Percorso Ipertensione arteriosa 

 

EXPANDED CHRONIC CARE MODEL 

 

 

 

 

Elaborato a cura di:  M.Bonini°; D.Cerullo°°; R.Salvadori°°°; R.Torselli°°°° 

    ° Direttore UFC Assistenza Sanitaria di Comunità  SdS Valdinievole 

   °° Direttore UFC Assistenza Sanitaria di Comunità  Zona Distretto Pistoia 

 °°° Medico di Comunità  UFC Assistenza Sanitaria di Comunità Zona Distretto Pistoia 

°°°° Direttore Zona‐Distretto Pistoia 

 

Hanno collaborato: F.Amorini^; N. Cesario^;  F.Cipollini*; R.Giovannetti**; F.Santini^^; R.Vannucci^^ 

  ^ Medici di Medicina Generale Coordinatori Moduli zona Valdinievole 

^^ Medici di Medicina Generale Coordinatori Moduli zona Pistoiese 

    *Dirigente medico ambulatorio ipertensione  P.O. Pistoia 

  ** Dirigente  medico ambulatorio ipertensione P.O. Pescia

2

1.Premessa  

2.Riferimenti  

3. Obiettivi  

4. Definizioni 

5. Classificazione 

6. Target dei destinatari e livello di gestione/intervento 

7. Modalità di arruolamento 

8. Ruoli professionali e integrazione dei professionisti 

9. Schema di Follow up 

10. Allegati  

3

1. PREMESSA  

L’ipertensione arteriosa ha una prevalenza molto elevata nella popolazione e anche utilizzando  i dati più “prudenti”, 

ha mostrato, negli anni 2003‐2007, un trend crescente che varia dal 18,4% al 22,0% del 2007 ( V Report Health Search, 

2008). 

La prevalenza  raggiunge picchi di quasi  il 65% nelle  classi di età più avanzate  (dati  ILSA, ultra65enni della Regione 

Toscana per l’anno 2006), che avrebbero i maggiori vantaggi da un trattamento adeguato, ma anche maggiori rischi e 

maggiori difficoltà a proseguire la terapia nel tempo in considerazione della frequenza di pluripatologie e delle terapie 

farmacologiche molto  complesse  alle quali  sono  sottoposti.  E’  ancora notevole  il  numero  di  individui  ipertesi  non 

diagnosticati. Un adeguato controllo pressorio deve essere supportato da una terapia continua e regolare, ma molti 

studi hanno evidenziato invece un numero elevato di soggetti sotto‐trattati ed una bassa aderenza al trattamento. La 

ridotta  compliance  esercita una  duplice  influenza  negativa  sui  costi  sanitari,  sia  perché  determina    una  spesa  per 

prescrizioni  non  utilizzate  correttamente  sia  in  conseguenza  del maggior  numero  di  eventi  cardio‐vascolari      che 

possono conseguire ad una terapia non efficace . 

Accanto ai numerosi  casi  sottodiagnosticati e  sottotrattati, esiste un numero notevole di  individui  trattati  in modo 

“eccessivo” con modalità che si discostano ampiamente da criteri di appropriatezza diagnostico ‐ terapeutica (numero 

e qualità di esami e visite effettuate, accessi ai servizi di secondo livello senza indicazione, uso di farmaci più recenti e 

più costosi senza indicazione, automonitoraggio della PA con frequenti accessi ai PS per “crisi ipertensive”, ecc). 

 

L'Ipertensione  Arteriosa  (I.A.)  coinvolge  l'assistenza  primaria  in  tutti  i  suoi  aspetti.  Per  raggiungere  una 

complementarietà di  ruoli dei vari  soggetti  sanitari  coinvolti nelle diverse  fasi dell’assistenza al paziente  iperteso è 

opportuno  prevedere  due  livelli:  un  1°  livello  di  competenza  territoriale  (Medico  di Medicina Generale  (MMG)  e  

Medico di comunità/distretto); un 2° livello, di competenza del Medico Specialista, ospedaliero o dei servizi territoriali. 

