Upload
others
View
22
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
JABATAN BANGUNAN
MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR Jalan Bukit Kerajaan,
44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor Darul Ehsan Tel: 03-60641331 / 60641432 Fax : 03-60643991
Tajuk Permohonan :
*tajuk boleh di lampirkan diatas kertas A4 dengan pengesahan PSP sekiranya ruang tidak mencukupi
Perunding / PSP : ____________________________________________________________________________
Pemilik / Pemaju : ___________________________________________________________________________
Pemberi Rangkaian Pemberi Kemudahan
Bil. Maklumat / Dokumen / Pelan yang diperlukan
Sila tandakan √ di ruang yang berkenaan untuk
diisi oleh pemohon
Catatan Jabatan
Bangunan Berkaitan Tidak Berkaitan
1. Surat wakil perunding yang mengemukakan
permohonan.
2. Surat permohonan yang ditandatangani oleh
PSP
3. Surat perlantikan PSP daripada Network
Facility Provider (NFP)
4. Salinan surat kelulusan Kebenaran
Merancang muktamad dari Jabatan
Perancang Bandar, MDHS perlu
dikemukakan.(menara sahaja)
5. Salinan surat sokongan Suruhanjaya
Komunikasi dan Multimedia (SKMM)
6. Surat kelulusan / Permit Mendirikan Struktur
Lampu Limpah daripada Jabatan
Kejuruteraan, MDHS.
7. Salinan surat sokongan dari Jabatan Bomba
dan Penyelamat Malaysia (JBPM) (cadangan yang
melibatkan ubahsuai bilik dan kabin)
9. Salinan surat sokongan dari Jabatan
Penerbangan Awam Malaysia (DCA) (Menara Atas Tanah dan di atas bangunan tinggi jika perlu)
10. Borang ‘A ‘permohonan yang lengkap dengan
maklumat pemilik dan diperaku oleh PSP.
SENARAI SEMAK ULASAN PELAN BANGUNAN PERMOHONAN TELEKOMUNIKASI
2 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
11. Salinan Surat Perjanjian Sewaan Tapak. **
12. Salinan insurans perlindungan awam (public
liability insurance) terkini dan masih dalam
tempoh untuk struktur yang dicadangkan. **
13. Borang Permohonan Kelulusan Mendirikan
Menara dan Struktur Telekomunikasi.
14. Maklumat infrastruktur telekomunikasi **
15. Pelan permit struktur telekomunikasi
(1 linen & 5 kertas)
16. Laporan lawatan tapak beserta gambar tapak
dan perakuan pemohon yang lengkap (tarikh
dalam tempoh 7 hari sebelum permohonan dikemukakan).
17. Surat kebenaran dan sijil penubuhan dari MC /
JMB / COB (struktur atas bangunan berstrata sahaja)
18. Perakuan pendaftaran perunding dari BEM
yang terkini.
19. Laporan rekabentuk, asas tapak dan
geoteknikal yang disahkan oleh Jurutera
Perunding Bertauliah / berdaftar (Menara sahaja).
20. Surat akuan kestabilan dan keselamatan
struktur pada bangunan sediada yang
disahkan oleh PSP (Atas bangunan).
21. Pelan struktur (1 set linen saiz A1) dan
pengiraan perlu dibukukan / dijilidkan dalam
bentuk saiz A4 serta mengesahkan struktur
sediada adalah selamat.
22. Surat perakuan dari PSP mengenai struktur
asal bangunan adalah selamat.
23. Surat pengesahan PSP berkenaan
penempatan peralatan pemancar dan pemilik
struktur tersebut.
24. Salinan Surat Hakmilik / geran tanah dan
carian rasmi.
25. Salinan resit bayaran Cukai Tanah yang
terbaru dan dijelaskan.
26. Salinan resit bayaran Cukai Taksiran (Cukai
Pintu) yang terbaru dan dijelaskan.
