50
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD. DR. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BERAU, Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang membutuhkan pengobatan, perlu ditetapkan pola retribusi sebagai imbalan atas penyediaan sarana dan petugas kesehatan yang digunakan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Berau. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 27) tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2068); 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2576); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3476); 5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 249, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU€¦ · 23. Pelayanan Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan

  • Upload
    others

  • View
    17

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU

NOMOR 4 TAHUN 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD. DR. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BERAU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan kepada

masyarakat yang membutuhkan pengobatan, perlu ditetapkan pola retribusi sebagai imbalan atas penyediaan sarana dan petugas kesehatan yang digunakan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Berau.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 1959

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 27) tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2068);

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2576);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3476);

5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 249, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

- 2 -

6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4937);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Tingkat II Berau Nomor 08 Tahun 1991 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tingkat II Berau;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 9 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Berau (Lembaran Daerah Kabupaten Berau Tahun 2008 Nomor 9).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BERAU

dan

BUPATI BERAU

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN RSUD. DR. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Berau.

- 3 -

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah.

3. Kepala Daerah adalah Bupati Berau. 4. Dewan Perwaklan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD adalah Lembaga

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Berau sebagai unsur Penyelenggara Pemerintah Daerah.

5. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kabupaten Berau. 6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Berau. 7. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Pengelolaan dan

Kekayaan Kabupaten Berau. 8. Badan adalah suatu bentuk Badan Usaha yang meliputi Perseroan Terbatas,

Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi, Koperasi, Yayasan atau orga-nisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya.

9. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau.

10. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau.

11. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan serta pelayanan kesehatan lainnya oleh institusi kesehatan.

12. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik) adalah pelayanan kesehatan kepada sesorang untuk pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, serta pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal (menginap) di Ruang Rawat Inap.

13. Pelayanan Rawat Inap (opname) adalah pelayanan kesehatan kepada seseorang untuk observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik serta pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur (menginap) di Ruang Rawat Inap.

14. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang mencakup Bio-Psiko-Sosial-Spiritual yang komprehensif yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat yang meliputi peningkatan derajad kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan dan pemulihan kesehatan dengan pendekatan Proses Keperawatan.

15. Asuhan Keperawatan adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien dengan menggunakan proses keperawatan (pengkajian, analisis data, diagnosis keperawatan, merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam lingkup dan wewenang serta tang-gungjawab keperawatan.

16. Klasifikasi Kebutuhan Pasien dibedakan menjadi 3 (tiga) yaitu Kategori I (Self Care atau Perawatan Mandiri) yang membutuhkan perawatan minimal memerlukan waktu 1-2 jam / 24 jam, Kategori II (Intermediate Care atau Perawatan Sedang) yang membutuhkan perawatan interme-diate memerlukan waktu 3-4 jam / 24 jam, dan Kategori III (Intensive Care atau Perawatan Total) yang membutuhkan perawatan maksimal/total memerlukan waktu 5-6 jam / 24 jam.

17. Konsultasi pengkajian adalah kegiatan yang dilakukan untuk memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat untuk melaksanakan pengkajian keperawatan dasar dan pengkajian lanjutan.

- 4 -

18. Konsultasi analisis data keperawatan adalah kegiatan untuk memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan dan menerima rujukan dari perawat untuk menganalisis data keperawatan dasar dan pengkajian lanjutan yang telah dilakukan.

19. Pelayanan Rawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan kepada seseorang yang harus segera diberikan (secara cepat dan tepat) untuk mencegah resiko kematian atau kecacatan melalui observasi, diagnosis, pengobatan dan tindakan medik dan pelayanan kesehatan lainnya di Instalasi Rawat Darurat.

20. Alat Kesehatan/Bahan Habis Pakai adalah bahan obat, bahan kimia dan bahan lainnya atau yang disebut biaya bahan dan alat yang dipergunakan untuk keperluan penanganan medik dan perawatan serta keperluan pemeriksaan penunjang diagnostik, yang dipergunakan dalam rangka observasi, diagnosis, perawatan, rehabilitasi medik dan peleyanan kesehatan lainnya.

21. Tindakan Medik Operatif dan Terapi adalah tindakan kedokteran (pembedahan) dengan menggunakan alat kedokteran, baik menggunakan pembiusan umum atau lokal atau tanpa pembiusan dengan tujuan untuk penyembuhan atau pengobatan.

22. Tindakan Medik Operatif dan Terapi adalah tindakan kedokteran (tanpa pembedahan) dengan menggunakan alat kedokteran, baik menggunakan pembiusan umum atau lokal atau tanpa pembiusan dengan tujuan untuk penyembuhan atau pengobatan.

23. Pelayanan Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien.

24. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan tertentu (laboratorium klinik, radiologi, dsb) untuk menunjang menegakkan diagnosis dan terapi.

25. Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan petugas Instalasi Rehabilitasi Medik berupa pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dsb.

26. Pemeriksaan (Medical Check Up) adalah pemeriksaan minimal lengkap yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya suatu kelainan atau penyakit yang bertujuan untuk mencegah berkembangnya penyakit, melakukan pengobatan segera, mencegah komplikasi, meningkatkan kualitas hidup serta memperpanjang usia harapan hidup.

27. Pemulasaraan / Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah untuk kepentingan pelayanan kesehatan, penegakan proses keadilan, dsb.

28. Visum et Repertum adalah pemeriksaan oleh dokter RS Pemerintah atas permintaan tertulis dari Penyidik (Polisi) terhadap korban (hidup atau meninggal) akibat kecelakaan, penganiayaan, perkosaan, mati tidak wajar atau karena suatu penyakit demi kepentingan peradilan (Pro Justitia).

29. Pola Retribusi adalah pedoman dasar peraturan retribusi yang ditetapkan dengan Indeks Biaya yang berlaku di Kabupaten Berau.

30. Retribusi adalah sebagian atau keseluruhan biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik, penunjang medik dan keperawatan, serta pelayanan non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa sarana (dan prasana), jasa pelayanan (medik, keperawatan) yang diterimanya.

- 5 -

31. Jasa Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (Jasa Sarana) adalah imbalan kepada penyedia/pemilik/penyelenggara sarana (dan prasarana) atas kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, perawatan, rehabilitasi medik dan pencegahan akibat penyakit.

32. Jasa Pelayanan Kesehatan (Jasa Pelayanan) adalah imbalan kepada pemberi / petugas pelayanan kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada sesorang dalam rangka pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan pencegahan akibat penyakit.

33. Indeks Biaya Pelayanan Kesehatan (Indeks Biaya) adalah sistem indeks untuk menentukan besaran retribusi pelayanan RSUD. Dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau berdasarkan pemakainan bahan dan alat kesehatan terpakai habis, bahan makanan serta bahan bakar minyak.

34. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

35. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

36. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan.

37. Retribusi adalah surat oleh Wajib Retribusi digunakan untuk pembayaran atau penyetoran retribusi yang terhutang ke Kas Daerah atau pembayaran lain yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.

38. Surat Setoran Retribusi Daerah adalah surat yang oleh Wajib Retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran.

39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut SKRD, adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya pokok retribusi.

40. Surat Ketetapan Retribusi Kurang Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRKBT, adalah surat ketetapan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

41. Surat Ketatapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang.

42. Surat Tagihan Retribusi Daerah, selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

43. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Pajak.

44. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

45. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di Bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

- 6 -

BAB II

OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2 (1). Obyek retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran

atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah; (2). Obyek retribusi adalah pemberian pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum

Daerah.

Pasal 3 (1). Subyek retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan

kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah; (2). Tidak termasuk obyek retribusi adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan

kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi dan Pihak Swasta.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 4 Retribusi pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI

Pasal 6

(1). Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi

dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;

(2). Biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) termasuk biaya investasi prasarana dan sarana, biaya operasional dan pemeliharaan;

(3). Penetapan retribusi pelayanan kesehatan seperti dimaksud pada ayat (1) diperhitungkan berdasarkan Indeks Biaya untuk masing-masing jenis pelayanan kesehatan.

- 7 -

BAB VI

PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 7 (1) Pelayanan yang dikenakan retribusi terdiri atas :

a. Rawat Jalan (Poliklinik Spesialis, Umum, Gigi dan Mulut, Rehabilitasi Medik, Gizi dan Farmasi serta Askep);

b. Rawat Darurat; c. Perawatan Intermediate (Observasi); d. Rawat Inap; e. Keperawatan; f. Perawatan Perinatal; g. Perawatan Intensif (ICU, ICCU, NICU dan PICU); h. Tindakan Medik Operatif dan Terapi : Sederhana, Kecil, Sedang, Besar,

Khusus (Terencana / Elektif, dan Tidak Terencana / Akut); i. Tindakan Anestesi Umum dan Regional; j. Kebidanan dan Penyakit Kandungan; k. Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut; l. Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik,

Konsultasi Keperawatan); m. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik, meliputi :

Laboratorium Klinik : Sederhana, Sedang dan Canggih; Elektromedik-Diagnostik : Sederhana, Sedang dan Canggih; Radio-Diagnostik : Sederhana, sedang dan Canggih.

n. Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) : Sederhana, Sedang dan Canggih; o. Perawatan Jenazah meliputi Penyimpanan, Perawatan, Pemeriksaan Luar,

Otopsi, dan Konservasi / Pengawetan Jenazah; p. Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up); q. Visum et Repertum; r. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah; dan s. Pemakaian Oksigen (O2).

