PERDARAHAN POST PARTUM DAN PENANGANANNYA

Jeanne, S,SiT, M.Kes

PERDARAHAN POSTPARTUM

Perdarahan Postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio plasenta (Mochtar, 1998)

Perdarahan Post partum Primer

Perdarahan Post partum Sekunder

Perdarahan Post Partum

terjadi setelah 24 jam, biaanya antara hari ke 5 sampai 15

postpartum

terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir

Penyebab perdarahan post partum

Atonia uteri 50 – 60 %

Sisa plasenta 23

– 24 %

Retensio plasenta 16 –

17 %

Laserasi jalan lahir 4 –

5 %

Kelainan darah 0,5 –

0,8 %

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosiskemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)

•Syok Atonia uteri

•Perdarahan segera •Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Uterus kontraksi baik•Plasenta lengkap

•Pucat•Lemah •Menggigil

Robekan jalan lahir

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit•Perdarahan segera (P3)•Uterus kontraksi baik

•Tali pusat putus akibat traksi berlebihan•Inversio uteri akibat tarikan•Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap•Perdarahan segera

•Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosiskemungkinan

•Uterus tidak teraba•Lumen vagina terisi massa•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)•Perdarahan segera •Nyeri sedikit atau berat

•Syok neurogenik•Pucat dan limbung

Inversio uteri

•Sub-involusi uterus•Nyeri tekan perut bawah•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

•Anemia•Demam

Perdarahan terlambatEndometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam•Nyeri perut berat atau akut abdomen

•Syok•Nyeri tekan perut•Denyut nadi ibu cepat

Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Penyebab Atonia Uteri

1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua. 3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek 4. Partus lama / partus terlantar 5. Malnutrisi. 6. Penanganan salah dalam usaha

melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.

Pencegahan atonia uteri.Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala

III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin.

Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.

Penanganan Umum  Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi

tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.

Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).

Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. 

Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 

lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM 

Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan

robekan serviks, vagina, dan perineum. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku

darah. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah

perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin: Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari

20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;

Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;

Teknik KBI

1.      Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

2.      Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

3.      Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

4.      Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang miometrium untuk berkontraksi.

 5.  Evaluasi keberhasilan:-     Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang,

teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.

-     Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.

-     Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE) kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

6.      Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)         

Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

7.      Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. 

          Alasan:   Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat  langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan. 

8.      Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.

Alasan:   KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

9.      Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

10.  Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:

a.  Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

b.  Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

c.   Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

Kompresi bimanual eksternal

1.      Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2.      Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

Kompresi bimanual eksterna (KBE) 

3.      Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)

Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:

·         Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika. 

·         Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi. 

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL

RETENSIO PLASENTA Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:

a). plasenta belum lepas dari dinding uterus; ataub). plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:a). kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);b). plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan:

1.   Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta  adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta.

2.   Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.

3.   Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan:

·  Darah penderita terlalu banyak hilang.

· Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah. sehingga perdarahan tidak ter jadi.

Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.

4.    Plasenta manual dengan segera dilakukan:

Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.

Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.

Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.

 Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.

Cara melakukan manual plasenta:

1. Pasang set dan cairan infus,jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan,lanjutkan anastesi verbal atau analgesi perrektal,siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi.

2. Pastikan kandung kemih kosong,jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10cm dari vulva,tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai.

3. Secara obstetrik masukan tangan lainnya (punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dgn menelusuri sisi bawah tali pusat,setelah mencapai bukaan serviks,kemudian minta asisten untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri.

4. Masukan tangan dalam hingga ke kavum uteri sampai tempat implantasi plasenta,bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam(ibu jari merapat dgn jari lainnya),tentukan implantasi plasenta,temukan tepi plasenta paling bawah. Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap disebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu).

5. Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas. Setelaj ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke tangan,dan kiri sambil digeser ke atas (cranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

6. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri,lakuakan eksplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal.

7. Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra symphisis kemudian instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hingga ada percikan darah).

8. Lakukan penekanan (dgn tangan yang menahan supra symphisis) uterus kearah dorsokranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan.

9. Lakukan tindakan pencegahan infeksi dengan cara: dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepas) dan peralatan lain yang digunakan,lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya didalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit,cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir,keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering.

9. Lakukan pemantauan pasca tindakan: periksa kembali tanda vital ibu,catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan,tuliskan rencana pengobatan,tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan,beritahukan pada ibu dan keluarganya bahwa tindakanm telah selesai tetapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan,lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum pindah keruang rawat gabung.

NOTE :a. Bila tepi plasenta tidak teraba/plasenta berada dataran yang

sama tinggi dengan dinding uterus maka hentikan upaya plasenta manual karena hal itu menunjukan plasenta inkreta (tertanam dalam miometrium).

b. Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasenta manual,karena hal tersebut adalah plasenta akreta. Untuk keadaan ini sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan (misoprostol 600mcg per rectal) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

Ai Yeyeh rukiyah,2010,Asuhan kebidanan IV.

Manual plasenta

Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir bersumber dari berbagai organ diantaranya vagina,perineum,porsio,serviks dan uterus. Ciri yang khas dari robekan jalan lahir yaitu kontraksi uterus kuat,keras dan mengecil,perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus menerus setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

Robekan perineumRobekan perineum umunya terjadi pada hampir semua

persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum dibagi menjadi :

a. robekan perineum derajat I : mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum.

b. Derajat II : mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum,otot perineum.

c. Derajat III : mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum,otot perineum,otot spingter ani eksterna.

d. Derajat IV : mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum,otot perineum,otot spingter ani eksterna,dinding rektum anterior.

Vagina

Penyebab robekan vagina terdiri dari: persalinan buatan atau cunam,vagina yang sempit,arcus pubis yang sempit,lanjtan dari laserasi serviks,posisi oksipito posterior,anak besar,krpala bayi terlalu cepat lahir,kepala bayi diputar setelah sesaat kepala bayi lahir.

Tanda dan gejala yang selalu ada : adanya perdarahan segar,darah segar mengalir segera bayi lahir,plasenta lahir lengkap,uterus berkontraksi.

Tanda dan gejala yang kadang muncul : pucat,lemah,menggigil.

Robekan serviks Robekan serviks dapat terjadi pada :

1) Partus presipatatus

2) Trauma karena pemakaian alat-alat operasi (cunam perforatr, vakum ekstraktor)

3) Melahirkan kepala janin pada letak sungsang paksa padahal pemukan serviks uteri dalam lengkap.

4) Partus lama, di mana telah terjadi serviks edem, sehingga jaringan serviks adalah menjadi rapuh dan mudah robek.

Jika perdarahan postpartum pada uterus yang berkontraksi baik harus dilakukan pemeriksaan serviks secara inspekulo.

Robekan uteri (ruftur uteri)Faktor predisposisi : multiparitas,pemakaian oksitosin untuk

induksi persalinan yang tidak tepat,kelainan letak dan implantasi plasenta,kelainan bentuk uterus,hidramnion.

Jenis ruptur uteri :

1. Ruptur uteri spontan : terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan.

2. Ruptur uteri traumatik : terjadi karena ada dorongan pada uterus.

3. Ruptur uteri jaringan parut : terjadi karena bekas operasi sebelumnya pada uterus.

4. Menurut anatomik : ruptur uteri komplit dan ruptur uteri inkomplit.

Ai Yeyeh rukiyah,2010,Asuhan kebidanan IV.

Inversio uteri

Suatu keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam kabum uteri,dapat secara perlahan atau secara mendadak.

SELAMAT BELAJAR

TERIMAKASIH