MAKALAH SEMINAR ENDODONTIKKEAMANAN BLEACHING YANG MENGGUNAKAN

BAHAN DASAR PEROKSIDAY.Li, L. Greenwall. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. British Dental Journal 2013 Jul; 215(1):29-34Pembimbing: Taofik Hidayat, drg., Sp.KG

Dolly Christine Lie, drgDisusun oleh:

Rr. Wahyu Yenita S.

160112110013

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2014KEAMANAN BLEACHING YANG MENGGUNAKAN BAHAN DASAR PEROKSIDAY.Li*1 dan L. Greenwall2Office bleaching yang menggunakan hidrogen peroksida (H2O2) telah digunakan di kedokteran gigi tanpa memperhatikan pertimbangan keamanan dalam 1 abad lebih. Beberapa perselisihan yang ada mengenai keberhasilan bleaching di rumah berbahan dasar peroksida timbul sejak perkenalan bahan tersebut pada tahun 1989. Keamanan bahan pemutih tersebut menyebabkan timbulnya kontroversi dan pertimbangan. Artikel ini mengulas dan mendiskusikan pertimbangan keamanan bleaching yang menggunakan bahan dasar peroksida meliputi sifat biologis dan toksikologi H2O2, penggunaan klorin dioksida, penelitian tentang keamanan bleaching, dan pertimbangan klinis penggunaan bleaching. Data dikumpulkan selama 2 abad terakhir yang menunjukkan bahwa bleaching berbahan dasar peroksida aman dan efektif jika digunakan dengan tepat. Efek samping yang paling sering terjadi adalah sensitivitas pada gigi dan iritasi gusi, dengan tingkat ringan sampai sedang dan bersifat sementara. Sampai sejauh ini tidak ada bukti yang signifikan terhadap risiko kesehatan yang dihubungkan dengan pemutih gigi. Meskipun potensi efek samping dapat terjadi karena aplikasi yang tidak tepat, penyalahgunaan, atau menggunakan produk pemutih yang tidak tepat. Profesional dental dapat meresepkan bleaching kepada setiap pasien dengan cara yang efektif dan aman untuk mencapai keuntungan maksimal sembari meminimalisir risiko potensial jika disertai pengetahuan mengenai bahan pemutih berbahan dasar peroksida dan mengetahui potensi efek samping yang berhubungan dengan prosedur memutihkan gigi.Penggunaan hidrogen peroksida (H2O2) sebagai pemutih gigi dapat ditelusuri hingga 1 abad yang lalu.1 Prosedur ini dilakukan hanya pada praktik dokter gigi, hingga akhirnya pada tahun 1989 Haywood dan Heymann memperkenalkan home bleaching untuk pertama kalinya.2 Bleaching menjadi prosedur dental estetik yang terkenal dan merupakan bagian terintegrasi dalam praktik kedokteran gigi dikarenakan keefektifan bleaching dan meningkatnya keinginan untuk memiliki gigi yang lebih putih pada populasi umum.Istilah tooth whitening dan tooth bleaching telah digunakan secara bergantian baik pada literatur dan praktik klinis. Organisasi Standardisasi Internasional (ISO) mendeskripsikan tooth bleaching sebagai penghilangan perubahan warna gigi yang intrinsik atau dapatan dengan menggunakan bahan kimia, terkadang dikombinasikan dengan aplikasi alat tambahan.3 Bleaching merupakan proses oksidasi yang mengubah penyerapan cahaya atau refleksi cahaya pada struktur gigi alami, meningkatkan persepsi putihnya gigi. Di sisi lain pemutihan adalah proses menghasilkan suatu bahan menjadi serupa warna dengan warna putih standar atau yang diinginkan. Di praktek dokter gigi, pendekatan mekanis seperti pemolesan dan penyikatan dengan pasta profilaksis abrasif dan pasta gigi digunakan untuk menghilangkan pewarnaan ekstrinsik pada permukaan gigi yang selanjutnya menghasilkan efek pemutihan. Saat ini masih sedikit perhatian mengenai keamanan bahan pemutih mekanis dan artikel ini akan mengulas dan mendiskusikan hanya pada bleaching dengan bahan dasar peroksida, oleh karena itu istilah bleaching yang akan digunakan pada bahasan selanjutnya dibandingkan istilah whitening.BAHAN AKTIF DAN CARA APLIKASI