(2) Komponen retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) Pasal ini terdiri dari : a. Komponen Biaya Jasa Sarana; b. Komponen Biaya Jasa Pelayanan; serta c. Komponen Biaya Bahan Makanan / Bahan Bakar / Gas (Oksigen.

Pasal 8

Kelas Perawatan Jenis Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah terdiri dari Kelas III, Kelas II, Kleas I, Kelas Utama, dan VIP serta Perawatan Intensive (ICU, ICCU, NICU dan PICU).

- 8 -

Pasal 9

Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Jalan diperhitungkan Komponen

Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Retribusi kunjungan Rawat Jalan adalah 1 (satu) kali kunjungan untuk 1 (satu)

jenis pelayanan spesialistik atau pelayanan non spesialistik (Rawat Jalan Dokter Umum, Dokter Gigi, Rehabilitasi Medik, Konsultasi Gizi serta Askep);

(3). Untuk Rujukan Intern (antar pelayanan spesialistik atau non spesialistik) dikenakan retribusi yang sesuai);

(4). Yang termasuk Pelayanan Rawat Jalan adalah sebagai berikut : a. Poliklinik Spesialis; b. Poliklinik Umum, Gigi & Mulut, Konsultasi Gizi, Rehabilitasi Medik, dan

Farmasi serta Askep; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan 25% dari Indeks Biaya dan

Komponen Biaya Jasa Pelayanan 75% dari Indeks Biaya; (6). Khusus pelayanan imunisasi pada Rawat Jalan, besaran Komponen Biaya Jasa

Sarana ditetapkan sebesar 35% dari Indeks Biaya, dan besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 105% dari Indeks Biaya Poliklinik Spesialis;

(7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik (Kode : RJ) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RJDS RJDU

RJAK

Poli Spesialis Poli Umum, Gigi & Mulut, Gizi, RM, Farmasi Ashn. Keperawatan

20.000

10.000 2.000

5.000

2.500 500

15.000

7.500 1.500

20.000

10.000 2.000

Pasal 10

Pelayanan Rawat Darurat (Emergency) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Darurat / IGD (Emergency)

diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(2). Retribusi Kunjungan Rawat Darurat adalah untuk 1 (satu) kali Kunjungan di Instalasi Rawat Darurat (IRD);

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan sebesar 75% dari Indeks Biaya;

(4). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif / Non Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

- 9 - (5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Darurat / Emergency

(Kode : RD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDDS RDDU

RDAK

Konsul Dr Spesialis Pemeriksaan Dok-ter Umum, Gigi Ashn Keperawatan

40.000

20.000 8.000

10.000

5.000 2.000

30.000

15.000 6.000

40.000

20.000 8.000

Pasal 11

Pelayanan Perawatan Intermediate (Observasi) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Perawatan Intermediate (Observasi)

diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana, Komponen Biaya Jasa Pelayanan dan Komponen Biaya Bahan Makanan;

(2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 45% dari Indeks Biaya, Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 135% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Bahan Makanan ditetapkan sama dengan Besaran Retribusi Pasien Kelas II;

(3). Besaran Retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) ditetapkan sama dengan Retribusi Kelas II;

(4). Besaran Retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi ditetapkan sama dengan Retribusi Kelas II;

(5). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Perawatan Intermediate (Observasi) sampai penderita keluar Ruang Perawatan Intermediate, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung;

(6). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Terapi, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

(7). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Intermediate Care (Kode : IMC) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Bahan Makan Jumlah

IMC Perawatan Intermediate

18.000

8.100

24.300

6.300

38.700

Pasal 12

Pelayanan Rawat Inap (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Inap (Opname) diperhitungkan

Komponen Biaya Jasa Sarana, Komponen Biaya Jasa Pelayanan dan Komponen Biaya Bahan Makanan berdasarkan Kelas Perawatan;

(2). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Rawat Inap sampai penderita keluar Ruang Rawat Inap, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung;

- 10 - (3). Indeks Biaya Bahan Makanan dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan

Retribusi Kelas Perawatan; (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 50% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 75% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 85% dari Indeks Biaya.

(5). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 150% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 225% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 255% dari Indeks Biaya.

(6). Besaran Komponen Biaya Bahan Makanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 35% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 50% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 70% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 100% dari Indeks Biaya.

(7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik Operatif dan Terapi, Rehabilitasi Medik, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

(8). Biaya Konsultasi Medik (Dokter Spesialis) dikenakan kepada pasien yang memerlukan konsultasi di luar jam kerja, atau konsultasi antar Dokter Spesialis.

(9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Inap (Kode : RI) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Bahan Makan Jumlah

RIK3 RIK2 RIK1 RIKU RIV

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

13.000 18.000 24.000 30.000 33.000

4.550 8.100

12.000 22.500 28.050

13.650 24.300 36.000 67.500 84.150

3.250 6.300

12.000 21.000 33.000

21.450 38.700 60.000

111.000 145.200

Pasal 13

Pelayanan Keperawatan

(1). Untuk menentukan besaran retribusi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(2). Jumlah hari perawatan dihitung mulai penderita masuk ruang Rawat Inap sampai penderita keluar ruang Rawat Inap, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung;

(3). Indeks Biaya Bahan Makanan pada Rawat Inap dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan retribusi pelayanan keperawatan;

- 11 - (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan

tergantung klasifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan keperawatan yang diterimanya;

(5). Klasifikasi kebutuhan pasien dibedakan atas 3 (tiga) Kategori yaitu Kategori I dengan bobot 0,75; Kategori II dengan bobot 1,0; dan Kategori III dengan bobot 1,25;

(6). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Keperawatan ditetapkan sebesar 75%;

(7). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Ruang Rawat Darurat ditetapkan sebesar 50% dari besaran retribusi pasien Kelas II Kategori I;

(8). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Kamar Operasi ditetapkan sebesar 100% dari besaran retribusi pasien Kelas II Kategori I;

(9). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Ruang Intermediate Care ditetapkan sama dengan retribusi pasien Kelas II;

(10). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap (Kode : RIKEP) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Kat.1 Kat.2 Kat.3 Kat.1 Kat.2 Kat.3

RIKEP3 RIKEP2 RIKEP1 RIKEPU

REIKEPV RIKEPPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utm VIP ICU/NICU

13.000 18.000 24.000 30.000 33.000 18.000

2.438 3.375 4.500 5.625 6.188 6.750

3.250 4.500 6.000 7.500 8.250 9.000

4.063 5.625 7.500 9.375

10.313 11.250

7.312 10.125 13.500 16.875 18.563 20.250

9.750 13.500 18.000 22.500 24.750 27.000

12.188 16.875 22.500 28.125 30.938 33.750

Pasal 14

Pelayanan Perawatan Perinatal (1). Untuk menentukan besaran Retribusi Perawatan Perinatall diperhitungkan

Komponen Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Besaran Komponen Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (3). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Perawatan

sampai penderita keluar Ruang Perawatan, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung;

(4). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai pada Perawatan Perinatal dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi kelas perawatan;

(5). Besaran Komponen Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 60% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 70% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 80% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 120% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 140% dari Indeks Biaya; f. NICU / PICU sebesar 160% dari Indeks Biaya.

(6). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 90% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 105% dari Indeks Biaya;

- 12 -

c. Kelas I sebesar 120% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 180% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. NICU / PICU sebesar 240% dari Indeks Biaya.

(7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik Operatif dan Terapi, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut.

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan Perinatal (Kode : PPN) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

PPN3 PPN2 PPN1 PPNU PPNV

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

5.400 6.300 7.200

10.800 12.600

8.100 9.450

10.800 16.200 18.900

13.500 15.750 18.000 27.000 31.500

Pasal 15

Pelayanan Perawatan Intensif (ICU, ICCU, NICU dan PICU) (1). Indeks Biaya Bahan Makanan pada Perawatan Intensif dijadikan dasar

perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi perawatan intensif; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 100% dari Indeks

Biaya; (3). Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 300% dari Indeks Biaya; (4). Biaya Komponen Bahan Makanan ditetapkan sebesar 100% dari Indeks Biaya ; (5). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Terapi, Rehabilitasi

Medik, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

(6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Inap (Kode : RI) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Bahan Makan Jumlah

RIPI ICU/NICU 24.000 24.000 72.000 24.000 120.000

Pasal 16

Pelayanan Tindakan Medik Operatif dan Terapi (1). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai dijadikan dasar perhitungan

untuk menetapkan retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas III / RJ sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Kelas II / Rjk Swasta sebesar 35% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 75% dari Indeks Biaya;

- 13 -

e. VIP sebesar 85% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 60% dari Indeks Biaya.

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III / RJ sebesar 75% dari Indeks Biaya; b. Kelas II / Rjk Swasta sebesar 105% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 225% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 255% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 180% dari Indeks Biaya.

