PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM - kpud …kpud-purbalinggakab.go.id/files/PKPU Nomor 12 Tahun 2015.pdfperaturan komisi pemilihan umum nomor 12 tahun 2015 tentang perubahan atas peraturan

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUMNOMOR 12 TAHUN 2015

TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 9

TAHUN 2015 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN

WAKIL WALIKOTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah KonstitusiNomor 33/PUU-XIII/2015 tanggal 8 Juli 2015 yangmenyatakan bahwa Pasal 7 huruf r Undang-Undang 8Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-UndangNomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan PeraturanPemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan WalikotaMenjadi Undang-Undang beserta Penjelasannyabertentangan dengan Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945 dan tidak mempunyaikekuatan hukum mengikat, dan Pasal 7 huruf sbertentangan dengan Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945 sepanjang tidakdimaknai mengundurkan diri sejak calon ditetapkanmemenuhi persyaratan oleh KPU/KIP sebagai CalonGubernur, Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, CalonWakil Bupati, Calon Walikota, dan Calon Wakil Walikotabagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota DewanPerwakilan Daerah, atau anggota Dewan PerwakilanRakyat Daerah;

b. bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah KonstitusiNomor 42/PUU-XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015 yangmenyatakan bahwa Pasal 7 huruf g Undang-Undang

Nomor . . .

- 2 -

Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, danWalikota Menjadi Undang-Undang, bertentangan denganUndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945 dan tidak mempunyai kekuatan hukum mengikatsecara bersyarat sepanjang tidak dimaknai dikecualikanbagi mantan terpidana yang secara terbuka dan jujurmengemukakan kepada publik bahwa yang bersangkutanmantan terpidana, dan Pasal 45 ayat (2) huruf k Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan AtasUndang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, danWalikota Menjadi Undang-Undang, bertentangan denganUndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945 dan tidak mempunyai kekuatan hukum mengikat;

c. bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah KonstitusiNomor 46/PUU-XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015 yangmenyatakan bahwa Pasal 7 huruf t dan huruf u Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan AtasUndang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, danWalikota Menjadi Undang-Undang, bertentangan denganUndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945 dan tidak mempunyai kekuatan hukum mengikatsepanjang tidak dimaknai mengundurkan diri sejak calonditetapkan memenuhi persyaratan oleh KPU/KIP sebagaiCalon Gubernur, Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati,Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, dan Calon WakilWalikota;

d. bahwa demi kepentingan bangsa dan negara dalamrangka konsolidasi demokrasi, pada pertemuankonsultasi Pemerintah, Partai Politik, dan PenyelenggaraPemilu tentang pelaksanaan Pemilihan Kepala DaerahSerentak Tahun 2015 pada tanggal 13 Juli 2015, telahdisepakati pokok-pokok kesepahaman berkaitan denganpersoalan yang dihadapi oleh adanya sengketa PartaiPolitik, khususnya Partai Golkar dan PPP, maka

disepakati . . .

- 3 -

disepakati untuk mencari terobosan hukum yang di satupihak tetap berpijak pada aspek legalitas konstitusional,namun di sisi lain terus mengupayakan kepentinganbangsa dengan mempertimbangkan asas kemanfaatan,dan disepakati bahwa masing-masing partai tersebutakan mencalonkan Pasangan Calon yang sama;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d,perlu mengubah Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang OtonomiKhusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimanatelah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4884):

2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentangPemerintahan Aceh (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4633);

3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentangPemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakartasebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4744);

4. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang PartaiPolitik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubahdengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 8,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5189);

5. Undang- . . .

- 4 -

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati danWalikota menjadi Undang-Undang (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)sebagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5678);

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, KomisiPemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan UmumKabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kalidiubah, terakhir dengan Peraturan Komisi PemilihanUmum Nomor 01 Tahun 2010;

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata KerjaSekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, SekretariatKomisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat KomisiPemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 22 Tahun 2008;

9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015tentang Tahapan, Program dan Jadwal PenyelenggaraanPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati danWakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

10. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 33/PUU-XIII/2015tanggal 8 Juli 2015;



MEMUTUSKAN . . .

- 5 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUMNOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENCALONAN PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKILBUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi PemilihanUmum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, diubah sebagaiberikut:

1. Ketentuan Pasal 4 diubah sehingga berbunyi sebagaiberikut:

“Pasal 4

(1) Warga Negara Indonesia dapat menjadi CalonGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan WakilBupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikotadengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus1945, dan Negara Kesatuan RepublikIndonesia;

c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutantingkat atas atau sederajat;

d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahununtuk Calon Gubernur dan Wakil Gubernurdan 25 (dua puluh lima) tahun untukCalon Bupati dan Wakil Bupati atau CalonWalikota dan Wakil Walikota;

e. mampu secara jasmani dan rohaniberdasarkan hasil pemeriksaan kesehatanmenyeluruh dari tim dokter;

f. bagi . . .

- 6 -

f. bagi calon yang pernah dijatuhi pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap, secara komulatifwajib memenuhi syarat sebagai berikut:

1. secara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidana;dan

2. bukan sebagai pelaku kejahatan yangberulang.

f1. bagi calon yang pernah dijatuhi pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap dan tidak bersediasecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidana,syarat yang harus dipenuhi adalah telah selesaimenjalani pidana penjara paling singkat 5(lima) tahun sebelum dimulainya jadwalpendaftaran;

g. tidak sedang dicabut hak pilihnyaberdasarkan putusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap;

h. tidak pernah melakukan perbuatan tercelayang dibuktikan dengan surat keterangancatatan kepolisian;

i. menyerahkan daftar kekayaan pribadi;

j. tidak sedang memiliki tanggungan utangsecara perseorangan dan/atau secara badanhukum yang menjadi tanggung jawabnya yangmerugikan keuangan negara;

k. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkanputusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap;

l. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak danmemiliki laporan pajak pribadi;

m. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atauWakil Gubernur, Bupati atau Wakil Bupati,atau Walikota atau Wakil Walikota selama 2(dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang

sama . . .

- 7 -

sama untuk Calon Gubernur atau Calon WakilGubernur, Calon Bupati atau Calon WakilBupati dan/atau Calon Walikota atau CalonWakil Walikota;

n. belum pernah menjabat sebagai Gubernur,Wakil Gubernur, Bupati dan Walikota untukCalon Wakil Gubernur, Calon Bupati, CalonWakil Bupati, Calon Walikota atau Calon WakilWalikota;

o. berhenti dari jabatannya bagi Gubernur, WakilGubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atauWakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain sejak ditetapkan sebagai calon;

p. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur,penjabat Bupati atau penjabat Walikota;

q. dihapus;

r. memberitahukan pencalonannya sebagaiGubernur, Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau Wakil Walikota kepadaPimpinan Dewan Perwakilan Rakyat bagianggota Dewan Perwakilan Rakyat, kepadaPimpinan Dewan Perwakilan Daerah bagianggota Dewan Perwakilan Daerah, ataukepada Pimpinan Dewan Perwakilan RakyatDaerah bagi anggota Dewan Perwakilan RakyatDaerah dan mengundurkan diri sebagaianggota Dewan Perwakilan Rakyat, DewanPerwakilan Daerah atau Dewan PerwakilanRakyat Daerah yang tidak dapat ditarikkembali sejak ditetapkan sebagai calon;

s. mengundurkan diri sebagai anggota TentaraNasional Indonesia, Kepolisian Negara RepublikIndonesia, dan Pegawai Negeri Sipil yang tidakdapat ditarik kembali sejak ditetapkan sebagaicalon;

t. mengundurkan diri sebagai pejabat ataupegawai pada Badan Usaha Milik Negara atauBadan Usaha Milik Daerah yang tidak dapatditarik kembali sejak ditetapkan sebagai calon;

u. berhenti . . .

- 8 -

u. berhenti sebagai Anggota KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu, Bawaslu Provinsi, PanwasKabupaten/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS.

(2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohanisebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e tidakmenghalangi penyandang disabilitas.

(3) Dihapus.

(4) Persyaratan bagi calon yang pernah dijatuhi pidanapenjara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruff, dikecualikan bagi:

a. calon yang dipidana penjara karena kealpaanringan (culpa levis);

b. calon yang dipidana penjara karena alasanpolitik.

(5) Dihapus.

(6) Calon yang dipidana karena alasan politiksebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf badalah orang yang memperjuangkan keyakinanpolitik yang memiliki tujuan kebaikan masyarakatbanyak dan dilakukan tanpa kekerasan ataumenggunakan senjata.

(7) Syarat calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf m, adalah sebagai berikut:

a. penghitungan 2 (dua) kali masa jabatandihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalamjabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertamaselama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatankedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah)tahun, dan sebaliknya;

b. jabatan yang sama sebagaimana dimaksudpada huruf a, adalah jabatan Gubernur denganGubernur, jabatan Wakil Gubernur denganWakil Gubernur, jabatan Bupati/Walikotadengan Bupati/Walikota, dan jabatan WakilBupati/Walikota dengan Wakil Bupati/Walikota;

c. 2 (dua) . . .

- 9 -

c. 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yangsama, meliputi:

1. telah 2 (dua) kali berturut-turut dalamjabatan yang sama;

2. telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang samatidak berturut-turut; atau

3. 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama didaerah yang sama atau di daerah yangberbeda.

d. perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2½ (dua setengah) tahun masa jabatansebagaimana dimaksud pada huruf a, dihitungsejak tanggal pelantikan sampai dengan akhirmasa jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur,atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikotadan Wakil Walikota yang bersangkutan.

(8) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (7),berlaku untuk:

a. jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atauBupati dan Wakil Bupati atau Walikota danWakil Walikota yang dipilih secara langsungmelalui Pemilihan, dan yang diangkat olehDPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota;

b. jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atauBupati dan Wakil Bupati atau Walikota danWakil Walikota karena perubahan namaprovinsi atau kabupaten/ kota.

(9) Syarat Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf n, dengan ketentuan:

a. belum pernah menjabat sebagai Gubernuruntuk calon Wakil Gubernur, calon Bupati,calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calonWakil Walikota;

b. belum pernah menjabat sebagai WakilGubernur untuk calon Bupati, calon WakilBupati, calon Walikota atau calon WakilWalikota; dan

c. belum . . .

