PERAN NYERI KATASTROPIK DALAM MEMEDIASI HUBUNGAN

ANTARA ANXIETAS PREOPERASI DENGAN NYERI AKUT PASCA

HISTEREKTOMI

ABSTRAK

Studi ini menilai peranan variabel demografi, klinis dan psikologis sebagai prediktor nyeri akut pasca operasi pada wanita yang menjalani histerektomi akibat tumor jinak. Sebanyak 203 sampel diambil secara konsekutif sampling dan dinilai 24 jam pre (T1) dan 48 jam pasca (T2) operasi. Nyeri pada awal sebelum menjalani operasi dan beberapa prediktor dinilai pada T1 dan analgetic dinilai setelah operasi. Beberapa faktor yang membedakan wanita yang tidak nyeri atau nyeri ringan dengan wanita yang mengalami nyeri sedang dan berat adalah usia lebih muda, memiliki nyeri preoperasi dan memiliki kondisi psikologis yang kurang baik. Usia muda (odds ratio [OR] = 0.90, p<0.001), nyeri preoperasi (OR=2.50, P<0.05), nyeri akibat penyebab lain (OR=4.39, P=0.001), dan nyeri katastropik (OR=3.37, p=0.001) menjadi predictor utama severitas nyeri pada T2. Hasil ini telah dikonfirmasi dengan regresi linear bertingkat (masing-masing = -0.187, P<0.05 ; = 0.146, P<0.05 ; = 0.136, P,0.05 ; = 0.245, P<0.01). Ansietas preoperasi dapat memprediksi intensitas nyeri pasca operasi. Studi ini mendapatkan bahwa faktor demografi, klinis dan psikologis menentukan intensitas dan severitas nyeri pasca operasi. Melalui analisis mediasi lebih lanjut, nyeri katastropik muncul sebagai mediator penuh antara ansietas preoperasi dengan intensitas nyeri pasca operasi. Pada studi ini dibahas implikasi klinis potensial untuk memahami, menilai dan mengintervensi nyeri pascaoperasi.

Pengantar

Histerektomi merupakan jenis operasi yang paling banyak dijalani oleh

wanita. Di Portugal, setiap tahunnya dilakukan sekitar 11.000. Di Amerika Serikat,

histerektomi dilakukan 600.000 setiap tahunnya. Nyeri akut merupakan masalah yang

sering timbul setelah operasi, ini kemungkinan terjadi akibat respon fisiologis

terhadap noxious, termis atau stimulus mekanis yang berhubungan dengan

pembedahan, trauma dan penyakit akut. Pasien dengan prosedur operasi yang sama

memiliki respon nyeri yang berbeda sehingga memerlukan analgetik yang berbeda

pula, hal ini karena nyeri bukan hanya sebuah pesan sensorik primitif akibat trauma

jaringan, namun merupakan sebuah pengalamam psikologis yang kompleks. Kondisi

psikologis bisa memicu atau menghambat rangsang nosiseptif melalui modulasi

traktus desenden. Teori nyeri “Gate control” dan “neuromantix teory” menyatakan

1

bahwa nyeri merupakan pengalaman subjektif yang multidimensional, yang terdiri

dari interaksi kompleks antara sensorik - diskriminatif, motivasi - afektif serta

kognitif – dimensi evaluasi.

Sebuah sitematik review baru-baru ini menduga bahwa nyeri yang sudah ada

sebelum operasi, ansietas, umur dan jenis operasi merupakan faktor prediktor yang

paling berperan pada intensitas nyeri pasca operasi. Nyeri hebat dan nyeri kronik yang

sudah ada sebelumnya juga merupakan prediktor signifikan pada nyeri pasca operasi.

Studi terbaru oleh dokter anestesi di New Zealand dan Australia mendapatkan

ansietas preoperasi, katastropik, neurocritism dan depresi berhubungan dengan

intensitas nyeri pascaoperasi.

Nyeri akut pascaoperasi meningkatkan morbiditas dan mortalitas pascaoperasi,

serta meningkatkan biaya perawatan dan memperpanjang masa rawat inap. Secara

keseluruhan memberikan efek yang merugikan secara fisiologis dan psikologis.

Secara psikologis, hal ini bisa memperngaruhi metabolik, imunitas, sistem

kardiovaskuler, sistem gastrointestinal (melalui terapi nyeri, terutama opioids), dan

berbagai sistem lainnya, dengan komplikasi dan biaya tinggi. Secara psikologis, hal

ini berhubungan dengan tingginya tingkat distress, meningkatnya ansietas, kesulitan

tidur, merasa diri tidak bisa tertolong lagi, kehilangan kontrol, kesulitan berfikir dan

berinteraksi dengan orang lain. Semua hal diatas bisa merubah persepsi nyeri dan

menginisiasi lingkaran setan yang mengakibatkan berkembangnya nyeri kronik.