Bahan bleaching saat ini hampir seluruhnya mengunakan karbamid peroksida dan H2O2 sebagai bahan aktifnya untuk penggunaan office bleaching atau home bleaching.4-6 Secara kimiawi, karbamid peroksida terdiri dari kira-kira 3.5 bagian H2O2 dan 6.5 bagian urea, maka gel bleaching karbamid peroksida 10 % menyediakan sekitar 3.5% H2O2. Maka bahan aktif sebenarnya untuk tooth bleaching adalah H2O2. Khususnya konsentrasi H2O2 yang digunakan dalam office bleaching berkisar dari 25-40 % sedangkan formulasi home bleaching berkisar 3-9 %. Bagaimanapun juga saat ini terdapat tren baru yaitu menaikkan konsentrasi H2O2 pada produk home bleaching, dan konsentrasi H2O2 yang mencapai 15 % telah tersedia bagi konsumen untuk penggunaan di rumah.Cara home bleaching berasal dari bagian prosedur perawatan gigi lengkap. Dokter gigi melakukan pemeriksaan gigi untuk memastikan bahwa tidak ada kontra indikasi bleaching, menuliskan rencana perawatan, dan memonitor kemajuan efek pemutihan tanpa efek samping yang signifikan.6,7 Keuntungan home bleaching yaitu penggunaan yang mudah, biaya murah, nyaman dan efikasi pemutihan, secara cepat dipromosikan atas pertumbuhan produk bleaching over the counter (OTC) untuk penggunaan di rumah.Bahan pemutih gigi klorin dioksida

Saat ini terdapat produk home bleaching dengan varian luas yang tersedia bagi konsumen dalam berbagai sediaan meliputi sendok cetak pribadi, sikat atau strip. Beberapa tahun terakhir juga menunjukkan peningkatan prosedur office bleaching yang berdampak pada lingkungan di luar praktek gigi seperti toko-toko di mall, tempat spa dan kapal pesiar.6,8 Produk OTC menunjukkan keamanan dan keefektifan bagi konsumen, bahan lain dan metode yang belum dikenal serta yang diaplikasikan tidak sesuai aturan dapat menyebabkan kerusakan permanen jika digunakan dalam jangka panjang. Produk-produk di kapal pesiar dan spa kecantikan pada umumnya menggunakan klorin dioksida sebagai bahan aktif yang lebih aman dibandingkan hidrogen peroksida untuk menghindari legislasi negara dan daerah terhadap penggunaan hidrogen peroksida. Pada kenyataannya, produk klorin dioksida lebih berbahaya, memiliki sedikit tingkat keamanan dan pada umumnya memiliki pH 2-3. Klorin dioksida dengan konsentrasi 0,5% yang diaplikasikan ke gigi selama 20 menit oleh dokter kecantikan pada praktek gigi dengan pelindung gusi menunjukkan pengurangan lapisan email gigi (Gambar 1), mengurangi kekilapan email (Gambar 2) dan menyebabkan sensitivitas gigi. Pada kasus yang terlihat pada gambar 1 bahan yang digunakan adalah klorin dioksida dan diaplikasikan ke permukaan gigi anterior selama 20 menit. Setelahnya pasien diberikan gel yang diaplikasikan pada gigi dan dapat dibawa pulang. Gambar 1 menunjukkan permukaan gigi anterior yang terlihat kasar dan kehilangan kilapnya jika dibandingkan dengan gigi premolar dan molar yang normal, yang tidak dilakukan perawatan. Sisi kiri gigi (tidak ditunjukkan) menunjukkan gambaran yang sama. Gigi menjadi sensitif terhadap dingin, terasa kasar saat disentuh dan mudah terkena pewarnaan.

Gambar 1. Gigi rahang atas sebelah kanan pada pasien yang dilakukan bleaching di kapal pesiar dengan menggunakan bahan dasar klorin dioksida.

