50
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes Mellitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan (1). Diabetes menjadi salah satu penyakit yang paling sering diderita dan penyakit kronik yang serius di Indonesia saat ini. Setengah dari jumlah kasus Diabetes Melitus (DM) tidak terdiagnosa karena pada umumnya diabetes tidak disertai gejala sampai terjadinya komplikasi. Prevalensi penyakit diabetes meningkat karena terjadi perubahan gaya hidup, kenaikan jumlah kalori yang dimakan, kurangnya aktifitas fisik dan meningkatnya jumlah populasi manusia usia lanjut (2). Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia (2003) diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun adalah sebesar 133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar 14,7% dan 0

Penyuluhan Devita.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Penyuluhan Devita.doc

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes Mellitus sering disebut sebagai the great imitator, karena

penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai

macam keluhan (1). Diabetes menjadi salah satu penyakit yang paling sering

diderita dan penyakit kronik yang serius di Indonesia saat ini. Setengah dari

jumlah kasus Diabetes Melitus (DM) tidak terdiagnosa karena pada umumnya

diabetes tidak disertai gejala sampai terjadinya komplikasi. Prevalensi penyakit

diabetes meningkat karena terjadi perubahan gaya hidup, kenaikan jumlah kalori

yang dimakan, kurangnya aktifitas fisik dan meningkatnya jumlah populasi

manusia usia lanjut (2).

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia (2003) diperkirakan

penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun adalah sebesar 133 juta jiwa.

Dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar 14,7% dan daerah rural sebesar

7,2%, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapat penyandang diabetes sejumlah

8,2 juta di daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola

pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta

penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada

urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang

diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural (3).

Dalam Diabetes Atlas 2000 (International Diabetes Federation) tercantum

perkiraan penduduk Indonesia di atas 20 tahun sebesar 125 juta dan dengan

0

Page 2: Penyuluhan Devita.doc

asumsi prevalensi DM sebesar 4,6% diperkirakan pada tahun 2000 pasien DM

akan berjumlah 5,6 juta. Berdasarkan pola pertambahan penduduk seperti ini,

diperkirakan tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk diatas usia 20

tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4,6% akan didapatkan 8,2 juta

pasien DM, suatu jumlah yang sangat besar dan merupakan beban yang sangat

berat (3).

Walaupun Diabetes mellitus merupakan penyakit kronik yang tidak

menyebabkan kematian secara langsung, tetapi dapat berakibat fatal bila

pengelolaannya tidak tepat. Pengelolaan DM memerlukan penanganan secara

multidisiplin yang mencakup terapi non-obat dan terapi obat (4).

Berbagai cara untuk meningkatkan pengelolaan diabetes di puskesmas

yaitu memberikan konseling dan bekerja sama erat dengan penderita dalam

penatalaksanaan diabetes sehari-hari khususnya dalam terapi obat, selain itu

petugas puskesmas juga dapat membantu penderita menyesuaikan pola diet

sebagaimana yang disarankan ahli gizi, mencegah dan mengendalikan komplikasi

yang mungkin timbul, mencegah dan mengendalikan efek samping obat,

memberikan rekomendasi penyesuaian rejimen dan dosis obat yang harus

dikonsumsi penderita bersama dengan dokter yang merawat penderita, yang

kemungkinan dapat berubah dari waktu ke waktu sesuai dengan kondisi penderita

(5,6).

Penyuluhan kesehatan pada penderita DM merupakan suatu hal yang amat

penting dalam regulasi gula darah penderita DM dan mencegah atau setidaknya

menghambat munculnya penyulit kronik maupun penyulit akut yang ditakuti oleh

1

Page 3: Penyuluhan Devita.doc

penderita. Oleh sebab itu, atas dasar inilah penulis merasa tertarik untuk

membahasnya dalam bentuk makalah dengan judul “Diabetes melitus”.

B. Sasaran Penyuluhan

Pasien yang datang berobat ke Posyandu Lansia Bumi Cahaya Bintang.

C. Tujuan Penyuluhan

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan dengan penyuluhan diharapkan

pasien yang berobat terutama lansia mampu mengenali kencing manis (Diabetes

Mellitus), mengenali gejalanya serta mencegah komplikasinya lebih lanjut,

memahami cara hidup lebih sehat.

