21
1 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017 JABATAN BANGUNAN MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR Jalan Bukit Kerajaan, 44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor Darul Ehsan Tel: 03-60641331 / 60641432 Fax : 03-60643991 Tajuk Permohonan : *tajuk boleh di lampirkan diatas kertas A4 dengan pengesahan PSP sekiranya ruang tidak mencukupi Perunding / PSP : ____________________________________________________________________________ Pemilik / Pemaju : ___________________________________________________________________________ Pemberi Rangkaian Pemberi Kemudahan Bil. Maklumat / Dokumen / Pelan yang diperlukan Sila tandakan √ di ruang yang berkenaan untuk diisi oleh pemohon Catatan Jabatan Bangunan Berkaitan Tidak Berkaitan 1. Surat wakil perunding yang mengemukakan permohonan. 2. Surat permohonan yang ditandatangani oleh PSP 3. Surat perlantikan PSP daripada Network Facility Provider (NFP) 4. Salinan surat kelulusan Kebenaran Merancang muktamad dari Jabatan Perancang Bandar, MDHS perlu dikemukakan.(menara sahaja) 5. Salinan surat sokongan Suruhanjaya Komunikasi dan Multimedia (SKMM) 6. Surat kelulusan / Permit Mendirikan Struktur Lampu Limpah daripada Jabatan Kejuruteraan, MDHS. 7. Salinan surat sokongan dari Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM) (cadangan yang melibatkan ubahsuai bilik dan kabin) 9. Salinan surat sokongan dari Jabatan Penerbangan Awam Malaysia (DCA) (Menara Atas Tanah dan di atas bangunan tinggi jika perlu) 10. Borang ‘A ‘permohonan yang lengkap dengan maklumat pemilik dan diperaku oleh PSP. SENARAI SEMAK ULASAN PELAN BANGUNAN PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

  • Upload
    others

  • View
    22

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

1 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

JABATAN BANGUNAN

MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR Jalan Bukit Kerajaan,

44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor Darul Ehsan Tel: 03-60641331 / 60641432 Fax : 03-60643991

Tajuk Permohonan :

*tajuk boleh di lampirkan diatas kertas A4 dengan pengesahan PSP sekiranya ruang tidak mencukupi

Perunding / PSP : ____________________________________________________________________________

Pemilik / Pemaju : ___________________________________________________________________________

Pemberi Rangkaian Pemberi Kemudahan

Bil. Maklumat / Dokumen / Pelan yang diperlukan

Sila tandakan √ di ruang yang berkenaan untuk

diisi oleh pemohon

Catatan Jabatan

Bangunan Berkaitan Tidak Berkaitan

1. Surat wakil perunding yang mengemukakan

permohonan.

2. Surat permohonan yang ditandatangani oleh

PSP

3. Surat perlantikan PSP daripada Network

Facility Provider (NFP)

4. Salinan surat kelulusan Kebenaran

Merancang muktamad dari Jabatan

Perancang Bandar, MDHS perlu

dikemukakan.(menara sahaja)

5. Salinan surat sokongan Suruhanjaya

Komunikasi dan Multimedia (SKMM)

6. Surat kelulusan / Permit Mendirikan Struktur

Lampu Limpah daripada Jabatan

Kejuruteraan, MDHS.

7. Salinan surat sokongan dari Jabatan Bomba

dan Penyelamat Malaysia (JBPM) (cadangan yang

melibatkan ubahsuai bilik dan kabin)

9. Salinan surat sokongan dari Jabatan

Penerbangan Awam Malaysia (DCA) (Menara Atas Tanah dan di atas bangunan tinggi jika perlu)

10. Borang ‘A ‘permohonan yang lengkap dengan

maklumat pemilik dan diperaku oleh PSP.

SENARAI SEMAK ULASAN PELAN BANGUNAN PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

Page 2: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

2 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

11. Salinan Surat Perjanjian Sewaan Tapak. **

12. Salinan insurans perlindungan awam (public

liability insurance) terkini dan masih dalam

tempoh untuk struktur yang dicadangkan. **

13. Borang Permohonan Kelulusan Mendirikan

Menara dan Struktur Telekomunikasi.