27. Borang pendaftaran syarikat (jika perlu).
28. Surat turun kuasa (power of attorney) jika
berlainan pemilik (jika perlu).
29. Semua dokumen yang dikemukakan dalam
bentuk salinan hendaklah diakui dan disahkan
oleh orang yang berkelayakan.
3 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
30. Perakuan orang yang berkelayakkan pada
surat / pelan.
30.1 Catatkan pada setiap salinan pelan perakuan
oleh Jurutera yang berbunyi :
-“Saya memperakui bahawa detail-detail dalam
pelan-pelan ini adalah menurut kehendak-
kehendak Undang-Undang Kecil Bangunan
seragam 1984 dan saya setuju terima
tanggungjawab penuh dengan sewajarnya”.
30.2 Catatkan no.Pendaftaran PSP
31. Salinan softcopy pelan struktur dalam format
JPEG
32. Salinan gambar bangunan / tapak dan
ditandakan lokasi dalam bentuk hardcopy dan
softcopy.
33. Format Lukisan Pelan pada Title Block dan
tajuk permohonan mengikut standard Majlis
Daerah Hulu Selangor (Lampiran B)
34. Ulasan Jabatan Perancang Bandar Dan Desa
(JPBD)
35. Ulasan Pentadbiran Tanah Negeri (PTD/PTG)
36. Ulasan Jabatan Paritn Dan Saliran (JPS)
37. Ulasan Tenaga Nasional Berhad (TNB)
38. Ulasan jabatan Mineral Dan Geosains
Selangor (JMGS)
39 Ulasan Indah Water Konsortium (IWK)
40. Ulasan Jabatan Alam Sekitar (JAS)
41. Ulasan Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara
(SPAN)
42. Ulasan Jabatan Kerja Raya (JKR)
*Tertakluk kepada sebarang perubahan / pindaan garis panduan oleh Majlis Daerah Hulu Selangor (MDHS) dari
masa ke semasa
4 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENDIRIKAN MENARA DAN STRUKTUR
TELEKOMUNIKASI
(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A & B. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)
PEMOHON DIKEHENDAKI MENGISI BORANG INI DENGAN LENGKAP
(PERMOHONAN TIDAK LENGKAP AKAN DITOLAK)
JENIS PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR YANG DIPOHON ( √ ):
Menara Atas Tanah (4 Kaki) Menara Atas Tanah (3 Kaki)
Monopole Estetika (Monopole Tree) Monopole
Struktur Atas Bangunan Dwi Fungsi
PBTS/COW ……………………………………...
Jarak Minimum Antara Sisi Struktur Dan Sisi Bangunan Yang Terdekat Bagi Pembinaan Menara Telekomunikasi
Jenis Bangunan Ketinggian Menara Kurang Dari (<)
45m Ketinggian Manara 45m Atau
(>)
Kediaman 20m 30m
Komersial 10m 15m
Industri 5m 10m
1. PEMILIK STRUKTUR TELEKOMUNIKASI :
a) Nama Pemberi Rangkaian : _________________________________________
b) Nama Penandatangan (Syarikat) : ___________________________________________________
c) Jawatan (Syarikat) : ___________________________________________________
d) Alamat Pos : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e) Tel : _______________________ Email : __________________________________________
f) Nama Penyelia: ______________________________ Tel : __________________________
g) No. Lesen Pemberi Kemudahan Rangkaian (NFP Licence No) : __________________________
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
5 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
2. PEMILIK BANGUNAN / TANAH :
a) Nama : ___________________________________________________________
b) Tandatangan & Cop Syarikat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Jawatan (Syarikat) : ___________________________________________________________
d) Alamat Pos : ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
e) Tel : ___________________________ Email : ___________________________________________
3. MAKLUMAT STRUKTUR & TAPAK
Arahan:
Tanda (√ ) pada ruangan berkotak. * Potong Yang Tidak Berkenaan dan Tuliskan TB Pada Ruang Tidak Berkenaan.