D. Tempat Pelaksanaan

Posyandu Lansia Bumi Cahaya Bintang

E. Pelaksana

Dokter muda Fakultas Kedokteran UNLAM yang sedang menjalani stase

Ilmu Kesehatan Masyarakat.

F. Metode

Ceramah

G. Media

Leaflet dan Slide

2

Page 4: Penyuluhan Devita.doc

BAB II

ISI

1. DEFINISI DIABETES MELLITUS

Kencing manis atau Diabetes Melitus (DM) adalah suatu penyakit gangguan

kesehatan kronis di mana kadar gula dalam darah seseorang menjadi tinggi karena

gula dalam darah tidak dapat digunakan oleh tubuh. Diabetes Mellitus merupakan

suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia kronik

akibat dari kekurangan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau kedua-

duanya (7,8). Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan

jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata,

ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. World Health Organization (WHO)

sebelumnya telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat

dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat

dikatakan sebagai suatu kumpulan problem anatomik dan kimiawi akibat dari

sejumlah factor di mana didapat defisiensi insulin absolute atau relative dan

gangguan fungsi insulin (8,9).

2. PREVALENSI DIABETES MELITUS

WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang

cukup besar untuk tahun-tahun mendatang. Untuk Indonesia, WHO memprediksi

kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta

pada tahun 2030. Laporan dari hasil penilitian di berbagai daerah di Indonesia

yang dilakukan pada dekade 1980 menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe-2

3

Page 5: Penyuluhan Devita.doc

antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil

penelitian pada era 2000 menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam.

Sebagai contoh penelitian di Jakarta (daerah urban) dari prevalensi DM 1,7%

pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1993 dan kemudian menjadi 12,8%

pada tahun 2001 di daerah sub-urban Jakarta (3).

3. KLASIFIKASI DIABETES MELITUS

WHO mengklasifikasikan diabetes melitus menjadi 3, yaitu: (10)

- Diabetes tipe 1

Dikenal juga sebagai insulin dependent diabetes melitus. Ditandai dengan

defisiensi produksi insulin dan memerlukan insulin setiap hari. Gejalanya

antara lain poliuria, polidipsia, rasa cepat lapar, berat badan menurun,

gangguan penglihatan, dan mudah lelah.

- Diabetes tipe 2

Dikenal juga sebagai non insulin dependent diabetes melitus. Terjadi akibat

tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif. Gejala yang timbul

sama dengan gejala diabetes tipe 1, akan tetapi kurang jelas. Hal ini

menyebabkan diagnosis seringkali terlambat hingga komplikasi muncul.

- Diabetes gestasional

Merupakan hiperglikemia yang timbul pada waktu hamil dan menghilang

setelah melahirkan.

Berikut ini adalah klasifikasi etiologis DM menurut Konsensus Pengelolaan

dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006 (3)

4

Page 6: Penyuluhan Devita.doc

4. FAKTOR RESIKO DIABETES MELITUS

Faktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untuk intoleransi glukosa

yaitu : (4)

1. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :

Ras dan etnik

Riwayat keluarga dengan diabetes (anak penyandang diabetes)

Umur. Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring

dengan meningkatnya usia. Usia > 45 tahun harus dilakukan pemeriksaan

DM.

Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > 4000 gram atau riwayat

pernah menderita DM gestasional (DMG).

Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang

lahir dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding

dengan bayi lahir dengan BB normal.

5

Page 7: Penyuluhan Devita.doc

2. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi;

Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2).

Kurangnya aktivitas fisik.

Hipertensi (> 140/90 mmHg).

Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida > 250 mg/dL)

Diet tak sehat (unhealthy diet). Diet dengan tinggi gula dan rendah serat

akan meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe-2.

5. GEJALA UMUM DIABETES MELITUS

DM sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat

mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan.

Gejalanya sangat bervariasi. DM dapat timbul secara perlahan-lahan sehingga

pasien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang menjadi lebih

banyak, buang air kecil ataupun berat badan yang menurun. Gejala-gejala tersebut

dapat berlangsung lama tanpa diperhatikan, sampai kemudian orang tersebut pergi

kedokter dan diperiksa kadar glukosa darahnya (11).

Manifestasi klinis yang khas pada DM yaitu “Triaspoli” polidipsi (banyak

minum), poli phagia (banyak makan) & poliuri (banyak kencing). Selain itu

didapatkan keluhan berupa: Letih, lesu, penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya, lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi

ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wanita (12).

