagian belakang kepala,

terkadang menjalar sampai kebagian atas kepala. Pasien merasakan sakit

kepala seperti ditusuk-tusuk dan diikat dengan tali kencang. Pasien

mengatakan sakit kepala hilang timbul, menghilang sedikit dengan

istirahat kemudian timbul lagi. Pasien merasa sakit kepala bertambah berat

dengan aktivitas dan saat pasien sedang mual. Saat sedang sakit kepala

pasien mengaku berjalan sempoyongan.

Pasien juga mengaku merasa mual dan perut terasa kembung, nafsu makan

menurun dan berat badan menurun 3-4 kilo dalam 1 bulan terakhir. Pasien

merasa meriang hingga menggigil saat malam hari dan seringkali keluar

keringat dingin namun, mereda keesokan paginya. Pasien mengaku

pandangan buram dan melihat warna hijau. Saat nyeri kepala pasien juga

merasakan dada terasa berat dan sesak. Batuk, muntah dan kejang

disangkal oleh pasien. Gangguan penciuman, telinga berdenging,

gangguan menelan, dan bicara pelo tidak dikeluhkan pasien. Pasien tidak

merasa kebas maupun kesemutan. Pasien tidak mengalami gangguan

berkemih maupun buang air besar.

o Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat tahun 2009 dan 2011.

Riwayat stroke, dislipidemia, diabetes melitus, penyakit jantung dan

alergi disangkal oleh pasien.

o Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus

dan alergi dalam keluarga disangkal.

o Riwayat Sosial

Pasien adalah ibu rumah tangga. Riwayat merokok, minum alkohol dan

penggunaan NAPZA disangkal.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik di ruangan bangsal gedung teratai lantai IV Selatan kamar

424 RSUP Fatmawati tanggal 11 November 2014.

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Napas : 18 x/menit, regular

Suhu : 36,7oC

Beratbadan : 58 kg

Tinggibadan : 160 cm

BMI : 22, 65 kg/m2 (normal)

Status Generalis

Kepala : tidak ada hematom, fraktur, dan luka terbuka

Wajah : simetris, dalam batas normal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Telinga : nyeri tekan tragus (-), daun telinga tidak hiperemis,

nyeri di belakang telinga (-).

Mulut : faring tidak hipersemis, dalam batas normal

Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

Thorax : simetris saat statis dan dinamis +/+, scar (-),

benjolan (-), venektasi (-)

Paru :

- Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), Retraksi sela iga (-

/-), bentuk dada normal, barrel chest (-), pectus carinatum (-)/(-),

pectus ekskavatum (-)/(-), pelebaran sela iga (-)/(-), tumor (-)/(-),

scar (-), emfisema subkutis (-)/(-), pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, pola pernapasan normal.

- Palpasi : massa (-)/(-), emfisema subkutis(-)/(-), ekspansi dada

simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hati : pada garis

midklavikula kanan sela iga 6, peranjakan hati sebesar 2 jari. Batas

paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat

- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari medial dari linea

midklavikula sinistra ICS V, thrill (-), heaving (-), lifting (-),

tapping (-)

- Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari medial linea

parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari medial linea

midklavikula sinistra. Pinggang jantung ICS II linea parasternalis

sinistra

- Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

- Inspeksi : massa (-),striae (-), scar (-), bekas operasi (-)

- Auskultasi : BU (+) normal

- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-). Hepar dan

lien tidak teraba. Ginjal : Ballotemen (-)/(-).

- Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Punggung : Simetris, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-),

scar (-), nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-

)/(-), jari tabuh (-), deformitas (-).

Status neurologis

GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : +

Lasegue : >700 />700

Kernig : >1350 />1350

Brudzinski I : - / -

Brudzinski II : - / -

Saraf-sarafKranialis

N. I : baik

N.II : RCL kanan (+) / kiri (+).

RCTL kanan (+) / kiri (+)

Pemeriksaan lapang pandang dan visus kasar tidak

dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ortoposisi Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal : baik baik

Ke Temporal : baik tidak sampai ke kantus

Ke Nasal Atas : baik baik

Ke Nasal Bawah : baik baik

Ke Temporal Atas : baik baik

Ke Temporal Bawah : baik baik

Eksopthalmus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil : Isokhor Isokhor

Bentuk : Bulat, 3mm Bulat,

3mm

Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

Refleks Cahaya Konsensual : (+) (+)

Akomodasi : normal normal

Konvergensi : (-) (-)

Kesan : parese N. III m. Rectus medialis bilateral dan parese n. VI

sinistra

N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik : baik baik

Cabang Sensorik

Optahalmik : baik baik

Maxilla : baik baik

Mandibularis : baik baik

N. VII Kanan Kiri

Motorik

M.Frontalis : Baik Baik

M.Orbicularis oculi : Baik Baik

M.Buccinator : Baik Baik

M.Orbicularis oris : Baik Baik

Pengecap Lidah : Baik Baik

N. VIII

Vestibular

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

Cochlear

Tuli Konduktif : (-)

Tuli Perspeptif : (-)

N. IX, X

Arcus Faring : Simetris ka=ki

Uvula : letak di tengah

Refleks muntah : (+/+)

N. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : kepala ikut terangkat kepala ikut terangkat

Menoleh : normal normal

Kesan: terdapat kuduk kaku

N. XII

PergerakanLidah : simetris

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

SistemMotorik

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Gerakan Involunter

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

Trofik : eutrofi/eutrofi

Tonus : Normotonus/normotonus

Sistem Sensorik

Proprioseptif : baik

Eksteroseptif : baik

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia : tidak dilakukan

Tes Rhomberg : Tidak dilakukan

Disdiadokinesia : TVD

Jari-Jari : (-)