Allo  specialista  sono  richiesti esperienza e  capacità di utilizzo di  strumentazione appropriata per  la valutazione del 

paziente  con  ipertensione  arteriosa,  oltre  alla  possibilità  di  operare  in  una  struttura  con  disponibilità  di  raccordi 

interdisciplinari  con    altre  competenze  specialistiche,  sia  mediche  che  chirurgiche,  necessarie  ad  una  gestione 

integrata dei casi di ipertensione arteriosa più grave o di ipertensione secondaria . 

 

Per  quanto  riguarda  gli  interventi  sanitari  necessari  alla  gestione  delle  malattie  croniche  anche  nel  caso  dell’ 

ipertensione  arteriosa  si  concorda  sul  ruolo  primario  della  prevenzione  da  un  lato  e  della  educazione  terapeutica 

dall’altro.  

Tutto questo giustifica  l’impegno nel  realizzare  l’elaborazione di    linee guida    che prevedano  il  coinvolgimento del 

cittadino‐utente, della famiglia, della comunità e dei professionisti della salute.  

 

 

2. RIFERIMENTI  

Piano Sanitario Regionale 2008/2010 

DGRT n. 894/08 ‐716/09. 

Parere Consiglio Sanitario Regionale n. 37/2008 n.45/2008 n.01/2009 

4

The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood 

Pressure.  

World Health Organization‐International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. 

Appendice alle linee guida OMS a cura della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa.  

V Report Health Search, 2008 

Linee guida 2007 European Society of Hypertension (ESH) 

5

3.OBIETTIVI 

 

Per i  cittadini  assistiti: 

• Migliorare  l’appropriatezza degli  interventi preventivi,  intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza 

clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente 

• Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura 

• Individuare ed educare alla salute le persone ipertese al fine di aumentare la conoscenza della malattia e la 

sua evoluzione. 

• Evitare o ritardare la comparsa delle complicanze d’organo dell’ipertensione Arteriosa 

• Ridurre le complicanze cardiovascolari e la mortalità nella popolazione assistita 

• Migliorare la qualità di vita 

• Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera 

• Incrementare la capacità di verifica dell’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e 

alle modifiche dello  stile di vita 

• Prevenire le cause di mancata risposta terapeutica al fine di ridurre il ricorso a cure di secondo e terzo livello 

 

Per l’organizzazione: 

• Utilizzare protocolli diagnostico terapeutici e assistenziali condivisi con la medicina generale e la specialistica 

ospedaliera. 

• Monitorare, verificare e valutare i risultati  del progetto attraverso la valutazione di indicatori di processo, di 

esito  e  l’analisi  dei  dati  di  attività  contenuti  nella  documentazione  del  modulo  eCCM  e  nel  data  base 

aziendale condiviso. 

• Migliorare la soddisfazione per l’assistenza 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. DEFINIZIONI  

6

        

Indice di massa corporea (abbreviato IMC o BMI, dall'inglese body mass index): è un dato biometrico, espresso come 

rapporto tra massa e altezza al quadrato di un individuo, dove la massa è espressa in chilogrammi e l'altezza in metri.  

 

Ipertensione arteriosa: è generalmente asintomatica e spesso passa inosservata finché non viene rilevata dal medico 

durante  un  esame  fisico  sistematico.  Per  questo motivo  viene  anche  definita  il  killer  silenzioso,  in  quanto molte 

persone  convivono  con essa  senza accorgersene. Nel 90% dei  casi,  la pressione elevata viene definita  ipertensione 

essenziale, mentre si definisce secondaria l'ipertensione che risulta come conseguenza di altre patologie (a carico dei 

reni o del sistema neuro‐vegetativo).  

Danno d’organo e complicanze: nonostante non riveli sintomi manifesti,  l'ipertensione è uno dei più gravi fattori di 

rischio cardiovascolare: per far fronte ad una mole maggiore di lavoro e pompare il sangue con maggior forza, il cuore, 

infatti,  aumenta  il  volume  della  sua  muscolatura  (ipertrofia)  mentre  i  vasi  sanguigni  sono  messi  a  dura  prova 

dall'aumento del flusso sanguigno. E questo è un fenomeno che riguarda anche diversi organi che possono risentirne 

anche in modo grave: gli occhi, i reni, il cervello ed i grossi vasi con complicanze quali, ad esempio, ictus, scompenso 

cardiaco, danno renale e lesioni alla retina.  