Penyakit DM terkadang pula gambaran klinisnya tidak jelas, asimtomatik

dan diabetes baru ditemukan pada saat pemeriksaan penyaringan atau

pemeriksaan untuk penyakit lain. Dari sudut pasien diabetes mellitus sendiri, hal

6

Page 8: Penyuluhan Devita.doc

yang sering menyebabkan pasien datang berobat ke dokter dan kemudian

didiagnosis sebagai diabetes mellitus dengan keluhan yaitu terjadi kelainan pada

kulit seperti gatal-gatal, bisulan. Selain itu juga terjadi kelainan ginekologis

seperti keputihan dan lain-lain (11).

Gambar 1. Gejala dari diabetes mellitus

6. Strategi Pengelolaan Diabetes Mellitus

Dalam strategi pengelolaan kesehatan bagi pasien DM, peran dokter umum

sangat penting dengan prioritas jangka pendek untuk menghilangkan gejala dan

mencegah terjadinya komplikasi untuk jangka panjang. Kasus diabetes melitus

sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi

kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan

pengelolaan di tingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan

pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang

7

Page 9: Penyuluhan Devita.doc

potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan

kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih

tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat dikirim kembali kepada

dokter yang biasa mengelolanya. Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali

kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang

potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan

peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran /

Rumah Sakit Pendidikan / RS Rujukan Utama (3,4,7).

Diabetes melitus adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur

hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat

dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan

keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu

meningkatkan keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan

DM (3).

Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna

bagi pasien DM dan untuk menekan angka penyulit, diperlukan suatu standar

pelayanan minimal bagi pasien DM. Penyempurnaan dan revisi berkala standar ini

perlu disesuaikan dengan kemajuan-kemajuan ilmu mutakhir, kondisi, dan

masukan dari para pengelola DM, sehingga dapat diperoleh manfaat yang

maksimal bagi pasien DM (3).

7. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.

Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan

8

Page 10: Penyuluhan Devita.doc

diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan

glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan

darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan

memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan

oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat

dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler (3).

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan

adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut

di bawah ini (3)

Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan

disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan

klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah

cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa

plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta

murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga dengan

TTGO. Langkah diagnostik DM dapat dilihat pada bagan 1 (3).

9

Page 11: Penyuluhan Devita.doc

Bagan 1. Langkah diagnostik DM (3)

Tabel 2. Kadar gula darah sewaktu dan puasa sebagai diagnosis DM (2)

Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji

diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala/ tanda DM,

sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasikan mereka

yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Serangkaian uji diagnostik

akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya

positif, untuk memastikan diagnosis definitive.

10

Page 12: Penyuluhan Devita.doc

Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu risiko

DM sebagai berikut: (13)

1. Usia Usia > 45 tahun

2. Berat badan lebih : BBR > 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2

3. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)

4. Riwayat DM dalam garis keturunan

5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi >

4000 gram

6. Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dl

Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negative, pemeriksaan penyaring ulang dilakukan tiap tahun; sedangkan bagi

mereka yang berusia > 45 tahun tanpa factor risiko, pemeriksaan penyaring dapat

dilakukan setiap 3 tahun (13).

Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk

umumnya (mass screening) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal,

rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang

mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain

(general check up)adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian

pemeriksaan teraebut sangat dianjurkan (13)

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi

glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT), sehingga

dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan

GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10tahun kemudian

11

Page 13: Penyuluhan Devita.doc

1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya

kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada

kelompok TGT ini risiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan

kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular,

hipertensi dan dislipidemia. Peran aktif pada pengelolaan kesehatan sangat

diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakan sedini mungkin dan pencegahan

primer dan sekunder dapa segera diterapkan (13).

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa

darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes

toleransi glukosa oral (TTGO) standard (13).

Pada pasien dengan keluhan khas, pemeriksaan gula darah sewaktu > 200

mg/dl sudah cukup menegakan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa

darah puasa > 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk

kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru

satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakan diagnosis DM.

Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal,

baik kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu > 200

mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO)

didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan > 200 mg/dl (13).

8. KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

Penyulit akut DM: (3)

1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmolar non ketotik

12

Page 14: Penyuluhan Devita.doc

3. Hipoglikemia

Penyulit menahun DM: (3)

1. Makroangiopati :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya

terjadi dengan gejala tipikal intermittent claudicatio, meskipun sering tanpa

gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul.

Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati:

Retinopati diabetik

Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan

memberatnya retinopati. Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya

retinopati

Nefropati diabetik

Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko

nefropati. Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kg BB) juga akan

mengurangi risiko terjadinya nefropati

3. Neuropati

Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa

hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi.

Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih

terasa sakit di malam hari. Apabila diketemukan adanya polineuropati distal,

13

Page 15: Penyuluhan Devita.doc

perawatan kaki yang memadai akan menurunkan risiko amputasi. Semua

penyandang diabetes yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi

perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

9. PENGOBATAN DIABETES MELITUS

Tujuan penatalaksanaan DM secara umum adalah meningkatnya kualitas

hidup penyandang diabetes.(3)

Jangka pendek: hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

Jangka panjang: tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan

adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa

darah, tekanan darah, berat badan dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien

secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.(3)

Pengobatan bahkan pencegahan terhadap DM tipe 2 secara rasional

haruslah mengacu pada konsep menghindari hiperglikemia secara dini dan

optimal. Semua jenis pengobatan DM tipe 2 yang ada pada saat ini, baik bersifat

farmakologis maupun non farmakologis.(3)

Dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di

Indonesia tahun 2006, terdapat 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu: (3)

1. Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku

telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan

14

Page 16: Penyuluhan Devita.doc

partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi

pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan

perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya

peningkatan motivasi. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang

optimal dibutuhkan perubahan perilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi pasien dan

keluarga untuk pengetahuan dan peningkatan motivasi. Hal tersebut dapat

terlaksana dengan baik melalui dukungan tim penyuluh yang terdiri dari dokter,

ahli diet, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Edukasi dengan tujuan promosi

hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan

merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistik.

2. Terapi gizi medis/ Pengaturan makanan

Istilah pengaturan makan sengaja lebih dipopulerkan sebagai pengganti diet,

karena diet berkonotasi lebih sukar untuk dilaksanakan ketimbang yang pertama.

Konsep dasar pengaturan makan, tidaklah harus kaku, namun tetap mengacu

kepada upaya menghindari ”glucose toxicity” seminimal mungkin. Pendekatannya

adalah dalam segi kuantitas berupa jumlah kalori, dan dari kualitas berimbang

dalam hal proporsi, namun harus disesuaikan dengan kebutuhan. Konsep dasarnya

adalah bahwa pengaturan diet jangan mengurangi kualitas hidup penederita.

Sasaran yang ingin dicapai dengan pengaturan makanan adalah terkendalinya

diabetes secara komprehensif, disertai secara bertahap tercapainya berat badan

ideal pada penderita. Penurunan berat badan terbukti dapat memperbaiki toleransi

tubuh terhadap glukosa, bahkan dapat mencegah munculnya DM tipe 2 bila

dilakukan lebih dini pada tahap pradiabetik. Khusus bagi para penderita yang

15

Page 17: Penyuluhan Devita.doc

masih pada tahap awal, dengan terapi diet saja sering memberikan hasil baik.

Penggunaan terapi farmakologis pada tahap ini seringkali tidak diperlukan,

bahkan dapat memberi efek negatif. (3)

Keberhasilan menerapkan pengaturan makan akan sangat ditentukan oleh

keberhasilan edukasi oleh para tenaga medis disatu pihak, dan tingkat kepatuhan

penderita dipihak lain. Kenyataan membuktikan bahwa pengaturan makan, jauh

lebih mudah untuk dimengerti ketimbang untuk dilaksanakan oleh penderita.

Apalagi ini merupakan sesuatu yang harus dijalani seumur hidup. Edukasi yang

berkesinambungan diperlukan dalam hal ini. (3)

Komposisi makanan yang dianjurkan bagi penderita DM terdiri dari:

Protein

Hanya sedikit data ilmiah untuk membuat rekomendasi yang kuat tentang

asupan protein orang dengan diabetes. ADA pada saat ini menganjurkan

mengkonsumsi 10% sampai 20% energi dari protein total. Menurut konsensus

pengelolaan diabetes di Indonesia kebutuhan protein untuk orang dengan

diabetes adalah 10 – 15% energi. Perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8

g/kg perhari atau 10% dari kebutuhan energi dengan timbulnya nefropati pada

orang dewasa dan 65% hendaknya bernilai biologi tinggi. (3)