Gambar 2. Gigi insisif rahang atas kanan menunjukkan tekstur permukaan gigi yang kasar setelah diaplikasikan klorin dioksida.Mekanisme bleachingSaat bleaching menjadi terkenal dan jutaan orang telah menerima perawatan tersebut selama dua dekade terakhir, mekanisme bleaching masih belum dimengerti seluruhnya.6,10 Mekanisme umum bleaching yang diterima menyerupai dengan mekanisme pemutihan kertas dan tekstil: radikal bebas diproduksi oleh H2O2, berinteraksi dengan molekul pigmen untuk menghasilkan efek pemutihan. Pada mekanisme tersebut terdapat hipotesis bahwa H2O2 pada prosedur aplikasi gel pemutih menghasilkan radikal bebas saat berdisfusi melalui email dan dentin, memutus ikatan rangkap molekul pigmen dan mengubah struktur dan/atau ukuran molekul pigmen. Perubahan tersebut mengubah sifat optik jaringan gigi, menciptakan persepsi warna gigi menjadi lebih putih. Teori ini juga diterima dalam menjelaskan pantulan bayangan yang biasa terlihat segera setelah perawatan pemutihan, kemungkinan dikarenakan pembentukan ulang ikatan rangkap.Di samping efek bleaching oleh radikal bebas, kemungkinan tidak terdapat efek non pemutihan selama proses pemutihan yang dapat membantu meningkatkan efek pemutihan, meliputi pembersihan permukaan gigi. Dehidrasi pada email selama proses bleaching juga menghasilkan efek pemutihan yang sementara sejak dehidrasi email ini mampu memberikan pengurangan warna gigi yang tampak secara signifikan.11 Efek pemutihan tersebut dapat hilang karena adanya rehidrasi email.

Keberhasilan bleaching dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor dari pasien (contoh, usia, jenis kelamin, dan warna gigi awal), bahan bleaching yang digunakan (contoh, tipe komponen peroksida, konsentrasi peroksida dan bahan-bahan lainnya), dan cara pengaplikasiannya (contoh, waktu kontak, frekuensi aplikasi, profilaksis email sebelum perawatan bleaching). Faktor-faktor tersebut tidak hanya berkaitan dengan keberhasilan bleaching namun juga mempengaruhi stabilitas keberhasilan proses pemutihan yang akan datang.10-13 Diantara beberapa faktor tersebut, waktu kontak bahan pemutih ke permukaan email cenderung lebih berpengaruh dibandingkan dengan hal-hal lainnya.13Keamanan bleaching dan sumber perhatianKeamanan bleaching pada awalnya diperkenalkan saat peningkatan home bleaching yang pesat. Sumber utama masalah keamanan bleaching berasal dari toksisitas H2O2 yang telah diketahui, khususnya pada kemampuannya menghasilkan radikal bebas, meliputi radikal hidroksil. Pada penelitian menunjukkan bahwa reaksi oksidasi radikal bebas dengan protein, lemak dan asam nukleat dengan potensi kerusakan patologis dapat berhubungan dengan penuaan, stroke dan penyakit degeneratif lainnya.14-16 Reaksi oksidasi dan kerusakan lanjutan pada sel-sel oleh radikal bebas dipercaya sebagai mekanisme utama yang bertanggung jawab terhadap toksisitas H2O2 yang biasa terlihat. Akibatnya, terdapat kekhawatiran keamanan dengan potensi efek samping sistemik jika gel bleaching terserap baik pada efek samping lokal di email, pulpa dan gusi karena kontak langsung gel dengan jaringan.4,17-19 Perdebatan mengenai keamanan bleaching berbahan dasar peroksida mendorong pertimbangan yang mendalam terhadap penggunaannya dalam kedokteran gigi, tidak hanya di bidang penelitian namun juga bidang hukum.4,6,18-20Saat gel digunakan secara tepat paparan H2O2 bersifat minimal. Selama office bleaching, jaringan lunak dilindungi secara memadai dengan bahan penutup dan gel dihilangkan pada akhir proses; gel yang tertinggal meskipun sedikit dapat diserap oleh jaringan. Pada home bleaching, perkiraan dosis karbamid peroksida di setiap aplikasi yaitu 90 mg.2 Laporan selanjutnya diperkirakan rata-rata 502 mg di setiap aplikasi gel yang digunakan secara klinis untuk 10 gigi maksila (6 anterior gigi dan 4 gigi premolar).4 Saat kedua rahang dilakukan proses pemutihan, jumlah rerata gel yang digunakan sekitar 1.0 g. Gel bleaching yang mengandung 10% karbamid peroksida, maka dosis paparan menjadi 100 mg di