14. Maklumat infrastruktur telekomunikasi **

15. Pelan permit struktur telekomunikasi

(1 linen & 5 kertas)

16. Laporan lawatan tapak beserta gambar tapak

dan perakuan pemohon yang lengkap (tarikh

dalam tempoh 7 hari sebelum permohonan dikemukakan).

17. Surat kebenaran dan sijil penubuhan dari MC /

JMB / COB (struktur atas bangunan berstrata sahaja)

18. Perakuan pendaftaran perunding dari BEM

yang terkini.

19. Laporan rekabentuk, asas tapak dan

geoteknikal yang disahkan oleh Jurutera

Perunding Bertauliah / berdaftar (Menara sahaja).

20. Surat akuan kestabilan dan keselamatan

struktur pada bangunan sediada yang

disahkan oleh PSP (Atas bangunan).

21. Pelan struktur (1 set linen saiz A1) dan

pengiraan perlu dibukukan / dijilidkan dalam

bentuk saiz A4 serta mengesahkan struktur

sediada adalah selamat.

22. Surat perakuan dari PSP mengenai struktur

asal bangunan adalah selamat.

23. Surat pengesahan PSP berkenaan

penempatan peralatan pemancar dan pemilik

struktur tersebut.

24. Salinan Surat Hakmilik / geran tanah dan

carian rasmi.

25. Salinan resit bayaran Cukai Tanah yang

terbaru dan dijelaskan.

26. Salinan resit bayaran Cukai Taksiran (Cukai

Pintu) yang terbaru dan dijelaskan.

27. Borang pendaftaran syarikat (jika perlu).

28. Surat turun kuasa (power of attorney) jika

berlainan pemilik (jika perlu).

29. Semua dokumen yang dikemukakan dalam

bentuk salinan hendaklah diakui dan disahkan

oleh orang yang berkelayakan.

Page 3: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

3 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

30. Perakuan orang yang berkelayakkan pada

surat / pelan.

30.1 Catatkan pada setiap salinan pelan perakuan

oleh Jurutera yang berbunyi :

-“Saya memperakui bahawa detail-detail dalam

pelan-pelan ini adalah menurut kehendak-

kehendak Undang-Undang Kecil Bangunan

seragam 1984 dan saya setuju terima

tanggungjawab penuh dengan sewajarnya”.

30.2 Catatkan no.Pendaftaran PSP

31. Salinan softcopy pelan struktur dalam format

JPEG

32. Salinan gambar bangunan / tapak dan

ditandakan lokasi dalam bentuk hardcopy dan

softcopy.

33. Format Lukisan Pelan pada Title Block dan

tajuk permohonan mengikut standard Majlis

Daerah Hulu Selangor (Lampiran B)

34. Ulasan Jabatan Perancang Bandar Dan Desa

(JPBD)

35. Ulasan Pentadbiran Tanah Negeri (PTD/PTG)

36. Ulasan Jabatan Paritn Dan Saliran (JPS)

37. Ulasan Tenaga Nasional Berhad (TNB)

38. Ulasan jabatan Mineral Dan Geosains

Selangor (JMGS)

39 Ulasan Indah Water Konsortium (IWK)

40. Ulasan Jabatan Alam Sekitar (JAS)

41. Ulasan Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara

(SPAN)

42. Ulasan Jabatan Kerja Raya (JKR)

*Tertakluk kepada sebarang perubahan / pindaan garis panduan oleh Majlis Daerah Hulu Selangor (MDHS) dari

masa ke semasa

Page 4: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

4 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENDIRIKAN MENARA DAN STRUKTUR

TELEKOMUNIKASI

(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A & B. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)

PEMOHON DIKEHENDAKI MENGISI BORANG INI DENGAN LENGKAP

(PERMOHONAN TIDAK LENGKAP AKAN DITOLAK)

JENIS PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR YANG DIPOHON ( √ ):

Menara Atas Tanah (4 Kaki) Menara Atas Tanah (3 Kaki)

Monopole Estetika (Monopole Tree) Monopole

Struktur Atas Bangunan Dwi Fungsi

PBTS/COW ……………………………………...

