BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid (PSA)
menyiratkan adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa
proses patologis. Penggunaan istilah medis umum SAH merujuk kepada
tipe perdarahan non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur
aneurisma Berry atau arteriovenous malformation (AVM)/malformasi
arteriovenosa (MAV).1
Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-25 kasus
per 100.000. Lebih dari 27.000 orang Amerika menderita ruptur
aneurisma intrakranial setiap tahunnya. Insiden tahunan meningkat
seiring dengan usia dan mungkin dianggap remeh karena kematian
dihubungkan dengan penyebab lain yang tidak dapat dipastikan dengan
autopsi. Beragam insiden PSA telah dilaporkan pada daerah lain di
dunia (2-49 kasus per 100.000).1insidennya 62% pendarahan
subarachnoid timbul pertama kali pada 40-60 tahun. Pecahnya
pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling
sering menyerang usia 25-50 tahun. Perdarahan subaraknoid jarang
terjadi setelah suatu cedera kepala. Pada MAV laki-laki lebih
banyak daripada wanita.21.2 Mortalitas / Morbiditas
Diperkirakan 10-15% pasien meninggal sebelum akhirnya sampai di
rumah sakit. Angka mortalitas meningkat sebesar 40% dalam minggu
pertama. Sekitar setengahnya meninggal dalam 6 bulan pertama. Angka
mortalitas dan morbiditas meningkat seiring usia dan perburukan
keseluruhan kesehatan pasien. Kemajuan dalam manajemen PSA telah
menghasilkan pengurangan relatif pada angka mortalitas yang
melebihi 25%. Bagaimanapun, lebih dari 1/3 yang selamat memiliki
defisit neurologis mayor.1BAB II
TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam
rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).2
diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid
mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges).3
Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa yang
bisa cepat menghasilkan cacat permanen yang serius. Hal ini adalah
satu-satunya jenis stroke yang lebih umum diantara wanita.32.2
Anatomi 2Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan
luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya,
leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamater.
Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa
yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar
(periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya
bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk
menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus
terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana
lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.
Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan
hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium
subdural. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor
cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater
oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat
yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan
piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan
hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah
lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini
disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut
struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara
bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid
umum.
Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang
menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure dan
sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke
dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di tempat ini
pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis,
dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus
untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini.
Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan
membentuk tela choroidea di tempat itu.
2.3 Etiologi
Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan
pecahnya aneurisma (85%), kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam
banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma.
Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya
bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma
perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak
tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara umum. 5% berikutnya
berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang
mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang
belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor.2PSA primer dapat
muncul dari ruptur tipe kesatuan patologis berikut ini (2 yang
pertama adalah yang tersering): 1 Aneurisma sakular
MAV
Ruptur aneurisma mikotik
Angioma
Neoplasma
Trombosis kortikal
PSA dapat mencerminkan diseksi sekunder darah dari hematom
intraparenkim (misal perdarahan dari hipertensi atau neoplasma)
2/3 kasus PSA non-traumatik disebabkan ruptur aneurisma
sakular
Penyebab kongenital mungkin bertanggung jawab untuk PSA
Kejadian familial sesekali
Frekuensi aneurisma multipel
Hubungan aneurisma dengan penyakit sistemik tertentu termasuk
sindroma Ehlers-Danlos, sindroma Marfan, coarctatio aorta, dan
penyakit ginjal polikistik
Faktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh
darah dapatan termasuk usia, hipertensi, merokok dan
artrosklerosis.
2.4 Patofisiologi 2Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan
karena tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan
perlekukan. Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk
arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput
tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu
pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung
dalam ruang subarachnoid.
Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam
arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior
pembagi dari lingkaran wilis. Selama 25 tahun John Hopkins
mempelajari otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah atau tidaknya
aneurisma dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis,
bentuk saluran pada lingkaran wilis, sakit kepala, hipertensi pada
kehamilan, kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri, dan riwayat
stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk
aneurisma sakular.
2.5 Gejala 3Sebelum pecah aneurysm biasanya tidak menyebabkan
gejala-gejala sampai menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah
sedikit, biasanya sebelum pecahnya besar (yang menyebabkan sakit
kepala). Kemudian menghasilkan tanda bahaya, seperti berikut di
bawah ini :
Sakit kapala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan
berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).
Nyeri muka atau mata.