 

5. CLASSIFICAZIONE (ESH 2007) 

LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA 

Categoria   Sistolica   Diastolica  

Ottimale   <120 mmHg   <80 mmHg  

Normale   120‐129 mmHg   80‐84 mmHg  

Normale‐Alta   130‐139 mmHg   85‐89 mmHg  

Ipertensione grado 1 (lieve)   140‐159 mmHg   90‐99 mmHg  

Ipertensione grado 2 (moderata)   160‐179 mmHg   100‐109 mmHg  

Ipertensione grado 3 (severa)   >180 mmHg   >110 mmHg  

Ipertensione Sistolica Isolata   >140 mmHg   <90 mmHg  

 

7

6. TARGET DEI DESTINATARI E LIVELLO DI GESTIONE/INTERVENTO  

Il  progetto  si  rivolge  a  soggetti  a  rischio  di  sviluppare  ipertensione  arteriosa,  a  pazienti  con  diagnosi  iniziale  di 

ipertensione  arteriosa  e    a  pazienti  ipertesi  già  diagnosticati  ed  in  trattamento  con  o  senza  danno  d’organo.  Le 

modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell’assistito e si articolano diversamente 

in  funzione  del  sospetto  diagnostico  di  ipertensione  secondaria  o  di  presenza  o  assenza  di  danno  d’organo.  Per 

ognuno dei pazienti, al momento dell’inserimento nel “percorso”si programma un piano assistenziale, che prevede 

l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico del modulo CCM. 

TIPOLOGIA PAZIENTE 

CRITERI  LIVELLO GESTIONE/ INTERVENTO 

PAZIEN

TI A RISCH

IO CARD

IOVASCOLA

RE 

AUMEN

TATO

 

uomini di età >55 anni  

donne di età >65 anni  

fumo di sigaretta  

dislipidemia (colesterolo totale > 250 mg/dl, o colesterolo LDL > 155 mg/dl, o colesterolo HDL < 40 mg/dl negli uomini o > 48 mg/dl nelle donne)  

storia familiare di malattia cardiovascolare in età giovanile (età < 55 anni negli uomini o     < 65 anni nelle donne)  

obesità addominale (circonferenza addominale > 102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne)  

LIVELLO BASE (INFERMIERI) sono presi in 

carico in GESTIONE INTEGRATA dal team 

Chronic Care Model (CCM), previa 

espressione del consenso 

PAZIEN

TE CON 

DIAGNOSI 

INIZIALE DI 

IPER

TENSIONE 

 

Valutazione di sintomi e condizioni suggestive di Ipertensione secondaria  Valutazione di fattori Individuali psicosociali ed ambientali  Ricerca presenza di danno d’organo  Individuazioni di malattie e condizioni cliniche concomitanti  

 

Gia’ inquadrato in condizioni di stabilità 

 

LIVELLO INTERMEDIO (MMG) sono presi 

in carico in GESTIONE INTEGRATA dal 

team CCM, previa espressione del 

consenso  

Controlli Orientati secondo piano 

Assistenziale programmato 

(vedi scheda follow‐up) 

 

Invio ad ambulatori 

specialistici secondo criteri concordati 

(allegato ….) 

PAZIEN

TE IP

ERTESO

 IPER

TENSIONE MODER

ATA

 SEVER

A 

Paziente iperteso con danno d’organo,  con ipertensione secondaria o comunque complicato 

LIVELLO AVANZATO (++ MMG) 

sono presi in carico dal team CCM; le U.O. 

specialistiche  svolgono il ruolo di 

consulenti 

 

7. MODALITA’ DI ARRUOLAMENTO 

La individuazione dei pazienti può avvenire con quattro modalità: 

8

1. il MMG individua tra i propri assistiti quelli con le caratteristiche per la gestione del team nei diversi livelli erogabili, 

propone il percorso ed acquisisce il consenso. 