- 10 -

c. belum pernah menjabat sebagai Bupati atauWalikota untuk Calon Wakil Bupati atau CalonWakil Walikota.

(10) Syarat calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf o, berlaku bagi:

a. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diri sebagai Bupatiatau Wakil Bupati, Walikota atau WakilWalikota di kabupaten/kota lain;

b. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diri sebagaiGubernur atau Wakil Gubernur di provinsi yangsama;

c. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diri sebagaiGubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain;

d. Gubernur atau Wakil Gubernur yangmencalonkan diri sebagai Gubernur atau WakilGubernur di provinsi lain.

(11) Dihapus.

(12) Dihapus.

(13) Dihapus.”

2. Ketentuan ayat (2) Pasal 8 diubah, sehingga berbunyisebagai berikut:

“Pasal 8

(1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota menetapkan persyaratanpencalonan berupa jumlah dukungan danpersebarannya bagi Pasangan Calon perseorangandengan Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh atauKeputusan KPU/KIP Kabupaten/Kota.

(2) Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat(1), didasarkan pada data agregat kependudukan perkecamatan dari Kementerian yang

menyelenggarakan . . .

- 11 -

menyelenggarakan urusan pemerintahan dalamnegeri yang disampaikan kepada KPU.”

3. Ketentuan huruf b dan huruf f ayat (2) Pasal 20 diubah,di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 20 disisipkan 1 (satu)ayat, yakni ayat (3a), di antara ayat (6) dan ayat (7) Pasal20 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (6a) dan ketentuanPasal 20 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (9)sehingga berbunyi sebagai berikut:

“Pasal 20

(1) PPS melakukan penelitian administrasi dan faktualpaling lama 14 (empat belas) hari setelah menerimadokumen dukungan Pasangan Calon perseorangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) danayat (2).

(2) Penelitian administrasi sebagaimana dimaksud padaayat (1) mencakup:

a. penelitian keabsahan surat dukungan padaformulir Model B.1-KWK Perseorangan;

b. penelitian kesesuaian antara nama, NomorInduk Kependudukan dan alamat pendukungpada formulir Model B.1-KWK Perseorangandengan fotokopi identitas kependudukansebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (4);

c. penelitian kesesuaian antara alamat pendukungdengan daerah Pemilihan;

d. penelitian kelengkapan lampiran dokumendukungan;

e. penelitian kesesuaian alamat pendukungdengan wilayah administrasi PPS;

f. penelitian identitas kependudukan untukmemastikan pemenuhan syarat usiapendukung dan/atau status perkawinan.

(3) Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangantidak ditandatangani di atas materai oleh PasanganCalon perseorangan, sebagaimana dimaksud padaayat (2) huruf a, dukungan dinyatakan belum

memenuhi . . .

- 12 -

memenuhi syarat, tapi tidak menggugurkandukungan.

(3a) Dalam hal jumlah dukungan dinyatakan belummemenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat(3) pada formulir Model BA.3.1-KWK Perseorangan,tetap dilakukan penelitian faktual oleh PPS.

(4) Dalam hal daftar nama dan alamat pendukung padaformulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak sesuaidengan fotokopi identitas sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf b, dukungan tersebut dicoretdan dinyatakan tidak memenuhi syarat.

(5) Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengandaerah Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) huruf c dukungan tersebut dicoret dandinyatakan tidak memenuhi syarat.

(6) Dalam hal pada formulir Model B.1-KWKPerseorangan tidak dilengkapi dengan fotokopiidentitas kependudukan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf d dukungan tersebut dicoret dandinyatakan tidak memenuhi syarat.

(6a) Dalam hal fotokopi identitas kependudukansebagaimana dimaksud pada ayat (6) telah habismasa berlakunya, tetap dinyatakan memenuhisyarat administrasi dan ditindaklanjuti denganpenelitian faktual.

(7) Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai denganwilayah administrasi PPS, sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf e, dukungan tersebut dicoret dandinyatakan tidak memenuhi syarat, tapi dapatdigunakan oleh Pasangan Calon perseorangan padamasa perbaikan dengan memindahkan dukungantersebut sesuai dengan desa atau sebutanlain/kelurahan.

(8) Dalam hal syarat usia dan/atau status perkawinansebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf fdinyatakan tidak sesuai, dukungan tersebut dicoretdan dinyatakan tidak memenuhi syarat.

(9) Dalam hal pada formulir Model B.1-KWKPerseorangan terdapat Anggota Tentara Nasional

Indonesia . . .

- 13 -

Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia danPegawai Negeri Sipil yang memberikan dukungan,dukungan tersebut dicoret dan diberikan keteranganbahwa yang bersangkutan adalah Anggota TentaraNasional Indonesia, Kepolisian Negara RepublikIndonesia dan Pegawai Negeri Sipil.”

4. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 23 disisipkan 1 (satu)ayat, yakni ayat (2a), dan di antara ayat (8) dan ayat (9)disisipkan 2 (dua) ayat, yakni ayat (8a) dan ayat (8b)sehingga berbunyi sebagai berikut:

“Pasal 23

(1) PPS melakukan penelitian faktual dengan caramendatangi setiap tempat tinggal pendukung yangtelah dinyatakan memenuhi syarat administratifuntuk mencocokkan kebenaran nama, alamatpendukung, dan dukungannya kepada PasanganCalon.

(2) Dalam hal pendukung menyatakan kebenarandukungannya, dukungan yang bersangkutandinyatakan sah dan memenuhi syarat.

(2a) Dalam hal pendukung yang tercantum dalamformulir Model BA.3.1-KWK Perseorangan yang tidakterdapat tanda tangan Pasangan Calon perseorangandan materai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20ayat (3), menyatakan kebenaran dukungannya,Pasangan Calon perseorangan membubuhkan tandatangan pada formulir BA.3.1-KWK Perseoranganyang diserahkan pada masa perbaikan syaratpencalonan.

(3) Dalam hal pendukung menyatakan tidakmemberikan dukungannya, pendukung mengisiformulir Model B.3–KWK Perseorangan, dannamanya dicoret dari daftar dukungan.

(4) Dalam hal pendukung menyatakan tidakmemberikan dukungannya, tetapi yangbersangkutan tidak bersedia mengisi formulir ModelB.3-KWK Perseorangan, dukungannya tetapdinyatakan sah.

(5) Dalam . . .

- 14 -

(5) Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarikdukungan kepada Pasangan Calon pada tahapverifikasi faktual, dukungan dimaksud tetapdinyatakan sah.

(6) Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapatditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidakditemukan, PPS memberikan catatan pada kolomketerangan.

(7) Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yangmeragukan, PPS dapat meminta pendukung untukmenunjukkan identitas kependudukan yang asli.

(8) Dalam hal terdapat pendukung memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) PasanganCalon, PPS menanyakan kepada pendukungkepastian dukungannya terhadap 1 (satu) PasanganCalon dan pendukung membubuhkan tandatangan/cap jempol terhadap Pasangan Calon yangdidukung, dan mencoret nama pendukung dalamdaftar nama pendukung dari Pasangan Calon yangtidak didukung.

(8a) Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tandatangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan kebenarandukungannya, dukungan dinyatakan sah dandiwajibkan membubuhkan tanda tangan atau capjempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.

(8b) Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tandatangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan tidakmendukung serta bersedia atau tidak bersediamengisi formulir Model B.3-KWK Perseorangan,dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dandicoret dari daftar dukungan.

(9) PPS dan/atau petugas penelitian faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memintakepala desa atau sebutan lain/lurah setempat untukmenandatangani formulir Model B.1-KWKPerseorangan dan membubuhkan cap/stempel desaatau sebutan lain/kelurahan di atas tanda tangan.

(10) PPS . . .

- 15 -

(10) PPS dan/atau petugas penelitian faktual wajibmendokumentasikan kegiatan penelitian faktual.”


“Pasal 32

(1) Pasangan Calon perseorangan atau salah satu calonperseorangan yang mengundurkan diri pada masapenelitian administrasi dan faktual dukungan ditingkat PPS sampai dengan rekapitulasi jumlahdukungan, dinyatakan tidak lagi memenuhi syaratdan tidak dapat diganti dengan calon lain.

(2) Pasangan Calon atau salah satu calon perseoranganyang mengundurkan diri sebagaimana dimaksudpada ayat (1), tidak dapat diusulkan sebagaiPasangan Calon atau calon oleh Partai Politik atauGabungan Partai Politik.

(3) Calon perseorangan yang berhalangan tetap ataumeninggal dunia pada masa penelitian faktualdukungan sampai dengan rekapitulasi jumlahdukungan, dapat diganti dengan calon baru palinglama 5 (lima) hari sejak calon tersebut berhalangantetap atau meninggal dunia.

(4) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota mengumumkan calon penggantisebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepadamasyarakat.

(5) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4)dilakukan paling lama 2 (dua) hari sejak masapenggantian calon berakhir.

(6) Masyarakat dapat memberikan tanggapan ataumenarik dukungannya sampai dengan 3 (tiga) harisebelum penetapan Pasangan Calon pesertaPemilihan.

(7) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan penelitian persyaratanpencalonan dan persyaratan calon paling lama 3(tiga) hari sejak dokumen calon pengganti diterima.”

6. Ketentuan . . .

- 16 -

6. Ketentuan ayat (3) Pasal 36 ditambah 7 (tujuh) ayat,sehingga berbunyi sebagai berikut:

“Pasal 36

(1) Dalam hal keputusan terakhir dari Menteri tentangkepengurusan Partai Politik tingkat pusatsebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1)masih dalam proses penyelesaian sengketa dipengadilan, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota menerima pendaftaran PasanganCalon berdasarkan keputusan terakhir dari Menteritentang penetapan kepengurusan Partai Politik.

(2) Apabila dalam proses penyelesaian sengketasebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdapatpenetapan pengadilan mengenai penundaanpemberlakuan keputusan Menteri, KPU Provinsi/KIPAceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota tidak dapatmenerima pendaftaran Pasangan Calon sampaidengan adanya putusan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap dan ditindaklanjuti denganpenerbitan keputusan dari Menteri tentangpenetapan kepengurusan Partai Politik.