Penglihatan ganda.
Kehilangan penglihatan sekelilingnya.
Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum
pecah. Orang harus melaporkan segala sakit kepala yang tidak biasa
kepada dokter dengan segera. Pecahnya bisa terjadi karena hal yang
tiba-tiba, sakit kepala hebat yang memuncak dalam hitungan detik.
Hal ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang
singkat. Hampir separuh orang yang terkena meninggal sebelum sampai
di rumah sakit. Beberapa orang tetap dalam koma atau tidak sadar.
Yang lainnya tersadar, merasa pusing dan mengantuk. Mereka bisa
merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan menit, orang bisa
kembali menjadi mengantuk dan bingung. Mereka bisa menjadi tidak
bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan
cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan
yang melindungi otak (meninges), menyebabkan leher kaku sama
seperti sakit kepala berkelanjutan, sering muntah, pusing, dan rasa
sakit di punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak jantung
dan bernafas seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang.Sekitar
25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan
pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini :
Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling
sering terjadi).
Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.
Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).
Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan
menit atau jam. Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari
pertama.
2.6 Diagnosa dan PenatalaksanaanAnamnesa 1 Nyeri kepala
Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat.
Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil
(ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada 30-50%
aneurisma PSA.
Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai beberapa
bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang dilaporkan adalah 2
minggu sebelum diagnosa PSA.
Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang meningeal.
Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.
Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati onset akut;
lokasi pusat kejang tidak ada hubungannya dengan lokasi
aneurisma.
Mual dan/atau muntah
Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain,
nyeri tungkai bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus
PSA, namun kebanyakan membutuhkan waktu berjam-jam untuk
terbentuk.
Fotofobia dan perubahan visus
Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini
ketika onset perdarahan.
Pemeriksaan Fisik1Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi
normal, atau dokter mungkin menemukan beberapa hal berikut:
Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25%
pasien
Sindroma kompresi nervus kranialis
Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis
posterior) dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.
Kelumpuhan nervus abdusens
Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika
menekan nervus optikus ipsilateral)
Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15%
pasien
Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien
Kejang
Tanda-tanda oftalmologis
Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin
terlihat miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus), perdarahan
retina lainnya.
Edema papil
Tanda tanda vital
Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah (TD)
ringan sampai sedang.
TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.
Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari keempat
dari gangguan darah didalam ruang subarachnoid.
Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah kejadian
perdarahan.
Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut:
Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986
masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar
pada prognosis pasien.
GRADEGAMBARAN KLINIS
1Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal
2Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur
hidupnya), meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus
abdusen sering ditemukan)
3Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan
4Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis),
manifestasi otonom
5Koma, deserebrasi
Studi Laboratorium4
Jumlah sel darah lengkap
Prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time
(aPTT)
Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan golongan darah diindikasikan ketika PSA
teridentifikasi atau diduga ada perdarahan hebat.
Transfusi intra operatif mungkin dibutuhkan
Troponin I (cTnI): pengukuran cTnI adalah alat prediksi yang
sangat hebat pada kemunculan komplikasi pulmonal dan kardial, namun
cTnI tidak membawa nilai prognosis tambahan untuk hasil akhir
klinis pada pasien dengan aneurisma PSA.Studi Pencitraan4 Pilihan
studi awal adalah CT-scan urgensi tanpa zat kontras
Sensitivitas menurun seiring dengan waktu onset dan dengan
resolusi scanner yang lebih tua.
Pada satu studi yang dipublikasikan New England Journal of
Medicine, CT scan yang berkualitas baik mengungkapkan PSA pada 100%
kasus dalam 12 jam onset dan 93% dalam 24 jam onset. Studi
tradisional lainnya melaporkan sensitivitas 90-95% dalam 24 jam
onset perdarahan, 80% dalam 3 hari, dan 50% dalam 1 minggu.
CT scan juga dapat mendeteksi perdarahan intraserebral, pengaruh
massa, dan hidrosefalus.
CT scan negatif palsu dapat dihasilkan dari anemia berat atau
PSA volume kecil. Distribusi PSA dapat menyediakan informasi
tentang lokasi aneurisma dan prognosis.
Perdarahan intraparenkim dapat muncul dengan aneurisma arteri
komunikan media dan arteri komunikan posterior. Perdarahan
intrahemisfer dan intraventrikular dapat muncul dengan aneurisma
arteri komunis posterior.