Kesimpulannya, nyeri pasca operasi dapat dianggap sebagai sebagai masalah,

terutama masalah klinis, ekonomis, humanisme dan sosial, sehingga penting untuk

menambah pengetahuan dalam menentukan prediktor mengenai faktor-faktor yang

secara potensial dapat dimodifikasi pada nyeri akut pascaoperasi untuk memfasilitasi

dan mengintervensi dini pasien yang berisiko.

Sangat sedikit diketahui kontribusi demografi, psikologis dan faktor-faktor

operasi terhadap nyeri akut pasca operasi. Terlebih lagi, sangat sedikit penelitian

mengenai nyeri akut pasca operasi histerektomi. Kebanyakan studi berfokus pada

pengaruh operasi terhadap emosi dan seksual, dan beberapa penelitian ditujukan

terhadap pengaruh histerektomi terhadap nyeri kronik.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai prediktor independen atau

prediktor gabungan variabel demografi, klinis dan psikologis pada pasien yang

menjalani histerektomi. Studi ini juga menilai efek potensial langsung dan mediasi

prediktor psikologis.

2

2. Metode

2.1. Partisipan dan Prosedur

Penelitian dilakukan di rumah sakit pusat di Portugal utara. Prosedur

penelitian sudah disetujui oleh Komite etik rumah sakit. Penelitian ini merupakan

studi prospektif kohort, dengan 2 kali penilaian (T1 dan T2) yang diadakan dari bulan

Maret 2009 sampai dengan September 2010. Setelah mengisi lembar persetujuan,

sebanyak 203 pasien menjalani histerektomi. Kriteria inklusi adalah umur 18-75 tahun

dan mampu memahami materi kuisioner. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan

diagnosis gangguan psikiatri atau neurologi dan menjalani histerektomi akibat tumor

ganas dan histerektomi emergensi.

Peserta penelitian dinilai 24 jam sebelum (T1) dan 48 jam (T2) setelah operasi

di rumah sakit. Follow up nyeri kroniknya, dilakukan malalui telepon ( 4 bulan dan 12

bulan kemudian). Dari T1 dan T2, 8 wanita tidak bisa difollow up (3,94%) karena

operasi dibatalkan (n=3), pulang lebih cepat pascaoperasi (n=2), dan tidak ada

penilaian pasca operasi (n=1). Sisanya sebanyak 195 wanita diikutsertakan dalam

penelitian. Karakteristik klinis dan sosiodemografi ditampilkan pada tabel 1. Umur

rata-rata 51.0 tahun (SD=9.22), 124 (63,6%) wanita memiliki pendidikan formal

kurang dari 4 tahun dan 60 (30,8%) tinggal di daerah terpencil.

2.2. Pengukuran

Sebelum penelitian, semua kuesioner dan prosedur kerja dicobakan kepada 20

wanita untuk menilai kemampuan mereka. Semua wanita ini menjalani histerektomi

di rumah sakit tempat dilakukan penelitian, dan memiliki karakteristik demografi dan

klinis yang sama dengan sampel penelitian.

2.2.1. Penilaian preoperasi - Ukuran prediktif

Saat masuk RS, 24 jam sebelum operasi (T1), mengisi kuesioner awal melalui

wawancara dengan seorang psikolog terlatih.

3

2.2.1.1. Kuesioner data klinis dan demografik

Kuesioner ini meliputi pertanyaan mengenai umur, pendidikan, alamat, status

pernikahan, profesi, kondisi rumah tangga dan paritas, nyeri sebelumnya, nyeri akibat

penyebab lain, riwayat operasi sebelumnya, tinggi dan berat badan, menopause,

diagnosis/indikasi hirterektomi dan onset penyakit, dan penggunaan obat

psikotropika.

2.2.1.2. Brief pain inventory – Short Form

Digunakan untuk pasien yang mengalami nyeri preoperasi. Brief Pain Inventory –

Short Form (BPI-SF) digunakan untuk mengukur intensitas nyeri dengan mengukur

11 poin Numerical Rating Scale (NRS) dengan nilai mulai dari 0 (tidak ada nyeri)

sampai 10 (nyeri terberat yang dirasakan), analgetik, persepsi terhadap pereda nyeri

(0-100%), pengaruh nyeri terhadap aktivitas harian (aktifitas umum, mood, berjalan,

bekerja, hubungan dengan orang lain, tidur dan menikmati hidup, skala 0-10), dan

lokasi nyeri. Pada penelitian ini, konsistensi reliabilitas internal untuk subskala pain

interfensi sangat tinggi ( = 0,93).

2.2.1.3. Hospital Anxiety and Depression Scale.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) terdiri dari 7 subskala yeng

mengukur ansietas (HADS-A) dan depresi (HADS-B) diantara pasien nonpsikiatrik.

Respon kuesioner berupa skor dari 0-30. Sedangkan skor untuk subskala terdiri 0

sampai 21. Skor yang tinggi mengindikasikan tingginya tingkat ansietas dan depresi.