Perkara:
1) Perjanjian Sewa : Pemilik tanah / bangunan :
Dalam Tempoh _____________________________________________________
Tamat Tempoh Tempoh dari _______________hingga________________
2) ‘Public Liability Insurance’ :
Dalam Tempoh
Tamat Tempoh Tempoh dari _______________hingga________________
3) Maklumat Infrasruktur Telekomunikasi :
Koordinat Longgitud : ___________________________________________
Koordinat Latitud : ___________________________________________
Ketinggian Struktur Menara : _____________________ m
Keluasan Tapak Menara : _____________________ m²
Ketinggian Dari Paras Laut : _____________________ m
Keluasan Tapak Tanah/Bangunan : _____________________ m²
Ketinggian Bangunan : _____________________ m
Jarak Struktur Dari bangunan Terdekat (Menara Sahaja): _____________________ m
Tahun Dibina : __________________ (Untuk Struktur Yang Telah Siap Dibina)
Tarikh Akhir Pemeriksaan : __________________ (Untuk Pembaharuan Permit)
6 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
4) Jumlah Alat Pemancar
Kabin : __________________ Unit (Tidak Melebihi 2 Unit)
Piring Gelombang : __________________ Unit
(Perlu Menghantar Pindaan Pelan Sekiranya Terdapat Penambahan)
Antenna : __________________ Unit
Lain-lain (Nyatakan) : ___________________________________________________
5) Pemilik Rangkaian Telekomunikasi : ___________________________________________________
6) Maklumat Tanah/Bangunan :
7) Status Tanah
Status Tanah : ___________________________________________________
Syarat Nyata Tanah : ___________________________________________________
8) Yuran Permohonan
Fi Proses RM 205.00 No. Cek: _________________ ( )
Pelarasan Fi RM 2500.00 No. Cek: _________________ ( )
(Bagi Permohonan Dibina Sebelum Kelulusan)
Fi Permit Tahunan RM 2000.00 No. Cek: _________________ ( )
Fi Stiker Permit RM 20.00 No. Cek: _________________ ( )
9) Bilangan Set Pelan Yang Dikemukakan : ____________________ (5 set kertas & 1 set linen)
(Salinan Jab. Bangunan, Jab. Perancang Bandar, Jab. Penilaian, SKMM, PSP dan Pemilik Struktur)
Nota : 1. Kerja-kerja pembinaan/pembangunan tidak dibenarkan sebelum permohonan ini diluluskan. Pelarasan Fi Akan
Dikenakan Kepada Pembinaan/pembangunan Yang Dimulakan Sebelum kelulusan. 2. Sebarang pindaan kepada pelan kelulusan hendaklah dikemukakan terlebih dahulu untuk kelulusan sebelum
pindaan dilakukan. 3. Borang hendaklah lengkap di isi dah PBT boleh menolak permohonan sekiranya butiran tidak lengkap. 4. Permohonan hanya akan diproses setelah segala bayaran dijelaskan
7 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
B. KEPERLUAN SENIBINA PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI
Nota: Sebarang pindaan dan tambahan pada struktur dan pemilik rangkaian perlu disahkan oleh PSP dan dimaklumkan
kepada MDHS secara bertulis.
Tandakan (√ ) dan TB Pada Ruangan Tidak Berkenaan.
Perkara Tandakan
(√ ) Kegunaan
Pejabat
1. Pelan senibina yang dilengkapkan dengan keperluan berikut:
1.1 6 salinan pelan berwarna dan berukuran A1 yang mematuhi format blok tajuk (Lampiran B).
