Upload
buithuy
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Periferní paréza N.VII z pohledu pediatra
MUDr. Barbora Huclová
MUDr. René Hrdlička
Dětské oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
Teorie
Obrna lícního nervu - zdánlivě nezávažná mononeuropatie, ztotožňovaná obvykle s Bellovou, idiopatickou obrnou n.facialis
Nejčastěji zánětlivě-infekčního původu
Je prokázán vztah nejméně poloviny periferních obrn lícního nervu k herpes simplex viru 1, varicela zoster viru a bakteriálním agens, zejména borreliím a mykoplazmatům
Teorie
Incidence je uváděna mezi 10 - 40 případy 100 000 os/rok (1-4 tisíce případů v ČR/rok)
Častěji postiženy ženy a vyšší výskyt je u osob po 6. deceniu Při periferní obrně lícního nervu je postižena inervace
mimických svalů zajišťovaná horní i dolní větví lícního nervu Kombinuje se v závislosti na výšce postižení s poruchou
chuti, poruchou lakrimace a salivace, případně s hyperakuzí
Teorie
Projevy se liší v závislosti na etiologii K rozvoji idiopatické či Bellovy obrny dochází často po
probuzení bez výraznějších prodromů a dyskomfortu Postižený jedinec pociťuje změněné, někdy tupé čití
v postižené polovině obličeje. Nastoupí lagoftalmus, je snížena lakrimace, obtěžuje pokleslý ústní koutek, vytékající sliny, zhoršená artikulace i potíže při pití. Může nastat porucha chuti na předních dvou třetinách jazyka a pocit zalehlého ucha se zhoršením sluchu
Diagnostická vyšetření
neurologické vyšetření
neurootologické vyšetření
základní biochemické a hematologické vyšetření
vyšetření mozkomíšního moku
ev.cílená laboratorní vyšetření (ASLO, RF, imunita, vrozené metabolické poruchy..)
Dále jsou užívány zobrazovací metody v akutní i diferenciální diagnostice
Soubor pacientů
30 měsíců (tj. od 1.1.2014 do 30.6.2016)
29 pacientů
věkové rozmezí 2 až 17 let
celému souboru pacientů byly provedeny základní krevní odběry, sérologie
dále bylo doporučeno, k vyloučení či potvrzení infekční etiologie, absolvovat lumbální punkci
Lumbální punkce
Lumbální punkce u dětských pacientů se provádí v analgosedaci, na oddělení dětské JIP za sterilních podmínek
Likvor a sérum je odesíláno do akreditované laboratoře
Vyšetření likvoru probíhá na úrovni mikrobiologické, biochemické, hematologické, imunologické
27 pacientům byla provedena lumbální punkce, ve 2 případech rodiče s provedením lumbální punkce nesouhlasili
Počty pacientů ročně
Počet pacientů nyní rok od roku stoupá
Nejvíce dosud bylo ošetřeno v roce 2015 a to celkem 14 pacientů, což je nárůst oproti roku 2014 o 100%
0
2
4
6
8
10
12
14
2014 2015 1/2 roku 2016
počet pac.
Rok 2014
počet ošetřených – 7
lumbální punkce provedena ve všech případech
– ve 4 případech vyloučena neuroinfekce
- ve 3 případech se jednalo o neuroborreliózu
- tj. pozitivní záchyt ve 42% případů
Rok 2015
Počet ošetřených – 14
Lumbální punkce provedena ve 12 případech
- S negativním výsledkem ve 12 případech (100%!)
- U 2 pacientů pro nesouhlas zákonných zástupců a celkově dobrý stav LP neprovedena, avšak sérologie borrelií negativní
Rok 2016 – 1. pololetí
Počet ošetřených – 8
Lumbální punkce provedena u všech pacientů
- S negativním nálezem u 4 pacientů
- S nálezem neuroborreliózy u 4 pacientů (50%!)