(3) Apabila dalam proses penyelesaian sengketasebagaimana dimaksud pada ayat (2) belum terdapatputusan yang telah mempunyai kekuatan hukumtetap dan kepengurusan Partai Politik yangbersengketa melakukan kesepakatan perdamaianuntuk membentuk 1 (satu) kepengurusan PartaiPolitik sesuai peraturan perundang-undangan, KPUProvinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kotamenerima pendaftaran Pasangan Calon berdasarkankeputusan terakhir dari Menteri tentang penetapankepengurusan Partai Politik hasil kesepakatanperdamaian.

(4) Dalam hal kesepakatan perdamaian untukmembentuk 1 (satu) kepengurusan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak tercapai,sambil menunggu putusan pengadilan yangberkekuatan hukum tetap, Partai Politik dari 2 (dua)kepengurusan hasil Muktamar/Munas/Kongres

dapat . . .

- 17 -

dapat memberikan persetujuan untuk 1 (satu)Pasangan Calon yang sama.

(5) Dalam hal kepengurusan Partai Politik di tingkatprovinsi atau kabupaten/kota hanya terdapat 1(satu) kepengurusan, Pengurus Partai Politik ditingkat pusat menuangkan dalam surat pernyataankeberadaan 1 (satu) kepengurusan di tingkattersebut.

(6) Dalam hal kepengurusan Partai Politik di tingkatprovinsi atau kabupaten/kota terdapat 2 (dua)kepengurusan, masing-masing pengurus PartaiPolitik mengajukan 1 (satu) Pasangan Calon yangsama sesuai dengan persetujuan Partai Politik ditingkat pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (4).

(7) Dalam hal kepengurusan Partai Politik di tingkatprovinsi atau kabupaten/kota terdapat 2 (dua)kepengurusan dan bergabung dengan Partai Politiklain, masing-masing pengurus Partai Politik tersebutmengajukan 1 (satu) Pasangan Calon yang samapada Gabungan Partai Politik yang sama sesuaidengan persetujuan Partai Politik di tingkat pusatsebagaimana dimaksud pada ayat (4).

(8) Apabila pengurus Partai Politik sebagaimanadimaksud pada ayat (4), mengajukan PasanganCalon yang berbeda dan/atau mengusulkanPasangan Calon yang sama tetapi pada GabunganPartai Politik yang berbeda, KPU Provinsi/KIP Acehatau KPU/KIP Kabupaten/Kota menolakpendaftaran Pasangan Calon dimaksud.

(9) Dalam hal terdapat putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap, pelayanan terhadappeserta Pemilihan dan Partai Politik atau GabunganPartai Politik pengusung berpedoman pada putusanpengadilan yang berkekuatan hukum tetap danditindaklanjuti dengan keputusan Menteri.

(10) Proses yang telah dan sedang berlangsung pada saatadanya putusan pengadilan yang berkekuatanhukum tetap, dinyatakan tetap sah dan PartaiPolitik atau Gabungan Partai Politik tidak dapatmenarik pengajuan Pasangan Calonnya.”

7. Ketentuan . . .

- 18 -


“Pasal 38

(1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tingkatprovinsi mendaftarkan Pasangan Calon Gubernurdan Wakil Gubernur kepada KPU Provinsi/KIP Acehdan Partai Politik atau Gabungan Partai Politiktingkat kabupaten/kota mendaftarkan PasanganCalon Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota danWakil Walikota kepada KPU/KIP Kabupaten/Kotaselama masa pendaftaran sebagaimana dimaksuddalam Pasal 37 ayat (3).

(2) Dalam mendaftarkan Pasangan Calon sebagaimanadimaksud pada ayat (1), Partai Politik atauGabungan Partai Politik wajib memenuhipersyaratan:

a. ketentuan Pasal 5 ayat (2) dan ayat (3);

b. menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politiktingkat pusat tentang persetujuan PasanganCalon dan dokumen syarat calon; dan

c. menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politiktingkat pusat tentang kepengurusan PartaiPolitik tingkat provinsi dan/atau kepengurusanPartai Politik tingkat kabupaten/kota.

(3) Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan dirikepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota selama masa pendaftaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3).

(4) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik danPasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dan ayat (3) wajib hadir pada saat pendaftaran.

(5) Dalam hal Partai Politik atau Gabungan PartaiPolitik atau salah seorang Calon atau PasanganCalon atau Pasangan Calon perseorangan tidakdapat hadir pada saat pendaftaran sebagaimanadimaksud pada ayat (4), Partai Politik atauGabungan Partai Politik atau Pasangan Calon,

Pasangan . . .

- 19 -

Pasangan Calon perseorangan tidak dapatmelakukan pendaftaran, kecuali ketidakhadirantersebut disebabkan oleh halangan yang tidak dapatdihindari yang dibuktikan dengan surat keterangandari instansi yang berwenang.”

8. Ketentuan huruf c, huruf n, huruf x, dan huruf y ayat (1)Pasal 42 diubah, serta huruf f, huruf g, dan huruf i ayat(1) Pasal 42 dihapus, diantara huruf x dan huruf y ayat(1) Pasal 42 disisipkan 1 (satu) huruf, yakni huruf x1,sehingga berbunyi sebagai berikut:

“Pasal 42

(1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratancalon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 hurufa yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi/KIPAceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota terdiri atas:

a. surat pencalonan yang ditandatangani olehPimpinan Partai Politik atau para PimpinanPartai Politik yang bergabung sesuai dengantingkatannya menggunakan formulir Model B-KWK Parpol beserta lampirannya;

b. surat pencalonan yang ditandatangani olehPasangan Calon perseorangan menggunakanformulir Model B-KWK Perseorangan besertalampirannya;

c. surat pernyataan yang dibuat danditandatangani oleh Bakal Calon, sebagai buktipemenuhan persyaratan calon sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, hurufb, huruf m, huruf n, huruf o, huruf p, huruf r,huruf s, huruf t dan huruf u menggunakanformulir Model BB.1- KWK;

d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud padahuruf c dilengkapi:

1. tanda terima penyerahan surat pengajuanpengunduran diri bagi Bakal Calon yangberstatus Gubernur, Wakil Gubernur,Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil

Walikota . . .

- 20 -

Walikota yang mencalonkan diri di daerahlain; dan

2. surat keterangan bahwa pengunduran dirisedang dalam proses bagi Bakal Calonyang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur,Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan WakilWalikota yang mencalonkan diri di daerahlain.

e. surat pernyataan sebagaimana dimaksud padahuruf c dilengkapi:

1. surat pemberitahuan pencalonan bagiBakal Calon yang berstatus sebagaianggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggotaDewan Perwakilan Daerah, dan anggotaDewan Perwakilan Rakyat Daerah; dan

2. tanda terima penyampaian suratpemberitahuan pencalonan dariSekretariat Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Daerah, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah.

f. dihapus;

g. dihapus;

h. surat pernyataan sebagaimana dimaksud padahuruf c dilengkapi keputusan pemberhentiandari pejabat berwenang bagi Bakal Calon yangberstatus sebagai Anggota KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu, Bawaslu Provinsi, PanwasKabupaten/Kota;

i. dihapus;

j. surat keterangan tidak sedang dicabut hakpilihnya berdasarkan putusan pengadilan yangtelah mempunyai kekuatan hukum tetap daripengadilan negeri yang wilayah hukumnyameliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagaibukti pemenuhan persyaratan calonsebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf g;

k. surat . . .

- 21 -

k. surat keterangan catatan kepolisian yangmenerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernahmelakukan perbuatan tercela sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf h, yangdikeluarkan oleh:

1. Kepolisian Daerah untuk Pasangan CalonGubernur dan Wakil Gubernur; atau

2. Kepolisian Resor untuk Pasangan CalonBupati dan Wakil Bupati, atau Walikotadan Wakil Walikota;

yang wilayah kewenangannya meliputi tempattinggal Bakal Calon yang bersangkutan;

l. surat tanda terima penyerahan laporan hartakekayaan penyelenggara negara dari instansiyang berwenang memeriksa laporan hartakekayaan penyelenggara negara sebagai buktipemenuhan persyaratan calon sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i;

m. surat keterangan tidak sedang memilikitanggungan hutang secara perseorangandan/atau secara badan hukum yang menjaditanggung jawabnya yang merugikan keuangannegara dari pengadilan negeri yang wilayahhukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calonsebagai bukti pemenuhan persyaratan calonsebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf j;

n. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailitberdasarkan putusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap daripengadilan niaga atau pengadilan tinggi yangwilayah hukumnya meliputi tempat tinggalBakal Calon sebagai bukti pemenuhanpersyaratan calon sebagaimana dimaksuddalam Pasal 4 ayat (1) huruf k;

o. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)atas nama Bakal Calon, tanda terimapenyampaian Surat Pemberitahuan TahunanPajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi

atas . . .

- 22 -

atas nama Bakal Calon, untuk masa 5 (lima)tahun terakhir atau sejak Bakal Calon menjadiwajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyaitunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak(KPP) tempat Bakal Calon yang bersangkutanterdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratancalon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4ayat (1) huruf l;

p. daftar riwayat hidup yang dibuat danditandatangani oleh Bakal Calon dan PimpinanPartai Politik atau para Pimpinan GabunganPartai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkanoleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik,dan ditandatangani oleh Bakal Calon bagi BakalCalon Perseorangan menggunakan formulirModel BB.2-KWK;

q. fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

r. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar(STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansiyang berwenang, sebagai bukti pemenuhanpersyaratan calon sebagaimana dimaksuddalam Pasal 4 ayat (1) huruf c;

s. naskah visi, misi dan program Pasangan Calonmengacu pada Rencana Pembangunan JangkaPanjang (RPJP) Daerah yang ditandatanganiPasangan Calon;

t. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi,kabupaten/kota, dan/atau kecamatan;

u. rekening khusus dana kampanye sebagaimanadimaksud dalam Pasal 39 huruf h bagiPasangan Calon yang diusulkan oleh PartaiPolitik atau Gabungan Partai Politik;

v. rekening khusus dana kampanye sebagaimanadimaksud dalam Pasal 39 huruf i bagiPasangan Calon perseorangan;

w. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembardan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar,serta foto Bakal Pasangan Calon ukuran 10.2

cm . . .