Hasil akhir menjadi buruk pada pasien dengan bekuan luas pada
cisterna basalis dibandingkan mereka dengan perdarahan tipis yang
difus.
Angiografi serebral dilakukan ketika diagnosa PSA sudah
dibuat.
Studi ini menilai hal-hal berikut:
Anatomi vaskular
Tempat perdarahan terbaru
Kehadiran aneurisma lainnya
Studi ini membantu merencanakan pilihan operasi.
Temuan angiografi negatif pada 10-20% pasien dengan PSA.
Jika negatif, beberapa menganjurkan untuk angiografi ulangan
beberapa minggu kemudian.
MRI jika tidak ditemukan lesi pada angiografi.
Sensitivitasnya dalam mendeteksi darah dianggap sama atau lebih
rendah dibanding CT scan.
Biaya lebih tinggi, availabilitas lebih rendah, dan waktu studi
yang lebih lama menjadikannya kurang optimal untuk mendeteksi
PSA.
MRI seringnya digunakan untuk mendeteksi kemungkinan MAV yang
tidak terlihat pada angiografi.
MRI dapat kehilangan lesi simtomatik kecil yang belum
ruptur.
Magnetic resonance angiography (MRA) kurang sensitif
dibandingkan angiografi dalam mendeteksi lesi vaskular;
bagaimanapun banyak yang percaya angiografi CT dan/atau MRA akan
memainkan peranan yang lebih terpusat suatu hari nanti.
Multidetector computed tomography angiography (MD-CTA) pada
pembuluh darah intrakranial sekarang ini merupakan pemeriksaan
rutin, digabungkan seutuhnya kedalam algoritma pencitraan dan
perawatan pada pasien dengan PSA akut di banyak pusat studi di
Inggris dan Eropa. *Pengurangan-digital angiografi serebral telah
menjadi kriteria standar untuk mendeteksi aneurisma serebral, namun
angiografi CT lebih populer dan sering digunakan berdasar pada
sifat non-invasifnya dan; sensitifitas dan spesifitas dapat
dibandingkan dengan angiografi serebral.
Tes Lainnya4 EKG
Sekitar 20% kasus PSA memiliki iskemik miokard akibat
peningkatan sirkulasi katekolamin.
Hasil khusus adalah ST non-spesifik dan perubahan gelombang-T,
segmen QRS memanjang, gelombang U, dan peningkatan interval QT.
Perubahan EKG mencerminkan iskemik miokard atau infark dan harus
diobati dengan cara biasa. Dugaan PSA kontraindikasi untuk terapi
trombolitik dan antikoagulan.Prosedur4 Lumbal Punksi
Punksi lumbal diindikasikan jika pasien memiliki kemungkinan PSA
dan temuan CT-scan negatif.
Melakukan CT scan sebelum punksi lumbal untuk menyingkirkan efek
massa intrakranial penting atau perdarahan intrakranial yang
nyata.
Punksi lumbal bisa jadi negatif jika dilakukan kurang dari 2 jam
setelah perdarahan; punksi lumbal paling sensitif pada 12 jam
setelah onset gejala.
Sel darah merah pada cairan serebrospinal meningkat secara
konsisten dalam 2 contoh tabung pada PSA, dimana jumlah sel darah
merah pada trauma punksi secara teknis menurun seiring berjalannya
waktu.
Xanthochromia (supernatan cairan serebrospinal kuning-merah
muda) biasanya terlihat 12 jam setelah onset perdarahan; idealnya
diukur secara spektrografis walaupun banyak laboratorium bersandar
pada inspeksi visual.
Temuan punksi lumbal disangka positif pada 5-15% dari seluruh
gambaran PSA yang tidak jelas pada CT-scan. Angka ini mungkin tidak
lagi valid dengan kehadiran generasi baru CT scan. Tabel
retrospektif kecil akhir-akhir ini meninjau ulang tentang pasien
pada bagian emergensi yang mengalami generasi kelima CT-scan dan
punksi lumbal; menunjukkan tidak ada pasien dengan lumbal punksi
positif dan CT scan negatif.
2.7 Diagnosa Banding
Ensefalitis
Cluster headache
Migraine headache
Emergensi hipertensif
Meningitis
Stroke hemoragik
Stroke iskemik
Arteritis temporal
Transient Ischemic Attack2.8 Pengobatan1Perawatan pra-rumah
sakit
Menilai prosedur ABC
Triase dan pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran berubah
atau pemeriksaan neurologis abnormal ke pusat medis terdekat yang
memiliki CT scan dan bedah saraf.