2. Lo specialista  individua, tra i pazienti osservati  in ospedale quelli stabilizzati che vengono avviati al MMG (gestione 

del team CCM) e, in occasione della dimissione del paziente, propone il percorso e lo invita a recarsi dal MMG (modulo 

CCM) per la presa in carico. 

3. Ogni specialista che rilevi la presenza di riscontro occasionale di livelli pressori elevati con o senza presenza di fattori 

di  rischio,  in base  alle  caratteristiche delle persone  arruolate  di  cui  al punto precedente,    segnala direttamente  il 

paziente al MMG (modulo CCM). 

4. Lo specialista medico di comunità del Servizio per la continuità ospedale‐territorio 

attivato dalle U.O. ospedaliere  alla dimissione  dei  soggetti  le  cui  caratteristiche  rientrino nelle  condizioni di  cui  al 

precedente punto, segnala direttamente il paziente al MMG/INF (modulo CCM). 

 

 

8. RUOLI PROFESSIONALI E INTEGRAZIONE DEI PROFESSIONISTI 

Prevenire l’ipertensione, individuando i soggetti a 

rischio  (secondo criteri della tabella target 

destinatari )  

Eseguire la diagnosi precoce di ipertensione secondo 

i criteri validati  

Individuare i soggetti a rischio per le complicanze  

Inviare all’ambulatorio specialistico per la 

valutazione complessiva iniziale secondo i criteri 

condivisi (allegato 2 e 3) 

Valutare periodicamente gli ipertesi già inquadrati e 

in condizioni di stabilità (SCHEMA DI FOLLOW UP) 

Contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici  

Gestire (ne è responsabile)  la cartella clinica 

informatizzata, l’elenco di patologia e il patient 

summary. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Compiti dei Medici di Medicina Generale 

 

Organizzare il modulo (MMG coordinatore) dove 

svolge attività il team CCM 

9

Fornire consulenza ai MMG 

per la stadiazione del caso ed in caso di variazione 

del quadro clinico‐strumentale 

Individuare, tra i pazienti  stabilizzati, quelli che 

possono essere avviati al team CCM  

Gestire direttamente i pazienti con grave instabilità, 

in urgenza. 

Contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici  

Compiti degli specialisti 

 

Collaborare alle attività di formazione del personale 

coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria , 

terapeutica e comportamentale dei pazienti 

 

Inserire i  pazienti in agenda infermiere e medico 

Eseguire il richiamo attivo dei pazienti in prossimità 

della visita programmata 

Stampare le richieste previste dal protocollo e loro 

prenotazione 

Eseguire l’inserimento dei dati in cartella prima della 

visita infermieristica e/o medica (se non sono attivi 

meccanismi automatici di inserimento referti in 

cartella) 

Compiti della segreteria 

 

Estrarre i dati per la reportistica trimestrale di 

attività 

 

 

Compiti della dietista 

 

Effettuare l’educazione alimentare e impostare la 

terapia dietetica personalizzata 

10

 

Espletare la funzione pro‐attiva di richiamo dei 

pazienti 

Compilare  la scheda raccolta dati e predisporre la 

cartella integrata. Somministrare e raccogliere il 

documento di consenso (allegato 5) 

Eseguire l’anamnesi infermieristica e individuare la 

figura del care ‐giver 

Gestire i dati raccolti in cartella e verificare 

l’aderenza del paziente al percorso 

Eseguire la rilevazione dei parametri di follow‐up 

(P.A. e parametri vitali, peso corporeo, BMI) 

Favorire il “patient empowerment” ad ogni incontro 

programmato per l’autogestione della malattia 

Effettuare educazione alla salute sugli stili di vita 

corretti (attività fisica ‐ AFA, fumo, alcool, stato 

nutrizionale con metodo MUST= Malnutrition 

Universal Screening Tool) con eventuale applicazione 

della tecnica del counselling  

Effettuare il monitoraggio dei comportamenti 

alimentari, l’aderenza allo schema nutrizionale e 

richiedere la valutazione del dietista nel caso di uno 

scostamento dagli obiettivi previsti* 

Compiti dell’infermiere 

Eseguire gli accertamenti di follow‐up di competenza  

(rilevazione  stato psicologico – ansia, depressione – 

questionario  qualità  di  vita  secondo  questionario 

predisposto  SF8  o  Kansas  scale  di  valutazione 

funzionale (vedi allegato 6) 