Total Lemak

Asupan lemak dianjurkan < 10% energi dari lemak jenuh dan tidak lebih 10%

energi dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan selebihnya yaitu 60 – 70%

total energi dari lemak tidak jenuh tunggak dan karbohidrat. Distribusi energi

dari lemak dan karbohidrat dapat berbeda-beda setiap individu berdasarkan

16

Page 18: Penyuluhan Devita.doc

pengkajia gizi dan tujuan pengobatan. Anjuran persentase energi dari lemak

tergantung dari hasil pemeriksaan glukosa, lipid, dan berat badan yang

diinginkan. Untuk individu yang mempunyai kadar lipid normal dan dapat

mempertahankan berat badan yang memadai (dan untuk pertumbuhan dan

perkembangan normal pada anak dan remaja) dapat dianjurkan tidak lebih dari

30% asupan energi dari lemak total dan < 10% energi dari lemak jenuh. Dalam

hal ini anjuran asupan lemak di Indonesia adalah 20 – 25% energi. Apabila

peningkatan LDL merupakan masalah utama, dapat diikuti anjuran diet

dislipidemia tahap II yaitu < 7% energi total dari lemaj jenuh, tidak lebih dari

30% energi dari lemak total dan kandungan kolesterol 200 mg/hari. Apabila

peningkatan trigliserida dan VLDL merupakan masalah utama, pendekatan

yang mungkin menguntungkan selain menurunkan berat badan dan

peningkatan aktivitas adalah peningkatan sedang asupan lemak tidak jenuh

tunggal 20% energi dengan < 10% masing energi masing-masing dari lemak

jenuh dan tidak jenuh ganda sedangkan asupan karbohidrat lebih rendah.

Perencanaan makan tinggi lemak tidak jenuh tunggal dapat dilakukan antara

lain dengan penggunaan nuts, alpukat dan minyak zaitun. Namun demikian

pada individu yang kegemukan peningkatan asupan lemak dapat memperburuk

kegemukannya. Pasien dengan kadar trigliserida > 1000 mg/dl mungkin perlu

penurunan semua tipe lemak makanan untuk menurunkan kadar lemak plasma

dalam bentuk kilomikron. (3)

17

Page 19: Penyuluhan Devita.doc

Lemak Jenuh dan Kolesterol

Tujuan utama pengurangan konsumsi lemak jenuh dan kolestrol adalah untuk

menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu < 10% asupan

energi sehari seharusnya dari lemak jenuh dan asupan makanan kolesterol

makanan hendaknya dibatasi tidak lebih dari 300 mg perhari. Namun demikian

rekomendasi ini harus disesuaikan dengan latar belakang budaya dan etnik. (3)

Karbohidrat dan Pemanis

Ada 2 golongan karbohidrat sebagai diet yakni karbohidrat kompleks dan

karbohidrat sederhana. Bila mengkonsumsi karbohidrat kompleks seperti pada

roti, nasi, atau kentang, zat ini akan diuraikan menjadi rantai tunggal glukosa,

kemudian baru diserap ke dalam aliran darah. Kadar gula memang akan naik,

tapi tidak dengan cepat atau banyak (14,15).

Bila mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat sederhana seperti

selai, jeli, sirup, limun, es krim, maka zat yang sudah berupa rantai tunggal

glukosa ini segera diserap dan memasuki sistem darah yang mengakibatkan

kadar gula darah meningkat dengan cepat. Sebab itu penderita DM dianjurkan

untuk tidak mengkonsumsi makanan berkarbohidrat sederhana. Sebaliknya,

untuk diet dianjurkan mengkonsumsi sumber karbohidrat berserat alami seperti

roti, biji gandum, biskuit berserat, sayuran, kacang-kacangan dan buah segar

(kadar gula rendah) (15,16).

Rekomendasi tahun 1994 lebih menfokuskan pada jumlah total karbohidrat

dari pada jenisnya. Rekomendasi untuk sukrosa lebih liberal, menilai kembali

fruktosa dan lebih konservatif untuk serat. Buah dan susu sudah terbukti

18

Page 20: Penyuluhan Devita.doc

mempunyai respon glikemik menyerupai roti, nasi dan kentang. Walaupun

berbagai tepung-tepungan mempunyai respon glikemik yang berbeda, prioritas

hendaknya lebih pada jumlah total karbohidrat yang dikonsumsi dari pada

sumber karbohidrat. Anjuran konsumsi karbohidrat untuk orang dengan

diabetes di Indonesia adalah 60-70% energi. (14)