Idealnya, diarahkan untuk mencegah sedasi pada pasien
ini.Perawatan departemen emergensi
Pada pasien yang diduga dengan PSA grade I atau II, perawatan
departemen emergensi dibatasi pada diagnosa dan terapi
suportif.
Identifikasi awal nyeri kepala sentinel merupakan kunci untuk
mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.
Penggunaan sedasi dengan bijaksana.
Amankan akses intravena selama menetap di departemen emergensi
dan pantau status neurologis pasien.
Pada pasien dengan PSA grade III, IV, atau V (misal, pemeriksaan
neurologis berubah), perawatan departemen emergensi lebih luas.
Menilai prosedur ABC
Intubasi endotrakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang
disebabkan oleh refleks proteksi saluran nafas yang tertekan.
Intubasi untuk hiperventilasi pasien dengan tanda-tanda
herniasi:
Thiopental dan etomidate adalah agen induksi optimal pada PSA
selama intubasi. Thiopental bekerja singkat dan memiliki efek
sitoprotektif barbiturat. Thiopental harusnya hanya digunakan pada
pasien hipertensi karena kecenderungannya menurunkan tekanan darah
sistolik, yang merupakan penyebab cedera otak sekunder. Pada pasien
hipotensi dan normotensi, gunakanlah etomidate.
Gunakan rangkaian intubasi cepat jika memungkinkan. Pada
prosesnya, untuk mengurangi peningkatan TIK, idealnya gunakanlah
sedasi, defasikulasi, blok neuromuskular kerja-singkat, dan agen
lain dengan kemampuan mengurangi-TIK (seperti lidokain
intravena).
Hindari hiperventilasi berlebihan atau hiperventilasi yang tidak
mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi
peningkatan TIK. Hiperventilasi berlebihan mungkin membahayakan
daerah yang mengalami vasospasme.
Cegah sedasi berlebihan, yang menyebabkan pemeriksaan neurologis
serial menjadi lebih sulit dan telah dilaporkan meningkatkan TIK
secara langsung.
Jika disangka terjadinya herniasi, dapat dilakukan intervensi
dibawah ini :
Gunakan agen osmotik, seperti mannitol, yang mengurangi TIK
sebesar 50% dalam 30 menit, puncaknya setelah 90 menir, dan
berakhir dalam 4 jam.
Diuretik loop, seperti furosemid, juga menurunkan TIK tanpa
meningkatkan serum osmolalitas.
Terapi steroid intravena untuk mengontrol edema otak adalah
kontroversial dan ditentang.
Monitoring
Awasi aktivitas jantung, oksimetri, tekanan darah otomatis, dan
CO2 tidal-akhir, ketika diaplikasikan.
Pengawasan CO2 tidal-akhir pada pasien yang diintubasi
memungkinkan klinisi menghindari hiperventilasi berlebihan atau
tidak mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi
peningkatan TIK.
Pengawasan lini arteri invasif ketika berurusan dengan tekanan
darah yang labil (sering pada PSA tingkat tinggi).
Obat antihipertensi
Agen anti hipertensi sebelumnya telah dianjurkan untuk tekanan
darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90
mmHg.
Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang 90-140 mmHg sebelum
pengobatan aneurisma, kemudian biarkan hipertensi untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik < 200 mmHg.
Berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan yang akan
terlibat dalam pengobatan pasien, seiring praktek individu yang
beragam.
Gunakan pengobatan yang dapat diencerkan dengan cepat.
Vasopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan
darah sistolik melebihi 120 mmHg; hal ini mencegah kerusakan SSP
pada penumbra iskemik dari vasospasme reaktif yang terlihat pada
PSA.
Terapi adjuntif Sediakan oksigen tambahan untuk semua pasien
dengan cacat SSP.
Tinggikan kepala setinggi 30 untuk memudahkan drainase vena-vena
intrakranial.
Cairan dan hidrasi
Pertahankan euvolemia (CVP, 5-8 mmHg); jika ada vasosapsme
serebral, pertahankan hipervolemia (CVP 8-12 mmHg, atau PCWP 12-16
mmHg)
Jangan sampai pasien over hidrasi karena dapat meningkatkan
resiko hidrosfalus
Pasien dengan PSA juga mengalami hiponatremia dengan terbuangnya
garam dari otak
Serum glukosa: pertahankan pada level 80-120 mg/dL; gunakan
bolus atau infus insulin jika dibutuhkan.