*nel caso non ci sia la figura del dietista all’interno del modulo 

 

 

 

 

Identificare i dati epidemiologici di interesse nella 

zona di riferimento Compiti del Medico di Comunità (ASC) 

Collaborare all’identificazione della popolazione 

target 

11

Collaborare alla la ricerca presso le banche dati al 

fine di identificare, per la comunità locale, la fascia di 

popolazione suscettibile alla prevenzione (per fattori 

di rischio) 

Favorire e gestire il miglioramento della qualità 

utilizzando anche lo strumento  dell’audit clinico 

Gestire il miglioramento della qualità di sistema 

attraverso l’analisi del fabbisogno formativo dei 

professionisti e l’implementazione di processi di 

formazione 

Valutare il processo e l’esito di sistema utilizzando 

appositi indicatori (set regionali)  

Valutare il raggiungimento degli obiettivi del team ed 

effettuare il monitoraggio dei percorsi attivati. 

Collaborare alla stesura e  revisione sistematica delle 

linee guida organizzative del Progetto CCM 

Collaborare alla costruzione di reti di servizi e 

alleanze per la gestione integrata del problema di 

salute  

Valutare il grado autosufficienza (UVM) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Provvedere all’igiene della persona in ADI o ADP 

Eseguire la mobilizzazione dei pazienti non 

autosufficienti per la prevenzione di decubiti e 

alterazioni cutanee 

Compiti dell’OSS con formazione adeguata 

 

Somministrare, per via naturale, la terapia prescritta, 

conformemente al piano assistenziale e alle direttive 

del responsabile dell’assistenza infermieristica o 

sotto la sua supervisione 

12

Provvedere alla pulizia, disinfezione e sterilizzazione 

delle apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e 

dei dispositivi medici 

Effettuare la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti 

differenziati e speciali 

Eseguire la  somministrazione dei pasti e delle diete 

impostate nel programma terapeutico a domicilio  

 

 

Valutare l’assetto sociale e verificare la sussistenza di 

eventuale condizione di  disagio. 

Redigere il progetto di sostegno sociale appropriato  Compiti del Servizio Sociale (AS) 

  Attivare in collaborazione con il team CCM 

professionalità specifiche o servizi di volontariato a 

supporto dei pazienti in  regime di ADP o ADI  

 

Il Ruolo del Paziente 

La persona affetta da  ICTUS è  l’elemento centrale di un sistema di gestione  integrata ed ha  la responsabilità di una 

gestione consapevole della propria malattia.  

13

9. SCHEMA DI FOLLOW UP   

STADIO DI MALATTIA 

INDAGINE DA ESEGUIRE: 3 VOLTE ANNO 

TRIMESTRALE 

2 VOLTE ANNO 

SEMESTRALE ANNUALE  BIENNALE 

Valutazione Clinica (Fattori di Rischio) BMI Controllo del peso 

*      

 

Pressione Arteriosa *       

Vaccinazione Antinfluenzale 

    *nei paz > 65 a o categorie a rischio 

 

Educazione alla misurazione della PA  

All’ingresso nel percorso 

Pazien

ti a rischio 

Educazione counselling Abitudini/Stili Di Vita (attività fisica,fumo, ed nutrizionale ,  assunzione alcol) 

  *     

Esami bioumorali:    ‐emoglobina ed ematocrito ‐ glicemia a digiuno ‐ colesterolo totale, LDL e HDL ‐ trigliceridi ‐ potassiemia ‐ uricemia ‐ creatininemia clearance della Creatinina (formula di Cockroft‐Gault ) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) ‐ esame delle urine

    *   

ECG *All’ingresso nel percorso 

PAZIEN

TI CON IP

ERTENSIONE MED

IO GRA

VE     

PAZIEN

TI CON DIAGNOSI IN

IZIALE 

      

ECOCARDIOGRAFIA       * 

  

 

 

14

10. ALLEGATI 

Allegato 1 ‐ Schede primo accesso‐ raccolta dati 

 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO‐OSPEDALE‐TERRITORIO (FEV1/FVC<70% con FEV>80%)  

PRESA IN CARICO 

Data  Medico 

Cognome  Nome 

Data nascita  Residente a 

Via  n.  Tel. 