- 23 -

cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua)lembar beserta softcopy.

x. bagi calon yang pernah dijatuhi pidana penjarasebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)huruf f wajib menyerahkan:

1. surat pernyataan sebagai mantannarapidana yang secara terbuka dan jujurmengemukakan kepada publik sebagaimantan terpidana dan bukti dimuat padasurat kabar lokal/nasional; dan

2. surat keterangan yang menyatakan bahwaCalon yang bersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yang berulang dari:

a) Kepolisian Daerah untuk PasanganCalon Gubernur dan Wakil Gubernur;atau

b) Kepolisian Resor untuk PasanganCalon Bupati dan Wakil Bupati, sertaWalikota dan Wakil Walikota.

x1. bagi calon yang pernah dijatuhi pidana penjaradan tidak bersedia secara terbuka dan jujurmengemukakan kepada publik sebagai mantanterpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal4 ayat (1) huruf f1, wajib menyerahkan suratketerangan telah selesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelumdimulainya jadwal pendaftaran dari kepalalembaga pemasyarakatan;

y. bagi calon yang pernah dipidana penjara karenakealpaan ringan (culpa levis) dan/atau alasanpolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4ayat (4) huruf a dan huruf b wajib menyerahkansurat keterangan dipidana karena kealpaanringan (culpa levis) dan/atau alasan politikberdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap daripengadilan negeri yang menjatuhkan putusan.

(2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannyasebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a

dibubuhi . . .

- 24 -

dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinanatau para Pimpinan Partai Politik yang bergabungdan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengansurat keputusan kepengurusan Partai Politik yangsah.

(3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannyasebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh BakalPasangan Calon perseorangan.”

9. Di antara Pasal 42 dan Pasal 43 disisipkan 1 (satu) pasal,yakni Pasal 42A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

“Pasal 42A

(1) Masing-masing Partai Politik yang mempunyai 2(dua) kepengurusan di tingkat pusat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 36 ayat (4) menyerahkankeputusan persetujuan Pasangan Calon kepadapengurus Partai Politik tingkat provinsi ataukabupaten/kota.

(2) Dalam hal kepengurusan Partai Politik di tingkatprovinsi atau kabupaten/kota terdapat 2 (dua)kepengurusan, masing-masing pengurus PartaiPolitik tingkat pusat menyerahkan keputusanpersetujuan Pasangan Calon kepada masing-masingpengurus di tingkat provinsi atau kabupaten/kotatersebut.

(3) Pengurus Partai Politik atau 2 (dua) kepengurusanPartai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kotasebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)menyerahkan dokumen persyaratan pencalonan danpersyaratan Pasangan Calon kepada KPUProvinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota.

(4) Dalam hal pengurus Partai Politik sebagaimanadimaksud atau 2 (dua) kepengurusan Partai Politiktingkat provinsi atau kabupaten/kota sebagaimanadimaksud pada ayat (3) bergabung dengan PartaiPolitik lain, Gabungan Partai Politik tersebutmenyerahkan dokumen persyaratan pencalonan danpersyaratan calon kepada KPU Provinsi/KIP Acehatau KPU/KIP Kabupaten/Kota.

(5) Dokumen . . .

- 25 -

(5) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratancalon yang wajib disampaikan pengurus PartaiPolitik atau Gabungan Partai Politik tingkat provinsiatau kabupaten/kota kepada KPU Provinsi/KIP Acehatau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (4) terdiri atasdokumen sebagaimana dimaksud pada Pasal 42 ayat(1) huruf a dan Pasal 43 ayat (1) huruf b sampaidengan huruf f, dilengkapi dengan:a. Keputusan dari masing-masing Pimpinan Partai

Politik tingkat pusat yang mempunyai 2 (dua)kepengurusan tentang persetujuan PasanganCalon menggunakan formulir Model B.1-KWKParpol;

b. surat pernyataan keberadaan 1 (satu)kepengurusan di tingkat provinsi ataukabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalamPasal 36 ayat (5).

(6) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratancalon yang wajib disampaikan 2 (dua) kepengurusanPartai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kotaatau Gabungan Partai Politik kepada KPUProvinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kotasebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (4)terdiri atas dokumen sebagaimana dimaksud dalamPasal 42 ayat (1) huruf a, dilengkapi dengan:a. 2 (dua) dokumen Surat Pencalonan yang

masing-masing ditandatangani oleh pimpinanmasing-masing pengurus Partai Politik yangmempunyai 2 (dua) kepengurusan atau parapimpinan Partai Politik yang bergabungmenggunakan formulir Model B-KWK Parpol;

b. Keputusan dari masing-masing Pimpinan PartaiPolitik tingkat pusat yang mempunyai 2 (dua)kepengurusan tentang persetujuan PasanganCalon menggunakan formulir Model B.1-KWKParpol;

c. 2 (dua) dokumen surat pernyataan kesepakatanyang masing-masing ditandatangani olehpimpinan masing-masing pengurus PartaiPolitik yang mempunyai 2 (dua) kepengurusanatau para pimpinan Partai Politik yang

bergabung . . .

- 26 -

bergabung untuk mengusulkan Pasangan Calonmenggunakan formulir Model B.2-KWK Parpol;

d. 2 (dua) dokumen surat pernyataan kesepakatanyang masing-masing ditandatangani olehpimpinan masing-masing pengurus PartaiPolitik yang mempunyai 2 (dua) kepengurusanatau para pimpinan Partai Politik yangbergabung dengan Pasangan Calon untukmengikuti proses Pemilihan menggunakanformulir Model B.3-KWK Parpol;

e. 2 (dua) dokumen surat pernyataan yangmasing-masing ditandatangani oleh pimpinanmasing-masing pengurus Partai Politik yangmempunyai 2 (dua) kepengurusan atau parapimpinan Partai Politik yang bergabung yangmenyatakan visi, misi, dan program PasanganCalon sesuai dengan Rencana PembangunanJangka Panjang (RPJP) Daerah, ditandatanganioleh Pimpinan Partai Politik atau GabunganPartai Politik menggunakan formulir Model B.4-KWK Parpol;

f. fotokopi rekening khusus dana kampanye yangdibuka oleh Partai Politik atau Gabungan PartaiPolitik atas nama calon dan spesimen tandatangan sesuai kesepakatan;

g. 1 (satu) berkas dokumen administrasipersyaratan Bakal Calon sebagaimanadimaksud dalam Pasal 42 ayat (1).

(7) Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44dan Pasal 45 berlaku mutatis mutandis untukpemenuhan dokumen persyaratan pencalonan danpersyaratan calon yang disetujui pencalonannya olehPartai Politik tingkat pusat yang mempunyai 2 (dua)kepengurusan.”


“Pasal 51A

(1) Apabila dalam proses penelitian persyaratanadministrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal47, surat keterangan catatan kepolisian terdapat

catatan . . .

- 27 -

catatan masalah hukum, KPU Provinsi/KIP Acehatau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukanklarifikasi ke Kejaksaan Negeri dan PengadilanNegeri untuk memastikan adanya putusan yangberkekuatan hukum tetap.

(2) Dalam hal sudah terdapat putusan yangberkekuatan hukum tetap sebagaimana dimaksudpada ayat (1), KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan klarifikasi ke LembagaPemasyarakatan untuk memperoleh informasibahwa yang bersangkutan:

a. pernah dipidana penjara; atau

b. telah selesai menjalani pidana penjara palingsingkat 5 (lima) tahun sebelum jadwalpendaftaran.”

11. Ketentuan Pasal 68 diubah sehingga berbunyi sebagaiberikut:

“Pasal 68

(1) Bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atauDewan Perwakilan Rakyat Daerah, Anggota TentaraNasional Indonesia, Kepolisian Negara RepublikIndonesia, dan Pegawai Negeri Sipil wajibmenyampaikan keputusan pejabat yang berwenangtentang pemberhentian sebagai Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atauDewan Perwakilan Rakyat Daerah, Anggota TentaraNasional Indonesia, Kepolisian Negara RepublikIndonesia, dan Pegawai Negeri Sipil kepada KPUProvinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kotapaling lambat 60 (enam puluh) hari sejak ditetapkansebagai calon.

(2) Bagi Calon yang berstatus sebagai pejabat ataupegawai pada Badan Usaha Milik Negara atau BadanUsaha Milik Daerah wajib menyampaikan keputusanpejabat yang berwenang tentang pemberhentian dariBadan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha MilikDaerah kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau

KPU/KIP . . .

- 28 -

KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat 60 (enampuluh) hari sejak ditetapkan sebagai calon.

(3) Calon yang tidak menyampaikan keputusansebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),dinyatakan tidak memenuhi syarat.”

12. Ketentuan ayat (1) dan ayat (4) Pasal 89 diubah, ayat (2)dan ayat (3) Pasal 89 dihapus, sehingga berbunyi sebagaiberikut:

“Pasal 89

(1) Dalam hal sampai dengan akhir masa pendaftaranPasangan Calon hanya terdapat 1 (satu) PasanganCalon atau tidak ada Pasangan Calon yangmendaftar, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota memperpanjang masa pendaftaranPasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari.

(2) Dihapus.

(3) Dihapus.

(4) Dalam hal sampai dengan berakhirnya perpanjanganmasa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu) PasanganCalon atau tidak ada Pasangan Calon yangmendaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (1),KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota menetapkan keputusan penundaanseluruh tahapan dan Pemilihan diselenggarakanpada Pemilihan serentak berikutnya.”


“Pasal 89A

(1) Dalam hal berdasarkan hasil penelitian perbaikanpersyaratan pencalonan dan persyaratan calon tidakada atau hanya 1 (satu) Pasangan Calon yangmemenuhi persyaratan, KPU Provinsi/KIP Aceh atauKPU/KIP Kabupaten/Kota membuka kembali

pendaftaran . . .

- 29 -

pendaftaran Pasangan Calon paling lama 3 (tiga)hari.