1.2 Lipatan pelan hendaklah mengikut saiz A4.
1.3 Tajuk Cadangan hendaklah mengikut format yang dilampirkan
(Lampiran B) 1.4 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)
1.5 Nama Penandatangan
1.6 Nama dan Alamat Syarikat
2. Butiran Jurutera Perunding Berdaftar:
2.1 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)
2.2 Nama Penandatangan
2.3 Cop Rasmi dan No. Pendaftaran Penandatangan
2.4 Perakuan Tanggungjawab
2.5 Nama dan Alamat Syarikat
3. Butiran Pemilik Tapak / Bangunan:
3.1 Tandatangan (tandatangan asal / hidup)
3.2 Nama Penandatangan (Individu / Syarikat)
3.3 No. Kad Pengenalan, jika individu
3.4 Jawatan Penandatangan, jika syarikat dan
Alamat
4. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan perkara berikut:
4.1 Menunjukkan jalan-jalan ke tapak cadangan dari jalan utama
4.2 Menyatakan nama-nama jalan ke tapak dengan jelas
4.3 Tapak cadangan hendaklah diwarnakan, dan
4.4 Mengikut skala yang bersesuaian
5. Pelan tapak dan pelan lantai yang dilengkapkan dengan perkara
berikut:
5.1 Menandakan No. Lot dan / atau No. Bangunan
8 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
5.2 Menunjukkan lokasi struktur telekomunikasi cadangan dan
sedia ada
5.3 Jaraklega dengan bangunan-bangunan sedia ada yang
terdekat, jika menara atas tanah .
5.4 Skala mengikut kesesuaian.
5.5 Tunjukkan dan nyatakan nama pemilik struktur telekomunikasi
yang sediada di tapak. (Papan Tanda Struktur)
6. Pelan pandangan dan keratan yang dilengkapkan dengan perkara
berikut:
6.1 Menunjukkan keseluruhan tampak bangunan
6.2 Ukuran ketinggian struktur / menara cadangan
6.3 Ukuran ketinggian bangunan sedia ada, jika struktur atas
bangunan
6.4 Skala mengikut kesesuaian.
6.5 Tunjukkan dan nyatakan nama pemilik struktur telekomunikasi
yang sediada di tapak.
7. Pelan perincian senibina struktur cadangan dan peralatan yang
dilengkapkan dengan perkara berikut:
7.1 Pelan tapak cadangan dan pelan pandangan
Skala 1:25
8. Pelan perincian penyambungan struktur telekomunikasi cadangan dengan struktur bangunan sedia ada dengan skala 1:25
Keperluan Garis Panduan
1. Struktur Menara Jarak minima (dari tepi menara hingga ke tepi bangunan) menara dari bangunan terdekat seperti berikut:-
Bil Jenis Bangunan Ketinggian
Menara Kurang 45m
Ketinggian Menara 45m dan Lebih
i.
ii.
iii.
Kediaman, Rumah Ibadat, Hospital, Sekolah & Dewan Orang Ramai
Komersil
Industri
20 meter
9 meter
5 meter
30 meter
15 meter
9 meter
2. Struktur Atas Bangunan Ketinggian struktur di atas bumbung mestilah tidak melebihi separuh ketinggian permukaan tampak bangunan atau 12 meter, yang mana lebih rendah.
9 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
3. Struktur Lampu Limpah 3.1 Ketinggian struktur mestilah tidak melebihi 24 meter
3.2 Ukuran jarak minimum struktur lampu limpah adalah 5 meter dari sisi bangunan terdekat.(radius)
3.3 kelulusan dari segi rekabentuk dan permit pembinaan penggunaan antena dan mikrowave tidak melebihi (Antena - 6 unit,<3.0m dan Microwave Disc – 4 unit ø0.6m)
*NOTA:
Yuran Proses Pelan : RM 250.00
Permit Telekomunikasi : RM 2,000.00
Bayaran Pelekat : RM 20.00
PEMILIK STRUKTUR PERLU BERDAFTAR DENGAN SURUHANJAYA KOMUNIKASI DAN MULTIMEDIA MALAYSIA (SKMM) UNTUK PENGGUNAAN SISTEM ”COMMUNICATION INFRASTRUKTUR PERMIT MANAGEMENT” (CIPM) DAN MEMUAT NAIK SEMUA DOKUMEN YANG DIPERLUKAN BESERTA RESIT PERMIT SEBELUM PROSES INI LENGKAP SEPENUHNYA.