Grado di istruzione 

 

Data di avvio Gestione  team CCM  

Zona Distretto sanitario: __ Valdinievole     __ Pistoia  Modulo 

Modalità di accesso  Data 

[  ] Prima visita  [  ] Controllo urgente  [  ] Controllo programmato  [  ] Altro 

COMORBILITA’: 

  Insufficienza Cardiaca   

Fibrillazione Atriale  Altra cardiopatia   

Patologia psichiatrica  Arteriopatia arti inferiori   

FATTORI DI RISCHIO:     

Nessuno  Fumo  Ex Fumo 

Ipercolesterolemia  Obesità  Sovrappeso 

Alcool  Circonferenza vita   

Sedentarietà     

Dati di controllo: 

Data   

Peso  P.A. 

CV  BMI     

DATA EFFETTUAZIONE   Valutazione‐Educazione counselling Abitudini/Stili Di Vita 

   

TAO     

     

Ecodoppler     

Esami bioumorali:      

Test ………………   

     

Vaccinazione Antinfluenzale      Nb: per ogni dato di controllo non ricompreso nel programma alla data del presente referto, segnalare la data di programmazione  

15

 

Allegato 2  

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI  

 

Fattori di rischio per le malattie cardiovascolari impiegati per la stratificazione:  

• livello di pressione arteriosa sistolica e diastolica  

• uomini di età >55 anni  

• donne di età >65 anni  

• fumo di sigaretta  

• dislipidemia (colesterolo totale > 250 mg/dl, o colesterolo LDL > 155 mg/dl, o colesterolo HDL < 40 mg/dl 

negli uomini o > 48 mg/dl nelle donne)  

• storia familiare di malattia cardiovascolare in età giovanile (età < 55 anni negli uomini o < 65 anni nelle 

donne)  

• obesità addominale (circonferenza addominale > 102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne)  

• proteina C reattiva > 1 mg/dl  

( Progetto CUORE dell’ISS) 

Danno a livello degli organi bersaglio  

• Ipertrofia ventricolare sinistra  ( valutazione massa Vt Sx) 

• Evidenza ultrasonografica di aumento dello spessore mio/intimale (rapporto IMT a livello carotideo > 0,9 

mm) o presenza di placche aterosclerotiche  

• Lieve incremento dei livelli sierici di creatinina (1,3 ‐1,5 mg/dl negli uomini e 1,2‐1,4 mg/dl nelle donne)  

• Microalbinuria (30‐300 mg/24h; rapporto albumina/creatinina > 22 mg/g negli uomini e > 31 mg/g nelle 

donne) 

•  calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) 

Diabete mellito  

• Glicemia a digiuno > 126 mg/dl  

• Glicemia post‐prandiale > 198 mg/dl  

Condizioni Cliniche Associate  

• Malattia cerebrovascolare (stroke ischemico, emorragia cerebrale, attacco ischemico transitorio);  

• Malattia cardiaca (infarto miocardio, rivascolarizzazione miocardio, scompenso cardiaco congestizio);  

• malattia renale (nefropatia diabetica, insufficienza renale);  

• vasculopatia periferica;  

16

• retinopatia di grado avanzato, emorragie o essudati, papilledema. 