Jarak Minimum Antara Sisi Struktur Dan Sisi Bangunan Yang Terdekat Bagi Pembinaan Menara Telekomunikasi

Jenis Bangunan Ketinggian Menara Kurang Dari (<)

45m Ketinggian Manara 45m Atau

(>)

Kediaman 20m 30m

Komersial 10m 15m

Industri 5m 10m

1. PEMILIK STRUKTUR TELEKOMUNIKASI :

a) Nama Pemberi Rangkaian : _________________________________________

b) Nama Penandatangan (Syarikat) : ___________________________________________________

c) Jawatan (Syarikat) : ___________________________________________________

d) Alamat Pos : ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

e) Tel : _______________________ Email : __________________________________________

f) Nama Penyelia: ______________________________ Tel : __________________________

g) No. Lesen Pemberi Kemudahan Rangkaian (NFP Licence No) : __________________________

A. MAKLUMAT PERMOHONAN

Page 5: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

5 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

2. PEMILIK BANGUNAN / TANAH :

a) Nama : ___________________________________________________________

b) Tandatangan & Cop Syarikat : ___________________________________________________________

___________________________________________________________

c) Jawatan (Syarikat) : ___________________________________________________________

d) Alamat Pos : ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

e) Tel : ___________________________ Email : ___________________________________________

3. MAKLUMAT STRUKTUR & TAPAK

Arahan:

Tanda (√ ) pada ruangan berkotak. * Potong Yang Tidak Berkenaan dan Tuliskan TB Pada Ruang Tidak Berkenaan.

Perkara:

1) Perjanjian Sewa : Pemilik tanah / bangunan :

Dalam Tempoh _____________________________________________________

Tamat Tempoh Tempoh dari _______________hingga________________

2) ‘Public Liability Insurance’ :

Dalam Tempoh

Tamat Tempoh Tempoh dari _______________hingga________________

3) Maklumat Infrasruktur Telekomunikasi :

Koordinat Longgitud : ___________________________________________

Koordinat Latitud : ___________________________________________

Ketinggian Struktur Menara : _____________________ m

Keluasan Tapak Menara : _____________________ m²

Ketinggian Dari Paras Laut : _____________________ m

Keluasan Tapak Tanah/Bangunan : _____________________ m²

Ketinggian Bangunan : _____________________ m

Jarak Struktur Dari bangunan Terdekat (Menara Sahaja): _____________________ m

Tahun Dibina : __________________ (Untuk Struktur Yang Telah Siap Dibina)

Tarikh Akhir Pemeriksaan : __________________ (Untuk Pembaharuan Permit)

Page 6: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

6 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

4) Jumlah Alat Pemancar

Kabin : __________________ Unit (Tidak Melebihi 2 Unit)

Piring Gelombang : __________________ Unit

(Perlu Menghantar Pindaan Pelan Sekiranya Terdapat Penambahan)

Antenna : __________________ Unit

Lain-lain (Nyatakan) : ___________________________________________________

5) Pemilik Rangkaian Telekomunikasi : ___________________________________________________

6) Maklumat Tanah/Bangunan :

7) Status Tanah

Status Tanah : ___________________________________________________

Syarat Nyata Tanah : ___________________________________________________

8) Yuran Permohonan

Fi Proses RM 205.00 No. Cek: _________________ ( )

Pelarasan Fi RM 2500.00 No. Cek: _________________ ( )

(Bagi Permohonan Dibina Sebelum Kelulusan)

Fi Permit Tahunan RM 2000.00 No. Cek: _________________ ( )

Fi Stiker Permit RM 20.00 No. Cek: _________________ ( )

9) Bilangan Set Pelan Yang Dikemukakan : ____________________ (5 set kertas & 1 set linen)

(Salinan Jab. Bangunan, Jab. Perancang Bandar, Jab. Penilaian, SKMM, PSP dan Pemilik Struktur)

Nota : 1. Kerja-kerja pembinaan/pembangunan tidak dibenarkan sebelum permohonan ini diluluskan. Pelarasan Fi Akan

