PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN FRAUD 6 Definisi Abuse dapat diartikan sebagai penyalahgunaan

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • SELASA, 25 AGUSTUS 2015

    PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN FRAUD DAN ABUSE DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

    Slide Pembuka

  • Pendahuluan

    Fraud & Abuse Oleh Faskes

    Faktor Pendukung terjadinya Fraud & Abuse

    Mekanisme Pencegahan, Deteksi & Penanganan Fraud & Abuse

    Sistem Pengawasan Eksternal & Internal BPJS Kes

    Tantangan Pengelolaan Fraud & Abuse

    AGENDA

  • 4

    Pasal 42

    (1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

    Perpres 12 Tahun 2013

    Pasal 43A

    1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan.

    2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/ lembaga terkait.

    Perpres 111 Tahun 2013

    Dasar Hukum

  • 5

    Definisi

     Permenkes 36 Tahun 2014 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional : “Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan kesetentuan”.

     Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

     Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.

     Pembahasan tentang Fraud lebih banyak merujuk kepada referensi yang berasal dari Amerika dimana kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun. Laporan General Accounting Office, Mei 1992), kemudian tercatat pula bahwa angka tersebut pada tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.

  • 6

    Definisi

     Abuse dapat diartikan sebagai penyalahgunaan atau tindakan yang bersifat tidak baik, tidak benar, tidak seharusnya, menyalahgunakan, cenderung kriminal dan mengganggu secara legal, formal maupun etika.

     Abuse merupakan bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.

     Abuse adalah setiap praktek Provider yang tidak konsisten dengan standar pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan perusahaan asuransi :

    Membiayai hal-hal yang tidak perlu atau tidak memenuhi kebutuhan manfaat, Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis, Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidak sesuai dengan standard profesional dalam kontrak.

     Termasuk didalam Abuse adalah praktek/ kegiatan yang dilakukan peserta yang mengakibatkan perusahaan asuransi mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu.

  • 7

    Perbedaan F & A

    • Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person's intent).

    • Keduanya mempunyai dampak/akibat yang sama

     yaitu menyebabkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan

  • 8

    DUTA BPJS KESEHATAN

    Jenis Fraud dan Abuse secara Umum

  • Subjek Fraud

    9

    False Klaim

    Up coding

    Unbundling

    Double Klaim

    Misrepresentasi

    Readmission

    Prematur Discharge

    Meminjamkan Kartu kepada orang yang tidak berhak,

    Pasien ingin memperpanjang RINAP (Kss jiwa)

    Rujukan APS

    False Klaim,

    Mengganti tanggal rujukan,

    Kesalahan Eligibilitas,

    Fraud yang dilakukan oleh Peserta Mandiri/Pemberi Kerja misalnya tidak menyetorkan kewajiban iuran sesuai kondisi sebenarnya,

    PHK secara administrasi untuk mendapatkan manfaat pelayanan selama 6 bulan tanpa membayar premi

    Penggelapan dana klaim

    Mengajukan klaim fiktif

    Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak

    Menarik biaya untuk penerbitan kartu/ legalisasi SEP

    Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tarif lebih mahal

    Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang

    Bekerjasama dg Faskes memindahkan PPK TK I

    Suap dan Gratifikasi Ilegal dari Faskes/ Organisasi Profesi/ Peserta/ Pihak lain

    Provider Fraud

    >>>

    Consumer Fraud

    >

    Internal Fraud

    >

  • FRAUD & ABUSE OLEH SUBYEK

  • Subjek Fraud

    11

    Provider Fraud

    False Klaim

    • Klaim fiktif

    • RJTL berlanjut RITL, namun RJTL dibuat pada hari sebelumnya/tgl RINAP dimajukan.

    • Kasus luka tembak (latihan perang)

    • Kasus bedah infertilitas (~mioma ~oligosperma)

    • Kasus kosmetik (bedah plastik)

    • Kasus koreksi penis post injeksi silikon

    • Memalsukan Resume Medis , Laporan Operasi.

    • Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC  asfiksia)

    Cluster Claim

    • Infeksi  sepsis

    • Bronkitis  Bronkopneumonia

    • Comunitif fracture  multiple fracture

    • Strerilisasi  repair destruksi tuba

    • Penyetaraan kasus (infertilitas  endometriosis)

  • Subjek Fraud

    12

    Provider Fraud

    Up coding

    (code creep)

    • Acute appendicitis (K.35.9)  Acute appendicitis with peritoneal abscess (K.35.0)

    • Kasus persalinan biasa  Kss Persalinan Penyulit (hipertensi, KPD, induksi)

    • DM tanpa komplikasi  DM dengan komplikasi

    • Typhoid Fever + DHF >> (???)

    • Pasien tdk dengan indikasi koma, dikoding koma

    Unbundling

    • Pemeriksaan penunjang (MRI, CT-Scan) di-RITL-kan atau di RJTL- kan (Laborat)

    • (I13.2) Hypertensive heart and renal disease with both (congestive) heartfailure and renal failure ( I-4-12-I /Rp 6.757.511,00) dicoding  I11.0 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure + N17.9

    (Acute renal failure, unspecified) + I10 (Primary hipertension( I-4-12-III/Rp 13.509.185,00)

    DPJP  Sp. Jantung

  • Subjek Fraud

    13

    Provider Fraud

    Double klaim

    • Kasus RJTL &RITL pada hari yang sama  RJTL ditagihakan :

    • Tanggal SEP RITL dimajukan 1 hari (seolah2 berbeda hari)

    • Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya

    • Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke Paviliun) seolah2 readmisi

    Misrepresentasi

    • Iur biaya tidak legal (IOL, alkes implant) seharusnya hanya untuk kondisi pasien naik kelas

    • Penurunan fasilitas (tidak sesuai PKS)  hak kelas rawat

    • Kelengkapan berkas klaim

    • Undertreatment

    • Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan kesehatan

  • Subjek Fraud

    14

    Provider Fraud

    Coder

    • koder yang menuliskan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll

    • koder yang menambahkan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll

  • Contoh kejadian Fraud & Abuse dalam Implementasi INA CBGs

    – Data menunjukkan fraud Peserta adalah kedua terbanyak setelah Provider

    – Secara garis besar ada 3 kelompok yaitu :

    • Pemalsuan data/ informasi diri

    • Pemalsuan kepesertaan

    • Penyalahgunaan klaim

    Fraud Peserta

  • Pemalsuan data/informasi diri

  • Pemalsuan Kepesertaan

  • Contoh kejadian Fraud & Abuse dalam Implementasi INA CBGs

    – Penggelapan dana klaim

    – Mengajukan klaim fiktif

    – Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak

    – Menarik biaya untuk penerbitan kartu/legalisasi SEP

    – Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tariff lebih mahal

    – Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang

    – Suap dan gratifikasi illegal dari Faskes/organisasi profesi/Peserta/Pihak lain

    – Membuang berkas klaim

    Fraud Internal

  • Faktor Pendukung Terjadinya Fraud

  • 1) Anggapan provider bahwa tarif INA CBGs tidak sesuai dengan tariff RS.

    2) Pemahaman subsidi silang antar RTJL dan RITL, antar diagnosa

    3) Pemahaman case mix belum baik di Faskes

    4) Koder belum memahami cara pengkodean (koding)

    5