setiap aplikasi. Dahl dan Becher21 memperkirakan kandungannya sekitar 10% di setiap gel yang teraplikasi. Oleh karena itu untuk setiap individu dengan berat badan 60 kg yang menerima perawatan home bleaching pada kedua rahang satu kali sehari, paparan gel pemutih yang terhitung yaitu 1.67 mg/kg/hari dan paparan karbamid peroksida pada gel yang mengandung 10% karbamid peroksida akan menjadi 0.167 mg/kg/hari. Gel karbamid peroksida 10% terdiri dari sekitar 3.5% H2O2; oleh karena itu perkiraan paparan H2O2 adalah 0.058 mg/kg/hari atau 3.48 mg H2O2 per hari untuk pasien dewasa dengan berat badan 60 kg.Tubuh manusia dilengkapi dengan berbagai macam mekanisme perlindungan di tingkat sel dan jaringan untuk mencegah potensi kerusakan sel karena H2O2 dan memperbaiki kerusakan yang terus menerus. Enzim-enzim seperti katalase, SOD, peroksidase dan selenium yang berkaitan dengan glutathione peroxidase, terdapat pada cairan tubuh dan jaringan secara luas meliputi saliva yang efektif memetabolisme H2O2. Faktanya peroksidase saliva dianggap sebagai perlindungan tubuh yang efektif dan paling penting dalam melawan potensi efek samping H2O2.23 Sebuah penelitian pada bayi, remaja, dewasa, dan dewasa dengan gangguan aliran saliva ditemukan adanya dekomposisi H2O2 yang cepat pada pasta gigi.24 Satu menit setelah menyikat gigi dengan satu gram pasta gigi, < 2% dosis H2O2 (30 mg) sebelum penyikatan gigi terdeteksi berada pada rongga mulut di pasien tersebut. Hal ini menunjukkan bahwa dalam 1 menit, rongga mulut dapat menghilangkan > 8 kali H2O2 yang digunakan dengan gel karbamid peroksida 10%. Oleh karena itu jika bahan tersebut digunakan secara tepat maka paparan H2O2 bersifat minimal; selanjutnya, hal tersebut diutamakan terbatas hanya di dalam rongga mulut dan tidak mampu mencapai sampai tahap sistemik untuk menstimulasi toksisitas karena mekanisme perlindungan metabolik.Dengan usaha penelitian dan pengumpulan data lebih dari dua dekade terakhir, perhatian keamanan bleaching berbahan dasar peroksida dengan potensi toksisitas sistemik telah berkurang banyak. Bagaimanapun juga, usaha penelitian berlanjut untuk menentukan keamanan penggunaan bleaching di rumah, khususnya penilaian risiko, relevansi klinis pada temuan in vitro, dan peraturan serta standar internasional.3,24-29 Di Eropa sebuah instruksi baru telah ditetapkan untuk semua negara di EU30 dan Inggris menjadikan legislasi untuk mematuhi instruksi pada Oktober 2012.31-34 Instruksi tersebut menyatakan bahwa hidrogen peroksida yang mencapai 6% dapat diberikan ke pasien sebagai perawatan bleaching di rumah hanya setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan pertama oleh dokter gigi. British Dental Bleaching Society mencoba untuk menyertakan larangan penggunaan klorin dioksida untuk memutihkan gigi dengan amandemen dari instruksi.Potensi risiko yang berkaitan dengan bleachingSementara risiko sistemik yang tidak lagi menjadi persoalan keamanan utama untuk bleaching, penting untuk mengenal potensi efek samping lokal. Pada office bleaching yang menggunakan gel dengan konsentrasi H2O2 yang tinggi jika berkontak dapat menyebabkan sensasi terbakar pada mukosa. Efek tersebut ditunjukkan pada Gambar 3 dengan konsentrasi H2O2 pada gel 25% yang diaplikasikan pada gigi. Pada kasus ini jaringan lunak diisolasi dengan light cure dam. Ulserasi jaringan merupakan reaksi terbakar secara kimiawi, yang biasa dikenal dengan pemutihan jaringan. Perawatan terbaik untuk kasus tersebut adalah segera membilas daerah yang terkena dengan air untuk menetralkan kerusakan. Jika terdeteksi lebih awal, jaringan akan berubah menjadi merah setelah 1 menit atau selanjutnya akan kembali ke warna merah muda. Bagaimanapun juga jika gel power bleach tertinggal di jaringan lunak dan gusi dalam waktu lama maka kesembuhan ulserasi akan lama dan pasien dapat mengeluhkan rasa nyeri karena blister yang timbul selama 1-2 minggu. Ulserasi dapat terjadi tunggal atau jamak. Anjuran pengaplikasian vitamin E untuk membantu menyembuhkan ulserasi.