Suhu tubuh pusat: jaga agar tetap 37,2C; berikan asetaminofen
(325-650 mg per oral setiap 4-6 jam) dan gunakan alat pendingin
jika dibutuhkan.
Memberikan antiemetik untuk mual atau muntah.
Berikan sedasi dengan hati-hati untuk mencegah penyelubungan
pemeriksaan neurologis, yang dapat membahayakan hasil temuan.
Bagaimanapun, cegah peningkatan TIK sehubungan dengan agitasi luas
dari nyeri dan ketidaknyamanan. Terapi Kejang
Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis tidak dengan
segera mencegah kejang setelah PSA, tapi gunakanlah anti konvulsan
pada pasien yang memang kejang atau jika praktek lokal menginginkan
penggunaan rutin.
Mulailah dengan anti konvulsan yang tidak merubah tingkat
kesadaran (misal, awalnya fenitoin, barbiturat atau benzodiazepin
hanya untuk menghentikan kejang aktif).
Kalsium antagonis untuk mengurangi tingkat keparahan vasospasme
otak
Penggunaannya yang bijak penting karena resiko kenaikan
hipotensi primer atau sekunder.
Medikasi kerja-singkat direkomendasikan; diskusikan intervensi
ini dengan ahli bedah.
Statin
Statin dapat memperbaiki reaktivitas vasomotor serebral melalui
mekanisme kolesterol-dependen dan kolesterol-independen.
Penggunaannya masih kontroversial, namun 2 studi kecil cukup
menjanjikan. Pengobatan akut dengan statin memperbaiki vasospasme
serebral dan mengurangi vasospasme sehubungan dengan defisit
iskemik tertunda.
Magnesium Percobaan baru saat ini sedang mengevaluasi peran
magnesium sulfat untuk mencegah iskemik serebral tertunda.
Magnesium adalah agen neuroprotektif yang bertindak sebagai
antagonis reseptor-NMDA dan penghambat kanal kalsium. Studi dua
fase telah menunjukkan efek yang bermanfaat, dan percobaan fase
ketiga sedang berlangsung.
Penggunaan anti fibrinolitik, seperti asam aminokaproat epsilon,
merupakan kontroversi
Anti fibrinolitik secara kompetitif menghambat aktivasi
plasminogen dan telah dilaporkan mengurangi insiden perdarahan
ulang.
Laporan lainnya memperingatkan pengurangan efek vasospasme dan
meningkatkan kemunculan hidrosefalus. Diskusikan dengan ahli bedah
saraf tentang penggunaannya.
Drainase ventrikular emergensi oleh ahli bedah saraf mungkin
penting.
Konsultasi Dapatkan konsultasi bedah saraf emergensi untuk
pengobatan yang pasti.
Intervensi radiologi mungkin dibutuhkan ketika intervensi bedah
dianggap penting oleh konsultan bedah saraf (misalnya, bekuan besar
yang menyebabkan munculnya efek massa dan membutuhkan pengangkatan
emergensi)
Banyak pusat-pusat pemeriksaan untuk angiografi dini pada semua
pasien.
Medikasi Tujuan medikasi adalah untuk mengurangi nyeri, edema,
dan keparahan vasospasme serebral, membebaskan mual dan muntah dan
mencegah konvulsi. Analgetik
Kontrol nyeri penting untuk kualitas perawatan pasien. Analgetik
memastikan kenyamanan pasien. Kebanyakan analgetik memiliki
kemampuan sedasi yang menguntungkan pasien yang didukung oleh
trauma.
Fentanyl citrate (Sublimaze)
Dosis
Dewasa :
2- 3 mcg/kg BB i.v; tidak boleh melebihi 50 mcg
Anak-anak :
< 12 tahun : tidak ditetapkan
> 12 tahun : pemberian seperti pada dewasa
Antiemetik
Promethazine (phenergan)
Obat anti dopaminergik yang efektif dalam mengobati muntah.
Menghambat reseptor dopaminergik mesolimbik post sinaptik di otak
dan mengurangi stimulus pada sistem retikular batang otak.