(4). Untuk Tindakan Medik Operatif dan Terapi Tidak Terencana (akut / emergency) retribusi tersebut pada ayat 2) dan 3) pasal ini ditetapkan sebesar 125% dari Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana (elektif);

(5). Untuk Tindakan Medik Operatif dan Terapi Khusus besaran retribusi ditetapkan sebesar 150% (seratus lima puluh persen)dari besaran retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana (elektif);

(6). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk pelayanan tersebut;

(7). Besaran Indeks dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Operatif dan Terapi Elektif (Kode : OE) : a) Sederhana (Kode : OES) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OES3 OES2 OES1 OESU OESV OESPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Ut VIP ICU/NICU

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

2.000 2.800 4.400 6.000 6.800 4.800

6.000 8.400

13.200 18.000 20.400 14.400

8.000 11.200 17.600 24.000 27.200 19.200

b) Kecil (Kode : OEK) sebagai berikut : Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OEK3 OEK2 OEK1 OEKU OEKV OEKPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

17.500 22.500 27.500 32.500 35.000 25.000

52.500 67.500 82.500 97.500

105.000 75.000

70.000 90.000

110.000 130.000 140.000 100.000

c) Sedang (Kode : OESD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OESD3 OESD2 OESD1 OESDU OESDV OESDPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

140.000 180.000 220.000 260.000 280.000 200.000

420.000 540.000 660.000 780.000 840.000 600.000

560.000 720.000 880.000

1.040.000 1.120.000

800.000

- 14 -

d) Besar (Kode : OEB) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OEB3 OEB2 OEB1 OEBU OEBV OEBPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

227.500 292.500 357.500 422.500 455.000 325.000

682.500 877.500

1.072.500 1.267.500 1.365.000

975.000

910.000 1.170.000 1.430.000 1.690.000 1.820.000 1.300.000

e) Khusus (Kode : OEKH) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OEKH3 OEKH2 OEKH1 OEKHU OEKHV OEKHPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

341.250 438.750 536.250 633.750 682.500 487.500

1.023.750 1.316.250 1.608.750 1.901.250 2.047.500 1.462.500

1.365.000 1.755.000 2.145.000 2.535.000 2.730.000 1.950.000

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Operatitf Akut /

Emergency (Kode : OA) : a) Kecil (Kode : OAK) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OAK3 OAK2 OAK1 OAKU OAKV OAKPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

21.875 28.125 34.375 40.625 43.750 31.250

65.625 84.375

103.125 121.875 131.250 93.750

87.500 112.500 137.500 162.500 175.000 125.000

b) Sedang (Kode : OASD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OASD3 OASD2 OASD1 OASDU OASDV OASDPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

175.000 225.000 275.000 325.000 350.000 250.000

525.000 675.000 825.000 975.000

1.050.000 750.000

700.000 900.000

1.100.000 1.300.000 1.400.000 1.000.000

c) Besar (Kode : OAB) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OAB3 OAB2 OAB1 OABU OABV OABPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

284.375 365.625 446.875 528.125 568.750 406.250

853.125 1.096.875 1.340.625 1.584.375 1.706.250 1.218.750

1.137.500 1.462.500 1.787.500 2.112.500 2.275.000 1.625.000

- 15 -

d) Khusus (Kode : OAKH) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

OAKH3 OAKH2 OAKH1 OAKHU OAKHV OAKHPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

426.563 548.438 670.313 792.188 853.125 609.375

1.023.750 1.316.250 1.608.750 1.901.250 2.047.500 1.462.500

1.450.313 1.864.688 2.279.063 2.693.433 1.900.625 2.071.875

Pasal 17

Pelayanan Tindakan Anestesi Umum / Regional (1). Retribusi Tindakan Anestesi Umum / Regional pada Tindakan Medik Operatif

dan Terapi diperhitungkan berdasarkan komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan sesuai jenis / klasifikasi Tindakan Medik Operatif dan Terapi, serta Kelas Perawatan yang diambil pasien ;

(3). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Anestesi Umum / Regional Pada Tindakan Medik Operatif Elektif (Kode : AOE) : a) Sedang (Kode : AOESD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOESD3 AOESD2 AOESD1 AOESDU AOESDV AOESDPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

49.000 63.000 77.000 91.000 98.000 70.000

147.000 189.000 231.000 273.000 294.000 210.000

196.000 252.000 308.000 364.000 392.000 280.000

b) Besar (Kode : AOEB) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOEB3 AOEB2 AOEB1 AOEBU AOEBV AOEBPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

79.625 102.375 125.125 147.875 159.250 113.750

238.875 307.125 375.375 443.625 477.750 341.250

318.500 409.500 500.500 591.500 637.000 455.000

c) Khusus (Kode : AOEKH) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOEKH3 AOEKH2 AOEKH1 AOEKHU AOEKHV AOEKHPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

119.438 153.563 187.688 221.813 238.875 170.625

358.312 40.687

563.062 665.437 716.625 511.875

477.750 614.250 750.750 887.250 955.500 682.500

- 16 - (4). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Anestesi Umum / Regional Pada

Tindakan Medik Operatitf Dan Terapi Akut/Emergency (Kode: AOA) : d) Sedang (Kode : AOASD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOASD3 AOASD2 AOASD1 AOASDU AOASDV AOASDPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

61.250 78.750 96.250

113.750 122.500 87.500

183.750 236.250 288.750 341.250 367.500 262.500

245.000 315.000 385.000 455.000 490.000 350.000

e) Besar (Kode : AOAB) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOAB3 AOAB2 AOAB1 AOABU AOABV AOABPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

99.531 127.969 156.406 184.844 199.063 142.188

298.594 383.906 469.219 554.531 597.187 426.562

398.125 511.875 625.625 739.375 796.250 568.750

f) Tindakan Khusus (Kode : AOAKH) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

AOAKH3 AOAKH2 AOAKH1 AOAKHU AOAKHV AOAKHPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

149.297 191.953 234.609 277.266 298.594 213.281

447.890 575.859 703.828 831.796 895.781 639.843

597.187 767.812 938.437

1.109.063 1.194.375

853.125

Pasal 18

Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (1). Indeks Biaya pertolongan persalinan diperhitungkan berdasarkan rata-rata

penggunaan bahan/alat kesehatan habis pakai; (2). Retribusi pelayanan pertolongan persalinan per vaginam (partus normal dan

dengan penyulit) diperhitungkan berdasarkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana persalinan per vaginam (partus normal) dan Per Abdominal (Seksio Sesarea) ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya.

- 17 - (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan persalinan per vaginam tanpa

penyulit (partus normal) dan Per Abdominal (Seksio Sesarea) ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya.

(5). Retribusi persalinan per vaginam disertai penyulit (persalinan per vaginam dengan menggunakan alat vaccum ekstraktor / cunam) ditetapkan sebesar 125% dari partus normal;

(6). Retribusi tindakan pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan yang lain sesuai dengan jenis/klasifikasi tindakan medik operatif dan terapi serta kelas perawatan yang diambil pasien;

(7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk pelayanan tersebut;

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Kode : KK) : a) Persalinan Per Vaginam Tanpa Penyulit / Partus Normal (Kode:KKPN)

sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

KKPN3 KKPN2 KKPN1 KKPNU KKPNV

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

140.000 180.000 220.000 260.000 280.000

420.000 540.000 660.000 780.000 840.000

560.000 720.000 880.000

1.040.000 1.120.000

b) Persalinan Per Vaginam Dengan Penyulit / Partus Abnormal (Kode :

KKPAN) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

KKPAN3 KKPAN2 KKPAN1 KKPANU KKPANV

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

175.000 225.000 275.000 325.000 350.000

525.000 675.000 825.000 975.000

1.050.000

700.000 900.000

1.100.000 1.300.000 1.400.000

c) Persalinan Per Abdominal / Seksio Sesarea (Kode : KKSC) sebagai

berikut:

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

KKSC3 KKSC2 KKSC1 KKSCU KKSCV

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

600.000 600.000 600.000 600.000 600.000

210.000 270.000 330.000 390.000 420.000

630.000 810.000 990.000

1.170.000 1.260.000

840.000 1.080.000 1.320.000 1.560.000 1.680.000

- 18 -

Pasal 19

Pelayanan Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut (1). Indeks Biaya perawatan / tindakan medik gigi dan mulut diperhitungkan

berdasarkan rata-rata penggunaan alat kesehatan / bahan habis pakai; (2). Retribusi perawatan / tindakan medik gigi dan mulut diperhitungkan berdasarkan

Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks

Biaya dan besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75%; (4). Besaran retribusi pelayanan tindakan medik gigi dan mulut akut (emergency)

ditetapkan sebesar 125% dari tindakan elektif / terencana; (5). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang

ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan dan Tindakan Medik

Gigi & Mulut (Kode : TGM) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

TGMGS TGMGT

TGMGTK

TGMOK1 TGMOK2

TGMO TGMA

TGMIAI TGME/M TGMTR TGMK

TGMPP TGMUH TGMBD TGMS

TGMLIW TGMRDM TGMRFS

TGMTS TGMPC TGMTA TGMTS TGMTGI TGMTE TGMSR TGMSS TGMSB

Pencabutan Gigi Susu Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Tetap Dengan Komplikasi Odontektomi Klas I Odontektomi Klas II Operkulektomi Alveolektomi Per Regio Insisi Abses Intraoral Epulis / Mucocele Trepanasi Kuretase / Dry Soccet Perawatan Perdarahan Up Hecting Biopsi Diagnostik Solux Lepas Interdental Wiring Repss Dislok Mandibula Reposisi Fraktur Rahang Simpel Dengan Wiring Tumpatan Sementara Pulp Capping Tumpatan Amalgama Tumpatan Sinar Tumpatan Glass Ionemer Tindakan Endodonti Scalling Ringan Scalling Sedang Scalling Berat

15.000 60.000

75.000 75.000

150.000 22.500 75.000 37.500 60.000 22.500 15.000 12.500 22.500 15.000 15.000 67.500 60.000

300.000 15.000 22.500 45.000 80.000 70.000 20.000 80.000

100.000 150.000

3.750

15.000

187.750 187.500 37.500 5.625

18.750 9.375

15.000 5.650 3.750 3.125 5.625 3.750 3.750

16.875 15.000

75.000 3.750 5.625

11.250 20.000 17.500 5.000

20.000 25.000 37.500

11.250 45.000

56.250 56.250

112.500 16.875 56.250 28.125 45.000 16.875 11.250 9.375

16.875 11.250 11.250 50.625 45.000

225.000 11.250 16.875 33.750 60.000 52.500 15.000 60.000 75.000

112.500

15.000 60.000

75.000 75.000

150.000 22.500 75.000 37.500 60.000 22.500 15.000 12.500 22.250 15.000 15.000 67.500 60.000

300.000 15.000 22.500 45.000 80.000 70.000 20.000 80.000

100.000 150.000

(1) Jenis pelayanan perawatan / tindakan medik gigi dan mulut yang belum

tercantum di dalam ayat (6) Pasal 19 tersebut di atas, besaran retribusi disamakan dengan jenis pelayanan tersebut di atas yang setara.