Dijelaskan selepas mendapat kelulusan
Permit Telekomunikasi
PERAKUAN TANGGUNGJAWAB OLEH PSP
Saya dengan ini memperakukan bahawa maklumat di dalam borang Senarai Semak Permohonan
Telekomunikasi adalah benar dan tepat menurut kehendak-kehendak Undang-Undang Kecil Bangunan
Seragam 1984 dan garis panduan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Perumahan dan Kerajaan
Tempatan (KPKT), Kerajaan Negeri Selangor dan Majlis Daerah Hulu Selangor.
Saya bersetuju menerima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya dan bersedia menerima sebarang
tindakan oleh Majlis Daerah Hulu Selangor di bawah Akta Jalan Parit Dan Bangunan (Akta 133)
_________________________________________________
Tandatangan, Cop & No. Pendaftaran PSP
(Jurutera)
Tarikh: _________________
10 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
FORMAT LAPORAN LAWATAN TAPAK
TARIKH LAWATAN: _______________________________________
MAKLUMAT TAPAK
Pemilik Struktur
(Masukkan Tajuk Cadangan)
Lawatan Tapak Oleh
Kegunaan Struktur
* Menara / Atas Bangunan / Lain-lain (Nyatakan)
* Nyatakan yang berkenaan sahaja
MAKLUMAT MENARA / STRUKTUR PEMANCAR
Jenis Struktur Tanda
(√ )
Menara Telekomunikasi 3 kaki
Menara Telekomunikasi 4 kaki
Monopole
Minimast
Tripod
Unipole
Boom
Lain-lain (Nyatakan)
Struktur di Tapak Belum Dibina Telah Dibina
Jumlah Peralatan
Dish Antenna:
Radio Antenna :
Ketinggian Struktur
Jarak struktur dari sempadan
atau bangunan terdekat
11 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
CONTOH FORMAT GAMBAR TAPAK
PEMILIK STRUKTUR:
ALAMAT TAPAK:
TARIKH LAWATAN TAPAK :
STATUS : BELUM / TELAH DIBINA _________% SIAP
GAMBAR
TARIKH
GAMBAR
TARIKH
MUSTAHAK DAN SILA AMBIL PERHATIAN:
GAMBAR MESTILAH BERTARIKH SEKURANG-KURANGNYA SEMINGGU SEBELUM PERMOHONAN DIBUAT DAN DICOP
PENGESAHAN SERTA TANDATANGAN OLEH PSP. GAMBAR JUGA PERLU DITANDA DENGAN GARIS MERAH TEMPAT
PERLETAKAN STRUKTUR TERSEBUT. SETIAP GAMBAR PERLU DIAMBIL DARI SEMUA ARAH DAN SUDUT.
COP PENGESAHAN PERUNDING &
TANDATANGAN
COP PENGESAHAN PERUNDING &
TANDATANGAN
12 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
PERAKUAN PEMOHON ( JURUTERA PERUNDING ):
1. Saya memperakui bahawa segala maklumat-maklumat dan butir-butir yang
diberikan / dinyatakan adalah tepat dan benar. 2. Saya juga dengan ini bersetuju untuk BERTANGGUNGJAWAB PENUH KE
ATAS SEGALA PERMASALAHAN yang timbul ke atas permohonan ini, berkaitan dengan pembinaan di tapak dan TIDAK AKAN melibatkan pihak Majlis Daerah Hulu Selangor.
3. Saya juga mengaku bahawa saya telah membuat lawatan ke tapak pada ____________________ dan PEMBINAAN TERSEBUT ADALAH #BELUM / TELAH _______% DIBINA seperti gambar tapak yang disertakan dan disahkan.
