Phobie sociale - SOCIALE - CAS CLINIQUE (28   Pr©sentation du cas clinique Introduction Mademoiselle

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    Cas cliniques en thrapies comportementales et cognitives 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Chapitre 3

    Phobie sociale

    Prsentation du cas clinique Introduction Mademoiselle B. est ge de 23 ans. Elle est adresse par sa psychiatre traitante pour une phobie sociale associe des manifestations d angoisse. La symptomatologie survient loccasion de nouvelles ren-contres, ainsi que lors de la prise des transports en commun.

    La patiente se prsente comme une jeune femme souriante, affable mais craintive ; elle est habille la garonne jeans, blouson, casquette visse sur la tte (pour ne pas voir ce qui se passe autour delle selon ses dires). Elle se plaint de ne plus pouvoir sortir de chez elle, et dtre sans cesse dpendante de quelquun pour faire quelque chose lextrieur de son appartement. Elle nose mme pas aller seule au bureau de tabac en bas de son immeuble pour sacheter des cigarettes. Elle aimerait vivre comme tout le monde .

    Au moment des premires consultations, Mademoiselle B. na pas dactivit professionnelle. Depuis quelle a arrt ses tudes aux Beaux-Arts, il y a trois ans, elle vgte sans vraiment sortir de son appartement. Elle vit depuis un mois avec son compagnon, quelle connat depuis deux ans et qui la prend totalement en charge pour ce qui concerne les tches de la vie quotidienne.

    Son pre, qui est notaire, est un homme anxieux et trs pragmatique. Il a 59 ans et est en bonne sant. Sa mre a 58 ans, elle ne travaille pas. Cest une femme dynamique.

    Les parents de la patiente ont divorc alors quelle avait 12 ans. Cette priode a t diffi cile pour elle, car elle a longtemps attendu que son pre revienne la maison, comme sa mre le lui signifi ait. Aprs une phase de rejet catgorique du pre, elle sentend de nouveau relative-ment bien avec lui.

    Mademoiselle B. avait un frre de huit ans son an, qui est dcd il y a trois ans au cours dun accident de la voie publique (cet vnement, qui

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    a dclench les troubles, sera repris ci-aprs). Elle a galement une demi-sur du ct de son pre, ge de 6 ans, avec qui elle sentend bien.

    Anamnse Les troubles de Mademoiselle B. ont probablement dbut durant lenfance, pour se systmatiser au cours de ladolescence. En effet, alors que la patiente tait lcole primaire, toute la classe sest moque delle parce quelle sest vanouie la suite dun vaccin. Depuis cet pisode, elle craint le jugement des autres et se dit trs sensible la moquerie.

    lge de 15 ans, elle quitte sa campagne natale pour se retrouver interne dans un lyce en ville. Le contact avec la foule, ainsi que le fait quon lui recommande de bien faire attention aux risques auxquels sexpose une jeune fi lle seule, lamnent ressentir plusieurs reprises des angoisses type d attaques de panique dans des situations banales (sortie entre amis, transport en commun). Elle se souvient dun voyage en bus pendant lequel elle voit un jeune homme vomir. Trs vite, elle se sent mal laise : non pas quelle soit cure, mais elle simagine la place de cette personne. Elle souligne : Les gens qui le regardaient semblaient le juger, et cest comme si on me jugeait moi . Selon ses dires, elle a eu honte pour lui.

    18 ans, elle sinstalle seule dans un appartement que son pre lui achte. Cest une priode au cours de laquelle elle est tudiante aux Beaux-Arts. Elle est autonome, indpendante, et vit seule. Elle sort beaucoup avec ses amis. Elle veut prendre le contre-pied de la petite fi lle timide quelle tait ladolescence.

    lge de 20 ans, elle apprend le dcs brutal de son frre, survenu alors quil tait en vacances en Belgique. Ce dernier a t renvers par une voiture lors dune promenade en vlo sans ses papiers didentit. Les services de police mettront une semaine pour retrouver son nom et prvenir ses parents. lannonce de la nouvelle, Mademoiselle B. prouve une sensation d irralit , puis un sentiment dinjustice et de colre. Elle ne comprend pas que son frre, qui tait un modle de gentillesse et de russite, ait pu mourir. Elle aurait prfr tre sa place ( Au moins, moi, je ne manquerais pas , se dit-elle). Elle remet alors toute son existence en question. Elle ne mange plus, ne dort plus. Elle vit constamment dans le noir, na plus envie de rien. Ce comportement dpressif dure trois mois. Certains de ses amis se dtachent delle. Ses parents soccupent bien delle, mais rien ny fait. Elle naccepte pas le pragmatisme et la rsignation de ces derniers.

    la suite de cet pisode douloureux, elle ne vit plus comme avant. Elle se clotre chez elle, abandonne ses tudes. Des amis lui font ses courses. Elle angoisse lide de revoir des gens. Elle fi nit par viter toutes les situations susceptibles dentraner un certain malaise. Elle vit

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    de petits boulots dure limite dans lanimation. En aot 2000, elle bnfi cie dune hospitalisation de jour de deux semaines en psychiatrie, suite une recrudescence de sa symptomatologie dpressive, avec ides suicidaires. Trs vite, son tat samliore et elle reprend des sances de thrapie de soutien en ville avec sa psychiatre, qui lui pres-crit de la fl uoxtine et de lalprazolam.