Gambar 3. Jaringan yang terbakar yang dialami oleh pasien sebagai dampak berkontaknya gel dengan jaringan gusi selama prosedur power bleaching.Beberapa penggunaan home bleaching memerlukan kontak langsung gel ke permukaan email yang berkelanjutan sampai 7 atau 8 jam (dalam satu malam). Kontak email-gel dapat diulang pada hari yang sama atau sehari-hari dengan waktu yang diperpanjang. Saat diaplikasikan di rumah, kontak langsung yang tidak diharapkan dari gel bleaching ke gusi dapat terjadi dan kontak terhadap gusi tidak dapat dihindari pada beberapa pilihan cara home bleaching seperti strip. Di samping itu, pengguna yang melakukan home bleaching dapat memakai produk tersebut terlalu berlebihan sehingga dapat memperburuk jaringan dikarenakan kontak dengan gel yang berkepanjangan. Sensitivitas gigi dan iritasi gusi, meskipun sebagian besar hanya bersifat sementara dan menghilang seiring berjalannya waktu dan dapat dikurangi dengan protokol penggunaan yang tepat, keluhan tersebut didokumentasikan sebagai efek samping yang berkaitan dengan bleaching.Risiko lokal umum yang berhubungan dengan bleaching meliputi sensitivitas gigi, iritasi gusi serta potensi efek samping pada email dan bahan restorasi.17-19,35-37 Tingkat risiko tergantung pada kualitas gel bleaching, teknik yang digunakan dan respon individu terhadap perawatan bleaching.Sensitivitas gigiSensitivitas gigi terhadap perubahan temperatur merupakan efek samping klinis yang umumnya terjadi selama atau setelah bleaching pada gigi vital dengan insidensi sampai 50%.17 Sensasi sensitivitas sering terjadi selama tahap awal perawatan, biasanya menetap selama 2-3 hari dengan tingkat yang ringan sampai sedang dan bersifat sementara.17-39 Sensasi ini timbul pada puncak sensitivitas saat perawatan hari ketiga, hal ini dikarenakan tingkat kejenuhan yang maksimum di kamar pulpa.40 Perkembangan sensitivitas gigi tidak berkaitan dengan usia atau jenis kelamin pasien, kerusakan restorasi, abrasi email-sementum atau lengkung rahang yang sedang dirawat; Bagaimanapun juga, risiko meningkat pada pasien dengan mengganti gel bleaching lebih dari satu kali dalam sehari.37Mekanisme terjadinya sensitivitas gigi belum sepenuhnya dimengerti; akan tetapi mekanisme ini diperkirakan karena sensasi yang mengindikasikan adanya respon pulpa terhadap H2O2 dan radikal bebas.10,13 Sebagian besar asumsi berdasarkan pada penelitian in vitro yang menunjukkan bahwa H2O2 pada gel pemutih yang diaplikasikan pada permukaan email dapat berpenetrasi melalui email dan dentin sehingga dapat mencapai kamar pulpa.38-47 Secara umum, penelitian ini menunjukkan bahwa < 30 g H2O2 dapat mencapai kamar pulpa setelah mengaplikasikan gel