4. Struktur telekomunikasi ditapak (jika telah dibina) : Ketinggian struktur menara : ………….. • Kabin : ……….…………… Piring gelombang : ………….. • Antenna : ……………………. Lain-lain (Nyatakan) :……………………………………………………….....
5. Saya juga mengesahkan bahawa tapak ini adalah :- a) Atas Bangunan
b) Landai
c) * Bercerun _______o
d) * Berisiko tinggi
- Bekas lombong
- Bekas tapak pembuangan sampah
- Paya
- Lain-lain (sila nyatakan)_____________________________
* Perlu laporan geoteknikal dan pelan struktur (tanah cerun melebihi 25o)
e) Saya juga mengesahkan rekabentuk dan pendirian struktur telekomunikasi ini juga mematuhi GARISPANDUAN TELEKOMUNIKASI KPKT 2002 dan GARISPANDUAN TELEKOMUNIKASI NEGERI SELANGOR.
# Potong yang tidak berkenaan
6. Sekiranya terdapat apa-apa penyelewengan dan penipuan berkaitan permohonan tersebut, pihak Majlis Daerah Hulu Selangor akan membuat laporan terus kepada pihak LEMBAGA JURUTERA MALAYSIA.
Nama Pemohon: ……………………………………………………………………………...…
No. Pendaftaran: …………………………………………………………………………..........
Alamat :……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...................
No. Telefon : ………………………………………………………………………………….
Tandatangan Pemohon /Cop :
Tarikh : __________________
13 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
SENARAI SEMAKAN PELAN
KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN
Untuk diisi
oleh PSP
Untuk diisi
oleh PBT
a. Blok Tajuk (Title Block) hendaklah mengikut format yang ditetapkan (Sila
rujuk lampiran)
b. Setiap salinan pelan perlu dilengkapkan dengan perkara berikut:
i. Nama pemilik tanah/bangunan
ii. Alamat pemilik tanah/bangunan
iii. Tandatangan pemilik tanah/bangunan
iv. Nama pemohon/pemberi kemudahan rangkaian berserta dengan
nombor lesen PKR (NFP)
v. Alamat pemohon/pemberi kemudahan rangkaian
vi. Tandatangan pemohon
vii. Cop rasmi pemohon
viii. Nama jurutera perunding/pelukis pelan
ix. Alamat jurutera perunding/pelukis pelan
x. Perakuan bertulis bahawa cadangan struktur tidak akan mengancam
keselamatan dan kestabilan struktur sedia ada dan mengambil
tanggungjawab atas rekabentuk dan perkiraan.
c. Tajuk projek hendaklah di dalam Bahasa Malaysia dan mengandungi
perkara-perkara berikut:
i. No. Lot
ii. Nama jalan
iii. Nama taman/kawasan
iv. Nama mukim dan daerah
d. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan:
i. Arah utara
ii. Koordinat longitud dan latitud kedudukan menara atau struktur
iii. Nama-nama jalan berhampiran tapak
iv. Skala yang bersesuaian tetapi tidak kurang daripada 1:10000 (Untuk
menunjukkan jalan ke lokasi)
e. Pelan tapak yang dilengkapkan dengan:
i. Arah utara
ii. Skala 1:300, 1:500 (mengikut kesesuaian)
iii. Nama jalan ke tapak
14 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN
Untuk diisi
oleh PSP
Untuk diisi
oleh PBT
iv. Bangunan sampingan (bersebelahan) dan di sekeliling
v. Ukuran lot
vi. Lebar jalan di hadapan, tepi dan belakang
v. Jarak menara/struktur dari sempadan dan bangunan terdekat di
hadapan, tepi dan belakang
HELAIAN PELAN KEDUA
f. Pelan dan lukisan struktur ( 1:100 )
i. Pelan lantai (floor plan) menunjukkan kedudukan sebarang struktur
tambahan
ii. Pandangan bahagian hadapan
iii. Pandangan bahagian belakang
iv. Pandangan bahagian atas
HELAIAN PELAN KETIGA
v. Pandangan bahagian sisi
vi. Keratan menegak
vii. Keratan melintang
HELAIAN PELAN KEEMPAT
viii. Pelan struktur peralatan (kabin, di dalam bangunan, outdoor BTS)
x. Mengadakan pelan struktur pemancar, komponen struktur dan detail-
detail yang terlibat seperti pagar dan longkang
xi. Mengadakan papan tanda butir-butir syarikat, amaran
keselamatan dan no.tel Perunding, telco dan no permit PBT
Nota : Semua pelan struktur dan tapak yang dicadangkan hendaklah diwarnakan (mestilah kemas dan bersih)
15 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984
BORANG A
PERAKUAN PELAN-PELAN BANGUNAN / STRUKTUR
(bagi endorsemen atas pelan-pelan untuk dikemukakan untuk diluluskan) (Undang-Undang Kecil 3 (1) (c) dan 16(2))
……………….20…..