 

Stratificazione del rischio cardiovascolare per quantificare la prognosi (ESH 2007) 

   P.A. (mmHg) 

 

 

Fattori di 

Rischio                    

Normale 

PAS 120‐129 

o 

PAD 80‐84 

Normale‐Alta 

PAS 130‐139 

o 

PAD 85‐89 

Grado 1 

PAS 140‐159 

o 

PAD 90‐99 

Grado 2 

PAS 160‐179 

o 

PAD 100‐109 

Grado 3 

PAS > 180 

o 

PAD > 110 

Nessun altro 

fattore di 

rischio 

Rischio nella media della popolazione  

Rischio nella media della popolazione  

Basso incremento di rischio  

Medio incremento di 

rischio  

Alto incremento di rischio  

1‐2 fattori di 

rischio 

Basso incremento di rischio  

Basso incremento di rischio  

Medio incremento di 

rischio  

Medio incremento di 

rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

3 o più fattori 

di rischio o 

Danno 

d’Organo o 

Diabete 

Medio incremento di 

rischio  

Medio incremento di 

rischio  

Alto incremento di rischio  

Alto incremento di rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

Condizioni cliniche associate 

Altissimo incremento di 

rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

Altissimo incremento di 

rischio  

 

 

 

 

 

 

Allegato 3  

Criteri per l’invio all’ambulatorio specialistico  

• Segni suggestivi di ipertensione secondaria o necessità di  valutazione del grado del danno d’organo 

17

• Pazienti non responder al trattamento farmacologico  

• Necessità di stadiare la malattia ipertensiva e di stratificare la prognosi 

• Valutazione dei casi con  incremento di rischio di grado alto e altissimo (tabella ALLEGATO 2) 

 

18

Allegato 4 

Esame obiettivo per la ricerca di ipertensione secondaria e la ricerca di danno d'organo  

 

Segni suggestivi di ipertensione secondaria e danno d'organo  

• Caratteristiche della sindrome di Cushing.  

• Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma).  

• Palpazione di reni aumentati di volume (rene policistico).  

• Auscultazione di rumori addominali (ipertensione renovascolare).  

• Auscultazione di rumori precordiali o toracici (coartazione aortica o malattia aortica).  

• Diminuzione o scomparsa del polso femorale (coartazione aortica o malattia aortica).  

Esordio in un soggetto giovane (al di sotto dei 30 anni), inizio improvviso, rapido aggravamento  talvolta come 

ipertensione maligna o accelerata (>180/110 mmHg con edema della papilla o emorragie retiniche), scarsa o assente 

risposta al trattamento. 

‐Storia di sintomi e segni suggestivi di ipertensione secondaria (ipertiroidismo, iperaldosteronismo, feocromocitoma, 

Cushing, Insufficienza renale da rene policistico, malattia parenchimale renale, uso o abuso di farmaci o sostanze che 

possono aumentare la pressione arteriosa (FANS, Steroidi, Alcool, Amfetamine, Anestetici, Caffeina, Cocaina, 

Ciclosporina, Eritropoietina, Liquirizia, IMAO, 

Contraccettivi orali, Decongestionanti nasali o broncodilatori, Cessazione vimprovvisa di terapia con ß bloccanti o 

clonidina). 

 

 Segni di danno d'organo  

• Cervello: soffi vascolari a livello delle arterie del collo, deficit sensitivo‐motori.  

• Retina: anomalia del fondo dell'occhio.  

• Cuore: posizione e caratteristiche dell'itto della punta, anomalie del ritmo cardiaco, ritmo di galoppo 

ventricolare, rantoli polmonari, edema cardiogeno.  

• Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, lesioni distrofiche 

cutanee.  

ESAMI DI LABORATORIO 

Esami di routine:  

• glicemia plasmatici (preferibilmente a digiuno)  

• colesterolo,totale sierico  

• colesterolo HDL sierico  

• trigliceridi sierici a digiuno  

• uricemia  

19

• creatininemia  

• potassiemia  

• emoglobinemia ed ematocrito  

• analisi delle urine (stick urinario ed esame del sedimento)  

• elettrocardiogramma  

Esami raccomandati:  

• ecocardiogramma  

• doppler dei tronchi sopraaortici  

• rapporto albumina/creatinina 

• proteinuria quantitativa (se stick urinario positivo)  

• fondus oculi (nell'ipertensione di grado severo)  

   

20

Allegato 5 schema consenso  

Progetto regionale “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa” INFORMATIVA  

ai sensi dell’art. 13, decreto legislativo 196/2003 (Codice sulla protezione dei dati personali)  

