Percutaneous endoscopic

gastrostomy (PEG)Tecniche di confezionamento e complicanze

Dr.ssa Daniela Codrich

SC Chirurgia ed Urologia Pediatrica

IRCCS Burlo Garofolo

Trieste 22 novembre 2017

SCOPO DELLA PRESENTAZIONE

• CONTROINDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO

• TECNICA PULL- PROCEDURA CHIRURGICA

• TECNICA PUSH E GASTROPESSI

• PEG LAPAROSCOPICA O LAPARO ASSISTITA

• COMPLICANZE CHIRURGICHE

INTRAOPERTAORIE, PRECOCI E TARDIVE

• FOLLOW UP E CONTROLLI

CONTROINDICAZIONI

• Coagulopatia (PLT<50.000, INR >1.5)

• Impossibilità a passare l’endoscopio (ostruzioni

esofagee, varici esofagee)

• Impossibilità di apporre correttamente la parete gastrica

alla parete addominale (Precedenti interventi di

gastrectomie, importante ernia iatale, deformità

toracovertebrali, ascite, epatosplenomegalia)

• Sepsi (peritonite, infezioni locali cutanee)

• Ulcere gastriche sanguinanti

ALCUNE DI QUESTE CONTROINDICAZIONI POSSONO

ESSERE SUPERATE MODIFICANDO LA TECNICA: TECNICA FLUOROSCOPICA, TECNICA

LAPAROSCOPICA E COMUNQUE RIMANE LA

GASTROSTOMIA CHIRURGICA

CONTROINDICAZIONI

POSIZIONAMENTO PEG NEL

BAMBINO - PULL

• Valutazione preoperatoria con Rx esofago-stomaco:

morfologica gastrica, posizione gastrica

(sottocostale?): possibile programmazione di tecniche

alterantive o videoassistenza.

• Paziente supino

• Anestesia generale con intubazione-sedazione

profonda con anestesia locale (dipende dal tipo di

paziente)

• Profilassi antibiotica

• EGDS ( ulcere? Anomalie? Ostruzione gastrica?)

PEG PULL: PROCEDURA

• Insufflazione aria con gastroscopio

• Localizzazione del punto per la puntura (circa 2/3

distanza ombelico arco costale sinistro) mediante

pressione con punta del dito

TENERE SEMPRE BENE IN MENTE CHE VI DEVE

ESSERE UN’ADEGUATA DISTANZA DALLE COSTE E TENERE CONTO DI POSSIBILE USO DI DISPOSITIVI

TIPO BUSTI O CORSETTI

PEG PULL: PROCEDURA

• L’endoscopista deve confermare di vedere chiaramente

la zona di pressione

• Mancata visualizzazione:• Interposizione viscere?

• Ascite?

• Scarsa insufflazione?

• Rivalutare la posizione

PEG PULL: PROCEDURA

• Disinfettare cute con iodopovidone

• Infiltrare con anestetico locale il sito scelto

• Incisione cutanea

• Scollamento tessuti sottocutanei

• Inserimento agocannula, visualizzato in EGDS

PEG PULL: PROCEDURA

• Inserimento del filo guida attraverso la cannula che

viene catturato nello stomaco dall’endoscopista con un

basket

PEG PULL: PROCEDURA

• Si porta il filo guida fuori dalla bocca sfilando

l’endoscopio

• L’endoscopista assicura la parte terminale del tubo di

gastrostomia alla parte buccale del filo guida

PEG PULL: PROCEDURA

• Il chirurgo ritira la guida con la PEG fino a fare uscire il

tubo gastrostomico

• Verificare l’arrivo a parete della campana interna

• Ancorare con il fissatore esterno

PEG PULL: PROCEDURA

• Controllare endoscopicamente la posizione della

campana di ancoraggio

• Tagliare il tubo ad una lunghezza adeguata

• Fissare l’adattatore per siringa

• Posizionare metallina

CONTROLLARE BENE CHE IL FISSATORE NON SIA TROPPO STRETTO (ISCHEMIA DELLA PARETE) O TROPPO LASCO ( LEAKAGE PERITONEALE)

PEG TECNICA PUSH

• Puntura dello stomaco e inserimento di filo guida

• Uso di dilatatori

• Inserimento di tubo per gastrostomia che di solito

hanno forma tipo pig tail o simile

TECNICA PUSH

• Diminuita

contaminazione con

batteri orali

• Può essere usata in caso di stenosi o lesioni

esofagee che permettano il passaggio di SNG

• Perdita di insufflazione

gastrica, rischio di

posizionare il tubo in

peritoneo

• Può richiedere T-

fasteners addizionali

• VANTAGGI • SVANTAGGI

La tecnica push è la base per il posizionamento radiologico

della gastrostomia percutanea. Lo stomaco viene insufflato

con sondino NG e la puntura dello stomaco è su guida

fluoroscopica.