Sukrosa

Bukti ilmiah menunjukkan bahwa penggunaan sukrosa sebagai bagian dari

perencanaan makan tidak memperburuk kontrol glukosa darah pada individu

dengan diabetes tipe 1 dan 2. Sukrosa dan makanan yang mengandung sukrosa

harus diperhitungkan sebagai pengganti karbohidrat makanan lain dan tidak

hanya dengan menambahkannya pada perencanaan makan. Dalam melakukan

substitusi ini kandungan zat gizi dari makanan-makanan manis yang pekat dan

kandungan zat gizi makanan yang mengandung sukrosa harus

dipertimbangkan, demikian juga adanya zat gizi-zat gizi lain pada makanan

tersebut seperti lemak yang sering dimakan bersama sukrosa. Mengkonsumsi

makanan yang bervariasi memberikan lebih banyak zat gizi dari pada makanan

dengan sukrosa sebagai satu-satunya zat gizi. (14)

Pemanis

Fruktosa menaikkan glukosa plasma lebih kecil dari pada sukrosa dan

kebanyakannya karbohidrat jenis tepung-tepungan. Dalam hal ini fruktosa

dapat memberikan keuntungan sebagai bahan pemanis pada diet diabetes.

Namun demikian, karena pengaruh penggunaan dalam jumlah besar (20%

energi) yang potensial merugikan pada kolesterol dan LDL, fruktosa tidak

19

Page 21: Penyuluhan Devita.doc

seluruhnya menguntungkan sebagai bahan pemanis untuk orang dengan

diabetes. Penderita dislipidemia hendaknya menghindari mengkonsumsi

fruktosa dalam jumlah besar, namun tidak ada alasan untuk menghindari

makanan seperti buah dan sayuran yang mengnadung fruktosa alami ataupun

konsumsi sejumlah sedang makanan yang mengandung pemanis fruktosa.

Sorbitol, mannitol dan xylitol adalah gula alkohol biasa (polyols) yang

menghasilkan respon glikemik lebih rendah dari pada sukrosa dan karbohidrat

lain. Penggunaan pemanis tersebut secra berlebihan dapat mempunyai

pengaruh laxatif. Sakarin, aspartam, acesulfame adalah pemanis tak bergizi

yang dapat diterima sebagai pemanis pada semua penderita DM. (14)

Serat

Rekomendasi asupan serat untuk orang dengan diabetes sama dengan untuk

orang yang tidak diabetes. Dianjurkan mengkonsumsi 20 – 35 g serat makanan

dari berbagai sumber bahan makanan. Di Indonesia anjurannya adalah kira-kira

25 g/hari dengan mengutamakan serat larut. (14)

Natrium

Anjuran asupan untuk orang dengan diabetes sama dengan penduduk biasa

yaitu tidak lebih dari 3000 mg, sedangkan bagi yang menderita hipertensi

ringan sampai sedang, dianjurkan 2400 mg natrium perhari.(14)

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan

kalori basal yang besarnya 25-30 kalori / kg BB ideal, ditambah atau dikurangi

20

Page 22: Penyuluhan Devita.doc

bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan,

dll.(14)

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang

dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm,

rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ± 10 %

Kurus : < BBI - 10 %

Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh adalah sbb:

IMT = BB(kg)/TB(m2)

Klasifikasi IMT:

- BB Kurang <18,5

- BB Normal 18,5-22,9

- BB Lebih >23,0

Dengan risiko 23,0-24,9

Obes I 25,0-29,9

Obes II >30

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :

21

Page 23: Penyuluhan Devita.doc

o Jenis Kelamin. Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria.

Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg

BB.

o Umur. Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%

untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk usia 60 s/d 69

tahun dan dikurangi 20%, di atas 70 tahun.

o Aktivitas Fisik atau Pekerjaan. Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan

intensitas aktivitas fisik penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal

diberikan pada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan,

30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.

o Berat Badan. Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% ber-gantung kepada

tingkat kegemukan. Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan

kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan

jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000 - 1200 kkal perhari untuk

wanita dan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas

dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%)

serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan

kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.

Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan

disesuaikan dengan penyakit penyertanya.(14)

22

Page 24: Penyuluhan Devita.doc

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan

gizi baik sebagai berikut : (15,16)

▪ Karbohidrat 60 - 70%

▪ Protein 10 - 15%

▪ Lemak 20 - 25%

Pada dasarnya, diet diabetes terdiri atas 3 kali makan utama dan 3 kali

makan antara (snack) dengan jarak 3 jam. Contohnya: (15-16)

Pukul 06.30 - makan pagi.