Dosis
Dewasa :
12,5 mg p.o/p.r 3 x sehari; 25 mg pada jam
25 mg i.v/i.m; diulang setiap 2 jam seperlunya
Anak-anak :
< 2 tahun : kontraindikasi
> 2 tahun : 0,25-1 mg/kg BB p.o/i.v/i.m/p.r 4-6 x/hari
seperlunya
Antikonvulsi
Obat ini digunakan untuk mencegah kejang paska trauma.
Penggunaan pada pasien dengan PSA yang tidak kejang merupakan
kontroversi dan bergantung pada pilihan bedah saraf masing-masing
individu; biasanya digunakan pada pasien yang kejang. Mungkin
diberikan dosis awal konvensional.
Phenytoin (Dilantin)
Bekerja di korteks motorik, dimana fenitoin dapat menghambat
aktivitas kejang; aktivitas pusat batang otak yang bertanggung
jawab pada fase tonik kejang grand mal juga dihambat.
Dosis individual; berikan dosis yang lebih besar sebelum
dihentikan jika dosis tidak bisa dibagi rata.
Dosis
Dewasa
dosis muatan : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis
terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30
menit
dosis awal : 100 mg (suspensi 125 mg) p.o/i.v dibagi 3
x/hari
dosis pemeliharaan : 300-400 mg/hari p.o/i.v dibagi 3 x/hari (1
x sehari/2 x sehari jika darurat); naikkan menjadi 600 mg/hari
(suspensi 625 mg) seperlunya; tidak lebih dari 1500 mg/hari; infus
rata-rata tidak lebih dari 50 mg/menit
Anak-anak
dosis muatan : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis
terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30
menit
dosis awal : 5 mg/kg BB/hari p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3
x/hari
dosis pemeliharaan : 4-8 mg/kg BB p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3
x/hari
> 6 tahun : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg/hari);
tidak lebih dari 300 mg/hari
Fosphenytoin (Cerebyx)
Garam ester difosfat pada fenitoin yang bekerja sebagai prodrug
fenitoin larut-air; esterase plasma merubah fosfenitoin menjadi
fosfat, formaldehida, dan fenitoin; fenitoin, pada gilirannya,
menstabilkan membran neuron dan menurunkan aktivitas kejang.
Dosis ditampilkan sebagai phenytoin equivalents (PE) untuk
menghindari perlunya melakukan penyesuaian berbasis berat molekul
ketika mengubah antara dosis sodium fosfenitoin dan fenitoin.
Pemberian secara intravena merupakan pilihan dan harus digunakan
pada situasi emergensi
Dosis
Dewasa
Dosis muatan : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.m pada 100-150 mg
PE/menit
Dosis pemeliharaan : 4-6 mg PE/kg BB/hari i.v/i.m pada 150 mg
PE/menit untuk meminimalkan resiko hipotensi
Anak-anak
Dosis muatan : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.m
Dosis awal : 5 mg PE/kg BB/hari i.v/i.m
Dosis pemeliharaan : 4-8 mg PE/kg BB i.v/i.m
> 6 tahun : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg
PE/hari); tidak lebih dari 300 mg PE/hari
Agen Osmotik
Obat ini digunakan dalam usaha menurunkan TIK dan edema otak
dengan menciptakan gradien osmotik melewati sawar darah otak yang
tetap utuh; sebagaimana difusi air dari otak ke kompartemen
pembuluh darah, TIK menurun.
Mannitol (Osmitrol, Resectisol)
Dapat mengurangi tekanan ruang subaraknoid dengan menciptakan
gradien osmotik antara CSS didalam ruang subaraknoid dan plasma;
tidak untuk pemakaian jangka panjang
Dosis
Dewasa : Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan
memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5
menit (harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 30-50 mL/jam urin
selama 2-3 jam) 1,5-2 g/kg BB sebagai larutan 20% (7,5-10 mL/kg BB)
atau larutan 15% (10-13 mL/kg BB) i.v selama setidaknya 30
menit
Anak-anak : Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan
memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5
menit; harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 1 mL/kg BB/jam
selama 1-3 jam; jika fungsi ginjal mencukupi, berikan sebagai
berikut: 0,5-1 g/kg BB i.v, diikuti dengan dosis pemeliharaan
sebesar 0,25-0,5 g/kg BB i.v setiap 4-6 jam
Diuretik
Obat ini digunakan untuk menurunkan volume plasma dan edema
dengan menyebabkan diuresis.
Furosemide (Lasix)
Digunakan pada keadaan akut untuk mengurangi peningkatan TIK.