(2) Pasangan Calon yang telah ditolak atau telahdinyatakan tidak memenuhi persyaratan tidak dapatdiusulkan dalam pendaftaran sebagaimanadimaksud pada ayat (1).

(3) Dalam hal sampai dengan berakhirnya pembukaankembali masa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu)Pasangan Calon atau tidak ada Pasangan Calonyang mendaftar sebagaimana dimaksud pada ayat(1), KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota menetapkan keputusan penundaanseluruh tahapan dan Pemilihan diselenggarakanpada Pemilihan serentak berikutnya.”

14. Ketentuan Pasal 91 diubah, sehingga berbunyi sebagaiberikut:

“Pasal 91

(1) Dalam hal pembatalan Pasangan Calon sebagaipeserta Pemilihan sebagaimana dimaksud dalamPasal 88 ayat (1) mengakibatkan jumlah PasanganCalon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPUProvinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kotamenunda pelaksanaan penetapan Pasangan Calonpeserta Pemilihan.

(2) Penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi/KIPAceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota.

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota membuka kembali pendaftaranPasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari.

(4) Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud padaayat (1) mengakibatkan tahapan pemungutan suaratidak dapat dilaksanakan secara serentak pada hariyang sama, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota menetapkan keputusan penundaanseluruh tahapan dan Pemilihan diselenggarakanpada Pemilihan serentak berikutnya.”

15. Ketentuan . . .

- 30 -

15. Ketentuan Pasal 92 diubah, sehingga berbunyi sebagaiberikut:

“Pasal 92

(1) Dalam hal terdapat calon atau Pasangan Calon yangberhalangan tetap yang mengakibatkan tahapanpemungutan suara tidak dapat dilaksanakan padahari pemungutan suara yang telah ditentukan, KPUProvinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kotamenunda pelaksanaan seluruh tahapan Pemilihan.

(2) Dihapus.

(3) Dihapus.

(4) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIPKabupaten/Kota menetapkan keputusan penundaanseluruh tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dan Pemilihan diselenggarakan pada Pemilihanserentak berikutnya.”


“Pasal 97A

(1) Pasangan Calon dapat mencantumkan gelarakademik, gelar sosial/adat, dan/atau gelarkeagamaan pada dokumen persyaratan pencalonandan syarat calon.

(2) Pencantuman gelar akademik sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan fotokopiijazah yang telah dilegalisir.”


“Pasal 103

(1) Mengubah sebagian bentuk dan jenis formulir untukkeperluan pencalonan, sebagaimana tercantumdalam Lampiran Peraturan ini yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

(2) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluanpencalonan Pemilihan pada daerah yang berstatus

khusus . . .

- 31 -

khusus atau istimewa sebagaimana dimaksud dalamPasal 101, dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

(3) Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud padaayat (1) dan ayat (2), dilaksanakan oleh SekretariatKPU Provinsi/KIP Aceh atau Sekretariat KPU/KIPKabupaten/Kota.”

Pasal II

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundanganPeraturan ini dengan penempatannya dalam Berita NegaraRepublik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 14 Juli 2015

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,

ttd

HUSNI KAMIL MANIK

Diundangkan di Jakartapada tanggal 14 Juli 2015

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIAREPUBLIK INDONESIA,

ttd

YASONNA H. LAOLYBERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 1057

Salinan sesuai dengan aslinyaSekretariat Jenderal KPUKepala Biro Hukum

Nur Syarifah

LAMPIRAN IPERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUMNOMOR 12 TAHUN 2015TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISIPEMILIHAN UMUM NOMOR 9 TAHUN 2015TENTANG PENCALONAN PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATIDAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTADAN WAKIL WALIKOTA

JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL

WALIKOTA

1. Model BB.1.KWK : Surat Pernyataan Calon Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikotadan Wakil Walikota;

2. Model BB.2-KWK : Daftar Riwayat Hidup Calon Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikotadan Wakil Walikota;

3. Model BB.3 -KWK : Surat Pernyataan Pengunduran Diri;

4. Model BA.2-KWKPerseorangan

: Berita Acara Hasil Penelitian Dugaan KegandaanDukungan Pasangan Calon Perseorangan dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupatidan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota

5. Model BA.3.1-KWKPerseorangan

: Berita Acara Hasil Penelitian AdministrasiTerhadap Dokumen Dukungan Pasangan CalonPerseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota oleh PanitiaPemungutan Suara

6. Model BA.3.2-KWKPerseorangan

: Berita Acara Hasil Penelitian Faktual TerhadapDukungan Pasangan Calon Perseorangan dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupatidan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikotaoleh Panitia Pemungutan Suara;


: Rekapitulasi Dukungan Pasangan CalonPerseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota di tingkatkecamatan


: Rekapitulasi Dukungan Pasangan CalonPerseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan

-2-

Wakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota di tingkatkabupaten/kota


: Rekapitulasi Dukungan Pasangan CalonPerseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur di tingkat provinsi

10. Lampiran Model BA.HPKWK : Lampiran Berita Acara Hasil PenelitianPersyaratan Administrasi Dokumen PersyaratanPencalonan dan Persyaratan Calon dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupatidan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota

11. Lampiran Model BA.HPPerbaikan-KWK

: Lampiran Berita Acara Hasil Penelitian PerbaikanPersyaratan Administrasi Dokumen PersyaratanPencalonan dan Persyaratan Calon dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupatidan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota

12. Lampiran Model TT.1-KWK : Lampiran Tanda Terima Pendaftaran PasanganCalon Gubernur Dan Wakil Gubernur/BupatiDan Wakil Bupati/Walikota Dan Wakil Walikota

13. Lampiran Model TT.2-KWK : Lampiran Tanda Terima Dokumen PerbaikanPasangan Calon Gubernur Dan WakilGubernur/Bupati Dan Wakil Bupati/ WalikotaDan Wakil Walikota

SURAT PERNYATAANCALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL

BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ................................................................................

b. NIK : ................................................................................

c. Jenis kelamin : ................................................................................

d. Pekerjaan : ................................................................................

e. Tempat dan tanggal : ......................................................./ ………….tahun

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : ................................................................................

.................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Gubernur atau WakilGubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau WakilWalikota*).................................;

4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupatiatau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua)kali masa jabatan dalam jabatan yang sama;

5. belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur untuk Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon WakilBupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota;

b. Wakil Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, CalonWalikota, atau Calon Wakil Walikota; dan

c. Bupati atau Walikota untuk Calon Wakil Bupati atau Calon WakilWalikota;

6. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabatWalikota;

B. KHUSUS**)

1. pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap, dan

a. secara terbuka dan jujur telah mengumumkan kepada publiksebagai mantan terpidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan

CONTOH MODELBB.1-KWK

2

yang berulang dengan melampirkan bukti pengumuman yangdimuat pada surat kabar lokal/nasional serta Surat Keterangandari Kepolisian Daerah/Kepolisian Resor*); atau

b. tidak bersedia secara terbuka dan jujur mengumumkan kepadapublik sebagai mantan terpidana, tetapi telah selesai menjalanipidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainyajadwal pendaftaran dengan dibuktikan surat keterangan telahselesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahunsebelum dimulainya jadwal pendaftaran dari kepala lembagapemasyarakatan.

2. berhenti dari jabatan sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lainsejak ditetapkan sebagai calon dan pada saat pendaftaran melampirkanfotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan salinan suratketerangan bahwa permohonan berhenti dari jabatan telah diterima danpemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabatyang berwenang, serta akan menyampaikan surat keputusanpemberhentian yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang palinglambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta Pemilihan.

3. memberitahukan pencalonan saya selaku anggota AnggotaDPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Gubernur/WakilGubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) denganmelampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD*) dan mengundurkan diri sebagai AnggotaDPR/DPD/DPRD*) serta akan menyampaikan surat KeputusanPemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon pesertapemilihan.

4. mengundurkan diri sebagai

a. Pegawai Negeri Sipil

b. Anggota Tentara Nasional Indonesia,

c. Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau

d. Pejabat atau Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau BadanUsaha Milik Daerah

sejak ditetapkan sebagai calon, dan menandatangani surat pernyataanpengunduran diri secara tertulis pada saat ditetapkan sebagai pasangancalon peserta Pemilihan dan akan menyampaikan surat KeputusanPemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon pesertapemilihan.

3

5. berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIPKabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kotasebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusanpemberhentian dari pejabat berwenang.

6. memberitahukan pencalonan saya selaku:

a. Kepala Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/WakilWalikota*) dengan menyampaikan surat pemberitahuanpencalonan kepada Bupati/Walikota melalui Camat yangdibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan;

b. Perangkat Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/WakilWalikota*) dengan menyampaikan surat pemberitahuanpencalonan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tandaterima pemberitahuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untukdigunakan sebagaimana mestinya.

……………, …….….............

Yang membuat pernyataan,Calon Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/WakilBupati/Walikota/Wakil Walikota*)

…………………………………………….Keterangan:*) pilih salah satu.**) beri tanda [ √ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.

MATERAI

DAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/

WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

A. Data Pribadi

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

NIK

Usia

Alamat Tempat Tinggal

Email

Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan *)

Status Perkawinan Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin *)

Agama

NPWP

Hobi

Moto Hidup

B. Riwayat Pendidikan **)

Pendidikan Formal

Jenjang Institusi Tahun (masuk – lulus)

Pendidikan Informal

Jenjang Institusi Tahun

C. Pengalaman Pekerjaan **)

Jabatan Institusi Tahun

MODEL BB.2 -KWK

D. Pengalaman Organisasi **)

Jabatan Institusi Tahun

E. Publikasi **)

F. Penghargaan **)

Nama Penghargaan Institusi Tahun

G. Data Keluarga

Hubungan Keluarga Nama Pekerjaan

Istri/SuamiJumlah AnakAnak 1. ...

2. ...3. dst ...

H. Lain-lain: …………..……………………….………………………………………………......

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakansebagaimana mestinya.

……………,……………………..

Yang Membuat pernyataan,

Calon Gubernur/Wakil Gubernur/

Bupati/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)

(…………………………………………)

Judul Tahun Terbit

Materai

Mengetahui***),

DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/

Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………………………….

Yang Mengajukan Pasangan CalonPartai ........................................