Pada percobaan ini, konsistensi reliabilitas internal cukup adekuat, baik untuk ansietas

(T1: =0,79) dan depresi (T1 : = 0,79).

2.2.1.4. Pain Catastrophizing Scale of the Copying Strategies Questionnaire – Revised

form (CSQ-R).

Pain Catastrophizing Scale of the Copying Strategies Questionnaire – Revised form

(CSQ-R) dengan 6 subskala untuk menilai beratnya nyeri. Item dibuat menjadi 5

skala (1= tidak pernah, 2=hampir tidak pernah, 3=kadang-kadang, 4=hampir selalu,

dan 5=selalu). Kuesioner ini berbeda dengan versi original yang terdiri dari 7 skala

yang pada studi pendahuluan membuat pasien kesulitan dalam membedakan 7 skala

4

tersebut. Untuk mendapatkan skor total, jumlah skor seluruh item dibagi dengan

jumlah item. Skor berkisar antara 1 sampai 5, dengan semakin tinggi skor

mengindikasikan penggunaan strategi coping yang spesifik. Pada sampel ini,

konsitensi koefisian reliabilitas internal cronbach alpha 0,87, yang menandakan

reliabilitas yang baik.

2.2.2. Prosedur operasi dan teknik anestesi

Data klinis yang berkaitan dengan operasi dan anestesi diperoleh dari rekam medis.

Dari 195 wanita yang menjalani operasi, 142 (72,8%) menjalani histerektomi total

abdominal, 34 (17,4%) menjalani vaginal histerektomi, 13 (6,7%) menjalani total

laparaskopi vaginal histerektomi. Prosedur yang juga dijalani adalah ooporektomi,

sistektomi ovarium, salpingektomi, sistoskopi, atau repair vagina. Pada abdominal

histerektomi (n=142), sebanyak n=119 menjalani insisi abdominal Pfannenstiel atau

vertikal (n=23), dengan Pfannenstiel menjadi pilihan pertama dan insisi vertical

menjadi pilihan jika terdapat scar bekas operasi sebelumnya yang vertikal dan pada

pasien laparatomi eksplorasi. Seluruh pasien diukur panjang dan berat uterus. Tipe

anestesi diklasifikasikan sebagai : anestesi umum (n=57, 29,2%), lokoregional (n=24,

12,3%) atau kombinasinya (umum dan lokoregional n=114, 58,4%) dan skor

American Society of Anesthesiologist (berdasarkan klasifikasi dari status fisik pada

American Society of Anesthesiologist) telah dicatat termasuk kasus-kasus yang

didapatkan dari American Society of Anesthesiologist grade I (58, 29,7%), grade II

(123, 63,1%) dan grade III (14, 7,2%).

2.2.3 Penilaian Pasca Operasi

2.2.3.1 Pengukuran outcome primer: Nyeri akut pasca operasi.

Seluruh sampel ditanyakan mengenai nyeri terhebat dan nyeri rata-rata yang mereka

alami 48 jam pertama pascaoperasi berdasarkan 11 point Numerical Rating Scale

(NRS dari BPI-SF) juga telah dideskripsikan sebelumnya.

2.2.3.2 Penilaian Klinis.

5

Data klinis yang berhubungan dengan operasi, anestesi, dan analgesik diperoleh dari

data rekam medik. Informasi tentang tipe histerektomi dan berat dan panjang uterus

telah dicatat. Terfokus pada anestesi, tipe anestesi berdasarkan skor American Society

of Aneshtesiologist juga telah dikumpulkan. Selain itu, informasi tentang penggunaan

obat psikotropika selama berada di rumah sakit dan lamanya pasien berada di rumah

sakit juga dicatat. Selain NRS, pada sampel juga dinilai penggunaan obat pereda

nyeri dengan menggunakan skala 0 hingga 100% dari BPI-SF.

Semua pasien menjalani standar individual 48 jam protokol analgesik yang

ditentukan dan disupervisi oleh acute pain service dan ditetapkan sebelum pasien

dipindahkan ke rumah sakit. Analgesik diberikan secara epidural atau intravena.

Standar protokol epidural berupa : (1) infus epidural kontinu (dengan balon infus)

menggunakan ropivacaine (0,1%) dan fentanyl (3mg/ml), atau (2) dengan bolus

morphin epidural (2-3 mg, 12/12 jam). Protokol intravena dengan infus intravena

kontinu (dimasukkan dengan balon infus) menggunakan tramadol (600mg),

metamizol (6g), dan metoklopramid (60mg). Parasetamol (1g 6/6 jam) dan NSAID

(ketorolac 30 mg 12/12 jam atau parecoxib 40 mg 12/12 jam) digunakan sebagai

terapi analgesik adjuvant. Semua regimen analgesik termasuk tatalaksana dengan

prokinetic telah distandarisasikan dengan metoclopramid (10mg melalui intravena 8/8

jam). Semua protokol diberikan pada keadaan nyeri sedang sampai nyeri berat akut

pascaoperasi (NRS ≥4). Karena besarnya variabilitas dari jenis obat analgesik dan

dosis obat analgesik, tidak ada percobaan yang dilakukan untuk menentukan dosis

total obat analgesik. Hal itu sebaiknya dicatat dalam pemberian obat analgesik

sebagai pertolongan kepada pasien.