Mekanisme usulan dalam menurunkan TIK termasuk berikut: (1) supresi
ambilan sodium serebral, (2) hambatan karbonik anhidrase
menghasilkan pengurangan produksi CSS, dan (3) hambatan pompa
kation-klorida membran sel, dengan demikian mempengaruhi
perpindahan air kedalam sel astroglial. Dosis tersendiri.
Dosis
Dewasa : 20-40 mg/hari i.v/i.m diberikan lambat; bergantung pada
respon, berikan pada kenaikan 20-40 mg, tidak lebih dari 6-8 jam
setelah dosis sebelumnya, sampai muncul diuresis yang
diinginkan
Neonatus: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan pengawasan
cermat; encerkan dengan 1 mg/kg BB/kenaikan dosis, tidak lebih dari
2 jam mengikuti dosis awal, sampai dicapai efek yang memuaskan
Anak-anak: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan
pengawasan cermat; tidak melebihi 6 mg/kg BB
Penghambat kanal kalsium
Obat ini dapat mengurangi efek mengganggu influks kalsium pada
pasien dengan trauma saraf akut. Sayangnya studi eksperimental
menggunakan penghambat kanal kalsium konvensional pada model cedera
kepala, hasilnya mengecewakan secara keseluruhan; bagaimanapun,
beberapa studi menyarankan penghambat kanal kalsium yang mungkin
efektif dalam mengurangi edema otak dan disfungsi kognitif
dibandingkan dengan plasebo.
Nimodipine (Nimotop)
Digunakan untuk memperbaiki cacat neurologis akibat spasme yang
mengikuti PSA disebabkan ruptur kongenital aneurisma intrakranial
pada pasien dalam kondisi neurologis yang baik. Ketika penelitian
menunjukkan manfaatnya, tidak ada bukti yang mengidentifkasikan
obat untuk mencegah atau mengurangi spasme arteri serebral;
karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui.
Memulai terapi dalam 96 jam setelah PSA. Jika pasien tidak dapat
menelan kapsul karena sedang dalam operasi atau dalam keadaan tidak
sadar, buatlah lubang pada kedua ujung kapsul dengan jarum 18-gauge
dan pindahkan isinya kedalam spuit, kosongkan isinya kedalam NGT
pasien, dan bilas tabung dengan saline isotonik 30 mL.
Dosis
Dewasa : 60 mg p.o/n.g setiap 4 jam selama 21 hari
Agen Hemostatik
Obat ini merupakan penghambat poten fibrinolisis dan dapat
membalik keadaan yang dihubungkan dengan fibrinolisis luas.
Penggunaannya masih kontroversial; dihimbau untuk berkonsultasi
dengan dokter sebelum menggunakannya.
Aminocaproic acid (Amicar)
Menghambat fibrinolisis melalui hambatan substansi plasminogen
activator dan, untuk mengurangi derajatnya, melalui aktivitas anti
plasmin. Masalah utama pada penggunaan obat ini adalah trombus yang
terbentuk selama pengobatan tidak mengalami lisis dan
efektivitasnya tidak pasti. Telah digunakan untuk mencegah
rekurensi PSA.
Dosis
Dewasa : 36 g/hari p.o/i.v dibagi dalam 6 dosis, tidak boleh
melebihi 30 g/hari
Anak-anak : 5-30 g/hari p.o/i.v dibagi setiap 3-6 jam, tidak
boleh melebihi 18 g/m2/hari
Obat anti hipertensi
Obat ini digunakan dalam usaha mengurangi TIK dengan mengurangi
tekanan darah perifer.
Nitroprusside (Nitropress)
Menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan aktivitas inotropik
jantung. Kerja-singkat dan poten. Pentingnya pengawasan yang
cermat.
Dosis
Dewasa
Dosis awal : 0,3-0,5 mcg/kg BB/menit i.v; meningkat pada
kenaikan 0,5 mcg/kg BB/menit; pengenceran untuk mendapatkan efek
hemodinamik
Dosis rata-rata : 3 mcg/kg BB/menit
Anak-anak
Diberikan seperti pada dewasa
Labetalol (Trandate, Normodyne)
Menghambat kedudukan reseptor , -1 dan -2 adrenergik; menurunkan
TD
Dosis
Dewasa : 20-30 mg i.v selama 2 menit diikuti dengan 40-80 mg
selang 10 menit; tidak boleh melebihi 300 mg/dosis
Anak-anak : dosis yang dianjurkan 0,4-1 mg/kg BB/jam i.v, tidak
boleh melebihi 3 mg/kg BB/jam2.9 Komplikasi 1 Hidrosefalus dapat
terbentuk dalam 24 jam pertama karena obstruksi aliran CSS dalam
sistem ventrikular oleh gumpalan darah.