- 19 -

Pasal 20

Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik / Keperawatan)

(1). Untuk menentukan besaran retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi

(Visite dan Konsultasi Medik/Keperawatan) diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan berdasarkan kelas perawatan;

(2). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai pada Rawat Inap dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi;

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 30% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 50% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 80% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 90% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 100% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 110% dari Indeks Biaya.

(4) Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 90% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 150% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 240% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 270% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 300% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 330% dari Indeks Biaya.

(5) Besaran retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) oleh Dokter Umum / Dokter Gigi / Apoteker) ditetapkan sebesar 50% dari Dokter Spesialis;

(6) Besaran retribusi Konsultasi Pengkajian dan Analisis Data Keperawatan oleh Perawat Penyelia ditetapkan sebesar 15% dari Dokter Spesialis;

(7) Retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) diperhitungkan bagi pasien yang memerlukan rujukan intern antar Dokter Spesialis, serta bagi pasien yang memerlukan penanganan (konsultasi) segera di luar jam kerja pada Ruang Rawat Inap dan Ruang Rawat Darurat, sesuai indikasi medis;

(8) Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite & Konsultasi Medik/Keperawatan) (Kode : VKD) : a) Dokter Spesialis (Kode : VKDS) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

VKDS3 VKDS2 VKDS1 VKDSU VKDSV VKDSPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000

4.800 8.000

12.800 14.400 16.000 17.600

14.400 24.000 38.400 43.200 48.000 52.800

19.250 32.000 51.250 57.750 64.000 70.400

- 20 -

b) Dokter Umum / Gigi & Mulut / Apoteker (Kode : VKDU) sebaga berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

VKDU3 VKDU2 VKDU1 VKDUU VKDUV VKDUPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000

2.400 4.000 6.400 7.200 8.000 8.800

7.200 12.000 19.200 21.600 24.000 26.400

9.600 16.000 25.600 28.800 32.000 35.200

c) Konsultasi Pengkajian & Analisis Data Keperawatan (Kode : KPAD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

KPAD3 KPAD2 KPAD1 KPADU KPADV KPADPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000

720 1.200 1.920 2.160 2.400 1.440

2.160 3.600 5.760 6.480 7.200 4320

2.880 4.800 7.680 8.640 9.600 5.760

Pasal 21

Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (Laboratorium Klinik, Radio-Diagnostik, Elektromedik Diagnostik)

(1). Besaran Indeks Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik diperhitungkan sebesar

rata-rata penggunaan Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai untuk masing-masing tingkat kecanggihan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;

(2). Retribusi Pemeriksaan Penunjang Diagnostik pasien Rawat Jalan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien Rawat Inap Kelas III;

(3). Retribusi Pemeriksaan Penunjang Diagnostik pasien Rawat Jalan berasal dari Rujukan Swasta (perusahaan) besarnya disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis untuk pasien Rawat Inap Kelas II;

(4). Komponen Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik terdiri atas Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III/RJ sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II/Rjk Swasta sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 60% dari Indeks Biaya.

(6). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III/RJ sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II/Rjk Swasta sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya;

- 21 -

e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 180% darin Indeks Biaya.

(7). Untuk Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sifatnya segera (cito) besaran biaya pemeriksaan ditetapkan sebesar 125% dari biaya pemeriksaan biaya (non cito);

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik (Kode : LK) : a) Sederhana (Kode : LKS) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

LKS3 LKS2 LKS1 LKSU LKSV LKSPI

Kelas III / RJ Kelas II/Rjk Swt Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

2.800 3.600 4.400 5.200 5.600 4.800

8.400 10.800 13.200 15.600 16.800 14.400

11.200 14.400 17.600 20.800 22.400 19.200

b) Sedang (Kode : LKSD) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

LKSD3 LKSD2 LKSD1 LKSDU LKSDV LKSDPI

Kelas III / RJ Kelas II/Rjk Swt Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

5.250 6.750 8.250 9.750

10.500 9.000

15.750 20.250 24.750 29.250 31.500 27.000

21.000 27.000 33.000 39.000 42.000 36.000

c) Canggih (Kode : LKC) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

LKC3 LKC2 LKC1 LKCU LKCV LKCPI

Kelas III / RJ Kelas II/Rjk Swt Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

10.500 13.500 16.500 19.500 21.000 18.000

31.500 40.500 49.500 58.500 63.000 54.000

42.000 54.000 66.000 78.000 84.000 72.000

(9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Radio Diagnostik

(Kode : RD) : a) Sederhana (Kode : RDS) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDS3 RDS2 RDS1 RDSU RDSV RDSPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

8.750 11.250 13.750 16.250 17.500 15.000

26.250 33.750 41.250 48.750 52.500 45.000

35.000 45.000 55.000 65.000 70.000 60.000

- 22 -

b) Sedang (Kode : RDSD) : i) Kelompok A (Kode : RDSDA) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDSDA3 RDSDA2 RDSDA1 RDSDAU RDSDAV RDSDAPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

65.000 65.000 65.000 65.000 65.000 65.000

22.750 29.250 35.750 42.250 45.500 39.000

68.250 67.750

107.250 126.750 136.500 117.000

91.000 117.000 143.000 169.000 182.000 156.000

ii) Kelompok B (Kode : RDSDB) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDSDB3 RDSDB2 RDSDB1 RDSDBU RDSDBV RDSDBPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

35.000 45.000 55.000 65.000 70.000 60.000

105.000 135.000 165.000 195.000 210.000 180.000

140.000 180.000 220.000 260.000 280.000 240.000

c) Canggih (Kode : RDC) : i) CT-Scan Kepala s/d Leher (Kode:RDCi) :

a. Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCia) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCia3 RDCia2 RDCia1 RDCiaU RDCiaV RDCiaPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

70.000 108.000 110.000 130.000 140.000 120.000

210.000 270.000 330.000 390.000 420.000 360.000

280.000 378.000 410.000 520.000 560.000 480.000

b. Dengan Zat Kontras (Kode:RDCib) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCib3 RDCib2 RDCib1 RDCibU RDCibV RDCibPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000

78.750 101.250 123.750 146.250 157.500 135.000

236.250 303.750 371.250 438.750 472.500 405.000

315.000 405.000 495.000 585.000 630.000 540.000

- 23 -

ii) CT-Scan Tulang Belakang (Cervical/Thoracal /Lumbal) dan Ekstremitas (Kode:RDCii) :

a. Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCiia) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCiia3 RDCiia2 RDCiia1 RDCiiaU RDCiiaV RDCiiaPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000

78.750 101.250 123.750 146.250 157.500 135.000

236.250 303.750 371.250 438.750 472.500 405.000

315.000 405.000 495.000 585.000 630.000 540.000

b. Dengan Zat Kontras (Kode:RDCiib) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCiib3 RDCiib2 RDCiib1 RDCiibU RDCiibV RDCiibPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

87.500 112.500 137.500 162.500 175.000 150.000

262.500 337.500 412.500 487.500 525.000 450.000

350.000 450.000 550.000 650.000 700.000 600.000

iii) CT-Scan Thorax dan Abdomen (Kode:RDCiii) : a. Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCiiia) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCiiia3 RDCiiia2 RDCiiia1 RDCiiiaU RDCiiiaV RDCiiiaPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

87.000 112.500 137.500 162.500 175.000 150.000

262.500 337.500 412.500 487.500 525.000 450.000

350.000 450.000 550.000 650.000 700.000 600.000

b. Dengan Zat Kontras (Kode:RDCiiib) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RDCiiib3 RDCiiib2 RDCiiib1 RDCiiibU RDCiiibV RDCiiibPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

275.000 275.000 275.000 275.000 275.000 275.000

96.250 123.750 151.250 178.750 192.500 165.000

288.750 371.250 453.750 536.250 577.500 495.000

385.000 495.000 605.000 715.000 770.000 660.000

(10). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik (Kode : EM) :

- 24 -

a) Sederhana (Kode : EMS) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

EMS3 EMS2 EMS1 EMSU EMSV EMSPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

5.250 6.750 8.250 9.750

10.500 9.000

15.750 20.250 24.750 29.250 31.500 27.000

21.000 27.000 33.000 39.000 42.000 36.000

b) Sedang (Kode : EMSD) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

EMSD3 EMSD2 EMSD1 EMSDU EMSDV EMSDPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

10.500 13.500 16.500 19.500 21.000 18.000

31.500 40.500 49.500 58.500 63.000 54.000

42.000 54.000 66.000 78.000 84.000 72.000

c) Canggih (Kode : EMC) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

EMC3 EMC2 EMC1 EMCU EMCV EMCPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

70.000 90.000

110.000 130.000 140.000 120.000

210.000 270.000 330.000 390.000 420.000 360.000

280.000 360.000 440.000 520.000 560.000 480.000

Pasal 22

Pelayanan Rehabilitasi Medik (1). Untuk menentukan retribusi pelayanan rehabilitasi medik ditetapkan berdasarkan

tiap-tiap jenis pelayanan rehabilitasi medik (Sederhana, Sedang dan Canggih) serta kelas perawatan yang diambil pasien;

(2). Indeks Biaya Pelayanan Rehabilitasi Medik diperhitungkan sesuai dengan rata-rata alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan untuk masing-masing pelayanan rehabilitasi medik Sederhana, Sedang dan Canggih;

(3). Komponen Biaya untuk menentukan retribusi pelayanan rehabilitasi medik terdiri dari Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 60% dari Indeks Biaya.