dengan kandungan H2O2 12% pada permukaan email selama 7 jam. Jumlah H2O2 yang terdeteksi dalam kamar pulpa cenderung meningkat karena faktor waktu dan konsentrasi H2O2 di dalam gel, namun tidak berbandingan. Telah dikemukakan bahwa jumlah 50.000 g H2O2 diperlukan untuk menghambat enzim pulpa, maka jumlah H2O2 yang terdeteksi masuk ke dalam kamar pulpa pada bleaching tidak dianggap sebagai penyebab kerusakan signifikan pada jaringan pulpa. Namun terdapat kekurangan pada penelitian in vivo di topik ini dan efek jangka panjang seperti paparan H2O2 terhadap pulpa belum ditentukan. Oleh karena itu, para praktisi harus berhati-hati dan bleaching sebaiknya tidak dilakukan pada gigi dengan karies, dentin yang terbuka, atau kerusakan pada restorasi.Bleaching telah digunakan pada anak-anak dan remaja dengan sukses pada sebagian besar kasus.48 Sampai sejauh ini hanya terdapat satu laporan mengenai kerusakan email yang signifikan pada remaja.49 Bagaimanapun juga praktisi disarankan untuk sangat hati-hati karena adanya gigi yang baru bererupsi; pengawasan dan perhatian harus diterapkan untuk mengurangi risiko kecenderungan penyalahgunaan. Untuk praktisi yang berada di wilayah cakupan perintah EU, sangat penting mentaati peraturan bahwa bleaching dilarang dilakukan pada individu yang lebih muda dari 18 tahun.31-34Di samping itu, penting untuk memeriksa vital tidaknya gigi yang berubah warna. Cara pemeriksaan dilakukan dengan mengecek respon terhadap dingin, secara normal dengan etil klorida dan dengan electric pulp testing. Radiografi periapikal penting dilakukan untuk memeriksa gigi yang berubah warna tersebut memiliki gambaran radiolusen di periapikal atau tidak dan bebas dari kelainan patologis. Jika gigi dengan gambaran radiolusen tidak dirawat maka terdapat potensi menyebabkan nyeri yang hebat selama perawatan bleaching yang dapat dilihat pada Gambar 4. Pada kasus ini, awalnya pasien menjalankan perawatan power bleaching kemudian dilanjutkan dengan perawatan home bleaching. Setelah tiga hari melakukan home bleaching pasien mengeluhkan adanya nyeri yang hebat. Radiografi tampak pada Gambar 4a yang diambil saat terjadi keluhan dan menggambarkan adanya gambaran radiolusen periapikal yang berhubungan dengan gigi. Pasien memerlukan perawatan saluran akar untuk menyembuhkan lesi dan diperkirakan rasa sakit yang timbul dikarenakan prosedur power bleaching di awal. Dokter gigi bertanggung jawab untuk melakukan foto radiograf pada gigi yang mengalami perubahan warna untuk mengetahui kemungkinan adanya gambaran radiolusen. Pasien menjalani perawatan endodontik (Gambar 4b); pada gambar tersebut terdapat gumpalan semen saluran akar yang keluar dari apeks gigi.