TECNICA PUSH CON T-fasteners E

GASTROPESSI• Permette di ancorare lo stomaco alla parete

addominale prima di iniziare a dilatare

• Permette sia l’introduzione di tubi che di bottoni

gastrostomici

T-fasteners

TECNICA PUSH CON T-fasteners E

GASTROPESSI• Si posizionano 3 T fasteners a triangolo per eseguire la

gastropessia

• Si introduce l’agocannula e il filo guida

TECNICA PUSH CON T-fasteners E

GASTROPESSI• Si dilata progressivamente almeno 4Fr più della misura

necessaria

• Si introduce il misuratore (solo per i bottoni)

TECNICA PUSH CON T-fasteners E

GASTROPESSI• Si esegue peel away del dilatatore

• Si inserisce il tubo gastrostomico o il bottone

• Le suture interne dei fasteners cadono in circa 2-3

settimane e quindi anche i dischi bloccanti cadono

Gastrostomia laparoscopica o laparoassistita

• Anestesia generale con intubazione.

• Ottica ombelicale 5 mm 30°

• Una o due trocar da 5mm

• Si può afferrare attraverso un trocar con un grasper la zona di stomaco dove si vuole posizionare la gastrostomia eseguendo un incisione sullo stomaco, inserendo l’ago e il filo guida e poi procedendo come una pull-peg

• Si possono usare degli U stitch per fissare lo stomaco alla parte e poi eseguire una puntura e delle progressive dilatazionitipo push-peg.

• Presenta meno complicanze per la miglior visualizzazione.

Peg laproscopica

PEG COMPLICANZE• COMPLICANZE LEGATE ALLA PROCEDURA

• MAGGIORI (4%-10%): EMORRAGIA, LACERAZIONE ESOFAGEA, PERFORAZIONE LOBO EPATICO SX, FISTOLA GASTROCOLICA, PERITONITE)

• MINORI (30%): PNEUMOPERITONEO A RISOLUZIONE SPONTANEA, SANGUINAMNETO DELLA PARETE ADDOMINALE

• COMPLICANZE LEGATE ALL’USO E ALLA

GESTIONE DELLA PEG

• MAGGIORI : BURIED BUMPER SYNDROME, CELLULITE-FASCITE NECROTIZZANTE, OSTRUZIONE GASTRODUODENALE, DISLOCAZIONE DEL TUBO, VOLVOLO ORGANOASSIALE, EMORRAGIE GASTROINTESTINALI

• MINORI (30-40%)

PEG COMPLICANZE

• COMPLICANZE FUNZIONALI

• GER

• DUMPING SYNDROME

• GASTROPARESI E ILEO PARALITICO

PEG COMPLICANZE PROCEDURALI

MAGGIORI

• EMORRAGIA/EMOPERITONEO (circa 1-2%):

• può verificarsi in caso di alterata anatomia ( precedente

chirurgia maggiore, alterazioni cifoscoliotiche) quando, per rotazione dello stomaco, la PEG viene inserita sulla

grande curvatura con lesione delle arterie gastriche.

• Altra causa può essere la lesione del lobo sinistro del

fegato

PEG COMPLICANZE PROCEDURALI

MAGGIORI• PERFORAZIONE COLICA/FISTOLA

GASTROCOLOCUTANEA (0.7-2%):

• Si verifica per interposizione del colon (di solito flessura splenica) al momento della puntura.

• Si manifesta con segni di peritonite o con fuoriuscita di

feci attorno alla sede della PEG (presentazione precoce) o dopo il primo cambio di tubo che viene inserito nel

colon, creando diarrea ( presentazione tardiva)

• Diagnosi con RX con mdc /TAC

• Lesioni coliche con segni di peritonite necessitano revisione chirurgica, una fistola colocutanea può guarire

anche spontaneamente dopo rimozione del tubo.