- 25 - (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 180% dari Indeks Biaya.

(6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rehabilitasi Medik (Kode : RM) : a) Sederhana (Kode : RMS) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RMS3 RMS2 RMS1 RMSU RMSV RMSPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

2.800 3.600 4.400 5.200 5.600 4.800

8.400 10.800 13.200 15.600 16.800 14.400

11.200 14.400 17.600 20.800 22.400 19.200

b) Sedang (Kode : RMSD) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utara VIP ICU/NICU

16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000

5.600 7.200 8.800

10.400 11.200 9.600

16.800 21.600 26.400 31.200 33.600 28.800

22.400 28.800 35.200 41.600 44.800 38.400

c) Canggih (Kode : RMC) sebagai berikut :

Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

RMC3 RMC2 RMC1 RMCU RMCV RMCPI

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utara VIP ICU/NICU

60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000

21.000 27.000 33.000 39.000 42.000 36.000

63.000 81.000 99.000

117.000 126.000 108.000

84.000 108.000 132.000 156.000 168.000 144.000

Pasal 23

Pelayanan Perawatan Jenazah (1). Retribusi pelayanan perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar penggunaan

alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan; (2). Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan

sebesar 100% (seratus persen) dari pasien Rawat Inap Kelas III tanpa Komponen Biaya Bahan Makanan;

- 26 - (3). Penyimpanan jenazah diijinkan paling lama 2 (dua) kali 24 jam, dan retribusi

penyimpanan jenazah per hari ditetapkan sebesar 100% (seratus persen) dari pasien Rawat Inap Kelas I, atau dikuburkan pihak rumah sakit;

(4). Indeks Biaya Tindakan Otopsi / Bedah Jenazah untuk kepentingan Visum et Repertum diperhitungkan berdasarkan penggunaan alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan;

(5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 40% dari Indeks Biaya, Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 60%;

(6). Retribusi pemeriksaan (jenazah) luar untuk kepentingan Visum et Repertum ditetapkan sebesar 50% dari retribusi otopsi jenazah;

(7). Retribusi pengawetan/konservasi (formalinisasi) jenazah pasca otopsi jenazah/pasca pemeriksaan luar ditetapkan sebesar 150% dari tarif otopsi jenazah/pemeriksaan luar;

(8). Retribusi seperti dimaksud pada ayat (5) dan (6) pasal ini, tidak termasuk biaya pemeriksaan contoh (sampel) bagian tubuh jenazah yang dirujuk / dikirim ke laboratorium forensik serta biaya pengirimannya yang besarnya akan diatur lebih lanjut oleh Rumah Sakit;

(9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan Jenazah (Kode : PJ) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

JS1-2 JS>2

PJ KPPL

KPOJ

Simpan 1-2 hari Simpan s/d lebih 2 hr Perawatan Jenazah Konservasi Pasca Pemeriksaan Luar Konservasi Pasca Otopsi Jenazah

24.000 24.000 18.000

130.000

240.000

6.000 6.000 4.500

32.500

60.000

18.000 18.000 13.500

97.500

180.000

24.000 24.000 18.000

130.000

240.000

Pasal 24

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up)

(1). Untuk menentukan besaran retribusi Pemeriksaan Kesehatan diperhitungkan

Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Yang termasuk Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan untuk

memenuhi persyaratan : a. Melanjutkan sekolah / kuliah; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai; c. Mengurus Asuransi; d. Melamar pekerjaan, dan mengurus asuransi kesehatan (serta keperluan

sendiri) dengan syarat dilakukan General Check Up yang terdiri dari Standar 1, Standar 2 dan Standar 3;

(3). Retribusi Pelayanan Pemeriksaan General Check Up untuk pemeriksaan dokter disamakan dengan retribusi pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik), sedangkan pemeriksaan penunjang diagnostik disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien Rawat Inap Klas II;

- 27 - (4). Standar pemeriksaan General Check Up seperti pada Lampiran III Peraturan

Daerah ini; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut :

a. Melanjutkan sekolah/kuliah sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai sebesar 30% dari Indeks

Biaya; c. Mengurus Asuransi sebesar 40% dari Indeks Biaya;

(6). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Melanjutkan sekolah/kuliah sebesar 75% dari Indeks Biaya; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai sebesar 90% dari Indeks

Biaya; c. Mengurus Asuransi sebesar 120% dari Indeks Biaya;

(7). Biaya pemeriksaan Penunjang Diagnostik (Laboratorium, Radiologi, dan sebagainya) dibayar tersendiri sesuai dengan retribusi yang ditetapkan untuk jenis peneriksaan / pelayanan tersebut;

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Kode : PK) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

PKS PKK PKA

Keperluan Sekolah Keperluan Kerja Keperluan Asuransi

7.500 15.000 50.000

1.875 4.500

20.000

5.625 13.500 60.000

7.500 18.000 80.000

Pasal 25

Pelayanan Visum et Repertum (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Pelayanan Visum et Repertum

diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan;

(2). Indeks Biaya alat kesehatan / bahan habis pakai pada pelayanan Visum et Repertum dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi;

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75% dari Indeks Biaya;

(4). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

(5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Visum et Repertum (Kode : VeR) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

VeRKL VeRPA VeRP VeR PL VeROJ

VeR Kecelakaan LL VeR Penganiayaan VeR Perkosaan VeR Pemeriksaan Luar VeR Otopsi Jenazah

20.000 20.000 50.000

150.000 200.000

5.000 5.000

12.500 37.500 50.000

15.000 15.000 37.500

112.500 150.000

20.000 20.000 50.000

150.000 200.000

- 28 -

Pasal 26

Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah (1). Indeks Biaya Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah diperhitungkan

berdasarkan rata-rata penggunaan bahan bakar setiap 5 (lima) kilometer / pulang pergi;

(2). Indeks Biaya Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah untuk 5 (lima) km/pulang pergi kedua dan seterusnya berlaku kelipatannya;

(3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 75% dari Indeks Biaya;

(4). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 225% dari Indeks Biaya;

(5). Komponen Biaya Bahan Bakar Minyak ditetapkan sebesar 50% dari Indeks Biaya untuk 5 (lima) km/pp pertama dan sebesar 100% dari Indeks Biaya untuk 5 (lima) km/pp kedua dan seterusnya;

(6). Biaya tunggu pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah ditetapkan sebagai berikut : a. Pada jam kerja sebesar 50% dari Indeks Biaya; b. Di luar jam kerja sebesar 100% dari Indeks Biaya.

(7). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Janazah (Kode : MAJ) sebagai berikut :

Kode Jenis Pelayanan

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan BBM Jumlah

MAS5 MAL5

MABTJ MABTL

Sampai 5 Km/PP Lebih 5 Km/PP Biaya Kelipatan di Atas Biaya Tunggu/Jam : a. Jam Kerja b. Di Luar Jam Kerja

6.000

3.000 6.000

4.500

2.250 4.500

13.500

6.750 13.500

3.000

0 0

21.000

9.000 18.000

Pasal 27

Pelayanan Pemakaian Gas Oksigen (O2) (1). Indeks Biaya Gas Oksigen diperhitungkan berdasarkan penggunaan gas

oksigen setiap strip skala luar manometer regulator oksigen; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks

Biaya; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75% dari Indeks

Biaya; (4). Besaran Komponen Biaya Gas Oksigen ditetapkan sebesar 50% dari Indeks

Biaya; (5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemakaian Oksigen (Kode : O2)

sebagai berikut : Kode Jenis

Pelayanan Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Gas O2 Jumlah

O2 Per Strip Skala Luar Manometer Regulator

5.000 1.250 3.750 2.500 7.500

- 29 -

BAB VII

ALAT / BAHAN KESEHATAN HABIS PAKAI

Pasal 28

(1) Biaya Alat / Bahan Kesehatan Habis Pakai dihitung tersendiri sesuai pemakaian; (2) Biaya Alat / Bahan Habis Pakai diatur kemudian dengan Peraturan Bupati.

BAB VIII

PENGELOLAAN DAN PENATAUSAHAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT

Pasal 29

(1). Seluruh penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah disetorkan ke Kas Umum Daerah melalui : a. Bank Pemerintah yang ditunjuk, untuk penerimaan rumah sakit pada Jam

Kerja Bank; dan b. Bendaharawan Penerima yang ditunjuk, untuk penerimaan rumah sakit di

luar Jam Kerja Bank, yang selanjutnya penerimaan tersebut disetorkan melalui Bank Pemerintah pada Jam Kerja Bank.