2.3 Analisis Statistik

Penelitian ini menggunakan perangkat lunak G power, versi 3.12 yang

digunakan untuk menentukan jumlah sampel yang dibutuhkan untuk menguji efek

yang diharapkan. Dengan 147 peserta, menggunakan confident interval 95% untuk

mendeteksi efek 0,15 (ukuran efek menengah), asumsi kesalahan tipe I nya sekitar 5%

dan 6 prediktor termasuk kedalam analisis regresi linier. Berdasarkan penelitian

sebelumnya yang telah dilakukan oleh tim dengan sampel serupa, kami

mengharapkan 15% tingkat pengurangan dari T1-T2. oleh karena itu, dengan hanya

mengumpulkam 167 pasien dijamin cukup untuk sampel statistik. Mengingat bahwa

6

penelitian ini merupakan bagian dari studi kohort prospektif yang lebih besar (4

tempat), ada 203 total pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian ini. Data yang

didapat dianalisis menggunakan paket statistik untuk ilmu sosial versi 18.0 (SPSS.

Inc. Chicago, Illnois, USA). Konsistensi internal dari respon terhadap kuesioner

dinilai menggunakan Cronbach Alpha. Hasil variabel dari penelitian ini adalah level

terburuk dari nyeri akut pasca operasi yang dinilai sebagai variabel dikotomis

(severitas nyeri) atau sebagai variabel kontinu (intensitas nyeri : NRS 0 hingga 10).

Untuk hasil dikotomis, pasien diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, tidak ada nyeri

atau nyeri minimal (NRS ≤3) dan nyeri sedang atau berat (NRS ≥4). Pemilihan titik

potong berdasarkan (1) prosedur analgesik yang spesifik dari rumah sakit dengan

NRS ≥4 menentukan admisnistrasi lanjut dari analgetik (2) rekomendasi dari

penelitian lain menunjukkan bahwa batas ini yang menentukan konsekuensi dengan

batas tingkatan fungsional yang lebih tinggi dari batas fungsional saat pasien

menyatakan nyeri di tingkat 4 atau lebih.

Uji T dan uji X2 dilakukan untuk membandingkan ukuran demografik, klinik,

dan psikologi antara pasien dengan dan tanpa nyeri sedang atau berat setelah operasi.

Selanjutnya, koefisien Pearson correlation juga dihitung pada variabel penelitian

untuk menentukan variabel predictor yang akan dilakukan analisis regresi.

Analisis regresi logistik dilakukan untuk menentukan faktor risiko nyeri

sedang sampai berat, dengan severitas nyeri sebagai outcome. Analisis regresi linear

multiple digunakan untuk menentukan predictor yang signifikan terhadap nyeri hebat

pascaoperasi. Varabel yang dimasukan ke regresi linear dan logistic adalah ada

variabel yang dapat membedakan 2 kelompok nyeri (P≤.001) atau variabel yang

berhubungan kuat dengan intensitas nyeri (P<.001). Selain itu, analisis regresi

univariat, berdasarkan penelitian sebelumnya dapat digunakan dalam menentukan

pemilihan variabel yang akan dianalisis regresi multiple bertingkat. Untuk mengontrol

pengaruh multikolinearitas, kami menghitung variasi inflasi untuk setiap variabel

independen. Variabelnya masuk jika variasi faktor inflasi <3. Pilihan untuk

menggunakan kedua logistik dan linear regresi untuk menilai prakiraan nyeri akut

pasca operasi dikedua severitas dan intensitas sebagai variabel yang dihasilkan.

Replikasi temuan memalui 2 prosedur akan memperkuat kesegaran/kesehatan mereka.

Untuk analisis mediasi, dan untuk menghindari permasalahan dengan metode

Baron dan Kenny, dan uji Sobel untuk menguji mediasi, Preacher dan Hayes (2008)

metode bootstrapping digunakan untuk menguji efek tidak langsung. Untuk uji

7

mediasi, dinilai perbedaan antara beberapa efek dan tingkat respon. (Fig. 1). Semua

efek anxietas, sebelum operasi pada intensitas nyeri sesudah operasi (derajat c) terdiri

dari kedua efek anxietas sebelum operasi pada intensitas nyeri pasa operasi (derajat

c’), dan efek tidak langsung sebelum operasi pada intensitas nyeri pasca opersi

melalui sebuah mediator, itu adalah nyeri katastropik (derajat ab). Efek ansietas

sebelum operasi pada nyeri katastropik di representasikan sebagai derajat a, dimana

derajat b adalah efek dari nyeri katastropik pada intensitas nyeri pasca operasi. Untuk

menilai efek tidak langsung ini, metode bootstrapping telah digunakan untuk

menjelaskan prosedur oleh Preacher dan Hayes. Secara khusus, poin perkiraan dan

koreksi bias 95% dan percepatan boostrapping derajat kepercayaan telah diperkirakan

dengan 5000 boostrapping resamples.