    Actuellement, elle redoute et vite toutes les situations qui la mettent en contact avec des inconnus ou un grand groupe de gens. Lorsquelle se retrouve dans de telles situations, elle dcrit la survenue de nauses, dune sensation de chaleur diffuse, de boule dans la gorge et dune impression dtouffement. Un sentiment de dralisation lenvahit. Elle a peur de perdre le contrle delle-mme et de se mettre vomir devant tout le monde. Elle ne se dplace jamais (ou trs rarement) seule, et de toute manire toujours avec son vlo (qui est considr ici comme un objet contra-phobique) : Mademoiselle B. souligne que cest pour pou-voir rentrer plus vite chez elle en cas dattaque de panique.

    Ses activits sociales sont extrmement restreintes : consultation chez sa psychiatre, cours de dessin dans un atelier en compagnie de trois ou quatre autres personnes, et quelques invitations chez des amis en petit comit. Elle na jamais repris ses tudes, ni un travail fi xe. Elle ne fait jamais les courses seule, et ne prend plus les transports en commun. Elle vite toutes les sorties au restaurant et au cinma.

    Diagnostic Selon la classifi cation du DSM-IV, le diagnostic suivant peut tre vo-qu : Axe I 1 : phobie sociale : F40.1 [300.23] ; agoraphobie avec attaque de panique : F40.01 [300.21]. Axe II, III, IV : absence.

    Selon les critres diagnostiques du DSM-IV, la phobie sociale est caractrise par une peur persistante et intense dune ou plusieurs situa-tions sociales ou de performance durant lesquelles le patient est en contact avec des gens non familiers. Cette anxit conduit gnralement lvitement de la situation redoute.

    Mademoiselle B. prsente depuis plus de trois ans des manifestations anxieuses en relation avec des situations mettant en jeu la rencontre ou le contact avec des inconnus ou une foule, ce qui la conduit viter ces situations de faon massive. La patiente craint dagir de faon embarras-sante ou humiliante, bien quelle reconnaisse le caractre excessif de sa peur.

    1 . On retrouve ici des attaques de panique en rapport avec la peur de lautre et des attaques de panique en rapport avec la peur de ne pouvoir schapper, la peur de perdre le contrle.

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    L vitement et l anticipation anxieuse quelle manifeste perturbent de faon notable ses activits sociales et professionnelles, et saccompagnent dun sentiment de dtresse importante.

    L agoraphobie se dfi nit comme une anxit lie au fait de se retrou-ver dans des endroits ou des situations do il pourrait tre diffi cile (ou gnant) de schapper, ou dans lesquelles on ne pourrait pas trouver de secours en cas dattaque de panique.

    Les peurs agoraphobiques de Mademoiselle B. regroupent des situa-tions incluant le fait dtre au restaurant, dans un autobus ou un tram-way. Toutes ces situations sont actuellement vites de manire massive.

    Le diagnostic diffrentiel avec une phobie sociale est un trouble de la personnalit de type vitant. Cest un mode gnral dinhibition sociale associe au sentiment de ne pas tre la hauteur, une hypersensibilit au jugement ngatif dautrui, qui apparat au dbut de lge adulte. Compte tenu de lanciennet des troubles et de leur survenue lge de 20 ans, on pourrait voquer ce diagnostic, sans toutefois pouvoir conclure de faon formelle.

    Analyse fonctionnelle Synchronie Lanalyse fonctionnelle ( fi g. 3.1 ) est effectue laide de la grille SECCA (Cottraux, 1998). Le problme-cible est une phobie sociale (avec agora-phobie).

    Diachronie Donnes structurales possibles Donnes gntiques Pre anxieux. Aucun lment particulier concernant la mre.

    Personnalit de la patiente La patiente apparat assez paradoxale 2 : le comportement dvitement de nombreuses situations sociales semble en dcalage avec lattitude lors des rencontres en tte--tte, au cours desquelles Mademoiselle B. est toujours souriante, lcoute dautrui, et se lie apparemment trs vite avec une personne (lors de son hospitalisation, une problmatique histrionique a t voque de nombreuses reprises).

    2 . On peut ici voquer la prsence de certains traits histrioniques, qui toutefois ne rem-plissent pas les critres de laxe II.

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    Facteurs historiques de maintien possibles