Click here to load reader

Perdarahan Post Partum

  • View
    46

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Perdarahan post partum

Text of Perdarahan Post Partum

Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum dengan Atonia Uteri

PERDARAHAN POST PARTUMPENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan adalah salah satu diantara tiga besar penyebab kematian ibu disamping gestosis dan infeksi.1 Penatalaksanaan yang salah pada kala III dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan yang akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas ibu.2Penyebab paling banyak perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri atau kegagalan uterus berkontraksi secara adekwat setelah persalinan. Penyebab yang lain adalah laserasi jalan lahir, retensio plasenta dan gangguan pembekuan darah.3DEFINISI

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang lebih dari 500 ml setelah persalinan. Pritchard dkk menyebutkan bahwa rata-rata perdarahan setelah persalinan pervaginam adalah 500 ml, sedangkan pada seksio sesaria adalah 1000 ml, dimana perdarahan postpartum terjadi bila melebihi jumlah tersebut. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama atau setelah plasenta lahir, perdarahan pervaginam yang terjadi dalam 24 jam pertama disebut perdarahan pasca persalinan dini, sedangkan yang terjadi antara 24 jam sampai 6 minggu setelah persalinan disebut perdarahan pasca persalinan lambat.4INSIDENS

Mochtar R. dkk (1965-1969) melaporkan insidens PPH di RSPM adalah 5,1 % dari seluruh persalinan, sedangkan dari laporan baik di negara maju maupun berkembang, angka kejadian berkisar antara 5-15%.5Menurut penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut: atonia uteri 50-60%, retensio plasenta 16-17%, sisa plasenta 23-24%, laserasi jalan lahir 4-5%, kelainan darah 0,5-0,8%.5ETIOLOGI

Penyebab perdarahan pasca persalinan antara lain adalah: atonia uteri, laserasi jalan lahir, jaringan plasenta yang tertahan, serta kelainan pembekuan darah.

Atonia uteri

Merupakan penyebab PPH terbanyak yaitu 50% kasus, dimana bisa dipredisposisi oleh manipulasi uterus yang berlebihan, pengunaan senyawa halogen pada tindakan anestesi umum, overdistensi uterus (hamil ganda, bayi besar atau polihidramnions), partus lama, grandemultiparitas, leiomioma uteri, persalinan operative dan manipulasi intrauteri, induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin, riwayat perdarahan kala III, uterus, Couvelaira uterus, dan disfungsi miometrium.

Laserasi Jalan lahir

Perdarahan akibat episiotomi atau laserasi atau keduanya. Laserasi dapat terjadi pada uterus, serviks, vagina, atau vulva dan biasanya hal ini akibat dari persalinan yang terlalu cepat atau tak terkontrol atau persalinan operatif pada hamil dengan anak besar.Ruptur Uteri

Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan keadaan yang sangat berbahaya yang umumnya terjadi pada persalinan. Insidens ruptura uteri 1 dari 2000 persalinan. Pada beberapa keadaan, ruptur uteri bermanifestasi sebagai perdarahan post partum. Faktor predisposisi ruptur uteri yang tersering adalah bekas seksio sesaria, penggunaan oksitosin, malpresentasi dan multiparitasInversio Uteri

Inversio adalah keluarnya fundus uteri menuju atau melewati serviks sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Umumnya inversio uteri terjadi setelah persalinan dan akibat usaha mengeluarkan placenta yang berimplantasi di daerah fundus. Hal ini sering terjadi karena tarikan yang kuat pada tali pusat dalam usaha mengeluarkan plasenta. Kebanyakan kasus inversio uteri merupakan kombinasi antara perlekatan placenta yang abnormal dan atona uteri. Plasenta dapat lepas atau tetap melekat pada uterus.

Insiden inversio uteri 1 dari 2000-2500 persalinan. Inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat :

I. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut.II. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vaginaIII. Uterus dan vagina semua terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vaginaJaringan plasenta yang tertahan

Hal ini dapat terjadi pada kasus plasenta akreta, tindakan manual plasenta, mismanajemen kal III, plasenta suksenturiata yang tak dikenali.

Kelainan pembekuan darah

Bisa dijumpai atau terjadi pada kasus : abruption plasenta, KJDK yang lama tertahan sehingga thromboplastin berlebihan, emboli air ketuban, PE berat, eklamsia dan sepsis.

Koagulopathi ini dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, dan DIC.

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Gejala klinis 8,9,101. Perdarahan pervaginam yang terus menerus setelah bayi lahir2. Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual, dll.

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%.