Jari-Hidung : (-)

Tumit-Lutut : Tidak dilakukan

Rebound Pheomenon : (-)

Hipotoni : (-)/(-)

FungsiLuhur

Astereognosia : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

FungsiOtonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

SekresiKeringat : Baik

Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri

Kornea : (+) (+)

Bisep : (+2) (+2)

Trisep : (+2) (+2)

Patella : (+2) (+2)

Sfingter Ani : Tidak diperiksa

Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman Tromner : (-) (-)

Babinsky : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Tumit : (-) (-)

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Tanda regresi : (-)

Demensia : (-)

1.4. Diagnosis

Diagonis neurologis

Diagnosis klinis : cephalgia, TRM (+), dispepsia

Diagnosis etiologis : Infeksi bakteri M. Tb DD/ kriptokokus, virus

Diagnosis topis : Meningen

Diagnosis Kerja

Susp. Meningitis TB DD/ Meningitis ec Kriptokokus, Meningitis viral

Pneumonia dd/ TB paru

1.5. Rencana Pemeriksaan

Pemeriksaan hematologi lengkap

Lumbal Pungsi :

- Analisa cairan LCS: leukosit, eritrosit, glukosa, protein,

- Uji BTA

- kultur MO (Gram), PCR

1.6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (29/01/2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 14.6 mg/dl 11.7 - 15.5 mg/dl

Hematokrit 34 % 33 45 %

Leukosit 9.4 ribu/ul 5,0 10,0

Trombosit 254 ribu/ul 150 440

Eritrosit 39.0 juta/uL 4,40 5,90

VER/HER/KHER/RDW

VER 89,5 fl 80,0 -100,0

HER 27,5 pg 26,0 34,0

KHER 33.1 g/dl 32,0 36,0

RDW 14.4 % 11,5 14,5

HITUNG JENIS

Basofil 0 0 1

Eosinofil 0 1 3

Neutrofil 82 50 70

Limfosit 16 20 40

Monosit 2 2 8

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 19 U/I 0 34

SGPT 17 U/I 0 40

FUNGSI GINJAL

Asam Urat Darah 4.6 mg/dl 3 6

Ureum Darah 15 mg/dl 20 40

Kreatinin Darah 0.6 mg/dl 0,6 1,5

DIABETES

Gula Darah Puasa 79 mg/dl 80 - 110

GD 2 PP 87 mg/dl 80 145

LEMAK

Trigliserida 61 < 150

Kolesterol total 199 < 200

Kolesterol HDL 56 36 77

Kolesterol LDL (direk) 155 < 130

ELEKTROLIT DARAH

Natrium 141 mmol/l 135 147

Kalium 4.25 mmol/l 3,10 5,10

Klorida 104 mmol/l 95-108

URINALISA Hasil Nilai Rujukan

Urobilinogen 0.2 < 1

Albumin Negatif Negatif

Berat Jenis 1.025 1.005-1.030

Bilirubin Negatif Negatif

Keton +2

Foto Toraks (26/01/2015)

Kekerasan : cukup

Posisi : simetris

Tulang dan jaringan lunak : normal

Diafragma : melengkung normal dextra dan sinistra

Sudut costofrenikus : lancip dextra dan sinistra

Paru : infiltrat pada lapang tengah dan bawah

paru sinistra dan dextra, peningkatan corakan

bronkovaskuler, hilus dalam batas normal.

Jantung : CTR < 50%

CT Scan (26/01/2015)

CT scan kepala tanpa kontras, potongan aksial dengan rekkostruksi koronal dan

sagital, tebal irisan 5 dan 10 mm dengan hasil:

- Sulci serebri lobus parietal sedikit menyempit

- Fisural Sylvii dan sisterna ambiens tidak menyempit

- Sistem ventrikel normal dan simetris

- Tidak tampak lesi patologis intra parenkimal

- Tampak penyangatan ringan yang mengisi sulci lobus parietooksipital

bilateral dan fisura sylvii bilateral pasca pemberian kontras.

- Tidak tampak pergeseran garis tengah

- Tamak kalsifikasi basal ganglia bilateral

- Cerebellum dan pons baik

- Sinus paranasal visualisasi bersih

- Air cell mastoid keduanya cerah

- Tulang kepala baik

Kesan:

- Edema cerebri ringan disertai penyangatan sulci lobus parieto oksipital

bilateral observasi meningitis dengan edema serebri ringan

- Tidak tampak infark ataupun perdarahan intraparenkimal.

1.7. Resume

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala memberat 1 minggu SMRS.

Sakit kepala seperti di tusuk-tusuk dan diikat di bagian belakang kepala

sejak 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan mual, muntah, pandangan

buram (+). Pasien mengeluh penurunan nafsu makan dan BB menurun 3-

5 kg dalam 1 bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien CM, tampak sakit sedang,

tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 18 x/menit,

suhu 36.7o C. GCS E4M6V4, kaku kuduk (+). Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia, neutrofilia, dan limfositosis.

1.8. Diagnosis Akhir

Diagonis neurologis

Diagnosis klinis : cephalgia, TRM (+), dispepsia

Diagnosis etiologis : Infeksi virus

Diagnosis topis : Meningen

Diagnosis Kerja

Meningitis viral

Pneumonia dd/ TB paru

1.9. Tatalaksana

- Acyclovir 3 x 500 mg IV

- Dexametason 3 x 1 amp

- Ranitidine 2 x 1 amp

- Ceftriaxone 2 x 22 gr iv

- Paracetamol 3 x 500 mg

1.10. Prognosis

Ad Vitam : dubia at bonam

Ad Fungsionam : dubia at bonam

Ad Sanationam : dubia at bonam