(2). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Jasa Pelayanan dikembalikan 100 % (Seratus Persen) kepada Rumah Sakit ;

(3). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Jasa Sarana dikembalikan sebesar 35% (Tiga Puluh Lima Persen) kepada Rumah Sakit untuk mendukung biaya operasional Rumah Sakit;

(4). Penerimaan rumah sakit seperti pada ayat (2) dan (3) Pasal 29 tersebut di atas, dikembalikan kepada Rumah Sakit Umum Daerah melalui pasal-pasal yang sesuai di dalam DPA SKPD RSUD. Dr. Abdul Rivai;

(5). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Biaya Bahan Makan, Bahan Bakar Minyak (BBM) serta Gas (Oksigen) dikembalikan kepada Rumah Sakit dalam bentuk subsidi;

(6). Setiap tahun anggaran, Rumah Sakit menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku;

(7). Direktur diberi wewenang untuk mengatur penerimaan rumah sakit sesuai ketentuan yang berlaku, dan pelaksanaannya dilaporkan kepada Kepala Daerah secara berkala.

Pasal 30

Keringanan dan pembebasan retribusi

(1) Direktur diberi kewenangan untuk meringankan sebagian atau seluruhnya biaya

pelayanan rumah sakit atas dasar Surat Keterangan Tidak Mampu dari pejabat yang berwenang;

(2) Biaya pelayanan kesehatan terhadap pasien sebagaimana tersebut pada ayat (1) Pasal ini dibebankan kepada pasal pengeluaran yang khusus tersedia dalam APBD Kabupaten Berau.

- 30 -

BAB IX

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 31 Retribusi dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB X

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 32 (1) Wajib Retribusi mengisi SPdORD; (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar

dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau Kuasanya; (3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala Daerah;

BAB XI

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 33 Surat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumentasi yang dipersamakan.

BAB XII

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 34 (1). Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1)

ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;

(2). Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT;

(3). Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Kepala Daerah.

- 31 -

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 35 (1). Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan; (2). Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

BAB XIV

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 36 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kuang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XV

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 37 (1). Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus; (2). Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak

diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDBT dan STRD;

(3). Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Kepala Daerah.

BAB XVI

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 38 (1). Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,

SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN);

(2). Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- 32 -

BAB XVII

K E B E R A T A N

Pasal 39 (1). Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau

Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB;

(2). Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas;

(3). Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapakan retribusi tersebut;

(4). Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya;

(5). Keberatan yang tidak mempunyai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) dalam Pasal ini dianggap sebagai bukan Surat Keberatan, sehingga tidak dapat dipertimbangkan;

(6). Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 40

(1). Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

Surat Keberatan diterima harus memberi Keputusan atas keberatan yang diajukan;

(2). Keputusan Kelapa Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang;

(3). Keputusan Kepala Daerah sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini bersifat final;

(4). Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan;

BAB XVIII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 41 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah; (2) Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak diterimanya

permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), harus memberikan Keputusan;

- 33 - (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) telah dilampaui dan

Kepala Daerah tidak memberikan suatu Keputusan permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu laking lama 1 (satu) bulan;

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu hutang retribusi tersebut;

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB;

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 42

(1). Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara

tertulis kerpada Kepala Daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. Nama dan Alamat Wajib Retribusi; b. Masa Retribusi; c. Besarnya kelebihan pembayaran; d. Alasan singkat dan jelas;

(2). Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui Pos Tercatat;

(3). Bukti penerimaan oleh Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk atau bukti pengiriman Pos Tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima.

Pasal 43

(1). Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah

Membayar Kelebihan Retribusi; (2). Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi

lainnya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XIX

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 44 (1). Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pengurangan,

keringan, dan pembebasan retribusi; (2). Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara untuk mengangsur;

(3). Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan;

- 34 - (4). Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh

Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk.

BAB XX

KEDALUARSA PENAGIHAN

Pasal 45 (1). Hak untuk melakukan penagihan retribusi kedaluarsa setelah melampaui jangka

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi;

(2). Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan Surat Teguran, atau; b. Ada pengakuan hutang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun

tidak langsung.

BAB XXI

P E N Y I D I K A N

Pasal 46 (1). Penyidik Pegawai Negeri Sipil bertugas dan berwenang untuk melakukan tindak

pidana pelanggaran atas ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah yang berlaku dalam wilayah hukum di tempat penyidikan ditempatkan;

(2). Dalam melaksanakan tugas penyidikan dari sebagaimana dimaksud ayat (1) Penyidik Pegawai Negeri Sipil mempunyai wewenang : a. Menerima laporan atau pengaduan dari seseorang tentang adanya tindak

pidana; b. Melakukan tindakan pertama pada saat itu di tempat kejadian dan

melakukan pemeriksaan; c. Menyuruh berhenti seseorang tersangka dari kegiatannya dan memeriksa

tanda pengenal dari tersangka; d. Melakukan penyitaan benda dan atau surat; e. Mangambil sidik jari dan memotret tersangka; f. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi; g. Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan

pemeriksaan perkara; h. Mengadakan penghentian penyidikan setelah mendapat petunjuk dari

Kepolisian Republik Indonesia bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui Kepolisian Republik Indonesia memberitahukan hal tersebut kepada Kejaksaan Negeri, kepada tersangka atau keluarganya;

- 35 -

i. Mengadukan tindakan lainnya menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

BAB XXII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 47 (1). Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan

Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terhutang;

(2). Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah pelanggaran.

BAB XXIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 48

(1). Pengelolaan dan penatausahaan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah yang bersumber dari pendapatan fungsional rumah sakit berlaku seperti dalam Pasal 28 dan pasal-pasal yang sesuai tersebut diatas;

(2). Apabila Rumah Sakit Umum Daerah telah melaksanakan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) berdasarkan Peraturan Bupati, maka pengelolaan dan penatatausahaan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah akan diatur lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku bagi SKPD berbentuk BLUD (BLUD Bertahap atau BLUD Penuh).

BAB XXIV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 49 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 6 Tahun 2004 tentang Pola Retribusi Badan Pengelola RSUD. Dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 50 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur kemudian dengan Keputusan Kepala Daerah.

- 36 -

Pasal 51 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Berau.

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009

BUPATI BERAU,

dtt

H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH,

dtt H. IBNU SINA ASYARI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6

- 37 - LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

DAFTAR JENIS KLASIFIKASI PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK, PELAYANAN REHABILITASI MEDIK SERTA

TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPI

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK a. SEDERHANA meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Indeks Ikterus TTT Kunkel Gula Darah Nuchter Gula Darah Postprandial Kurve Harian Permintaan Cito Laju Endap Darah (LED) Hematokrit (Hmt) Hemoglobin (Hb) Eritrosit VER/HER/KHER Retikulosit Leukosit Hitung Jenis Leukosit Trombosit Eosinofil Sel LE LE Reaksi Malaria Filaria Percobaan Pembendungan Masa Perdarahan Masa Pembekuan Retraksi Bekuan Recalsification Time Clotysis Cryoglobulin Cryofibrinogen Ham’s Test SIA Test VDRL / RPR Weil Felix Reaksi Paul Bunel Slide BTA Neisseria Slide Diphtheria Slide Mikroorganisme Lain Slide

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.

Liquor : Berat Jenis Liquor Jumlah Sel Hitung Jenis Protein Glukosa Chlorida Nonne Pandi Transudat / Eksudat : Berat Jenis Jumlah Sel Hitung Jenis Rivalta Urine : pH Urine Berat Jenis Protein Reduksi Glukosa Urobilin Urobilinoge Bilirubin Asam Diaset Esbach Darah Samar Sedimen Oval Fat Bodies Hemosiderin Percobaan Pemekatan Protein Bence Jones Chylus Feses : Rutin Darah Samar

- 38 -

b. SEDANG meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Amilase Darah Asam Urine Asam Urat Darah Asam Urat Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Fosfat Darah Fosfat Urine Creatinine Darah Creatinine Urine Fosfatase Asam Fosfatase Lindi Cholesterol Lipase Darah Bilirubin Total Protein Total Alkali Reserve Creatinine Clearence Urea Clearence SGOT SGPT LDH HBDB Lipid Total Beta Lipoprotein HDL Cholesterol LDL Cholesterol Magnesium Natrium Darah

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

Natrium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine CL Darah CL Urine Gula Darah Kurve Harian Kurve Toleransi Dengan Glukosa 5 X Kurve Toleransi Dengan Glukosa 3 X Hb Plasma Test NBT Pewarnaan PAS Pewarnaan Besi Pewarnaan Peroksidase Pewarnaan NAP Masa Protrombin Plasma Masa Protrombin Serum Partial Thromboplasma Ti-me Euglobulin Clotlysis Sugar Water Test Resistensi Osmotik Eritro-sit Faktor Rheumatoid Widal Gravindex Test

c. CANGGIH meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Fibrinoge CPK ( NAC ) Trigliserid CKMB Gamma GT Cholinesterase Aminophyllin SML Prifil Calsium Ion Fe-TIBC Electroforese Protein Serum Glikolisis Hb Analisis Batu Sumsum Tulang Pewarnaan Fe Thrombine Time Serial Thrombine Time Thrombo Test Agreagasi Thrombosit Thromboplastine Generation Time Fibrinogen Degradation Pro-duct ( FDP )

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

ANF Tb Cell Anti Thrombine III Serologi Toxoplasma Baktriologi : BTA Biakan Neisseria Biakan Diphtheria Biakan Salmonella-Shigella Biakan Makroorganisme lain Biak-an Resistensi Biakan Resistensi Anaerob Urine : PSP Darah : Analisis Gas Darah Radio-Assay : T3 Uptake

- 39 -

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

TPHA FTA-ABS Alfa Feto Protein / EIA ASTO CRP HbsAg / AB (RPHA) Imunoglobulin 3 Jenis : IgG, IgA, IgM) Immuno-Electroforese Protein IgG Immuno-Electroforese Protein IgA Immuno-Electroforese Protein IgM Immuno-Electroforese Macro Globulin Immuno-Electroforese Whole Anti Serum Alpha-2 Macro Globulin Ku-antitative Alpha-1 Antitrypsin Kuantita-tive IgE / ELISA B, C Kuantitative / CA

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.