Diagnosis 3,4,6,8 Berdasarkan gejala klinis:

a. Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir dan plasenta belum lahir, biasanya disebabkan robekan jalan lahir, warna darah merah segar.

b. Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri

Palpasi uterus: fundus uteri tinggi di atas, uterus lembek, kontraksi tidak baik( atonia uteri Apabila perdarahan tetap berlangsung meskipun kontraksi uterus baik, kemungkinan penyebab adalah laserasi jalan lahir. Warna merah segar juga mengarah ke laserasi. Kadang-kadang perdarahan dapat diakibatkan oleh atonia uteri bersamaan dengan laserasi jalan lahir. Oleh karena itu, pemeriksaan serviks dan vagina harus rutin dilakukan untuk menilai perdarahan akibat laserasi. Memeriksa uri dan ketuban apakah lengkap atau tidak, kotiledon atau selaput ketubannya

Eksplorasi kavum uteri, apakah ada bekuan darah, sisa uri dan selaput ketuban, robekan rahim atau plasenta suksenturiata Ruptur uteri dapat terjadi pada periode antepartum atau intrapartum dan hanya pada beberapa pasien, manifestasinya berupa perdarahan postpartum. Biasanya denyut jantung janin tidak terdengar selama persalinan. Pada beberapa kasus, persalinan terjadi seperti biasa, tetapi setelah plasenta terlepas, terjadi perdarahan pervaginam dan pada ekspolasi uterus ditemukan robekan pada dinding uterus. Inversio uterus didiagnosa dengan jelas dengan nampaknya uterus menonjol keluar dari genitalia eksterna. Biasanya inversio uteri diikuti dengan perdarahan hebat dan syok. Inversio uteri merupakan komplikasi yang berat dan dapat menyebabkan kematian maternal bila tidak ditangani dengan baik Inspekulo : robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

Laboratorium : Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes hemoragik,dll.PENANGANAN 3,4,6,8Prinsip penanganan adalah :

1. Hentikan perdarahan

2. Cegah / atasi syok

3. Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, dextran-L, dan sebagainya), tranfusi darah, bila perlu O2A. Atonia uteri

1. Masase uterus + pemberian uterotonika ( infus larutan garam fisiologis atau RLyang berisi 20 unit oksitosin per 1000 ml larutan dengan kecepatan yaitu 10 ml permenit dan pemberian 0,2 mg metilergometrin IV. Jika perlu dosis oksitosin dapat ditingkatkan hingga 80 unit atau lebih tanpa meningkatkan volume cairan infus. Dalam 5-15 menit diharapkan terjadi respon terhadap pemberian obat-obatan tersebut, jika tidak, harus dilakukan tindakan lain bisa berupa pemberian prostaglandin. Kemudian jika perlu, prostaglandin 800-1000 ug ( 4-5 tablet ) yang dapat diulang 4 jam kemudian pervaginam atau rectum dapat mengobati atonia uteri.

2. Kompresi bimanual

Memasukkan satu tangan yang digenggam seperti tinju ke dalam vagina dan melakukannya pada forniks anterior untuk menekan korpus dari depan sementara jari-jari tangan luar melalui dinding perut ibu, dilakukan tekanan pada bagian belakang korpus kearah yang berlawanan dengan tekanan yang dilakukan tangan yang didalam.

3. Tindakan operatif

Histerektomi merupakan pilihan terakhir untuk keselamatan jiwa pasien. Untuk yang masih ingin punya anak dilakukan ligasi arteri atau arteri hipogastrika, B-Lynch sutureTindakan sementara untuk mengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metode Henkel (menjepit cabang arteri uterine melalui vagina, kiri dan kanan) atau kompresi aorta abdominalis atau menggunakan kondom kateter.B.Robekan / Laserasi jalan lahir

Segera dilakukan repair, robekan dilihat dengan speculum dan dijahit dengan cermat.

Kolpaporrheksis dan hematoma yang besar dan tinggi (hematoma supralevatorial, paravaginal, ligamentum latum, ekstraperitoneal) kemungkinan memerlukan tindakan bedah/ laparatomi.C. Ruptur UteriPenanganan ruptur uteri adalah dengan memperbaiki robekan bila pasien masih menginginkan anak ( histerorapi), bila tidak dilakukan histerektomi. Bila ruptur uteri terlampau luas untuk direpair harus dilakukan histerektomi. Kemungkinan kejadian berulang setelah dilakukan repair adalah 10 %.D.Inversio Uteri

Penanganan utama inversio uteri adalah dapat mendiagnosis inversio uteri segera, reposisi uterus, pemberian uterotonika dan antibiotika profilaksis. Kemungkinan dapat dilakukan reposisi segera dari uterus, tetapi pada beberapa kasus, usaha ini tidak dapat dilakukan sehingga diperlukan anestesi umum dan relaksasi uterus. Bila plasenta masih melekat, lebih baik tidak melepaskannya hingga dilakukan reposisi uterus atau perdarahan akan makin banyak. Pada beberapa kasus, plasenta tidak dapat dilepaskan oleh karena perlekatannya ( akreta ), oleh karena itu harus dilakukan histerektomi.E.Retensio Plasenta/Sisa PlasentaMerupakan keadaan apabila plasenta belum lahir 30 menit setelah anak lahir. Sebab-sebabnya ialah plasenta belum lepas dari dinding uterus atau sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.Klasifikasi tingkat perlekatan plasenta pada dinding uterus :

1. Tingkat perlekatan

Plasenta accreta vera : villi melekat sampai permukaan miometrium Plasenta increta : villi mengivasi miometrium Plasenta percreta : villi p