Dikenakan Kepada Pembinaan/pembangunan Yang Dimulakan Sebelum kelulusan. 2. Sebarang pindaan kepada pelan kelulusan hendaklah dikemukakan terlebih dahulu untuk kelulusan sebelum

pindaan dilakukan. 3. Borang hendaklah lengkap di isi dah PBT boleh menolak permohonan sekiranya butiran tidak lengkap. 4. Permohonan hanya akan diproses setelah segala bayaran dijelaskan

Page 7: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

7 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

B. KEPERLUAN SENIBINA PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI

Nota: Sebarang pindaan dan tambahan pada struktur dan pemilik rangkaian perlu disahkan oleh PSP dan dimaklumkan

kepada MDHS secara bertulis.

Tandakan (√ ) dan TB Pada Ruangan Tidak Berkenaan.

Perkara Tandakan

(√ ) Kegunaan

Pejabat

1. Pelan senibina yang dilengkapkan dengan keperluan berikut:

1.1 6 salinan pelan berwarna dan berukuran A1 yang mematuhi format blok tajuk (Lampiran B).

1.2 Lipatan pelan hendaklah mengikut saiz A4.

1.3 Tajuk Cadangan hendaklah mengikut format yang dilampirkan

(Lampiran B) 1.4 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)

1.5 Nama Penandatangan

1.6 Nama dan Alamat Syarikat

2. Butiran Jurutera Perunding Berdaftar:

2.1 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)

2.2 Nama Penandatangan

2.3 Cop Rasmi dan No. Pendaftaran Penandatangan

2.4 Perakuan Tanggungjawab

2.5 Nama dan Alamat Syarikat

3. Butiran Pemilik Tapak / Bangunan:

3.1 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)

3.2 Nama Penandatangan (Individu / Syarikat)

3.3 No. Kad Pengenalan, jika individu

3.4 Jawatan Penandatangan, jika syarikat dan

Alamat

4. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan perkara berikut:

4.1 Menunjukkan jalan-jalan ke tapak cadangan dari jalan utama

4.2 Menyatakan nama-nama jalan ke tapak dengan jelas

4.3 Tapak cadangan hendaklah diwarnakan, dan

4.4 Mengikut skala yang bersesuaian

5. Pelan tapak dan pelan lantai yang dilengkapkan dengan perkara

berikut:

5.1 Menandakan No. Lot dan / atau No. Bangunan

Page 8: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

8 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

5.2 Menunjukkan lokasi struktur telekomunikasi cadangan dan

sedia ada

5.3 Jaraklega dengan bangunan-bangunan sedia ada yang

terdekat, jika menara atas tanah .

5.4 Skala mengikut kesesuaian.

5.5 Tunjukkan dan nyatakan nama pemilik struktur telekomunikasi

yang sediada di tapak. (Papan Tanda Struktur)

6. Pelan pandangan dan keratan yang dilengkapkan dengan perkara

berikut:

6.1 Menunjukkan keseluruhan tampak bangunan

6.2 Ukuran ketinggian struktur / menara cadangan

6.3 Ukuran ketinggian bangunan sedia ada, jika struktur atas

bangunan

6.4 Skala mengikut kesesuaian.

6.5 Tunjukkan dan nyatakan nama pemilik struktur telekomunikasi

yang sediada di tapak.

7. Pelan perincian senibina struktur cadangan dan peralatan yang

dilengkapkan dengan perkara berikut:

7.1 Pelan tapak cadangan dan pelan pandangan

Skala 1:25

8. Pelan perincian penyambungan struktur telekomunikasi cadangan dengan struktur bangunan sedia ada dengan skala 1:25

Keperluan Garis Panduan

1. Struktur Menara Jarak minima (dari tepi menara hingga ke tepi bangunan) menara dari bangunan terdekat seperti berikut:-

Bil Jenis Bangunan Ketinggian

Menara Kurang 45m

Ketinggian Menara 45m dan Lebih

i.

ii.

iii.