Pukul 09.30 - makanan kecil atau buah.

Pukul 12.30 - makan siang.

Pukul 15.30 - makanan kecil atau buah.

Pukul 18.30 - makan malam.

Pukul 21.30 - makanan kecil atau buah.

Penderita DM disarankan agar berolah raga 6 hari seminggu dalam porsi

sedang. Jenisnya berupa aerobik seperti jalan kaki atau senam, paling tidak 20 –

45 menit/hari. Namun jangan lupa melakukan pemanasan dan cooling down

(menurunkan intensitas latihan secara bertahap). Satu sampai tiga jam sebelum

berolahraga makan secukupnya. Kalau berolahraga berat yang berlangsung lama,

dianjurkan menyantap snack setiap 30 menit. Juga banyak minum air

putih(17,18). Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3–4 kali seminggu)

selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous,

rhythmical, interval, progressive, endurance training). Sedapat mungkin

23

Page 25: Penyuluhan Devita.doc

mencapai zona sasaran 75–85% denyut nadi maksimal (220 – Umur),

disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Antara 60% -

80% denyut nadi maksimal ini disebut zone latihan. Sebagai contoh olahraga

ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah

berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging (17,18).

Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan kegiatan jasmani

yang teratur namun pengendalian kadar glukosa darahnya belum tercapai,

dipertimbangkan pemakaian obat-obatan. Obat-obatan dibagi menjadi 2 golongan

yaitu obat anti diabetes oral (OADO) atau Obat Hiperglikemik Oral (OHO) dan

Insulin. Obat anti diabetes oral sendiri dibagi lagi menjadi 4 golongan yaitu

sekretagoga insulin, biguanid (metformin), α–glucosidase inhibitor dan insulin

sensitizer. Sekretogoga insulin terdiri atas golongan sulfonilurea dan golongan

glinide. Golongan glinide merupakan pemacu sekresi insulin dengan aksi kerja

cepat dan keberadaan di dalam tubuh yang singkat (fast on–fast off). Golongan

insulin sensitizer dapat meningkatkan sensitivitas insulin sehingga dapat

mengurangi resistensi insulin. Pengontrolan nilai kadar gula dalam darah adalah

kunci program pengobatan diabetes mellitus (19).

3. Latihan jasmani

Kegiatan olah raga atau latihan jasmani, merupakan upaya pendamping dari

pengaturan makan dalam rangka mengendalikan diabetes. Ada beberapa sasaran

yang ingin dicapai dengan latihan jasmani dalam kaitan pengobatan diabetes.

Pertama, latihan jasmani dengan dosis yang terukur dapat bermanfaat membentuk

berat badan ideal. Kedua, latihan jasmani yang teratur terbukti dapat

24

Page 26: Penyuluhan Devita.doc

meningkatkan sensitifitas jaringan terhadap insulin. Hal ini dapat terjadi melalui

stimulasi terhadap translokasi GLUT 4 dalam sel otot dan lemak.(14)

Penerapan latihan jasmani terhadap penderita sudah barang tentu sangat

bersifat individual. Status gizi, kondisi kesehatan, dan adanya komplikasi

merupakan data penting yang harus diketahui sebelum menetapkan jenis dan

intensitas latihan jasmani pada seorang penderita. Kontinuitas serta keteraturan

latihan, merupakan kunci keberhasilan dari program ini. Peningkatan secara

berkala dari intensitas latihan, sangat bermanfaat bila kondisi memang

memungkinkan. (14)

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam

pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar,

menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain

untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki

sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan

jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti:

jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya

disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif

sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah

mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang

kurang gerak atau bermalasmalasan.(15)

25

Page 27: Penyuluhan Devita.doc

Tabel 3. Aktivitas fisik sehari-hari(2)

4. Intervensi farmakologi

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum

tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.(3)

a. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan: (3)

- pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid

- penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion

- penghambat glukoneogenesis (metformin)

- penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan: (3)

- Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

- Ketoasidosis diabetik

- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

- Hiperglikemia dengan asidosis laktat

- Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

26

Page 28: Penyuluhan Devita.doc

- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

- Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan

- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

c. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk

kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa

darah. (3)

10. KOMPLIKASI

Diabetes mellitus jangka panjang dapat menyebabkan: (3)

Stroke

Penyakit jantung koroner

Ulkus/gangren

Kerusakan pembuluh darah retina

Gangguan pada ginjal

Menyerang saraf

11. PENCEGAHAN

Untuk mengetahui cara mencegah DM, perlu diketahui faktor risiko

penyakit ini. Pencegahan dapat dilakukan dengan tidak kegemukan melalui cara

menjaga berat badan ideal, makan makanan yang sehat dan menjauhi makanan

dengan kadar lemak tinggi, perbanyak gerak fisik (3,9).