3. Hasil

3.1 Sosiodemografik, Klinis, dan Karakteristik Psikologi

Enam puluh lima wanita melaporkan ketidakadaan nyeri atau nyeri ringan (NRS ≤3)

setelah operasi, sedangkan 130 melaporkan nyeri sedang hingga nyeri berat.

(NRS≥4). Table 1 menunjukkan sosiodemografik dan karateristik klinis dari kedua

keseluruhan sampel pasien dari masing-masing kelompok derajat nyeri (NRS≤3 dan

NRS≥4). Kedua kelompok grup tidak berbeda dari segi usia dan sosiodemorafik.

Selain dari usia, Selain usia lebih muda (t=4,55; p<0,0001), premenopouse juga

menjadi predictor nyeri sedang pascaoperasi (x2=17,42; p<0,01) atau penyebab

lainnya (x2=17,42; p<0,01) (tabel 1). Selain itu, para wanita menunjukkan profil

fisiologi yang lebih buruk (tabel 1), menunjukkan anxietas yang lebih (t=-4,17,

p,0,001), depresi (t=-2,53) dan nyeri katastropik (t=-4,90, p<0,001) (tabel 1).

8

Dampak operasi histerektomi abdominal lebih berhubungan secara signifikan

terhadap tingkat nyeri sedang dan berat dibandingkan dengan histerektomi vaginal

(x2=10,63, p=0,001) (tabel 2). Kedua kelompok tidak menunjukan adanya perbedaan

berdasarkan parameter klinis seperti berat dan panjang dari uterus, tipe anestesi atau

tipe analgesik (tabel 2). Kesimpulannya, dalam 48 jam pasca operasi (T2), perempuan

dengan tingkat nyeri sedang sampai berat telah diberi analgesik yang banyak jika

dibandingkan dengan perempuan yang tidak atau hanya mengalami nyeri ringan

pascaoperasi (Tabel 2).

9

3.2. Faktor Risiko Severitas Nyeri Pascaoperasi

Untuk menilai faktor risiko yang berhubungan dengan severitas nyeri pasca

operasi, dilakukan regresi logistic (tabel 3) dengan outcome dikotomis (2 kelompok

nyeri: tak ada nyeri atau nyeri ringan, NRS ≤3; dengan nyeri sedang hingga berat,

NRS≥4).

Usia termasuk dalam langkah pertama, dan tipe dari histerektomi dimasukkan sebagai

langkah kedua karena signifikasinya pada analisis sebelumnya. Nyeri sebelum operasi

(ada, tidak) dimasukkan dengan nyeri karena penyebab lain (ada, tidak) pada langkah

ketiga. Pada langkah keempat dan kelima, ansietas dan nyeri katastropik juga

ditambahkan secara berurutan, variabel psikologis dianggap memiliki pengaruh yang

paling besar pada kejadian nyeri pascaoperasi, dengan mempertimbangkan analisis

univariat sebelumnya atau hasil dari penelitian lainnya. Yang ditunjukkan pada tabel

3, variabel yang muncul sebagai prediktor tingkat keberatan nyeri pada model akhir

adalah usia (OR=0,90) tingkat kepercayaan 95% [CI] 0,86 hingga 0,95, p<0,001),

nyeri preoperasi (OR = 4,39, 95% CI 1,12 – 5,60, P< 0,05), nyeri akibat penyebab

lainnya ( OR = 4,39, 95%, CI 1,83 – 10,5, P=0,001), dan nyeri katastropik ( OR =

3,37, 95 %, CI 1,63 -6,95, P=0,001 ), dengan wanita yang usianya lebih muda dan

10

adanya peningkatan level dari 3 karakteristik lainnya memiliki kemungkinan yang

lebih tinggi pada kelompok dengan tingkat nyeri sedang. Tipe histerektomi dan

ansietas preoperasi merupakan prediktor yang tidak signifikan pada hasil akhir.

Meskipun begitu, ansietas preoperasi merupakan prediktor yang signifikan pada

langkah ke 4, sebelum dilakukan koreksi dari nyeri katastropik (OR= 1,09, 95%, CI

1,00-1,19, P< 0,05). Setelah nyeri katastropik dimasukkan pada langkah ke-5, ansietas

preoperasi tidak lagi signifikan (OR= 0,96, 95%, CI 0,86-1,08, tidak signifikan).

3.3 Prediktor intensitas nyeri pascaoperasi

Tabel 4 menunjukkan koefisien korelasi Pearson antara intensitas nyeri pascaoperasi

dan variabel lainnya. Intensitas nyeri pascaoperasi memiliki hubungan yang signifikan

dengan usia (r= -0,29, p,0,001) dan intensitas nyeri sebelumnya (r=0,33, p<0,001),

juga memiliki hubungan yang signifikan dengan psikologi, seperti ansietas sebelum

operasi (r=0,28, p<0,001) dan nyeri katastropik (r=0,35, p<0,001). Hasil penelitian ini

telah digunakan untuk menentukan prediktor yang termasuk dalam model regresi.