Gentile Assistita/o, la Regione Toscana ha promosso un nuovo sistema di gestione delle malattie croniche, volto a prevenirne per quanto possibile  l’insorgenza o  limitarne  l’aggravamento e a migliorare  la qualità dell’assistenza. Tale sistema prevede che  i cittadini  affetti  da  patologie  croniche,  o  esposti  a  fattori  di  rischio,  siano  assistiti  da  un  gruppo  di  professionisti, costituito da medico di famiglia, infermiere ed altri operatori sanitari, nominati incaricati del trattamento, sulla base di protocolli assistenziali predefiniti. Le aziende USL hanno  il compito di monitorare  la corretta applicazione dei protocolli: ciò  richiede  che  il gruppo di professionisti che La assiste raccolga alcune indispensabili informazioni sulla Sua salute e le trasmetta alla Sua azienda USL di riferimento. Le chiedo gentilmente di compilare  il modulo allegato per comunicare se è disponibile/non è disponibile a rendere note  alla  Sua  azienda  USL  di  riferimento  alcune  indispensabili  informazioni  sulla  Sua  salute  per  consentire  il monitoraggio sull’applicazione dei protocolli e la valutazione della qualità dell’assistenza. 

La informo, inoltre, che, ai sensi del decreto legislativo 196/2003: - titolari del trattamento dei dati sono  il Suo medico di fiducia, dr………………………….., appartenente al gruppo 

assistenziale………………………… (ASL………) e la sua azienda sanitaria di riferimento, per finalità di monitoraggio e valutazione della qualità dell’assistenza; 

- per qualunque  informazione  inerente  l’attuazione della sanità d’iniziativa può rivolgersi all’Ufficio Relazioni con il Pubblico dell’ASL….., tel…………………. 

La ringrazio la collaborazione.            Il medico di famiglia 

……………………………………….  

Garanzia  sulla  riservatezza  dei  dati  ‐  Le  informazioni  che  saranno  rilevate  saranno  considerate  assolutamente confidenziali.  Le  informazioni  saranno  elaborate  dall’azienda  USL  e  restituite  esclusivamente  al  gruppo  di professionisti che  l’assiste. Ogni operazione di  trattamento dei dati che La riguardano sarà  improntata ai principi di correttezza, liceità e trasparenza stabiliti dal decreto legislativo 196/2003 (Codice sulla protezione dei dati personali), tutelando  la  Sua  riservatezza  ed  i  Suoi diritti.  I dati potranno  essere  trattati dall’Agenzia Regionale di  Sanità della Toscana  ai  sensi  della  legge  regionale  40/2005  (Disciplina  del  Servizio  sanitario  regionale)  per  le  sue  finalità istituzionali e nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.  

………………………………………………………………………………………… 

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI 

Io sottoscritta/o………………………………………………………………………………………..,  nata/o a ……………………………………………………., il ……………………………………… 

 (contrassegnare con una X una sola delle due opzioni seguenti) 

 acconsento a che alcune  indispensabili informazioni sulla mia salute siano rese note alla mia azienda USL di 

riferimento per finalità di monitoraggio e valutazione dell’assistenza sanitaria;    non acconsento a che alcune indispensabili informazioni sulla mia salute siano rese note alla mia azienda USL di riferimento per finalità di monitoraggio e valutazione dell’assistenza sanitaria.  Data__________________________      Firma____________________________   

Arruolamentopaziente nelpercorso

Valutazione MMG

Riscontrofattori rischio 

cardiovascolare

Ipertensione moderata/severaGià inquadrato

stabile

Diagnosi iniziale di Ipertensione 

Presa in caricoTeam CCM

MonitoraggioTeam CCM

Crisi ipertensiva

Inquadramento/stadiazioneAmbulatorio Ipertensione Stabilità

SINO

Percorso ospedaliero

Ricovero

Valutazione/trattamentoin ambito ospedaliero

Variazione quadro clinico°

° relativo a criteri per: insorgenza dannod’organo, complicanze e pazienti non responder allo schema terapeutico

A discrezione del MMG

SINTESI DEL SISTEMA DI GESTIONE ALLA

PERSONA