Lymeská borrelióza v ČR
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2014 2015 1.-34.týden
2016
Hlášené případy
Výsledky
V souboru celkem 27 pacientů /s provedenou lumbální punkcí/:
Lymeská nemoc v 7 případech (tj. 26%), budeme-li počítat další 2 pacienty s neprovedenou lumbální punkcí, je to 24%
V ostatní případech byl pacient propuštěn s diagnózou Bellova obrna, známá též jako e frigore
Terapie
Pacienti s neuroborreliózou byli přeléčeni intravenózními antibiotiky – cefalosporiny 3. generace dle doporučení Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně
Rehabilitovali, užívali vitamíny a symptomatickou léčbu
Závěr
V uvedeném souboru pacientů bylo zjištěno odpovídající zastoupení pacientů s infekčně-zánětlivou příčinou periferní parézy N.VII a to ve 33%
Neuroborrelióza byla jako příčina onemocnění uvedena ve 24%
Bellova obrna – v našem souboru pacientů zaujímá 67%
Závěr
Z dostupných dat toto percentuální zastoupení přibližně odpovídá
MUDr. Kraus, Neurologická klinika, FN Motol – idiopatická Bellova obrna 8-60%, infekční a zánětlivá etiologie 13-37%, z toho lymeská borrelióza ve ¾ případů
zahraniční studie v endemických oblastech ukazují (M.Kanerva Peripheral facial palsy, University of Helsinki), že za 30-65% případů periferní obrny lícního nervu stojí lymeská borrelióza
Kazuistika
M.P. 11 let
RA: sestra 2003 t.č. v léčbě pro suspektní erythema migrans
OA: ze 2. rizikové gravidity pro gestační diabetes, porod v termínu spontánní, nekříšen, pro ikterus na fototerapii, přechodně na neonatologické JIP pro hematemesis, příčina neobjasněna
Očkování podle očkovacího kalendáře, bez problémů. Navíc hepatitida A, KME
Léky neužívá, dispenzarizován není
Kazuistika M.P.
Prodělaná onemocnění: Henoch-Schoenleinova purpura 6/2013, parvoviroza, varicela
Nynější onemocnění: 2 dny před přijetím si rodiče všimli, že vázne levý ústní koutek a nedovírá levé oko. Je afebrilní, má týden bolesti hlavy a intermitentně bolesti levého ucha. V předchorobí klíště
Kazuistika M.P.
Status preasens: Afebrilní, ameningeální, hydratace správná, hlava na poklep nebolestivá, zornice izokorické, fotoreakce ++. Smysly klidné, bez sekrece, vlevo lagoftalmus na cca 3-4 mm, hypomimie, vázne koutek vlevo. Hrdlo klidné, tonzily čisté, krční lymfatické uzliny nezvětšeny. Ostatní somatický nález v normě
Kazuistika M.P.
Provedená vyšetření:
Laboratoř (mineralogram, jaterní testy, CRP, urea, krea) v normě, krevní obraz nezánětlivý, moč negativní
ORL vyšetření: suspektní Bellova obrna n. VII. vlevo - periferní. ORL nález dále bez signifikantní patologie, audiometricky mírný izolovaný pokles vlevo na 1000Hz – 1. vyšetření
Kazuistika M.P.
Oční vyšetření: lagoftalmus vlevo, bez známek městnání papil nervus opticus oboustranně
Neurologické vyšetření: středně těžká periferní pareza n. VII vlevo, doporučeno provedení LP
Lumbální punkce provedena 3. den hospitalizace
Kazuistika M.P.
Z výsledků lumbální punkce:
Cytologie: Elementy CSF 164/ul, erytrocyty 19/ul
Lymfocytární pleocytóza s plasmocytární reakcí, serózně-zánětlivý obraz
Základní biochemie: CB CSF 0,3g/l, glukosa CSF 3,37mmol/l, laktát CSF 1,36mmol/l, KEB 30,74
Biochemické parametry likvoru a hodnota KEB v normě, syndrom cytoproteinické disociace
Kazuistika M.P.
Borrelióza - Průkaz DNA Borrelia burgdorferi v likvoru PCR negativní, ELISA: v likvoru vysoká hladina IgG a zvýšená hladina IgM, v séru vysoká hladina IgM, WB: sérum IgG pozitivní, IgM pozitivní, likvor IgG pozitivní, IgM pozitivní
Herpetické viry – ELISA: likvor Anti-VZV IgG polyspecifická imunitní odpověď, IgM bez nálezu
Klíšťová meningoencefalitida – ELISA: likvor IgG vysoká hladina s AI, IgM bez nálezu, sérum vysoká hladina IgG, IgM bez nálezu
Kazuistika M.P.
Mikrobiologické vyšetření likvoru negativní
Uzavíráno jako neuroborrelióza
Indikována léčba Cefalosporiny III. generace i.v., zaveden Midline katétr, pokračováno v symptomatické terapii, vitaminoterapii
Kontrolní neurologické vyšetření: neuroborrelióza, periferní paréza N.VII l.sin., od minulého vyšetření známky zlepšení
Kontrolní ORL vyšetření: audiometricky symetrická normakuze