Kediaman, Rumah Ibadat, Hospital, Sekolah & Dewan Orang Ramai

Komersil

Industri

20 meter

9 meter

5 meter

30 meter

15 meter

9 meter

2. Struktur Atas Bangunan Ketinggian struktur di atas bumbung mestilah tidak melebihi separuh ketinggian permukaan tampak bangunan atau 12 meter, yang mana lebih rendah.

Page 9: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

9 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

3. Struktur Lampu Limpah 3.1 Ketinggian struktur mestilah tidak melebihi 24 meter

3.2 Ukuran jarak minimum struktur lampu limpah adalah 5 meter dari sisi bangunan terdekat.(radius)

3.3 kelulusan dari segi rekabentuk dan permit pembinaan penggunaan antena dan mikrowave tidak melebihi (Antena - 6 unit,<3.0m dan Microwave Disc – 4 unit ø0.6m)

*NOTA:

Yuran Proses Pelan : RM 250.00

Permit Telekomunikasi : RM 2,000.00

Bayaran Pelekat : RM 20.00

PEMILIK STRUKTUR PERLU BERDAFTAR DENGAN SURUHANJAYA KOMUNIKASI DAN MULTIMEDIA MALAYSIA (SKMM) UNTUK PENGGUNAAN SISTEM ”COMMUNICATION INFRASTRUKTUR PERMIT MANAGEMENT” (CIPM) DAN MEMUAT NAIK SEMUA DOKUMEN YANG DIPERLUKAN BESERTA RESIT PERMIT SEBELUM PROSES INI LENGKAP SEPENUHNYA.

Dijelaskan selepas mendapat kelulusan

Permit Telekomunikasi

PERAKUAN TANGGUNGJAWAB OLEH PSP

Saya dengan ini memperakukan bahawa maklumat di dalam borang Senarai Semak Permohonan

Telekomunikasi adalah benar dan tepat menurut kehendak-kehendak Undang-Undang Kecil Bangunan

Seragam 1984 dan garis panduan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Perumahan dan Kerajaan

Tempatan (KPKT), Kerajaan Negeri Selangor dan Majlis Daerah Hulu Selangor.

Saya bersetuju menerima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya dan bersedia menerima sebarang

tindakan oleh Majlis Daerah Hulu Selangor di bawah Akta Jalan Parit Dan Bangunan (Akta 133)

_________________________________________________

Tandatangan, Cop & No. Pendaftaran PSP

(Jurutera)

Tarikh: _________________

Page 10: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

10 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

FORMAT LAPORAN LAWATAN TAPAK

TARIKH LAWATAN: _______________________________________

MAKLUMAT TAPAK

Pemilik Struktur

(Masukkan Tajuk Cadangan)

Lawatan Tapak Oleh

Kegunaan Struktur

* Menara / Atas Bangunan / Lain-lain (Nyatakan)

* Nyatakan yang berkenaan sahaja

MAKLUMAT MENARA / STRUKTUR PEMANCAR

Jenis Struktur Tanda

(√ )

Menara Telekomunikasi 3 kaki

Menara Telekomunikasi 4 kaki

Monopole

Minimast

Tripod

Unipole

Boom

Lain-lain (Nyatakan)

Struktur di Tapak Belum Dibina Telah Dibina

Jumlah Peralatan

Dish Antenna:

Radio Antenna :

Ketinggian Struktur

Jarak struktur dari sempadan

atau bangunan terdekat

Page 11: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

11 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

CONTOH FORMAT GAMBAR TAPAK

PEMILIK STRUKTUR:

ALAMAT TAPAK:

TARIKH LAWATAN TAPAK :

STATUS : BELUM / TELAH DIBINA _________% SIAP

GAMBAR

TARIKH

GAMBAR

TARIKH

MUSTAHAK DAN SILA AMBIL PERHATIAN:

GAMBAR MESTILAH BERTARIKH SEKURANG-KURANGNYA SEMINGGU SEBELUM PERMOHONAN DIBUAT DAN DICOP

PENGESAHAN SERTA TANDATANGAN OLEH PSP. GAMBAR JUGA PERLU DITANDA DENGAN GARIS MERAH TEMPAT

PERLETAKAN STRUKTUR TERSEBUT. SETIAP GAMBAR PERLU DIAMBIL DARI SEMUA ARAH DAN SUDUT.