Kepada Pihak Berkuasa Tempatan,
MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR
JALAN BUKIT KERAJAAN, 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR. Saya memperakui bahawa detail- detail dalam pelan-pelan iaitu …………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… atas * Lot/Lot-lot ………………………………… Seksyen ………………………………………………… Jalan …………………………………………………………………………………….................................... Mukim…….……………………………………..Daerah Hulu Selangor, Majlis Daerah Hulu Selangor, Selangor Darul Ehsan bagi………………………………………………………......................................... adalah menurut kehendak-kehendak Undang – Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan
saya setuju terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.
……………………………….. Orang Yang Mengemukakan
Nama :………………………………………………………………………
Alamat :..……………………………………………………………………. .……………………………………………………………………… No. Pendaftaran : …………………………………… Kelas : ……………………………………
* Potong mana yang tidak berkenaan.
LAMPIRAN A
16 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
CATATAN :- 1. Untuk makluman tuan bahawa setiap permohonan juga hendaklah menyertakan bersama-
sama BAYARAN YURAN PELAN yang dikira sendiri oleh tuan mengikut contoh yang disertakan
2. Sekiranya bayaran dibuat dengan Cek atau Money Order bayaran hendaklah dibuat atas nama YANG DIPERTUA, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR dan dipalang ‘KIRA-KIRA PENERIMA SAHAJA’.
3. Sayugia diingatkan, permohonan tuan tidak semestinya diluluskan oleh Pejabat ini. Jika permohonan tuan ditolak, maka tuan boleh membuat permohonan di bawah Seksyen 15, Apendix 2A, untuk mendapatkan kembali hanya separuh daripada pembatalan tersebut diatas.
4. Kerja-kerja binaan tidak dibenarkan sebelum pelan diluluskan. Kegagalan pihak tuan/puan
mematuhi syarat-syarat tersebut, tuan/puan boleh apabila disabitkan, dikenakan denda tambahan sebanyak dua ratus lima puluh ringgit (RM250.00) bagi tiap-tiap hari kesalahan itu diteruskan selepas sabitan, di bawah Seksyen 70 (13) Undang-Undang Malaysia Akta Jalan, Parit dan Bangunan 1974 Akta 133 atau 10 kali ganda nilai fi proses .
5. Perakuan oleh pemilik
(a) Nama pemilik tanah/nama pemegang P.A.* (jika berkenaan). ________________________________________________________________
________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________________ Alamat Rasmi : ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ No. Talipon : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________
Tarikh : ______________________________________
(*) Pemilik Tanah : ______________________________________ Pemegang Amanah : ______________________________________ Pemilik Bangunan : ______________________________________
* UNTUK PROJEK PERUMAHAN/PERUSAHAAN
LAMPIRAN A
17 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
LAMPIRAN B
18 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
TAJUK PERMOHONAN ( PEMILIK PEMBERI RANGKAIAN ) :-
1. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS BANGUNAN
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) DI ATAS BANGUNAN …(JENIS BANGUNAN)…......TINGKAT DI ATAS LOT……./NO……. JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) DI ATAS BANGUNAN RUMAH KEDAI 3 TINGKAT DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN MAXIS BROADBAND SDN. BHD.
2. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MENARA ATAS TANAH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS MENARA) .............................YANG MENGANDUNGI .................................... DI ATAS LOT……. / NO……. JALAN……… TAMAN……….…. MUKIM……………... DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR MENARA TELEKOMUNIKASI (3 KAKI / 4 KAKI / MONOPOLE / MONOPOLE TREE / DLL) YANG MENGANDUNGI 1 ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM DI ATAS LOT 2274, NO. 123, JALAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN CELCOM AXIATA SDN. BHD.
LAMPIRAN B
19 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
3. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS LAMPU LIMPAH / PAPAN IKLAN (BILLBOARD)
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) DI ATAS.......(JENIS STRUKTUR)....... MILIK ........................................ DI ATAS LOT……./NO…….....JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) DI ATAS LAMPU LIMPAH / BILLBOARD MILIK KONSORTIUM JARINGAN SELANGOR DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN PACKET ONE NETWORKS SDN BHD
NOTA: TERDAPAT 13 MUKIM SAHAJA
LAMPIRAN B
20 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
TAJUK PERMOHONAN ( PEMILIK PEMBERI KEMUDAHAN ) :-
1. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS BANGUNAN
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) MILIK .......PEMBERI RANGKAIAN/TELCO........PADA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MILIK ......PEMBERI KEMUDAHAN.... DI ATAS BANGUNAN …(JENIS BANGUNAN)…......TINGKAT DI ATASLOT……./NO……. JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) MILIK U-MOBILE SDN. BHD. PADA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD. DI ATAS BANGUNAN RUMAH KEDAI 3 TINGKAT DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA UTAMA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.
2. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI MENARA ATAS TANAH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS MENARA) .........MILIK ............PEMBERI KEMUDAHAN............ YANG MENGANDUNGI ...........MILIK ...........PEMBERI
RANGKAIAN/TELCO...............DI ATAS LOT……. / NO……. JALAN……… TAMAN……….…. MUKIM……………... DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR MENARA TELEKOMUNIKASI (3 KAKI / 4 KAKI / MONOPOLE / MONOPOLE TREE / DLL) MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD. YANG MENGANDUNGI 1 ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM MILIK U-MOBILE SDN. BHD. DI ATAS LOT 2274, NO. 123, JALAN RASA JAYA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.
LAMPIRAN B
21 Mahadi / Borang.OSC3.0/Jan2017
3. PERMOHONAN STRUKTUR TELEKOMUNIKASI ATAS LAMPU LIMPAH / PAPAN IKLAN (BILLBOARD)
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (JENIS ALAT RANGKAIAN) …MILIK...........PEMBERI RANGKAIAN/TELCO........DI ATAS.......(JENIS
STRUKTUR).......MILIK......PEMBERI KEMUDAHAN..........DI ATAS LOT……./NO……..... JALAN………TAMAN……….….MUKIM……………...DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK:………………....
CONTOH
CADANGAN MEMBINA STRUKTUR TELEKOMUNIKASI (1 UNIT ANTENNA, 2 MICROWAVE, 3 BOOM) MILIK U-MOBILE SDN. BHD. DI ATAS LAMPU LIMPAH / BILLBOARD MILIK OCK SETIA ENGINEERING SDN. DI ATAS LOT 123, NO. 123, JALAN 4/5, TAMAN RASA JAYA, MUKIM RASA, DAERAH HULU SELANGOR, MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR, SELANGOR DARUL EHSAN.
UNTUK: TETUAN OCK SETIA ENGINEERING SDN. BHD.
NOTA: TERDAPAT 13 MUKIM SAHAJA
LAMPIRAN B