T3 / T4 / TSH AFP Ria HBs Ag Ria / EIA HBe Ag / AB Ria / EIA CEA / EIA Vit B12 Ria Asam Fosfat Ria Ferritin Ria Betha Microglobulin Ria Anti HBc Ria / Enz. IgM Anti Hav. Enz. AgM Anti HBc Enz. Asam Empedu G6PD Serum G6PD Eritrosit GLDH Fruktosamin Anti HTLV –III Hbs Ab Ria / EIA

2. PEMERIKSAAN RADIO-DIAGNOSTIK

a. SEDERHANA meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Foto Thorax Foto Kepala Foto Sinus Paranasalis Foto Cervical Foto Thoracolumbal Foto Lumbosacral Foto Sendi Foto Bahu, Clavicula Foto Ekstremitas (Atas, Bawah) Foto Pelvis Foto Dental Foto Mastoid Foto Rahang Foto Polos Abdomen BNO 3 Posisi Foto Bone Survey (Kepala AP, Vertebrata Thoracolumbal AP/Lat, Ekstremitas Atas dan Bawah Kanan dan Kiri, Pelvis, Thorax)

b. SEDANG terdiri dari :

1) Kelompok A meliputi : 1. USG Abdomen

2. USG Leher (Thyroid) 3. USG Testis 4. USG Mammae 5. USG Ginekologi 6. USG Obstetrik 7. USG Pemberian Marker

- 40 -

8. Foto Panoramic 9. Mammography

2) Kelompok B meliputi :

1. Fistulografi 2. IVP 3. Uretrocystografi 4. Retrograde Pyelography 5. Colon Inloop 6. OMD Foto (Oesophagomagduodenography/

Oesophagogra-phy) 7. HSG (Histrosalpingography) 8. Myelography 9. Cor Analisis (Analisis Jantung)

c. CANGGIH meliputi :

Pemeriksaan CT-Scan meliputi : 1. Pemeriksaan Tanpa Zat Kontras :

• Kepala • Thorax • Abdomen • Ekstremitas

2. Pemeriksaan Dengan Zat Kontras : • Kepala • Thorax • Abdomen • Ekstremitas

3. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK :

a. SEDERHANA meliputi : 1. Elektro Kardio Grafi (EKG) 2. Pemeriksaan Visus Mata (Optotip Snellen)

b. SEDANG meliputi :

1. Pemeriksaan Fundus Mata 2. Tonometri Mata 3. Ultrasonografi (USG) 4. Elektro Encephalography (EEG) 5. Elektromiografi (EMG) 6. Audiometri 7. Impendance Audiografi 8. Free Field Test (THT) 9. Proctz Displacement (THT) 10. UKG (THT) 11. Tiap Jenis Pemeriksaaan Akupuncture 12. Test Hiposensibilitas dan Hipersensibilitas 13. Test Fungsi Paru 14. Test BMR 15. Tiap Jenis Test Psikologi 16. Tiap Jenis Test Psiko Analisis 17. Tiap Jenis Test Gizi (Anthropometrik, dsb) 18. Test Gangguan Fungsi Luhur (Demensia, dsb) 19. Auditory Brainstem Response (ABR)

- 41 -

c. CANGGIH meliputi : 1. Semua Jenis Pemeriksaan Endoskopi 2. Foto Fundus 3. Semua Jenis Test Fungsi Jantung dan Peredaran Darah yang tidak

termasuk dalam Pemeriksaan Elektromedik Sedang 4. Monitoring di ICU atau ICCU 5. Phono Cardiography 6. Vector Cardiology 7. Echo Cardiography 8. Kateterisasi Jantung 9. Bronchoscopy 10. Treadmill 11. C-Arm 12. Ophthalmic Scanner

4. PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK :

a. SEDERHANA meliputi : 1. Infra Red Portable 2. Exercise Ringan (Latihan Pasif, Aktif, dan Strengthening)

b. SEDANG meliputi :

1. Diathermi 2. TENS 3. IRR Stand 4. Vaccum Stimulator 5. Ultra Sound 6. Exercise dengan Teknik/metode tertentu :

• Traksi-translasi pada sendi kecuali vertebra • PNF, Brunstrom Teknik

c. CANGGIH meliputi :

1. Interferensi 2. Vaccum Stimulator 3. Electrical Traksi Lumbal/Cervical 4. Manual Terapi : Traksi Translasi pada vertebra 5. Exercise dengan Teknik khusus :

• MET • MLP • NMT • Bobath • Mobilisasi Saraf

5. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPI :

a. SEDERHANA antara lain : 1. Pemasangan jarum infus 2. Pemasangan kateter urin 3. Pemasangan dan penggantia pembalut luka 4. Pembersihan dan perawatan luka 5. Pemasangan sonde lambung (NGT) 6. Pemasangan bidai (spalk) 7. Pengangkatan jahitan luka (up hecting) 8. Lavase (klisma) 9. Transfusi darah 10. Pap smear

- 42 -

11. Phlebotomie 12. Fototerapi 13. Perawatan tali pusat 14. Pengangkatan IUD 15. Perawatan abses 16. Sampling 17. dan lain-lain yang setara.

b. KECIL meliputi :

1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Tumor jinak (Aterome, Lipoma, dsb) 2. Jahit luka di Poliklinik, IGD 3. Debridement luka 4. Reposisi Fraktur Tertutup, Dislokasi Sederhana 5. Sirkumsisi 6. Insisi / Eksisi 7. Luka Bakar kurang dari 10% tanpa komplikasi 8. Biopsi saraf otot 9. Overhecting 10. Venaseksi 11. dan lain-lain yang setara.

2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain :

1. Tumor jinak (Kista Bartholini) 2. Ekstirpasi 3. Pemasangan Implant 4. Biopsi 5. Jahit Peritoneum 6. Mikrokuret Haid Hari I 7. dan lain-lain yang setara.

3) Penyakit Mata antara lain:

1. Absisi Korpus Alienum Tanpa Komplikasi 2. Jahit luka kecil 3. Granuloma 4. Insis Chalazion, Hordeolum 5. Biopsi Adneksa 6. Probing Ductus Nasolakrimalis 7. dan lain-lain yang setara.

4) Penyekit THT antara lain :

1. Biopsi Kecil 2. Eksplorasi nasal 3. dan lain-lain yang setara.

5) Penyakit Kulit dan Kelamin antara lain :

1. Biopsi Kelanjar 2. dan lain-lain yang setara

6) Penyakit Anak antara lain :

1. Test Tuberkulin 2. Phlebotomie 3. Pemasangan Endotracheal Tube 4. Phototherapy 5. Pusngsi Lumbal

- 43 -

6. Pungsi Pleura 7. Pungsi Abses 8. dan lain-lain yang setara

7) Penyakit Dalam antara lain:

1. Pengambilan Cairan Lambung 2. Pungsi Lumbal 3. Pungsi Pleura 4. Pungsi Ascites 5. Pungsi Cairan Sendi 6. Suprapubic Punctie 7. Evaluasi Retikulosit 8. Evaluasi Hapusan Darah Tepi 9. dan lain-lain yang setara

8) Penyakit Saraf antara lain :

1. Posture Education 2. Edukasi sktivitas sehari-hari 3. dan lain-lain yang setara

c. SEDANG meliputi :

1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Hernia, Hydrocele, Varicocele 2. Appendix, Infiltrat 3. Reposisi Fraktur Tertutup, Dislokasi 4. Tumor Jinak Kulit, Subkutis, Payudara, Parotis di Leher / Muka

Tanpa Komplikasi 5. Bibir Sumbing 6. Luka Bakar kurang dari 10% Tanpa Komplikasi 7. Gigitan Binatang 8. Dislokasi Sendi Bahu, Siku, Pergelangan Tangan, Panggul,

Tumit, Simfisis, Rahang 9. Boorgat Cranial 10. Continuous Ventricular Drainage 11. Ekstirpasi Kista Dermoid / Epidermi Cranius 12. Reaksi Ligamentum Carpi Transversum (Carpal Tunnel

Syndrome) 13. dan lain-lain yang setara

2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain :

1. Kuretase 2. Manual Plasenta 3. Sterilisasi Post Partum 4. Histero-salpingo-graphy (HSG) 5. Hydrotubasi 6. Partus Pervaginam 7. Kuldoskopi 8. Perineoplasti 9. dan lain-lain yang setara

3) Penyakit Mata antara lain :

1. Eksisi Simple Pterygium, Pinguekula 2. Kantorafi, Tarsorafi, Tarsotomi 3. Ekstirpasi Tumor Jinak Adneksa 4. Tattoage Cornea

- 44 -

5. Absisi Korpus Alenum dengan Komplikasi 6. Koreksi Ekstropion, Entropion 7. dan lain-lain yang setara

4) Penyakit THT antara lain :

1. Antrostomi Sinus Maksilaris 2. Bronksoskopi 3. Ekstrasi Polip 4. Tonsil Adnekstomi 5. Transkostomi 6. Ethmoidectomy Internal 7. Oesophagoscopy 8. dan lain-lain yang setara.