COP PENGESAHAN PERUNDING &

TANDATANGAN

COP PENGESAHAN PERUNDING &

TANDATANGAN

Page 12: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

12 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

PERAKUAN PEMOHON ( JURUTERA PERUNDING ):

1. Saya memperakui bahawa segala maklumat-maklumat dan butir-butir yang

diberikan / dinyatakan adalah tepat dan benar. 2. Saya juga dengan ini bersetuju untuk BERTANGGUNGJAWAB PENUH KE

ATAS SEGALA PERMASALAHAN yang timbul ke atas permohonan ini, berkaitan dengan pembinaan di tapak dan TIDAK AKAN melibatkan pihak Majlis Daerah Hulu Selangor.

3. Saya juga mengaku bahawa saya telah membuat lawatan ke tapak pada ____________________ dan PEMBINAAN TERSEBUT ADALAH #BELUM / TELAH _______% DIBINA seperti gambar tapak yang disertakan dan disahkan.

4. Struktur telekomunikasi ditapak (jika telah dibina) : Ketinggian struktur menara : ………….. • Kabin : ……….…………… Piring gelombang : ………….. • Antenna : ……………………. Lain-lain (Nyatakan) :……………………………………………………….....

5. Saya juga mengesahkan bahawa tapak ini adalah :- a) Atas Bangunan

b) Landai

c) * Bercerun _______o

d) * Berisiko tinggi

- Bekas lombong

- Bekas tapak pembuangan sampah

- Paya

- Lain-lain (sila nyatakan)_____________________________

* Perlu laporan geoteknikal dan pelan struktur (tanah cerun melebihi 25o)

e) Saya juga mengesahkan rekabentuk dan pendirian struktur telekomunikasi ini juga mematuhi GARISPANDUAN TELEKOMUNIKASI KPKT 2002 dan GARISPANDUAN TELEKOMUNIKASI NEGERI SELANGOR.

# Potong yang tidak berkenaan

6. Sekiranya terdapat apa-apa penyelewengan dan penipuan berkaitan permohonan tersebut, pihak Majlis Daerah Hulu Selangor akan membuat laporan terus kepada pihak LEMBAGA JURUTERA MALAYSIA.

Nama Pemohon: ……………………………………………………………………………...…

No. Pendaftaran: …………………………………………………………………………..........

Alamat :……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………...................

No. Telefon : ………………………………………………………………………………….

Tandatangan Pemohon /Cop :

Tarikh : __________________

Page 13: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

13 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

SENARAI SEMAKAN PELAN

KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN

Untuk diisi

oleh PSP

Untuk diisi

oleh PBT

a. Blok Tajuk (Title Block) hendaklah mengikut format yang ditetapkan (Sila

rujuk lampiran)

b. Setiap salinan pelan perlu dilengkapkan dengan perkara berikut:

i. Nama pemilik tanah/bangunan

ii. Alamat pemilik tanah/bangunan

iii. Tandatangan pemilik tanah/bangunan

iv. Nama pemohon/pemberi kemudahan rangkaian berserta dengan

nombor lesen PKR (NFP)

v. Alamat pemohon/pemberi kemudahan rangkaian

vi. Tandatangan pemohon

vii. Cop rasmi pemohon

viii. Nama jurutera perunding/pelukis pelan

ix. Alamat jurutera perunding/pelukis pelan

x. Perakuan bertulis bahawa cadangan struktur tidak akan mengancam

keselamatan dan kestabilan struktur sedia ada dan mengambil

tanggungjawab atas rekabentuk dan perkiraan.