Ketua Umum atau Sekretaris Jenderal atauSebutan lain*) Sebutan lain*)

(...........................................) (...........................................)



(...........................................) (...........................................)



(...........................................) (...........................................)

Keterangan :*) coret yang tidak perlu**) dimulai dari tahun yang lebih awal***) diisi apabila calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik

Cap

Cap

Cap

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .............................................................................

b. NIK : .............................................................................

c. NIP/NRP Anggota TNI/ : .............................................................................

POLRI/NA DPR/DPD/

DPRD*)

d. Golongan/Pangkat : .............................................................................

e. Jenis kelamin : .............................................................................

f. Tempat dan tanggal : ..................................................../ ………….tahun

lahir/umur

g. Alamat tempat tinggal :..............................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur/WakilGubernur, Bupati/Wakil Bupati, Walikota/Wakil Walikota sampai saat inimasih berstatus sebagai :

a. Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota **)

b. Pegawai Negeri Sipil.

c. Anggota Tentara Nasional Indonesia,

d. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau

e. Pejabat atau Pegawai BUMN/BUMD **)

dan dalam rangka pemenuhan syarat calon, saya bersedia mengundurkan diridan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya serta menyerahkanSurat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani oleh pejabat yangberwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah ditetapkan sebagaipasangan calon peserta pemilihan Gubernur/Wakil Gubernur, Bupati/WakilBupati, Walikota/Wakil Walikota.**)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untukdigunakan sebagaimana mestinya.

……………, …….….............

…………………………………………….

Keterangan:*) Wajib diisi oleh Anggota DPR/DPD/DPRD, PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat atau

Pegawai BUMN/BUMD yang mencalonkan diri.**) pilih salah satu.

MATERAI

MODEL BB.3 -KWK

BERITA ACARAHASIL PENELITIAN DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun duaribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi/KIP Aceh*)atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ................................. telah melaksanakanpenelitian dugaan kegandaan terhadap jumlah dukungan Pasangan CalonPerseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama :

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *):

.....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) :

............................................................................... .....................................

.

Dalam penelitian dugaan kegandaan tersebut, KPU Provinsi/KIP Acehatau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) telah melakukan penelitian terhadap dugaankegandaan dukungan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*), yaitu:

1. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) PasanganCalon; atau

2. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)Pasangan Calon perseorangan;

Hasil penelitian dugaan kegandaan dukungan sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagai berikut :

1. Jumlah pendukung yang diajukan Pasangan Calon PerseoranganGubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota danWakil Walikota*) sebanyak ...................... orang;

2. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebanyak......................... orang, dan tetap dinyatakan mendukung tetapi

MODEL BA.2-KWKPERSEORANGAN

2

selanjutnya akan dilakukan penelitian faktual terhadap yangbersangkutan oleh PPS.

3. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan sebanyak ............ orang, dan selanjutnya dukungan yangbersangkutan hanya dihitung 1 (satu) dukungan;

4. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syaratsetelah dilakukan pengurangan terhadap jumlah dukungan ganda yanghanya dihitung 1 (satu). dukungan (No. 1 – No. 3) sebanyak........................... orang;

Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIPAceh.

Berita Acara disusun masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;

2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK;

3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ;

4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkapdisampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota*);

KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau

KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ……………………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

6. Khusus KIP Aceh Anggota


Keterangan :

*) pilih salah satu

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI TERHADAP DOKUMEN DUKUNGANPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DANWAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL

WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun duaribu ...................... bertempat di……………….., Panitia Pemungutan Suara(PPS) telah melaksanakan penelitian administrasi terhadap jumlah dukunganPasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati danWakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atasnama :

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) :

...................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam penelitian administrasi, Panitia Pemungutan Suara telahmelaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. meneliti keabsahan surat dukungan pada Formulir Model B.1-KWKPerseorangan;

b. meneliti kesesuaian antara daftar nama dan alamat pendukung padaFormulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi identitaskependudukan;

c. meneliti kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah pemilihanGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota danWakil Walikota;

d. meneliti kelengkapan lampiran dokumen dukungan;

e. meneliti kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS;

f. meneliti Identitas Kependudukan untuk memastikan pemenuhan syaratusia pendukung;

Hasil penelitian administrasi dukungan calon Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) yang dilakukan PPS adalahsebagaimana terinci dalam tabel berikut :

CONTOH MODEL BA.3.1-KWK PERSEORANGAN

2

TABEL I

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DUKUNGAN

No UraianJumlah

BMS TMS1 Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat karena tidak

terdapat tanda tangan Pasangan Calon Perseorangan dan materai ........

2 Jumlah pendukung yang dicoret karena nama, alamat dan NIK yangbersangkutan yang tertera dalam surat pernyataan dukungan (Formulir ModelB.1-KWK Perseorangan) tidak sesuai identitas kependudukan ........

3 Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitaskependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan daerah pemilihan ........

4 Jumlah pendukung yang dicoret karena tidak ditemukan fotokopi identitaskependudukan sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir ModelB.1-KWK Perseorangan) ........

5 Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitaskependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS ........

6 Jumlah pendukung yang dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat karenatidak memenuhi syarat usia atau syarat status pekerjaan sebagai PNS, AnggotaTNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS,KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan,PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara Pemilihan, dan Pengawas Pemilihan ........

Jumlah ........ ........

Keterangan:BMS : Belum Memenuhi SyaratTMS : Tidak Memenuhi Syarat

TABEL II

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI OLEH PPS

No Uraian Jumlah (orang)

1 Jumlah Dukungan berdasarkan hasil penelitian terhadap dugaankegandaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran FormulirModel BA.2-KWK Perseorangan angka 4 untuk masing-masingdesa ...........................

2 Jumlah pendukung pasangan calon Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*)yang dinyatakan tidak memenuhi syarat (TMS) ...........................

3 Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat(BMS) dan tetap dilakukan penelitian faktual serta wajib dilakukanperbaikan pada masa perbaikan ...........................

4 Jumlah pendukung pasangan calon Gubernur dan WakilGubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*)yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitianadministrasi oleh PPS (No.1 dikurangi No.2) ...........................

Demikian Berita Acara dibuat 5 (lima) rangkap, masing-masing rangkapditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.

3

Berita Acara disampaikan masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ……………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

Keterangan :

*) pilih salah satu

BERITA ACARAHASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON

PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL

WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun duaribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS)telah melaksanakan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasilpenelitian dugaan kegandaan Pasangan Calon Perseorangan dalam PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan WakilWalikota*) ........................................ atas nama :

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) :

.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakankegiatan sebagai berikut :

a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakanmemenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama danalamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan CalonPerseorangan;

b. Berkoordinasi dengan pasangan calon dan/atau tim penghubung pasangancalon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahanpada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan danmeneliti kebenaran dukungan, dalam hal pendukung tidak dapat ditemuidi alamat yang bersangkutan;

Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*)yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :

TABEL I

HASIL PENELITIAN FAKTUAL

NO URAIAN JUMLAH

1 Jumlah Dukungan yang memenuhi syarat dukungan berdasarkanhasil penelitian administrasi oleh PPS sebagaimana tercantumdalam Form BA.3.1-KWK Perseorangan

2 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung

CONTOH MODEL BA.3.2-KWK PERSEORANGAN

1 (satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidakmenyatakan dukungannya tetapi tidak bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

4 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang :

a. tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir ModelB.3-KWK Perseorangan

b. tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada FormulirModel B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukungserta bersedia/tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tandatangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

c. dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaansebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, danKPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, BawasluProvinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL,Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara Pemilihan, dan PengawasPemilihan

5 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yangmemberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calonsebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWKPerseorangan angka 2, dan menyatakan mendukung

6 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yangmemberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calonsebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWKPerseorangan angka 2, dan menyatakan tidak mendukung

7 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yangmemberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)pasangan calon perseorangan dan selanjutnya dukungan yangbersangkutan hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukanpada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung

8 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yangmemberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)pasangan calon perseorangan dan selanjutnya dukungan yangbersangkutan hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukanpada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukungserta bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

9 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yangmemberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)pasangan calon perseorangan dan selanjutnya dukungan yangbersangkutan hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukanpada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukungserta tidak bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

10 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak dapatditemui

11 Jumlah = No. 2 + No. 3 + No. 5 + No.7 + No.9

Setelah diperoleh jumlah dukungan yang memenuhi syarat berdasarkanhasil penelitian faktual sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 8,

terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tercantum dalamTabel I angka 7, PPS melakukan penelitian faktual lanjutan, yaituberkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung PasanganCalon untuk menghadirkan seluruh pendukung yang tidak dapat ditemuitersebut di wilayah desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telahditentukan, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan.

TABEL II

HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA

NO URAIAN JUMLAH

1 Jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan berdasarkan hasilpenelitian faktual pertama sebagaiman tercantum dalam Tabel I angka 8

2 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1(satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidakmenyatakan dukungannya tetapi tidak bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWKPerseorangan


a. tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

b. tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir ModelB.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung sertabersedia/tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tandatangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

c. dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagaiPNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, PanwasKabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai KesekretariatanPenyelenggara Pemilihan, dan Pengawas Pemilihan

5 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimanatercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, danmenyatakan mendukung

6 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimanatercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, danmenyatakan tidak mendukung

7 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan mendukung

8 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Formulir ModelB.3-KWK Perseorangan

9 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi FormulirModel B.3-KWK Perseorangan

10 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak hadir padawaktu dan tempat yang telah ditentukan

11 Jumlah dukungan yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasilpenelitian faktual lanjutan (No.1 + No. 2 + No. 3 + No. 5 + No. 7 + No. 9)

Setelah diperoleh jumlah dukungan yang memenuhi syarat berdasarkan hasilpenelitian faktual lanjutan pertama sebagaimana tercantum dalam Tabel IIangka 8, terhadap pendukung yang tidak hadir sebagaimana tercantum dalamTabel II angka 7, PPS melakukan penelitian faktual lanjutan kedua, yaitumemberikan kesempatan kepada pendukung yang tidak hadir tersebut untukdatang ke PPS sampai dengan masa penelitian faktual berakhir, gunamencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan.

