dr. Ardhiyanti Puspita Ratna

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR

MATARAM2012

PENYAKIT KULIT AUTOIMUN

Pendahuluan

2

Sistem imunitas menjaga tubuh melawan bahan asing atau berbahaya→mikroorganisme, parasit, sel kanker, pencangkokan organ/jaringan.

Bahan yang merangsang respon imunitas →antigen→molekul dalam sel atau di atas permukaan sel

Beberapa antigen ada pada jaringan sendiri → sistem imunitas →antigen bahan asing, tidak terhadap antigen sendiri

Autoimun

3

Kegagalan fungsi sistem kekebalan tubuh yang membuat badan menyerang jaringannya sendiri

Respon imun pada antigen jaringan sendiri →kegagalan mekanisme normal yang berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya.

Potensi autoimun → sama pd semua individu → limfosit dapat mengeskpresikan reseptor spesifik untuk banyak self antigen.

PATOFISIOLOGI

4

Umumnya sistem kekebalan dapat membedakan self antigen dan non-self antigen.

Terjadi toleransi imunologik terhadap antigen diri (self tolerance).

Jika sistem kekebalan gagal membedakan antara antigen self dan non-self→pembentukan limfosit T dan B yang auto reaktif →reaksi pada self antigen

Klasifikasi reaksi autoimun

5

Khas organ (organ specific) dengan pembentukan antibodi yang khas organ

Bukan khas organ (non-organ specific), dengan pembentukan auto antibodi yang tidak terbatas pada satu organ

Faktor-faktor yang berpengaruh pada perkembangan penyakit autoimun

6

Infeksi dan Kemiripan MolekularSequestered AntigenKegagalan AutoregulasiAktivasi Sel B PoliklonalObat-obatanFaktor Keturunan

KLASIFIKASI

7

• Autoimmune Bullous Skin Disorders• Scleroderma• Lupus Erythematosus• Dermatomyositis• Mixed Connective Tissue Disease• Sjogren’s Syndrome• Psoriasis Vulgaris and Arthopathica• Chronic Urticaria• Lichen Planus, Lichenoid Eruptions and Cutaneous

Graft-Versus-Host-Reaction• Small Vessel Vasculitides• Vitiligo• Alopecia areata

Autoimmune Bullous Skin Disorders

8

PemphigusBullous PemphigoidDermatitis Herpetiformis Duhring

Pemphigus

9

kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membran mukosa.

ditandai dengan bula intraepidermal yang terjadi akibat proses akantolisis

adanya sirkulasi antibodi IgG terhadap permukaan sel keratosit.

Perjalanan pemphigus bersifat kronik, sering diikuti kekambuhan akut, dan kadang dapat berakibat fatal.

Insidensi

10

Seringkali terjadi pada pasien berusia 40-60 tahun.

Sering dikaitkan dengan kanker, dan penyakit autoimun lainnya, ex. Myasthenia gravis.

0,5-3,2 kasus / 100.000 populasi» ras Yahudi

Patogenesis

11

hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis)

adanya antibodi IgG (di stratum spinosum) terhadap antigen determinan yang ada di permukaan ketarinosit yang sedang berdiferensiasi.

Klasifikasi

12

pemfigus vulgarispemfigus eritematouspemfigus foliaseuspemfigus vegetans

Gejala klinis pemfigus vulgaris

13

keadaan umum buruk.timbul vesikel dan bula intra-epidermal,

generalisata.bula dinding kendur, mudah pecah dan

meninggalkan kulit terkelupas, lalu terbentuk krusta.

tanda nikolsky (+)kadang nyeri pada kulit yang terkelupas.epitelisasi postpemphigus→ hipo/hiper

pigmentasi, tanpa jaringan parut.Diagnosis banding : dermatitis herpetiformis

dan pemfigoid bulosa

14

Gejala klinis pemfigus eritematosus

15

KU baikbercak-bercak eritema berbatas tegas

dengan skuama dan krusta di muka, menyerupai kupu-kupu.

Diagnosis banding : SLE dan dermatitis seborhoik

16

Gejala klinis pemfigus foliaseus

17

KU baikBulla muncul diawali di ekstrimitasDidapatkan bula superficial kecil dan lentur

yang mudah pecah dan cepat berubah menjadi erosi yang tertutup krusta kehitaman di atas kulit yang eritematous

Sangat jarang menyerang mukosa

18

Gejala klinis pemfigus vegetants

19

Varian yg jarangMuncul pada usia mudaPredileksi wjah dan area intertriginosaLesi lebih banyak berupa pustula dibanding

bulla

20

Penatalaksanaan

21

Pengobatan utama →kortikosteroidprednisone dan dexametasone. Dosis prednisone 60-150 mg sehari atau 3

mg/ kgBB perhari u/kasus berat. Pada dosis tinggi sebaiknya beri

deksametasone i.m. atau i.v. Keseimbangan cairan dan gangguan

elektrolit perlu diperhatikanTerapi adjuvant → sitostatika

Azatioprin: 50-150 mg sehari (1-3 mg/ KgBB)Siklofospamid: 50-100 mg perhari.