5) Penyakit Kulit dan Kelamin antara lain :

1. Dermobrasion 2. Rekonstruksi Kulit 3. Skingraft 4. dan lain-lain yang setara

6) Penyakit Dalam antara lain :

1. Percutaneus Trans Hepatic Cholangiography 2. Biopsi Hati, Ginjal 3. Punctie Pericard 4. Bone Marrow Punctie (BMP) 5. Sclerotherapy Endoscopy 6. Resusitasi Cardio Pulmonal 7. Peritoneal Dialisis 8. Hemodialisa 9. dan lain-lain yang setara

7) Penyakit Anak antara lain :

1. Biopsi Hati, Ginjal, Paru, Usus 2. Laryngscopy 3. Bone Marrow Punctie (BMP) 4. Transfusi Tukar 5. Pungsi Thorakal, Abdominal 6. Resusitasi Kardio Pulmonal/Resusitasi Neonatal 7. dan lain-lain yang setara

8) Penyakit Saraf antara lain :

1. Lumbal Punctie 2. Lokal Injeksi Pada Saraf 3. dan lain-lain yang setara

d. BESAR meliputi :

1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Kelainan Bawaan di tulang muka, jaringan lunak muka,

neurofibroma, dan lain-lain 2. Kriptorkismus, Megacolon, Hipospadia, CTEV dan lain-lain

kelainan orthopedi lainnya 3. Tumor Tiroid, Mammae, Rahang, Paru, Pembuluh Darah, Intra

Abdominal, Retroperitoneum, Medias-tinum 4. Semua Jenis Tumor Ganas (Kanker)

- 45 -

5. Semua Jenis Trauma yang tidak termasuk dalam kelompok Tindakan Sedang

6. Perdarahan thoraks, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulut, kerusakan pembuluh darah

7. Hernia Inkarserat, Ileus Obstruktif, Atresia Usus, Invaginasi, Obstructive Saluran Nafas karena benda asing, segala jenis batu, striktur uretra

8. Trans Uretrae Reseksi (TUR) 9. Open Prostatectomie 10. Pemasangan Implan Orthopedi 11. Eksplorasi Pleksus Cervicalis, Brachialis, Lumbosa-cralis 12. Simpatectomie 13. Laminekstomie 14. Raix dan Saraf Perifer Neuroktomie, Neurolisis 15. Trepanasi Hematoma 16. Operasi Arteris Carotis 17. Ventricul Caudal 18. dan lain-lain yang setara

2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain : 1. Histerektomie 2. Miomektomie 3. Seksio Sesarea 4. Kehamilan Ektopik 5. Kista Ovarium 6. Tumor Ganas Ovarium 7. Reparasi Fistula dan Tuba 8. dan lain-lain yang setara

3) Penyakit Mata antara lain :

1. Parasentesis 2. Operasi Glaucoma 3. Rekanalisasi Disisio 4. Katarak : Disisio Lentis, Ekstraksi Katarak Intrakap-sularis,

Ekstraksi Katarak Ekstrakapsuler 5. Dacryostomie 6. Ekstraksi Corpus Sclerotomie, Posterior Sclerektomie, dsb 7. Rekonstruksi Plastik Ptosis, Blepharoplastic 8. Koreksi Strabismus, Evicerasi, Enucleasi 9. Graft Conjunctiva 10. dan lain-lain yang setara

4) Penyakit THT antara lain :

1. Septum Reseksi 2. Angiofibroma Nasopharynx 3. Fronto Ethmoidectomie Ekstranasal 4. Mastoidektomie 5. Operasi Caldwell Luc 6. Palatoplastic 7. Peritodektomie 8. Rhinoplastic 9. Rekonstruksi Hidung 10. dan lain-lain yang setara

- 46 -

5) Penyakit Gigi dan Mulut antara lain : 1. Fraktur Rahang dengan komplikasi 2. Ostekstomie 3. Reseksi Rahang 4. dan lain-lain yang setara

e. KHUSUS meliputi :

1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Total Cystectomie 2. Radical Nephrectomie 3. Transplantasi Ginjal 4. Radical Mastectomie 5. Radical Neck Disection 6. Regional Perfusion 7. Total HTP 8. Scoliosis Correction 9. Anterior Infusion 10. Multiple Fracture dengan Komplikasi 11. Operasi Vasculer 12. Transection Oesophagus 13. Reseksi Hepar, Rektum 14. Sache 15. Shunting 16. Operasi Jantung Terbuka 17. Coronary By Pass 18. Laparoscopy 19. Craniotomie untuk eksplorasi proses desak ruang kepala atau

penyakit vaskuler 20. Cranioplasti 21. Fusi Corpus Vertebra 22. Koreksi Impresi Fraktur 23. Rekonstruksi Meningo-myocele (Spina Bifida) 24. Trepanasi Suboccipital 25. Rekonstruksi Meningo-encephalocele 26. Dekompresi Fasilais 27. Timpanoplastik FESS 28. Operasi dengan Fakumulsifakasi 29. Ablasio Retinae 30. dan lain-lain yang setara

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009

BUPATI BERAU,

dtt

H. MAKMUR HAPK Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH,

dtt H. IBNU SINA ASYARI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6

- 47 - LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

DAFTAR KATEGORI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. KATEGORI I (Self Care), pasien dengan karakteristik sadar penuh, hampir

semua kebutuhan dapat dilakukan sendiri. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 1 antara lain :

1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Memfasilitasi Personal Hygiene 5) Memfasilitasi kebutuhan makan/minum pasien 6) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit, obat, diet 7) Konsultasi dokter 8) Penanganan penyakit bedah antara lain :

• Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting

9) Pendokumentasian Keperawatan

2. KATEGORI II (Partial Care), pasien dengan karakteristik sadar penuh, terpasang alat-alat terapi, setengah kebutuhan sehari-hari dibantu perawat. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 2 antara lain :

1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Membantu perawatan kebersihan badan 5) Membantu kebersihan mulut, gigi, rambut, kuku 6) Membantu kebutuhan makan/minum 7) Membantu kebutuhan toilet (BAB/BAK) 8) Membantu dalam pemberian obat-obatan 9) Pendidikan kesehatan tentang penyakit, obat-obatan, gizi saat ini 10) Pemberian kompres penurun suhu tubuh 11) Pemasangan dan perawatan infus 12) Pemasangan dan perawatan kateter urin 13) Pemasangan dan perawatan NGT (Nasogastric Tube) 14) Konsultasi dokter 15) Pemberian suntikan/injeksi (IM, IV, SC) 16) Mobilisasi fisik/fisoterapi di tempat tidur 17) Pengawasan alat monitor 18) Penanganan penyakit bedah antara lain :

• Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting

19) Pendokumentasian Keperawatan

- 48 -

3. KATEGORI III (Total Care), pasien dengan karakteristik tidak sadar (hilang

ingatan), kelumpuhan, pengekangan (fiksasi), terpasang alat-alat terapi dan semua kebutuhan sehari-hari pasien dibantu oleh perawat. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 3 antara lain :

1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Oral hygiene 5) Perawatan kuku dan rambut 6) Pemasangan dan perawatan ETT 7) Suction secret 8) Oxygenisasi (terapi oksigen) 9) Pemasangan dan perawatan infus 10) Pemasangan dan perawatan NGT 11) Pemasangan dan perawatan kateter urin 12) Pemasangan dan pengawasan alat monitor 13) Pemberian kompres penurun panas tubuh 14) Konsultasi dokter 15) Pemberian suntikan/injeksi (IM, IV, SC) 16) Pemberian obat melalui oral / NGT 17) Pemberian makanan melalui NGT 18) Perawatan toiletting feces dan urin 19) Pendidikan kesehatan pada keluarga tentang program perawatan, obat

dan gizi saat ini 20) Mobilisasi fisik/fisioterapi di tempat tidur 21) Penanganan penyakit bedah antara lain :

• Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting

22) Pendokumentasian Keperawatan

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009

BUPATI BERAU,

dtt

H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH,

dtt

H. IBNU SINA ASYARI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6

- 49 -

LAMPIRAN II I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

DAFTAR STANDAR PEMERIKSAAN GENERAL CHECK UP

1. STANDAR 1, pemeriksaan meliputi : 1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis Patologi Klinik 4) Spesialis Radiologi 5) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah Lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • Cholesterol • Trigliserid • Ureum Creatinin • Gula Darah Sewaktu

b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax

c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG)

2. STANDAR 2, pemeriksaan meliputi : 1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis THT 4) Spesialis Mata 5) Spesialis Patologi Klinik 6) Spesialis Radiologi 7) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah Lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • Cholesterol • Trigliserid • Ureum Creatinin • Gula Darah Sewaktu

b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax

c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG) • Audiometri.

- 50 -

3. STANDAR 3, pemeriksaan meliputi :

1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis THT 4) Spesialis Mata 5) Spesialis Saraf 6) Spesialis Patologi Klinik 7) Spesialis Radiologi 8) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :

a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • HbsAg • Cholesterol • Trigliserid • Gula Darah Sewaktu

b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax • Ultrasonografi (USG)

c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG) • Treadmill • Audiometri

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009

BUPATI BERAU,

dtt

H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH,

dtt

H. IBNU SINA ASYARI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6