Gambar 4. Radiografi periapikal menunjukkan adanya gambaran radiolusen pada insisif sentral rahang bawah kiri.Iritasi gusiIritasi gusi juga merupakan efek samping yang biasa terjadi pada bleaching. Iritasi gusi dapat terjadi dengan sensitivitas gigi atau tanpa sensitivitas gigi; pasien mungkin tidak dapat membedakan iritasi gusi pada gigi yang mengalami sensitivitas.50-53 Insidensi iritasi gusi dengan home bleaching berkisar antara 5-50% di sebagian besar penelitian dengan tingkat nyeri ringan sampai sedang. Iritasi gusi dapat terjadi pada hari kedua sampai hari ketiga setelah menggunakan gel bleaching dan kemudian menghilang. Sebagian besar pasien yang mengalami iritasi gusi masih dapat ditahan dan bukan pembatas untuk menyelesaikan perawatan. Jika home bleaching yang dilakukan menggunakan sendok cetak, maka sendok cetak yang terlalu pas merupakan penyebab utama terjadinya iritasi. Masalah tersebut diatasi dengan memotong bagian sendok cetak yang terlalu tinggi. Risiko iritasi gusi timbul dapat berhubungan dengan konsentrasi H2O2 dalam gel dan kontak gel terhadap gusi.Iritasi gusi biasanya berkaitan dengan office bleaching yang biasanya sebagian umum terjadi karena proteksi gusi yang tidak memadai atau bocor.46,47 Praktisi harus memeriksa proteksi gusi dari tanda-tanda kebocoran, biasanya ditandai dengan gelembung udara dan menanyakan kepada pasien mengenai ketidaknyamanan selama perawatan bleaching. Proteksi light cure harus menutupi seluruh permukaan bukal gusi dan tidak boleh ada bagian gusi yang terbuka. Jika terdapat jaringan yang terlukai (Gambar 3), permukaan yang terkena segera dibilas dengan air sampai warna keputihan pada gusi menghilang. Pada kasus yang lebih parah dengan pemberian anestesi topikal, pembatasan gerak, dan instruksi kebersihan mulut akan membantu penyembuhan. Vitamin E dapat diaplikasikan langsung pada permukaan yang terkena ulserasi kimiawi untuk membantu penyembuhan daerah tersebut.54 Di samping itu, posisi cahaya sebaiknya tidak terlalu dekat dengan bibir untuk mencegah terbakarnya bibir. Posisi cahaya bleaching yang langsung ke retraktor dapat menyebabkan retraktor tertarik ke bibir bawah yang menimbulkan terbakarnya jaringan.Potensi efek samping pada emailEfek bleaching pada email telah ditinjau ulang pada tiga aspek: hilangnya mineral, perubahan morfologi permukaan dan perubahan kekerasan permukaan. Kebanyakan penelitian mengenai efek bleaching terhadap email dilakukan dengan sistem in vitro.55-63 Secara keseluruhan, data menunjukkan adanya kehilangan mineral pada email selama perawatan bleaching, namun hal tersebut tidak muncul sebagai risiko yang signifikan karena mekanisme remineralisasi yang efektif di dalam rongga mulut. Penelitian dengan mikroskop elektron dan kekerasan permukaan mikro menunjukkan sedikit atau tidak adanya perubahan pada permukaan email yang diputihkan. Di sisi lain, beberapa peneliti melaporkan perubahan permukaan email sehubungan dengan bleaching. Akan tetapi, sebagian besar kasus menunjukkan adanya perubahan yang bervariasi pada morfologi permukaan email diantara produk-produk yang berbeda dan perubahan tersebut berhubungan dengan produk yang menggunakan obat kumur atau gel asam dengan pH rendah. Di samping itu, penelitian telah menunjukkan bahwa beberapa minuman ringan dan jus buah (contoh, jus jeruk, lemon dan apel) dapat menimbulkan demineralisasi serta perubahan morfologi permukaan email yang setara atau lebih besar dibandingkan dengan yang terlapor pada perawatan bleaching. Studi klinis 6 bulan menyatakan bahwa penggunaan gel bleaching harian yang mengandung karbamid peroksida 10% selama 6 bulan tidak mempengaruhi morfologi permukaan email manusia.55Sampai saat ini, tidak ada bukti klinis mengenai efek samping pada email yang diawasi oleh dokter gigi pada pengguna home bleaching. Bagaimanapun juga, dua kasus klinis dilaporkan terdapat kerusakan email yang signifikan dengan penggunaan produk pemutih gigi OTC.49,64Potensi efek samping pada restorasiPertimbangan keamanan saat ini adalah merkuri yang dilepaskan dari restorasi amalgam selama dan setelah