c. Tajuk projek hendaklah di dalam Bahasa Malaysia dan mengandungi

perkara-perkara berikut:

i. No. Lot

ii. Nama jalan

iii. Nama taman/kawasan

iv. Nama mukim dan daerah

d. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan:

i. Arah utara

ii. Koordinat longitud dan latitud kedudukan menara atau struktur

iii. Nama-nama jalan berhampiran tapak

iv. Skala yang bersesuaian tetapi tidak kurang daripada 1:10000 (Untuk

menunjukkan jalan ke lokasi)

e. Pelan tapak yang dilengkapkan dengan:

i. Arah utara

ii. Skala 1:300, 1:500 (mengikut kesesuaian)

iii. Nama jalan ke tapak

Page 14: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

14 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN

Untuk diisi

oleh PSP

Untuk diisi

oleh PBT

iv. Bangunan sampingan (bersebelahan) dan di sekeliling

v. Ukuran lot

vi. Lebar jalan di hadapan, tepi dan belakang

v. Jarak menara/struktur dari sempadan dan bangunan terdekat di

hadapan, tepi dan belakang

HELAIAN PELAN KEDUA

f. Pelan dan lukisan struktur ( 1:100 )

i. Pelan lantai (floor plan) menunjukkan kedudukan sebarang struktur

tambahan

ii. Pandangan bahagian hadapan

iii. Pandangan bahagian belakang

iv. Pandangan bahagian atas

HELAIAN PELAN KETIGA

v. Pandangan bahagian sisi

vi. Keratan menegak

vii. Keratan melintang

HELAIAN PELAN KEEMPAT

viii. Pelan struktur peralatan (kabin, di dalam bangunan, outdoor BTS)

x. Mengadakan pelan struktur pemancar, komponen struktur dan detail-

detail yang terlibat seperti pagar dan longkang

xi. Mengadakan papan tanda butir-butir syarikat, amaran

keselamatan dan no.tel Perunding, telco dan no permit PBT

Nota : Semua pelan struktur dan tapak yang dicadangkan hendaklah diwarnakan (mestilah kemas dan bersih)

Page 15: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

15 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG A

PERAKUAN PELAN-PELAN BANGUNAN / STRUKTUR

(bagi endorsemen atas pelan-pelan untuk dikemukakan untuk diluluskan) (Undang-Undang Kecil 3 (1) (c) dan 16(2))

……………….20…..

Kepada Pihak Berkuasa Tempatan,

MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR

JALAN BUKIT KERAJAAN, 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR. Saya memperakui bahawa detail- detail dalam pelan-pelan iaitu …………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… atas * Lot/Lot-lot ………………………………… Seksyen ………………………………………………… Jalan …………………………………………………………………………………….................................... Mukim…….……………………………………..Daerah Hulu Selangor, Majlis Daerah Hulu Selangor, Selangor Darul Ehsan bagi………………………………………………………......................................... adalah menurut kehendak-kehendak Undang – Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan

saya setuju terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.

……………………………….. Orang Yang Mengemukakan

Nama :………………………………………………………………………

Alamat :..……………………………………………………………………. .……………………………………………………………………… No. Pendaftaran : …………………………………… Kelas : ……………………………………

* Potong mana yang tidak berkenaan.

LAMPIRAN A

Page 16: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

16 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

CATATAN :- 1. Untuk makluman tuan bahawa setiap permohonan juga hendaklah menyertakan bersama-

sama BAYARAN YURAN PELAN yang dikira sendiri oleh tuan mengikut contoh yang disertakan

2. Sekiranya bayaran dibuat dengan Cek atau Money Order bayaran hendaklah dibuat atas nama YANG DIPERTUA, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR dan dipalang ‘KIRA-KIRA PENERIMA SAHAJA’.

3. Sayugia diingatkan, permohonan tuan tidak semestinya diluluskan oleh Pejabat ini. Jika permohonan tuan ditolak, maka tuan boleh membuat permohonan di bawah Seksyen 15, Apendix 2A, untuk mendapatkan kembali hanya separuh daripada pembatalan tersebut diatas.

4. Kerja-kerja binaan tidak dibenarkan sebelum pelan diluluskan. Kegagalan pihak tuan/puan

mematuhi syarat-syarat tersebut, tuan/puan boleh apabila disabitkan, dikenakan denda tambahan sebanyak dua ratus lima puluh ringgit (RM250.00) bagi tiap-tiap hari kesalahan itu diteruskan selepas sabitan, di bawah Seksyen 70 (13) Undang-Undang Malaysia Akta Jalan, Parit dan Bangunan 1974 Akta 133 atau 10 kali ganda nilai fi proses .

