Perdarahan Obstetrik

Antepartum HemorrhageInternational

Perdarahan Obstetrik

Obstetrical Hemorrhage


Prinsip• Tegakkan diagnosis secara cepat • Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk

kompensasi• Resusitasi aktif pada perdarahan masif• Identifikasi penyebab dasar• Mengatasi penyebab

Obstetrical Hemorrhage


Perdarahan Antepartum


Objektif• Definisi dan insiden• Etiologi dan Faktor Resiko• Diagnosis• Penatalaksanaan

- Penilaian maternal dan fetal- Tindakan resusitasi yang tepat- Tidak melakukan pemeriksaan dalam

(vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta

- Penyebab individual


Definisi• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu

hingga melahirkan

Insidens• 2%-5% dari seluruh kehamilan• Berbagai penyebab perdarahan antepartum

- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan- Tidak terklasifikasi 35%- plasenta previa 20% - ½% kehamilan- Lesi saluran genital bawah 5%- Lain-lain


Etiologi HAP• Servikal

– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)

– inflamasi (misalnya: infeksi)– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)

• Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa

• Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah


Prosedur Diagnostik• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan

pemeriksaan dalam

• Ultrasonografi– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta

• Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

• Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam


Laboratorium• Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs

• Status koagulasi– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan

• 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched

bedside clot test• Tes Kleihauer-Betke

– vaginal dan/atau darah maternal

• Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg


Resusitasi Hemodinamik

Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl

Persalinan

Perdarahan Pervaginam

Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif

Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi


TATALAKSANA - ABC ’s• Jelaskan pada pasien

• Observasi ibu dan janin

• Infus dengan kateter vena ukuran besar

• Cairan kristaloid

• DPL dan status koagulasi

• Cek golongan darah dan cross match

• Cari pertolongan


Resusitasi Hemodinamik• Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan

organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC

• Stabilisasi tanda vital• Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar• Hemoglobin serial dan status koagulasi• Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada

kehamilan


Perawatan Janin

• Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%• Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru• Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)• Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya

perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion


SOLUSIO PLASENTA- Definition• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum

waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi• Total - kematian janin• Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%

bagian plasenta


Faktor risiko solusio plasenta • hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya• Trauma abdomen• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)• Riwayat solusio sebelumnya• Peregangan uterus berlebihan

– gemelli, polihidramnion

• merokok, khususnya >1 bungkus /hari


Gambaran klinis solusio plasenta

• Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus • Adanya faktor risiko

• status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)

• Mungkin dapat terjadi gawat janin• uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik • Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa

dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta


SOLUSIO

Janin hidup janin mati ± koagulopati

persalinan (hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Immatur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?


Plasenta Previa - Definisi

• Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Plasenta Previa - Klasifikasi• total - seluruhnya menutupi os

• partial - sebagian menutupi os

• marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks


Faktor risiko plasenta previa• Riwayat plasenta previa sebelumnya

• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus

• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

• Gravida tua

• Kehamilan multipel

• merokok


Gambaran Klinis Plasenta Previa• Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada

persalinan)• Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah

perdarahan pervaginam• Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu

tidak stabil• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak • Dapat menyebabkan letak janin abnormal• Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa


PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Matur Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?


Vasa Previa - Definisi• Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix• Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi • ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis• Apt test - Kleihauer test dari darah vagina• bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis • Mortalitas janin sebesar 50-70%


Simpulan

• Nilai keadaan ibu dan stabilitas• Nilai apakah janin dalam keadaan baik• Resusitasi yang tepat• Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam• Tatalaksana ekspektatif jika sesuai• Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin


Perdarahan Postpartum

Postpartum Hemorrhage


Objektivitas

• Definisi

• Etiologi

• Faktor resiko

• Pencegahan

• Tatalaksana



Definisi Tradisional• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan

ketidakstabilan hemodinamik

Insiden• sekitar 5% dari seluruh persalinan



Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah

Trauma - laserasi, ruptur, inversi

Thrombin - koagulopati



Faktor risiko HPP - Antepartum

• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

• Kematian fetus intrauterine

• plasenta previa

• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion)

• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)



Faktor resiko HPP - Intrapartum• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat

• Persalinan lama

• Persalinan cepat

• induksi atau augmentasi

• Korioamnionitis

• Distosia bahu

• Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang

kedua

• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)



Faktor resiko HPP - Postpartum

• Laserasi atau episiotomi

• retensi plasenta/plasenta abnormal

• Ruptura uteri

• Inversi uteri

• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)



Pencegahan

• Waspada

• manajemen aktif kala tiga

- Oxytocin profilaksis

– 10 U IM

– 20 U/L N/S IV tetesan cepat

- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini

- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan



Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III

Cochrane LibraryIssue 1, 2000

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)

Maternal Hb < 91 (n=4256)

Blood transfusion (n=4829)

Therapeutic oxytocin (n=4829)

Nausea (n=3407)

Manual removal (n=4829)

0.1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Outcome (subjects)



Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

• Pertimbangkan faktor risiko

• Observasi perdarahan pervaginam

• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S

• INGAT

- Perkiraan kehilangan darah

- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah

- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu



Diagnosis – Apakah penyebabnya?

• Lakukan pemeriksaan fundus

• Inspeksi traktus genital bawah

• Eksplorasi uterus

- sisa plasenta

- ruptura uteri

- inversi uteri

• Lakukan pemeriksaan koagulasi



ABCA = airwayB = breathingC = circulation



TATALAKSANA - ABC ’s

• Bicara dan observasi pasien

• Jalur IV besar (No 16 gauge)

• Kristaloid- jumlah banyak!

• Hitung Darah lengkap (DPL)

• Golongan darah dan Cross-matched

• Minta PERTOLONGAN!



Tatalaksana - Nilai fundus

• simultan dengan ABC

• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan

Post partum

• Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini



Tatalaksana - Kompresi Bimanual



Tatalaksana - Oxytocin

• 5 units IV bolus

• 20 units per L N/S IV tetesan cepat

• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal



Tatalaksana - Eksplorasi Manual • Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin

respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi

• Eksplorasi manual akan:- Singkirkan adanya inversio uteri- Palpasi luka servik- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari

uterus- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens



Reposisi Uterus yang inversi



Reposisi Uterus yang Inversi



Tatalaksana - Uterotonika Tambahan• ergotamine – hati-hati pada hipertensi

- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV

- Dosis maksimum 1.25 mg

• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma

- 400 mg pr or po

- 800-1000 mg per rektal



Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

• Eksplorasi traktus genitalia bawah

• dibutuhkan - analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dan lampu

• Perbaikan surgikal yang tepat

- dapat di tampon sementara – dengan balon Foley atau kasa)



Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,

fibrinogen

• Bila koagulopati abnormal:

- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

• Bila koagulasi normal:

- siapkan Kamar Operasi

- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi

- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi



Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!!

• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll

• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli



Simpulan

• waspada• Praktek pencegahan• nilai kehilangan darah• nilai status maternal• Resusitasi aktif • diagnosis penyebab• Tatalaksana penyebab



Management - Evolution

PanicPanicHysterectomy

PitocinProstaglandinsHappiness



Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!


Documents

Perdarahan Obstetrik