P E R H I M KU N A N N E F R 0 L 0 G I I N D 0 N E S

KONSENSUSMANAJEMEN ANEMIAP A D A P A S I E N

GAGAL GINJAL KRONIKPERHIMPUNAN NEFROLOGi ÎNOONEÉ ( P E R N Ef RI ) 2801

anémiapada paslett gagal j*fft/af

7. Penyebaba. Defisiensieritropoietin:

Merupakan penyebab utamab. Defisiensi besic. Kehilangandarah:

Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium,retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahangastrointestinal.

d. Hiperparatiroid berate. Inflamasi akut atau kronikf. Toksisitas aluminiumg. Defisiensi asam folath. Masa hidup sel darah merah pendeki. Hipotiroidj. Hemoglobinopati

2. Evaluas!anémia:a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30%b. Diagnosis laboratorium anémia:

- Hemoglobin, hematokrit- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus)- Hitung retikulosit- Status besi:

* Saturasi transferin (ST)ST = KBS

KIBTKBS = Kadar besi sérum atau Sérum iron (SI)KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron

binding capacity (TIBC)* Feritin sérum (FS)

c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaanklinis

onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - et

Contoh :Uji darah samar feses bila curiga pertfarahangastrointestinal. Coomb's test bila curiga anémiahemolitikautoimun

d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular- Angina pektoris- Penyakit jantung iskemik- Hipertrofi ventrikel kiri- Gagal jantung- Stroke

Morfologi eritrosit pada anémia defisiensi besi adalahhipokrom mikrositer

Feritin sérum: karena ma haï, diutamakan pada awalévaluas! anémia dan untuk memantau terapi besi intravenà.

Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya dilengkapidengan pemeriksaan ekokardiografi

Penilaian Hb lebih akurat dari pada Ht ( lihat catatanpanduanB)

^Ajimgen&us Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Gînjal Kronik - PERNEFRI (|1

1. Pengkajian status besiAnémia pada GGK :a. Anémia dengan status besi cukupb. Anémia defisiensi besi :

- Anémia defisiensi besi absolut :Feritin Sérum < 100j^g/LSaturas! Transferin < 20%

- Anémia defisiensi besi fungsional :Feritin Sérum j> 100jag/LSaturas! Transferin < 20%

2. Terapi anémia defisiensi besia. Indikasi terapi besi:

- Anémia defisiensi besi absolut.- Anémia defisiensi besi fungsional.

b. Kontraindikasi terapi besi :- Hipersensitivitas terhadap besi- Gangguanfungsihati berat- Kandungan besi tubuh berlebih ( iron overload)

c. Sediaan besi :- Parenteral (intravena): carapilihan

Macam-macam sediaan :* Irondextran* Iron sucrose* Iron gluconate* Iron dextrin(iron poly-maltose)

- Intramuskular: cara alternatifSediaan : Iron dextran

- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapatEPO. Apabila préparât suntikan tidak tersedia, dapatdiberikan préparât besi oral.

TES))Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE.•I

d. Terapi besi fase koreksiDosis uji coba (lest dose) :Dilakukan sebelum mulai terapi besiCara :* Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan

dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktupaling cepat 15 menit.

* Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mLNaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit

- Terapi besi fase koreksi* Tujuan: Untuk koreksi anémia defisiensî besi

absolut dan fungsional, sampai status besi cukupyaitu Feritin sérum mencapai > 100 |ug/L danSaturasi transferin > 20%.

* Cara• Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg

diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IVdalam waktu paling cepat 15 menit. Cara laindapat disuntikkan IV atau melalui venous bloodUne tanpa diencerkan secara pelan-pelan,paling cepat dalam waktu 15 menit

• Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkandengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jampertama HD melalui venous blood Une. Cara inidiulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kaliatau dosis mencapai 1000 mg.

• Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2xseminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai1000 mg. Cara pemberian sama dengan Irondextran

* Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pascaterapi besi fase koreksi

* Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besifase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besibelum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNErRI

h&mogi&bir* /

Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb> 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatifmaupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hbdan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.

atdtan :Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinikadalah1l-12g/dL

Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkanmorbiditas dan mortalitas séria meningkatkan kualitas hidup.

Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8

21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

Fer api £PO

Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)

1. Terapî EPOfasekoreksi :Tujuan :

Untuk mengoreksi anémia rénal sampai target Hb / Httercapai.

a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan,2 - 3 x semingguselama4minggu.

b. Target respon yang diharapkan :Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4%dalam 2-4 minggu.

c. Pantau Hb,Httiap4 minggud. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO

sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)e. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50%f. Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu

turunkan dosis 25%.g. Pemantauan status besi :

Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemensesuai dengan panduan terapi besi.

2. Terapi EPO fasepemeliharaana.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl).

Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/mingguPantau Hb dan Ht setiap bulanPeriksa status besi setiap 3 bulan

b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL(dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25%

3. Terapi besi fase pemeliharaana. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk

eritropoisis selama terapi EPOb. Target terapi : Feritin sérum > 100 jig/L- < 500 jig/L

Saturasitransferin > 20%- < 40%

23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal Ginjal Kronik -

c. Dosis:IV : Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu

Irondextran : IV: 50mg/mingguIrongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu

IM : Irondextran :80mg/2 mingguOral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari

d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.e. Bila status besi dalam bâtas target yang dikehendaki

lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaanf. BilaFeritinsérum > 500|ng/L atauSaturasi transferin

>40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan.g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin sérum

< 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasibesi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.

atatan :fi3 /Caréna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg

maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000ILJ/kaliHD.

Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atausetelah HDselesai.

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI

1. Batasan:Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagalmencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelahpemberian EPO selama 4-8 minggu.(sesuai panduan 3 dan 5).

2. Penyebab:a. Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan

penyebab terseringb. Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE,

AIDS)c. Kehilangandarahkronikd. Malnutrisie. Dialisis tidak adekuatf. Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor

antagonists)g. Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi

aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dansickle œil anémia, defisiensi asam folat dan vitamin B12,mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis,keganasan)

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEmjm ̂ B

ututun :fi1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda

terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.

t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas! anémia lebihlanjut (konsultasi hematologi)

fi3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat menggangguefektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C

fi3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang tinggi merupakanprediktor terjadinya EPO resisten

sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI R 28)i

Terapi penunjang untukmeningkatkan optimalisas*! terapi EPO

Terapi penunjang :1. Asamfolat:5mg/hari2. Vitamin B6 : 100-150 mg3. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan4. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anémia defisiensi

besi fungsional yang mendapat terapi EPO.5. Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor

eritroid6. Vitamin E: 1200 II)

Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkanterapi besi intravena

7. Préparâtandrogen (2-3 x /minggu)a. Dapat mengurangi kebutuhan EPOb. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien

dengan gangguan fungsi hatic. Tidak dianjurkan pada wanita

atatan

Asam folat juga bermanfaat untuk menurunkan kadarhomosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNE

Bagàw pandmw fempî EPO

HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL

Cukup

FS:>10ÛLig/LST : > 20 %

I

Cukup

Terapi EPO fase koreksi2000 - 4000 IU / x HD

Anémia debesi fung

FS:>10(ST : < 20

L

i

Anerrbesi

<̂ L»~™_.X

Target responHt t 2-4 % dalam 2-4 mingguHb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu

Tercapai

Pertahankan dosis EPOsampai target Hb/Ht tercapai

Hb> 10 g/dL, Ht>30%

Tercapai

Terapi besi fase koreksiIron sucrose / Iron - Dextran 100 mg

setiapHD-MOx,| 1 mingggu

iPeriksaFSdanSTi

Anémia def Isiensibesi fungsional

Anémia defisiensibesi absolut

Ulang terapi besi fase koreksisampai status besi cukup

Belum tercapai Melebihi targetHT > 8% / 4 minggu

Dosis t50% / 4 minggu Dosis 4 25%

Tidak tercapai

Dosis EPO fase pemeliharaan Cari penyebab EPO resisten

f&y ^?

gensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI II 38]