11

Untuk menentukan prediktor pada nyeri pascaoperasi, dilakukan analisis

regresi linear bertingkat (tabel 5). Model regresi memiliki persepsi nyeri yang sama

dengan rasa nyeri yang dirasakan (tabel 3). Selanjutnya kita berusaha untuk

memahami dan menjelaskan hubungan spesifik antara ansietas preoperasi dan nyeri

katastropik dengan nyeri pascaoperasi. Hasil dari analisis regresi linear bertingkat

ditunjukkan pada tabel 5, menunjukkan model awal dengan mereplikasi hasil yang

diperoleh untuk 3 langkah regresi logistik pertama (tabel 3), pada langkah ke 4,

ansietas preoperasi terbukti memiliki prediksi yang signifikan (b=0,184 , p=0,005)

menunjukkan variasi tambahan pada intensitas nyeri. Langkah terakhir dimasukkan

catastropizing, hasil juga menunjukkan 3,9 % variasinya sebagai prediktor signifikan

( B= 0,245, P=0,002). Sedangkan variabel lain masih menjadi prediktor signifikan

yang berhubungan dengan kecemasan pre-operasi tidak lagi signifikan (B =0,048, P =

0,554).

Variasi tambahan pada model awal (4 langkah pertama) adalah 20,2%. Sedangkan

perbedaan dijelaskan oleh model akhir meningkat sampai 24,0%. Dimasukkan nyeri

catostrapping pada model meningkatkan variasi dan tampak efek penuh mediasi

antara kecemasan dan nyeri post-operasi. Analisis berikutnya menunjukkan potensial

pengobatan.

3.4 Analisis Mediasi

Kami menginvestigasi hipotesis mediasi selanjutnya dengan menggunakan

metode preacher dan haye’s bootstrapping untuk menilai efek tidak langsungnya.

Oleh karena itu kami menguji apakah efek dari kecemasan preoperasi pada nyeri

pascaoperasi dimediasi oleh katastropik (Gambar.1). Kecemasan preoperasi

berpengaruh signifikan terhadap nyeri pascaoperasi (c=0.19, SE=0.05 p=0.0001) dan

dengan katastropik (a=0.12), SE=0.01, p<0.001). Selain itu, katastropik berpengaruh

dan signifikan dengan intensitas nyeri pascaoperasi (b=0.89, SE=0.27, p=0.001).

Ketika katastropik dinilai sebagai sebuah mediator, efek langsung ansietas

preoperasi dengan nyeri pascaoperasi tidak memiliki hubungan yang signifikan

(c’=0.09, SE=0.06, Gambar), dan hubungan langsung ansietas preoperasi dengan

nyeri pascaoperasi (contoh. Mediasi sederhana) memiliki hubungan signifikan

(ab=0,11, SE=0,03) seperti derajat kepercayaan bootstrapping (bias dikoreksi dan

diaselerasi 95% CI ;0,04-0,17 dengan 5000 resampel) dengan mengeksklusi 0. Hasil

12

penelitian ini mendukung efek mediasi katastropik ansietas preoperasi dan nyeri

pascaoperasi.

4. Diskusi.

Hasil penelitian mengidentifikasi kontribusi independen dan secara bersama

faktor demografi, dan faktor risiko klinis dan psikososial terhadap nyeri pascaoperasi

setelah histerektomi akbat tumor jinak. Ini juga menunjukkan studi pertama yang

menunjukkan peran mediasi dari katastropik antara ansietas preoperasi dan nyeri

pascaoperasi, dan menunjukkan ansietas preoperai tidak bisa memprediksi nyeri

pascaoperasi, namun dimediasi oleh nyeri katastropik..

4.1. Prediktor nyeri preoperasi sedang/berat setelah histerektomi

Beberapa faktor preoperasi membedakan wanita yang tidak/mempunyai nyeri

ringan dengan yang mempunyai nyeri sedang hingga berat, seperti usia lebih muda,

mempunyai tingkat nyeri preoperasi yang lebih tinggi yang menunjukkan profil

psikologis kognitif dan emosi yang buruk.

Terkait dengan prediktor sosiodemografi dalam kedua analisa regresi (logistik

dan linear), wanita yang lebih muda berisiko lebih tinggi mengalami nyeri

pascaoperasi lebih berat, baik severitas maupun intensitasnya. Hal ini sama dengan

hasil penelitian lain, dengan pasien lebih muda, melaporkan lebih banyak nyeri pasca

operasi dalam kasus operasi payudara, kolesistektomi, operasi abdomen,

prostatektomi dan hernioplasti. Efek protektif pada umur lebih tua dihubungkan

dengan penurunan fungsi nosiseptif perifer. Namun, mempertimbangkan tipe operasi

(histerektomi), faktor lain yang mungkin menyumbang persepsi nyeri lebih tinggi,

seperti rasa takut kehilangan uterus pada usia muda dan dampaknya pada fertilitas,

bentuk tubuh tubuh dan seksualitas.