FISTOLA

GASTROCOLOCUTANEA• Iniezione di MDC dalla

PEG opacizza il colon

PEG COMPLICANZE PROCEDURALI

MAGGIORI• PERITONITE (1-3%)

• Da spandimento di materiale gastrico in cavità

addominale

• Precoce da ancoraggio lasso

• Tardivo da cedimento del tramite preformato

• Dolore addominale e segni di peritonismo,

generalmente richiede revisione chirurgica

• LACERAZIONE ESOFAGEA

• Solo alcuni case report: soprattutto nei piccoli <1aa, per

discrepanza del bumper che viene tirato lungo l’esofago

COMPLICANZE PROCEDURALI

MINORI• PNEUMOPERITONEO

• abbastanza frequente fino a 30%. ( eccessiva

insufflazione d’aria, ripetute punture gastriche). Generalmente si risolve spontaneamente in 48 ore, non

necessita altri esami in assenza di segni di sepsi.

Preoccupa se associato a gas periportale.

COMPLICANZE PROCEDURALI

MINORI• SANGUINAMENTO ADDOMINALE

• Da puntura accidentale di vaso parietale.

• Solitamente si autolimita stringendo un po’ il fissatore esterno per esercitare compressione.

COMPLICANZE GESTIONALI

MAGGIORI• BURIED BUMPER SYNDROME

• rara, circa 1,5-1,9% casi

• Si verifica quando la campana si disloca all’interno del tratto fistoloso gastrocutaneo per eccessiva trazione

esterna e la parte verso lo stomaco si riepitelizza. Il

processo si verifica in qualche mese

• Si manifesta con impossibilità di infondere gli alimenti e

di aspirare contenuto gastrico e dolore peristomale.

• Si diagnostica con TC/EGDS, richiede intervento

chirurgico

BURIED BUMPER SYNDROME

COMPLICANZE GESTIONALI

MAGGIORI• ASCESSO FERITA/CELLULITE/FASCITE

NECROTIZZANTE

• La fascite necrotizzante è rara ma fatale nel 43% casi. Inizia con cellulite.

• Predispongono :immunodeficienza, malnutrizione,

eccessiva trazione sul fissatore esterno

• Ricovero necessario: terapia antibiotica, toeletta

chirurgica.

COMPLICANZE GESTIONALI

MAGGIORI• OSTRUZIONE GASTRICA DA MIGRAZIONE DEL TUBO

• Può verificarsi soprattutto con tubi gastrostomici a tipo foley,

se non vengono mantenuti in sede da un fissatore esterno

• DISLOCAZIONE ACCIDENTALE DEL TUBO

• E’ un problema se si verifica <20-30 gg dal posizionamento: pericolo di false strade nel riposizionamento -

COMPLICANZE GESTIONALI

MAGGIORI• VOLVOLO ORGANO ASSIALE SULLA PEG

• Raro, alcuni case report in letteratura pediatrica (J Ped

Surg 2005)

• Dovuto a kinking dello stomaco, si manifesta con vomiti

ricorrenti

PEG e GER

• Il GER sintomatico che richiede fundoplicatio può insorgere dopo posizionamento della PEG nel 20% dei

casi circa.

• Il GER di per sé non costituisce controindicazione alla

PEG

• Va sempre indagato dopo posizionamento della PEG

CONTROLLI E 1°CAMBIO

• Controllo clinico dopo 1 mese

• A 3 mesi circa primo cambio sotto controllo endoscopico

(in casi di pazienti particolarmente delicati dal punto di vista anestesiologico si può anche posporre finchè il tubo

gastrostomico non è rovinata e/o il paziente non è in

migliori condizione per l’anestesia)

• Indagine radiologiche/ph metriche/endoscopiche su

indicazione clinica

• Cambi successivi dei presidi gastrostomici ogni 4-5 mesi

o quando il presidio è deteriorato

• Controlli annuali della lunghezza del bottone o prima se

notevoli aumenti di peso.

Che differenza c’è tra sonda

digiunostomica e sonda

gastrodigiunostomica?

• La sonda è direttamente

posizionata nel digiuno,

sia chirurgicamente che laparoscopicamente

Sonda digiunostomica

• La sonda entra dallo

stomaco e contiene due

tubi, uno per la decompressione

gastrica e uno per la nutrizione digiunale

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi

della digiunostomia/ PEG-J?

� Vantaggi

� Diminuisce il rischio di ab

ingestis

� Può essere considerata in

pazienti con RGE che non

possono essere sottoposti

a procedure molto invasive

� Posizionamento sia

endoscopico che

fluoroscopico,

laparoscopico, che chirurgico

� Svantaggi

� Necessita di alimentazione a volumi

bassi e in AEC

� PEG-J ha piùcomplicanze in termini

di occlusione-dislocazione del tubo

� Possibili invaginazioni retrograde,

perforazioni