TABEL III

HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA

NO URAIAN JUMLAH

1 Jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan berdasarkan hasilpenelitian faktual pertama sebagaiman tercantum dalam Tabel II angka 8

2 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1(satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidakmenyatakan dukungannya tetapi tidak bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWKPerseorangan


a. tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi sertamembubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

b. tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir ModelB.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung sertabersedia/tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tandatangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan

c. dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagaiPNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, PanwasKabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai KesekretariatanPenyelenggara Pemilihan, dan Pengawas Pemilihan

5 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimanatercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, danmenyatakan mendukung

6 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana

tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, danmenyatakan tidak mendukung

7 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan mendukung

8 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Formulir ModelB.3-KWK Perseorangan

9 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikandukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calonperseorangan dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanyadihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi FormulirModel B.3-KWK Perseorangan

10 Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret daridaftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai dengan batas waktuyang telah ditentukan

11 Jumlah Akhir yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasilpenelitian faktual (No.1 + No. 2 + No. 3 + No. 5 + No. 7 + No. 9)

Demikian Berita Acara dibuat 5 (lima) rangkap, masing-masing rangkapditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS, dan disampaikan:

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiapPasangan Calon ;

3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ……………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

Keterangan :

*) pilih salah satu

REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGANCALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKILWALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telahmelaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil penelitian administrasidan faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan PasanganCalon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama:

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :

....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :

.................................................................................. ..................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan di tingkat kecamatan berdasarkanhasil penelitian administrasi dan faktual, PPK ............................. telahmelaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan ditingkat kecamatan berdasarkan penelitian administrasi dan faktual yangtelah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangansebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangancalon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana dimaksud angka 2 **):

PPK menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau TimPenghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calonatau Tim Penghubung mengisi Formulir Keberatan di tingkatKecamatan.

4. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model BA.4.1 KWK –Perseorangan keberatan dan/atau kejadian khusus.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan ditingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian administrasi dan faktual dariPPS, sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.


TABEL IHASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN

NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH1 Jumlah pendukung Pasangan Calon

Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkanhasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimanatercantum dalam jumlah akhir pada Tabel IIIangka 8 Formulir Model BA.3.2-KWKPerseorangan untuk setiap desa

2 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang dicoret dan tidak memenuhisyarat karena adanya keberatan dan dilakukanpembetulan oleh PPK

3 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang ditambah dan memenuhisyarat karena adanya keberatan dan dilakukanpembetulan oleh PPK

4 Jumlah pendukung yang dinyatakan memenuhisyarat hasil penelitian faktual dari daftardukungan dalam Formulir Model B.1 KWKPerseorangan yang tidak ditandatangani olehPasangan Calon Perseorangan dan tanpa materai,dari setiap desa.

5 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan hasil rekapitulasi dukungantingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhisyarat.((No.1+No.3) - No.2)

TABEL IIREKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

NO KECAMATAN KELURAHAN/DE

SAJUMLAH DUKUNGAN

(Sebagaimana tercantumpada nomor 5 Tabel Iuntuk setiap Desa)

1 ................................. a. ..................... ........................... jiwa

b. ..................... ........................... jiwa

c. dst................ ........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat) rangkap, masing-masing rangkap ditandatanganioleh Ketua dan Anggota PPK .

Berita Acara disampaikan kepada :


2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;

4. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

PPK ……………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

**) beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai

REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGANCALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu...................... bertempat di ………………………., KPU/KIP Kabupaten/Kota........................ telah melaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasilhasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan PasanganCalon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan WakilBupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama:

1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :

....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :

.............................................................................. ......................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota,KPU/KIP Kabupaten/Kota ............................. telah melaksanakan kegiatansebagai berikut :

1. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan ditingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPKdan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangansebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangancalon/tim penghubung/Panwas Kabupaten/Kota.


KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau TimPenghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calon atau TimPenghubung mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.

4. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model BA.5.1 KWK -Perseorangan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan ditingkat Kabupaten/Kota, sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.

CONTOH MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN

TABEL IHASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH

1 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang memenuhi syaratberdasarkan hasil rekapitulasi dukungan ditingkat Kecamatan sebagaimana tercantumdalam Tabel I angka 5 Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan dari setiap kecamatan

2 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang dicoret dan tidakmemenuhi syarat karena adanya keberatandan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIPKabupaten/Kota

3 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang ditambah dan memenuhisyarat karena adanya keberatan dandilakukan pembetulan oleh KPU/KIPKabupaten/Kota

4 Jumlah pendukung sebagaimana tercantumpada Tabel I angka 4 Berita Acara ModelBA.4-KWK Perseorangan dari setiapkecamatan, yang wajib dilakukan perbaikanpada masa perbaikan berupamembubuhkan tanda tangan PasanganCalon Perseorangan dan materai

5 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan hasil rekapitulasi dukungantingkat Kabupaten/Kota((No.1+No.3) - No.2)


NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN JUMLAH DUKUNGAN

(Sebagaimana tercantum padanomor 5 Tabel I untuk setiap

Kecamatan)1 ............................................ a. ..................... ........................... jiwa

b. ..................... ........................... jiwa

c. dst...................... ........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat) rangkap, masing-masing rangkap ditandatanganioleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota.Berita Acara disampaikan kepada :1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan

pendaftaran;2. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kabupaten/Kota;3. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam hal terdapat penyelengaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu


REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGANCALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi/KIP Aceh*)........................ telah melaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasilhasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota terhadap dokumendukungan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur......................................... atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur :

....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPUProvinsi/KIP Aceh*) ............................. telah melaksanakan kegiatan sebagaiberikut :

1. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan tingkatProvinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/KIPKabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangansebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangancalon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi.


KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau TimPenghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calonatau Tim Penghubung mengisi Formulir Keberatan di TingkatProvinsi.

4. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model formulir Model BA.6.1KWK -Perseorangan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan ditingkat Provinsi sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.


TABEL IHASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

NO URAIANKAB./KOTA

……KAB./KOTA

……KAB./KOTA

……KAB./KOTA

……KAB./KOTA

……KAB./KOTA

……KAB./KOTA

……JUMLAH

1 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang memenuhi syaratberdasarkan hasil rekapitulasi dukungan ditingkat Kabupaten/Kota sebagaimanatercantum dalam Tabel I angka 5 FormulirModel BA.5-KWK Perseorangan dari setiapkabupaten/kota

2 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang dicoret dan tidak memenuhisyarat karena adanya keberatan dan dilakukanpembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh

3 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan yang ditambah dan memenuhisyarat karena adanya keberatan dan dilakukanpembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh

4 Jumlah pendukung sebagaimana tercantumpada Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan dari setiap kabupaten/kota,yang wajib dilakukan perbaikan pada masaperbaikan berupa membubuhkan tanda tanganPasangan Calon Perseorangan dan materai

5 Jumlah pendukung Pasangan CalonPerseorangan hasil rekapitulasi dukungantingkat Provinsi

((No.1+No.3) - No.2)


NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH DUKUNGAN(Sebagaimana tercantum padanomor 5 Tabel I untuk setiap

Kab./Kota)1 ................................................. a. ..................... ........................... jiwa

b. ..................... ........................... jiwa

c. dst...................... ........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkapditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/KIP Aceh.

Berita Acara disampaikan kepada :


2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

KPU Provinsi …………………………………………../KIP Aceh*)


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota



Keterangan :

*) Pilih salah satu


LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASIDOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DANWAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)

Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :

……………………………………………………………………………………………………………..

Nama Calon WakilGubernur, WakilBupati, atau WakilWalikota*) :

……………………………………………………………………………………………………………..A. SyaratPencalonan

B. SyaratCalon

1) Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :……………………………………………………………………………………………………….

NO JENIS DOKUMENHASIL PENELITIAN KEABSAHAN

DOKUMENKETERANGAN

ADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI

SYARATSYARAT PENCALONAN

Calon dari Partai Politik1 Surat Keputusan tentang

Kepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya

Calon dari Perseorangan1 Model BA.5 KWK - Perseorangan2 Model B KWK - Perseorangan3 Model B.1. KWK-Perseorangan4 Model B.2. KWK-Perseorangan5 Model B.4. KWK-Perseorangan

NO JENIS DOKUMENHASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERA

NGANADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

BELUMMEMENUHI

SYARAT1 Model BB.1 KWK2 Model BB.2 KWK3 Fotocopy Ijazah4 Dokumen yang diterbitkan

Instansi lain, antara lain :a. Surat Sehat Jasmani dan

Rohani**)b. Surat Keterangan Bebas

Narkoba**)c. Surat Keterangan dari

Pengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)

d. SKCKe. Surat Tanda Terima

penyerahan LHKPN dari KPKf. Surat Keterangan dari

Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda terima

penyampaian SPTPP, dantanda bukti tidak mempunyai

CONTOH LAMPIRANMODEL BA.HP-KWK

tunggakan pajak dari KPP5 Naskah Visi, Misi, dan Program

6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,Kecamatan dan TingkatDesa/Kelurahan

7 Rekening khusus dana kampanyeyang dibuat dalam 1 (satu) bank

8 Fotocopy KTP9 Pas Foto10 Apabila Calon adalah Anggota

DPR/DPD/DPRD:a. Surat pemberitahuan

pencalonan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD

b. Tanda Terima PenyerahanSurat PemberitahuanPencalonan

11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diri didaerah lain:

a. fotokopi surat pengundurandiri

b. surat keterangan bahwapengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang

c. Surat KeputusanPemberhentian yangdiserahkan paling lambat 1hari sebelum penetapanpasangan calon

12 Apabila Calon adalah AnggotaKPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/Kota,melampirkan Surat Keputusanpemberhentian dari pejabatberwenang

13 Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangtelah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui Camat

untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat

Desa

14 Apabila Calon adalah MantanNarapidana :a. melampirkan bukti

pengumuman sebagai mantannarapidana yang dimuat padasurat kabar lokal/nasional dansurat keterangan yangmenyatakan bahwa calon yangbersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yangberulang ; ATAU

b. surat keterangan dari kepalalembaga pemasyarakatanbahwa yang bersangkutan telahselesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5 (lima)tahun sebelum dimulainyajadwal pendaftaran

*) pilih salah satu**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

2) Nama Calon WakilGubernur, WakilBupati, atau WakilWalikota*) :……………………………………………………………………………………………………….


NGANADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

BELUMMEMENUHI





Pengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedang dicabuthak pilihnya, dan tidak sedangmemiliki tanggungan utang)



Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda terima

penyampaian SPTPP, dantanda bukti tidak mempunyaitunggakan pajak dari KPP

5 Naskah Visi, Misi, dan Program

6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,Kecamatan dan TingkatDesa/Kelurahan

7 Rekening khusus dana kampanyeyang dibuat dalam 1 (satu) bank




b. Tanda Terima PenyerahanSurat PemberitahuanPencalonan

11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diri didaerah lain:

a. fotokopi surat pengundurandiri

b. surat keterangan bahwapengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang


12 Apabila Calon adalah AnggotaKPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/Kota,melampirkan Surat Keputusan

pemberhentian dari pejabatberwenang

13 Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangtelah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui Camat

untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat

Desa

14 Apabila Calon adalah MantanNarapidana :a. melampirkan bukti

pengumuman sebagai mantannarapidana yang dimuat padasurat kabar lokal/nasional dansurat keterangan yangmenyatakan bahwa calon yangbersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yangberulang ; ATAU

b. surat keterangan dari kepalalembaga pemasyarakatanbahwa yang bersangkutan telahselesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5 (lima)tahun sebelum dimulainyajadwal pendaftaran


LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASIDOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DANWAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)

Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :

……………………………………………………………………………………………………………..

Nama Calon WakilGubernur, Wakil Bupati, atau Wakil Walikota*) :

……………………………………………………………………………………………………………..A. Syarat Pencalonan

B. Syarat Calon

1) Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :……………………………………………………………………………………………………….


NGANADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI

SYARATCalon dari Partai Politik

1 Surat Keputusan tentangKepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya

Calon dari Perseorangan1 Model BA.5 Perbaikan KWK -

Perseorangan2 Model B Perbaikan KWK -

Perseorangan3 Model B.1. Perbaikan KWK-



Perseorangan

CONTOH LAMPIRANMODEL BA.HP

PERBAIKAN-KWK


NGANADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI





Pengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya, dantidak sedang memilikitanggungan utang)



Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda

terima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP


6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi,Kabupaten/Kota, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan

7 Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank




b. Tanda Terima dariSekretariat DPR/DPD/DPRD

11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diridi daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran

dirib. surat keterangan bahwa

pengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang



2) Nama Calon Wakil Gubernur, Wakil Bupati, atau Wakil Walikota*) :……………………………………………………………………………………………………….

13 Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangtelah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui

Camat untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat

Desa14 Apabila Calon adalah Mantan

Narapidana :a. melampirkan bukti

pengumuman sebagaimantan narapidana yangdimuat pada surat kabarlokal/nasional dan suratketerangan yangmenyatakan bahwa calonyang bersangkutan bukansebagai pelaku kejahatanyang berulang ; ATAU

b. surat keterangan darikepala lembagapemasyarakatan bahwayang bersangkutan telahselesai menjalani pidanapenjara paling singkat 5(lima) tahun sebelumdimulainya jadwalpendaftaran



NGANADA TIDAKADA

MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI





Pengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya, dantidak sedang memilikitanggungan utang)



Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda

terima penyampaian SPTPP,dan tanda bukti tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP


6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi,Kabupaten/Kota, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan

7 Rekening khusus danakampanye yang dibuat dalam 1(satu) bank




b. Tanda Terima dariSekretariat DPR/DPD/DPRD

11 Apabila Calon adalah Gubernur,Wakil Gubernur, Bupati, WakilBupati, Walikota atau WakilWalikota yang mencalonkan diridi daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran

dirib. surat keterangan bahwa

pengunduran diri telahditerima dan sedang dalamproses, yang ditandatanganioleh pejabat yang berwenang



13 Apabila Calon adalah KepalaDesa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yangtelah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui

Camat untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat

Desa14 Apabila Calon adalah Mantan

Narapidana :a. melampirkan bukti

pengumuman sebagaimantan narapidana yangdimuat pada surat kabarlokal/nasional dan suratketerangan yang menyatakanbahwa calon yangbersangkutan bukan sebagaipelaku kejahatan yangberulang ; ATAU

b. surat keterangan dari kepalalembaga pemasyarakatanbahwa yang bersangkutantelah selesai menjalanipidana penjara paling singkat5 (lima) tahun sebelumdimulainya jadwalpendaftaran


LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARANPASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/

BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)

1. Identitas Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :Nama : ……………………………Alamat : ……………………………NomorTelp : ……………………………

2. Identitas Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :Nama : ……………………………Alamat :……………………………NomorTelp :……………………………

3. Waktu Penyerahan Dokumen PendaftaranHari : ……………………………Tanggal : ……………………………Waktu : ……………………………

(Nomor 4 diisi apabila Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)

4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik*) pengusul:

NO PARTAIPOLITIK

ALAMAT KANTORPIMPINAN

NOMORTELEPONKANTOR

PIMPINAN

NOMOR KEPUTUSAN PIMPINANTINGKAT PUSAT DAN/ATAU

KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKATPROVINSI TENTANG

KEPENGURUSAN

TANGGAL KEPUTUSANPIMPINAN TINGKAT PUSAT

DAN/ATAU KEPUTUSANPIMPINAN TINGKAT PROVINSITENTANG KEPENGURUSAN

NOMORKEPUTUSANPIMPINAN TINGKATPUSAT TENTANGPERSETUJUAN

PASANGAN CALON

TANGGAL KEPUTUSANPIMPINAN TINGKATPUSAT TENTANGPERSETUJUAN

PASANGAN CALON

1

2

3

CONTOH LAMPIRAN MODELTT.1-KWK

4

5

A. SYARAT PENCALONAN

NO JENIS DOKUMENHASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KET

ADA TIDAK ADA MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI

SYARATCALON DARI PARTAI POLITIK

1 Model B KWK-Parpol2 Model B.1 KWK-Parpol3 Model B.2 KWK-Parpol4 Model B.3 KWK-Parpol5 Model B.4 KWK-Parpol6 Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai

Politik sesuai tingkatannyaCALON DARI PERSEORANGAN

1 Model BA.5-KWK Perseorangan2 Model B KWK – Perseorangan3 Model B.1. KWK-Perseorangan4 Model B.2. KWK-Perseorangan5 Model B.4. KWK-Perseorangan

B. SYARAT CALON1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAANKELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA1. Model BB.1 KWK2. Model BB.2 KWK3. Fotocopy Ijazah4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :

a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak

sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)d. SKCKe. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPKf. Surat Keterangan dari Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajak dari KPP5. Naskah Visi, Misi, dan Program6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat

Desa/Kelurahan7. Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank8. Fotocopy KTP9. Pas Foto10. Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:

a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRDb. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan

11. Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atauWakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran dirib. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses,

yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenangc. Surat Keputusan Pemberhentian yang diserahkan paling lambat 1 hari sebelum

penetapan pasangan calon12. Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan

2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :

pemberhentian dari pejabat berwenang13. Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat

pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

14. Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada

surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yangbersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang ; ATAU

b. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelumdimulainya jadwal pendaftaran

*) pilih salah satu**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya adalah berupa MemenuhiSyarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)


KETERANGAN

ADA TIDAK ADA1. Model BB.1 KWK2. Model BB.2 KWK3. Fotocopy Ijazah4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :



mempunyai tunggakan pajak dari KPP5. Naskah Visi, Misi, dan Program6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat

Desa/Kelurahan

Keterangan :*) pilih salah satu

7. Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank8. Fotocopy KTP9. Pas Foto10. Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:


11. Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atauWakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran dirib. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses,


penetapan pasangan calon12. Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentian dari pejabat berwenang

13. Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

14. Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada




LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKANPASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/

BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)

1. Identitas Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :Nama : ……………………………Alamat : ……………………………NomorTelp : ……………………………

2. Identitas Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :Nama : ……………………………Alamat :……………………………NomorTelp :……………………………

3. Waktu Penyerahan Dokumen PendaftaranHari : ……………………………Tanggal : ……………………………Waktu : ……………………………

A. SYARAT PENCALONAN

NO JENIS DOKUMENHASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KET

ADA TIDAK ADA MEMENUHISYARAT

TIDAKMEMENUHI

SYARATCALON DARI PARTAI POLITIK

1 Surat Keputusan tentang Kepengurusan PartaiPolitik sesuai tingkatannya

CALON DARI PERSEORANGAN1 Model BA.5-KWK Perseorangan2 Model B KWK – Perseorangan3 Model B.1. KWK-Perseorangan4 Model B.2. KWK-Perseorangan5 Model B.4. KWK-Perseorangan

CONTOH LAMPIRANMODEL TT.2-KWK

B. SYARAT CALON1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :


KETERANGAN

ADA TIDAK ADA1 Model BB.1 KWK2 Model BB.2 KWK3 Fotocopy Ijazah4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :

a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara,

tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)d. SKCKe. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPKf. Surat Keterangan dari Pengadilan Niagag. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajak dari KPP5 Naskah Visi, Misi, dan Program6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat

Desa/Kelurahan7 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank8 Fotocopy KTP9 Pas Foto10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:


11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atauWakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran dirib. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses,


penetapan pasangan calon12 Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentian dari pejabat berwenang

13 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima suratpemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada :a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :

14 Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada





KETERANGAN

ADA TIDAK ADA1 Model BB.1 KWK2 Model BB.2 KWK3 Fotocopy Ijazah4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :



mempunyai tunggakan pajak dari KPP5 Naskah Visi, Misi, dan Program6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat

Desa/Kelurahan7 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank8 Fotocopy KTP9 Pas Foto10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:


11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atauWakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain:a. fotokopi surat pengunduran dirib. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses,

Documents

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM - kpud …kpud-purbalinggakab.go.id/files/PKPU Nomor 12 Tahun 2015.pdfperaturan komisi pemilihan umum nomor 12 tahun 2015 tentang perubahan atas peraturan