13

Dalam prediktor klinis, histerektomi abdominal dihubungkan dengan nyeri

pascaoperasi yang lebih hebat daripada histerektomi vagina. Operasi abdominal

terbuka adalah salah satu diantara beberapa prosedur operasi paling menyakitkan.

Namun, dalam penelitian ini, route operasi bukanlah prediktor yang signifikan

terhadap nyeri pascaoperasi..

Terdapatnya nyeri preoperasi (berhubungan dengan penyebab yang

memerlukan histerektomi) atau nyeri karena penyebab lain menjadi prediktor yang

signifikan pada nyeri pascaoperasi, yang memberikan hasil serupa dengan penelitian

lain pada operasi payudara, kolesistektomi, operasi abdomen atau hernioplasti

inguinal. Stimulasi nyeri yang berkepanjangan menunjukkan eksaserbasi sistem

14

nosiseptif melalui mekanisme sensitisasi sentral dan perifer nosiseptor dan neuron

sistem saraf pusat. Kemungkinan, perubahan plastis dalam sistem nosiseptif dan

sistem kontrol nyeri supraspinal berkontribusi terhadap hubungan antara nyeri

preoperasi dan praoperasi. Untuk pasien yang datang untuk menjalani operasi dan

diskrining dengan nyeri preoperasi atau nyeri kronik lain, penting untuk memberikan

intervensi preoperasi yang terfokus pada manajemen nyeri dan meningkatkan strategi

adaptasi nyeri yang efektif.

Terkait faktor psikologi, beberapa penelitian menunjukkan ansietas preoperasi

mempunyai prosedur paling penting dalam nyeri poascaoperasi dalam berbagai

prosedur operasi. Nyeri katastopik juga diidentifikasi sebagai prediktor mayor dalam

penjalanan nyeri akut dalam berbagai rentang operasi yang luas walaupun penelitian

sampai saat ini melaporkan pengaruhnya terhadap histerektomi. Sejumlah kecil

penelitian memasukkan dan mengeksplorasi ansietas dan nyeri katastropik sebagai

prediktor nyeri pascaoperasi. Granot dan Ferber memfokuskan pada hubungan

spesifik antara ansietas preoperasi, nyeri katastrofik dan nyeri pascaoperasi pada

pasien yang akan menjalani hernioplasti (n=36) dan kolesistektomi (n=4). Hasilnya

mengindikasikan nyeri katastrofik memprediksi intensitas nyeri pascaoperasi setelah

mengontrol ansietas. Penelitian ini mengeksplorasi mediasi potensial antara variabel

ini, tetapi hanya mediasi parsial yang ditemukan. Untuk tes mediasi, Granot dan

Fesber menggunakan metode Baron dan Kenny. Metode ini memiliki beberapa

keterbatasan seperti kekuatan statistik yang rendah dan tidak ada alat untuk mengukur

kekuatan efek mediasi. Penelitian diatas mempunyai sampel yang kecil (n=38) dan

sampel heterogen (34 hernioplasti dan 4 kolesistektomi). Penelitian oleh Sommer et.

pada 217 pasien yang menjalani operasi THT, menunjukkan ansietas bukanlah

prediktor yang signifikan pada nyeri akut pasca operasi, namun nyeri katastropik

merupakan predictor yang signifikan. Penelitian ini kontradiksi dengan penelitian

sebelumnya yang menemukan terdapat peranan ansietas sebagai predictor nyeri

pasacaoperasi.

Penelitian kami merupakan penelitian pertama yang mengeksplorasi mediasi

dengan sampel pasien histerektomi dengan tumor jinak. Sesuai dengan literature

sebelumnya, kami menemukan ansietas praoperasi merupakan prediktor yang

signifikan pada severitas dan intensitas nyeri katastrofik. Namun begitu apabila,efek

pre atau preoperasi dikoreksi berbagai nyeri katastrofik, efek ansietas tidak signifikan

lagi. Dengan tidak adanya masalah kolinearitas, dimana bisa diperkirakan untuk

15

supresi efek anxietas preoperasi, data ini mengidentifikasikan efeksi mediasi melalui

nyeri katastrofil. Analisis mediasi ini dikonduksi melalui metodologi seni

bootstropping menyokong hipotesis mediasi. Kami menemukan hubungan anxietas

dan nyeri post operasi dimediasi sepenuhnya oleh nyeri yang katastrofik. Oleh karena

itu, anxietas preoperasi nampaknya berhubungan dengan kognisis negatif tentang

nyeri yang memprediksi nyeri post operasi yang meningkat. Nyeri katastrofik

melibatkan magnifikasi laporan tentang nilai nyeri dan generalisasi negatif, begitu

juga dengan perasaan tidak tertolong dan pesimis dalam kemampuan untuk mengatasi

nyeri. Ini mempunyai implikasi klinikal apabila anxietas preoperasi meningkat,

wanita akan mengeluh lebih banyak nyeri dan ini akan meningkatkan nyeri akut post

operasi

Hasil mediasi ini menyumbang kepada data yang inkongruen dalam hubungan

antara anxietas dan nyeri, dan menjawab pertanyaan Sommer, Granot & Ferber.