27

Page 29: Penyuluhan Devita.doc

BAB III

KESIMPULAN

Dari uraian di atas dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai berikut:

1. Prevalensi penyakit diabetes meningkat karena terjadi perubahan gaya hidup,

kenaikan jumlah kalori yang dimakan, kurangnya aktifitas fisik. Saat ini

menjadi penyakit yang banyak dijumpai dengan prevalensi diseluruh dunia

4%. Prevalensinya akan terus meningkat dan diperkirakan pada tahun 2025

akan mencapai 5,4% WHO memperkirakan di Cina dan India pada tahun

jumlahnya akan mencapai 50 juta.

2. Diagnosis Diabetes Mellitus (DM) harus didasarkan atas pemeriksaan kadar

glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal

bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk

diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa darah

dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan

diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seharusnya dilakukan di

laboratorium klinik yang terpercaya

3. Penyuluhan kesehatan pada penderita DM merupakan suatu hal yang amat

penting dalam regulasi gula darah penderita DM dan mencegah atau

setidaknya menghambat munculnya penyulit kronik maupun penyulit akut

yang ditakuti oleh penderita.

4. Materi edukasi meliputi perjalanan penyakit DM, perlunya pengendalian dan

pemantauan DM, penyulit DM dan risikonya, intervensi non-farmakologis

dan farmakologis.

28

Page 30: Penyuluhan Devita.doc

DAFTAR PUSTAKA

1. Hiswani. Peranan gizi dalam diabetes mellitus. Fakultas kedokteran universitas sumatera utara. 2003.

2. Hiswani. Penyuluhan kesehatan pada penderita diabetes mellitus. 2006. Available from : http:// repository.usu.ac.id .

3. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2002. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2002.

4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 26: S33-S50.

5. Zulhaimi hadi. Pedoman Pengobatan Dasar Diabetes Melitus di Puskesmas. Penatalaksanaan Diabetes melitus terpadu, Jakarta, 2005.

6. Direktorat jenderal pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Departemen kesehatan RI. Pedoman Teknis Penemuan dan Tata Laksana Penyakit Diabetes Melitus. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Jakarta, 2008.

7. ________. Informasi Kencing Manis/Diabetes Mellitus. 2006. Available at: http://organisasi.org.

8. Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes Melitus : Pengenalan dan Penanganan. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1999: 597-600.

9. Soegondo S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2004: 17-28.

10. Anonymous. Diabetes melitus. 2010. Available from: http:// www.who.int .

11. Hiswani. Peranan gizi dalam diabetes mellitus. 2006. Available from : http:// repository.usu.ac.id

12. Anonymous. Peran Diit dalam penanggulangan diabetes. Direktur gizi masyarakat direktorat jendral bina kesehatan masyarakt departemen kesehatan RI.2003.

13. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi keempat jilid III. Jakarta;pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2007.

29

Page 31: Penyuluhan Devita.doc

14. Waspadji S. Diabetes Melitus : Mekanisme Dasar dan Pengelolaannya yang Rasional. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2004: 29-42.

15. Suyono S. Diet pada Diabetes. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1999: 631-641.

16. Sukardji K. Penatalaksanaan Gizi pada Diabetes Melitus. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2004: 43-66.

17. Asdie AH. Olahraga/Latihan Jasmani : Sebagai Terapi dan Bagian Kehidupan pada Diabetes Melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1999: 642-647.

18. Ilyas EI. Latihan Jasmani bagi Pasien Diabetes Melitus. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2004: 67-110.

19. Soegondo S. Prinsip Pengobatan Diabetes, Insulin dan Obat Hipoglikemik Oral. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2004: 111-130.

30

Page 32: Penyuluhan Devita.doc

LAMPIRAN

31

Page 33: Penyuluhan Devita.doc

Lampiran 1. Dokumentasi Penyuluhan Posyandu Bumi Cahaya Bintang

32

Page 34: Penyuluhan Devita.doc

33