bleaching.65-69 Hal tersebut terdapat sedikit perdebatan mengenai pelepasan merkuri yang berhubungan dengan bleaching; namun, jumlah pelepasan merkuri yang dilaporkan bervariasi besarnya. Masalah potensi implikasi kesehatan mengenai pelepasan merkuri masih kontroversial dan membutuhkan penelitian lebih lanjut karena toksisitas merkuri yang telah dikenal, sebagai aturan umum yang tidak disarankan melakukan bleaching pada pasien dengan banyaknya restorasi amalgam di dalam mulut.Sedangkan efek samping bleaching pada bahan restoratif tidak dikategorikan sebagai risiko langsung terhadap kesehatan, konsekuensi biasanya terjadi pada kualitas dan ketahanan restorasi. Banyak penelitian melaporkan bahwa bleaching dapat memberikan efek merugikan pada sifat fisik dan/atau kimia bahan restoratif, meliputi peningkatan kekasaran permukaan, pembentukan celah, kerusakan tepi restorasi, pelepasan ion metalik dan penurunan kekuatan ikatan antara gigi dan restorasi.68-71 Efek samping bleaching terhadap kekuatan ikatan telah didokumentasikan. Mekanisme penghambatan bahan pengikat polimerisasi oleh pembentukan oksigen residual selama bleaching. Efek serupa juga dapat terjadi pada bahan restoratif berbahan resin yang memerlukan polimerisasi in situ. Efek inhibisi setelah bleaching pada polimerisasi menghilang dengan berjalannya waktu dan dengan interval 2 minggu dianggap sebagai waktu yang cukup untuk menghindari efek samping tersebut.RingkasanOffice bleaching telah menjadi bagian dari praktik kedokteran gigi selama bertahun-tahun. Data yang telah terkumpul selama lebih dari 2 dekade terakhir, perawatan home bleaching telah diterima dan merupakan prosedur terintegrasi dalam kedokteran gigi. Data yang dikumpulkan menunjukkan tidak adanya hal yang signifikan, risiko kesehatan jangka panjang yang berhubungan dengan home bleaching profesional yang menggunakan gel bleaching karbamid peroksida 10% yang bocor, setara dengan 3.5% H2O2. Oleh karena itu, saat digunakan dengan tepat maka bleaching dapat berjalan dengan aman dan efektif.Seperti halnya prosedur perawatan gigi, bleaching juga terdapat risiko. Protokol penggunaan yang tepat dapat mengurangi potensi risiko secara efektif. Sensitivitas dan iritasi gusi dapat terjadi di sebagian besar pasien, meskipun pada kasus mereka timbul nyeri ringan sampai sedang dan bersifat sementara. Saat gel dengan konsentrasi H2O2 yang tinggi seperti pada office bleaching diaplikasikan tanpa proteksi gusi yang memadai, dapat terjadi kerusakan mukosa yang parah. Hal tersebut dapat dicegah dengan menggunakan proteksi gusi yang memadai. Meskipun jarang, efek samping mungkin terjadi karena aplikasi yang tidak tepat, penyalahgunaan, atau penggunaan produk home bleaching yang tidak sesuai aturan. H2O2 dapat menimbulkan efek toksikologis yang bermacam-macam; praktisi perlu mengenal risiko potensial dan menghindarinya untuk mengurangi konsekuensi yang merugikan.Sejauh ini, beberapa data tersedia mengenai keamanan home bleaching OTC yang mensimulasikan cara aplikasi produk tersebut. Cara bleaching yang aman ditampilkan pada toko-toko di mall, salon, tempat spa dan kapal pesiar, hal tersebut menjadi perhatian khusus karena prosedur tersebut serupa dengan office bleaching namun diperagakan oleh orang awam tanpa latar belakang pendidikan kedokteran gigi.Untuk meminimalisir risiko potensial dan mendapatkan manfaat yang maksimal, bleaching di bawah supervisi profesional dental sangat direkomendasikan. Kasus terbaru melaporkan gambaran pentingnya peran profesional dental pada perawatan bleaching.72 Seorang pasien dengan gigi berwarna gelap yang berhubungan dengan dentinogenesis imperfecta dibuatkan rencana perawatan dengan hati-hati dan dilakukan prosedur bleaching. Perawatan jangka panjang yang berhasil (4,5 bulan) yaitu dengan aplikasi gel bleaching yang mengandung 14% H2O2 dilakukan di rumah. Uji komprehensif klinis pada gigi dan gusi, desain home bleaching yang disesuaikan, instruksi detail, dan pengawasan kemajuan bleaching dengan penyesuaian membantu untuk menjamin keamanan dan kepuasan terhadap hasil pemutihan.15