Hubungan yang didapati antara anxietas dan nyeri kartotrofik dan peran yang

dikemudiannnya dalam memperkirakan nyeri akut post operasi menyarankan bahwa

kedua-duanya emosi dan faktor kognitif perlu dipertimbangkan dalam pencegahan

dan manajemen nyeri akut, dan intervensi faktor kognitif mempunyai impak langsung

terhadap perjalaran nyeri selepas operasi. Hasil ini juga membantu menjelaskan

kenapa intervensi, farmakologi dibuktikan efektif dalam pengurangan intensitas nyeri

post operasi. Meresepkan obat anxiolitik spektrum luas melewatkan faktor kognitif

terkait anxietas preoperasi yang nyeri katastrofik.

4.2 Keterbatasan Penelitian

Terdapat beberapa keterbatasan metode yang perlu dipertimbangkan. Nyeri

pascaoperasi dinilai ada 2, nyeri rata-rata dan pengalaman paling nyeri yang pernah

dirasakan. Pengalaman paling nyeri yang pernah dirasakan digunakan sebagai

outcome. Nyeri rata-rata mewakili distribusi bimodal yang menimbulkan masalah

terkait akurasi & reliabilitas statistik dan kami memutuskan untuk tidak

menggunakannya sebagai variabel outcome. Lebih lanjut lagi, kadangkala sampel

tidak mengerti mengenai konsep nyeri rata-rata yang merupakan ukuran integratif.

Hal ini dapat berdampak terhadap akurasi dan mempengaruhi data statistik terakhir

dan distribusi.

16

Variabel outcome, tingkat nyeri pascaoperasi paling hebat, hanya dinilai 48

jam setelah operasi. Penilaian ini pada jam ke-48 pascaoperasi tidak terfokus pada

nyeri saat dinilai tetapi lebih pada tingkat nyeri paling hebat yang dirasakan dalam 48

jam. Kami mungkin bertanya apakah penilaian tingkat nyeri secara reguler, seperti

pada jam 12, 24, dan 48 jam pascaoperasi, akan memberikan data pengalaman nyeri

akut pascaoperasi yang lebih tepat.

Ini merupakan satu single-site dan single-country study, sehingga untuk

menggeneralisasi kesimpulan ini ke populasi di negara yang berbeda harus hati-hati.

Diperlukan penelitian selanjutnya untuk menganalisis apakah efek ini dapat

direplikasi.

4.3 Implikasi Klinis Praktis

Model integratif yang ditampilkan pada penelitian ini menunjukkan pengaruh

demografik, klinis, & psikologi. Ini merupakan heuritis parsinomious yang

mempunyai implikasi klinis dalam memahami dan evaluasi nyeri pascaoperasi, dan

boleh diaplikasi secara langsung dan mudah dalam periode preoperasi kepada wanita

yang direncanakan untuk histerektomi. Seorang dokter umum bisa menilai secara

cepat variabel ini tanpa protokol yang kompleks dan panjang yang memerlukan

latihan spesialis tingkat tinggi. Dengan mengetahui usia pasien, nyeri preoperasi,

ada/tidak nyeri yang disebabkan faktor lain, tingkat nyeri katastrofi, dan ansietas

preoperasi, dokter umum bisa menilai secara cepat & pragmatis risiko wanita yang

akan menjalani histerektomi akan mengalami nyeri pascaoperasi yang sedang hingga

berat. Dengan model praktis, wanita yang berisiko untuk mengalami nyeri akut

pascaoperasi mudah dikenali dan diberikan strategi intervensi yang sesuai.

Penelitian kami mengidentifikasikan 2 faktor yang dapat diubah atau

ditatalaksana melalui intervensi psikologi preoperasi, yaitu ansietas preoperasi &

nyeri katastrofik. Untuk mengatasi ansietas, teknik intervensi terapi prilaku kognitif

yang singkat telah digunakan secara luas. Penelitian ini merubah fokus kepada peran

faktor kognitif dalam nyeri akut pascaoperasi, memberi kesan intervensi preoperasi

harus ditujukan terhadap kognisi nyeri katastrofik. Intervensi yang dilakukan sebelum

operasi seharusnya berfokus terhadap kognitif negatif yang berhubungan dengan nyeri

katastrofik dengan penyataan nyeri positif yang bisa diatasi sendiri. Intervensi seperti

17

ini akan mudah diimplementasi dalam waktu 24 jam sebelum operasi, apabila wanita

sudah berada di bangsal rumah sakit.

18