5. Perakuan oleh pemilik

(a) Nama pemilik tanah/nama pemegang P.A.* (jika berkenaan). ________________________________________________________________

________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________________ Alamat Rasmi : ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ No. Talipon : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________

Tarikh : ______________________________________

(*) Pemilik Tanah : ______________________________________ Pemegang Amanah : ______________________________________ Pemilik Bangunan : ______________________________________

* UNTUK PROJEK PERUMAHAN/PERUSAHAAN

LAMPIRAN A

Page 17: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

17 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

LAMPIRAN B

Page 18: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

18 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

TAJUK PERMOHONAN ( PEMILIK PEMBERI RANGKAIAN ) :-

1. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS BANGUNAN

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) DI ATAS BANGUNAN …(JENIS BANGUNAN)…......TINGKAT DI ATAS LOT……./NO……. JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) DI ATAS BANGUNAN RUMAH KEDAI 3 TINGKAT DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN MAXIS BROADBAND SDN. BHD.

2. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MENARA ATAS TANAH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS MENARA) .............................YANG MENGANDUNGI .................................... DI ATAS LOT……. / NO……. JALAN……… TAMAN……….…. MUKIM……………... DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR MENARA TELEKOMUNIKASI (3 KAKI / 4 KAKI / MONOPOLE / MONOPOLE TREE / DLL) YANG MENGANDUNGI 1 ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM DI ATAS LOT 2274, NO. 123, JALAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN CELCOM AXIATA SDN. BHD.

LAMPIRAN B

Page 19: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

19 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

3. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS LAMPU LIMPAH / PAPAN IKLAN (BILLBOARD)

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) DI ATAS.......(JENIS STRUKTUR)....... MILIK ........................................ DI ATAS LOT……./NO…….....JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) DI ATAS LAMPU LIMPAH / BILLBOARD MILIK KONSORTIUM JARINGAN SELANGOR DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN PACKET ONE NETWORKS SDN BHD

NOTA: TERDAPAT 13 MUKIM SAHAJA

LAMPIRAN B

Page 20: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

20 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

TAJUK PERMOHONAN ( PEMILIK PEMBERI KEMUDAHAN ) :-

1. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS BANGUNAN

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) MILIK .......PEMBERI RANGKAIAN/TELCO........PADA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MILIK ......PEMBERI KEMUDAHAN.... DI ATAS BANGUNAN …(JENIS BANGUNAN)…......TINGKAT DI ATASLOT……./NO……. JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) MILIK U-MOBILE SDN. BHD. PADA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD. DI ATAS BANGUNAN RUMAH KEDAI 3 TINGKAT DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.

2. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MENARA ATAS TANAH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS MENARA) .........MILIK ............PEMBERI KEMUDAHAN............ YANG MENGANDUNGI ...........MILIK ...........PEMBERI

RANGKAIAN/TELCO...............DI ATAS LOT……. / NO……. JALAN……… TAMAN……….…. MUKIM……………... DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR MENARA TELEKOMUNIKASI (3 KAKI / 4 KAKI / MONOPOLE / MONOPOLE TREE / DLL) MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD. YANG MENGANDUNGI 1 ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM MILIK U-MOBILE SDN. BHD. DI ATAS LOT 2274, NO. 123, JALAN RASA JAYA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.

LAMPIRAN B

Page 21: PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI

21 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017

3. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS LAMPU LIMPAH / PAPAN IKLAN (BILLBOARD)

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) …MILIK...........PEMBERI RANGKAIAN/TELCO........DI ATAS.......(JENIS

STRUKTUR).......MILIK......PEMBERI KEMUDAHAN..........DI ATAS LOT……./NO……..... JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK:………………....

CONTOH

CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) MILIK U-MOBILE SDN. BHD. DI ATAS LAMPU LIMPAH / BILLBOARD MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA JAYA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.

UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.

NOTA: TERDAPAT 13 MUKIM SAHAJA

LAMPIRAN B