Perdarahan ulang pada PSA muncul pada 20% pasien dalam 2 minggu
pertama. Puncak insidennya muncul sehari setelah PSA. Ini mungkin
berasal dari lisis gumpalan aneurisma.
Vasospasme dari kontraksi otot polos arteri merupakan simtomatis
pada 36% pasien.
Defisit neurologis dari puncak iskemik serebral pada hari
4-12.
Disfungsi hipotalamus menyebabkan stimulasi simpatetik
berlebihan, yang dapat menyebabkan iskemik miokard atau menurunkan
tekanan darah labil.
Hiponatremia dapat muncul sebagai hasil pembuangan garam
serebral.
Aspirasi pneumonia dan komplikasi lainnya dapat muncul.
Disfungsi sistole ventrikel kiri: disfungsi sistole ventrikel
kiri pada orang dengan PSA dihubungkan dengan perfusi miokard
normal dan inervasi/persarafan simpatetik abnormal. Temuan ini
dijelaskan oleh pelepasan berlebihan norepinefrin dari nervus
simpatetik miokard, yang dapat merusak miosit dan ujung saraf.
2.10 Prognosis1 Munculnya defisit kognitif, bahkan pada
kebanyakan pasien yang dianggap memiliki hasil akhir yang baik.
Lebih dari 1/3 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis
mayor.
Faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah
sebagai berikut:
Beratnya perdarahan
Derajat vasospasme serebral
Muculnya perdarahan ulang
Lokasi perdarahan
Usia dan kesehatan keseluruhan pasien
Kemunculan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit (misal
infeksi, infark miokard)
Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat
munculnya. Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk
grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade
IV dan 10% untuk grade V.
BAB IIISARAN
Orang yang mengalami subarachnoid hemorrhage dirawat di rumah
sakit dengan segera. Istirahat total tanpa alasan adalah perlu.
Analgesik seperti opoid (tetapi bukan aspirin atau obat-obatan
anti-inflammatory nonsteroidal lainnya, yang dapat memperburuk
pendarahan) diberikan untuk mengendalikan sakit kepala hebat.
Pelembut tinja diberikan untuk mencegah bersusah payah selama buang
air besar. Nimodipine, penghambat saluran kalsium, biasanya
diberikan melalui mulut untuk mencegah vasospasm dan stroke
ischemis berikutnya. Dokter melakukan penghitungan (seperti
memberikan obat-obatan dan menyesuaikan jumlah cairan infus yang
diberikan) untuk menjaga tekanan darah pada level rendah yang cukup
untuk menghindari pendarahan lebih lanjut dan cukup tinggi untuk
menjaga aliran darah menuju bagian-bagian rusak pada otak.
Kadangkala, potongan tabung plastik (shunt) kemungkinan diletakkan
di dalam otak untuk mengeringkan cairan cerebrospinal keluar dari
otak. Prosedur ini menghilangkan tekanan dan mencegah
hydrochepalus.Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan
aktivitas berat. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit
kepala hebat. Kadang dipasang selang drainase didalam otak untuk
mengurangi tekanan.Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat
dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal
di kemudian hari. Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat
tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau stupor.
Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan
dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan
sampai 10 hari atau lebih memang mengurangi resiko pembedahan
tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan kembali.
DAFTAR PUSTAKA1. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Overview.
Last updated 25 Februari 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview2. Perdarahan
Subaraknoid. Last updated 2009. Available from
http://irwanashari.blogspot.com/2009/12/perdarahan-subaraknoid.html3.
Subarachnoid Hemorrhage. Available from
http://medicastore.com/penyakit/3103/Subarachnoid_Hemorrhage.html4.
Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Subarachnoid Hemorrhage:
Differential Diagnoses & Workup. Last updated 25 Februari 2009.
Available from
http://emedicine.medscape.com/article/794076-diagnosis5. Zebian RC.
Subarachnoid Hemorrhage : Treatment & Medication. Last updated
25 Februari 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/794076-treatmentBrain CT scan
showing subtle finding of blood at the area of the circle of Willis
consistent with acute subarachnoid hemorrhage.
25