PEMFIGOID BULOSA

22

penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang

pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 pada epidermal basement membrane zone.

ETIOLOGI

23

autoimunitas, Faktor penginduksi produksi autoantibodi

pemfigoid bulosa belum diketahui.

PATOGENESIS

24

Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone)

Terdapat 2 jenis antigen PBAgl /PB230 dan PBAg2/PB180

Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.

GEJALA KLINIS

25

KU baikLesi terdiri atas bula dapat bercampur dengan

vesikel, berdinding tegang, sering disertai eritema.

predileksi ialah di ketiak, lengan bagian fleksor, dan lipat paha.

Jika bula-bula pecah terdapat daerah erosif yang luas

Mulut dapat terkena kira-kira pada 20% kasus.DDx pemfigus vulgaris dan dermatitis

herpetiformis

26

Penatalaksanaan

27

kortikosteroid. prednison 40 - 60 mg sehari,

Jika dengan kortikosteroid belum membaik, dapat dipertimbangkan sitostatik dikombinasi dengan kortikosteroid

Obat lain DDS dengan dosis 200-300 mg seharikombinasi tetrasikiin (3 x 500 mg sehari) dan

niasinamid (3 x 500 mg sehari) berespons baik pada sebagian kasus

DERMATITIS HERPETIFORMIS (MORBUS DUHRING)

28

penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal.

PATOGENESIS

29

Dimediasi IgG dg target desmoglein epidermis

Sistem komplemen jg menginduksi chemokine IL-8 yang bersifat kemotaktil terhadap eusinofil

Insidens

30

mengenai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2terbanyak pada umur dekade ketiga.

GEJALA KLINIS

31

KU penderita baik. Keluhannya sangat gatal.predileksinya punggung, daerah sakrum,

bokong, daerah ekstenso di lengan atas, sekitar siku, dan lutut.

Lesi eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Lesi utama ialah vesikel

Dinding vesikel atau bula tegang.

32

Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan residif

Biasanya berlangsung seumur hidup, remisi spontan terjadi pada 10 - 15% kasus

lebih 90% kasus didapati spektrum histopatologik yang menunjukkan enteropati sensitif gluten pada yeyenum dan ileum

DDx pemfigus vulgaris V (P.V.), pemfigoid bulosa, dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.).

33

Penatalaksanaan

34

Obat pilihan preparat sulfon, yakni DDS (diaminodifenilsulfon). Pilihan kedua yakni suffaplridin.DDS 200 - 300 mg sehari dinaikkan bertahap,

awasi ESSulfapiridin sukar didapat

Diet bebas gluten

Skleroderma

35

Ditandai fibrosis pada kulit, dapat disertai atau kemudian melibatkan berbagai organ → saluran pernapasan, saluran cerna, jantung, ginjal, vaskuler.

Berdasarkan luasnya sistem yang terjangkit, dibuat kategori atas :skleroderma difusskleroderma lokal

Patofisiologi

36

Mekanisme → berbagai hal yang mengaktifkan proses fibrosis.

Proses melalui aktifasi sel T oleh autoantigen → sitokin yang mengaktifkan sel mast dan makrofag. Makrofag dan sel mast → tumor necrosis factor (TNF), platelet derived growth factor (PDGF), chemotactic factor (CF), transforming growth factor beta (TGF- ) β dan IL-1 → proliferasi fibroblas → fibrosis

Jalur lain →cedera vaskuler → sebab yang tidak diketahui → agregasi trombosit, pembentukan mikrotrombin, oklusi, iskemi, nekrosis → fibrosis.

Manifestasi klinis

37

Wanita → 50-60 tahun.Manisfestasi kulit:atrofi kulit dimulai dari jari-jari

→ menjalar ke arah proksimal → leher dan muka. Saluran cerna →kesulitan menelan, malabsorbs,

obstruksi, nyeri perut, anemi dan berat badan ↓ →fibrosis lapisan muskularis dan lapisan mukosa.

Sesak napas → fibrosis paru →payah jantung kanan.

Ginjal → proteinuria ringan serta hipertensi yang sering berat atau progresif.

38

bentuk localized biasanya pasien mengeluh adanya daerah kulit yang menipis tanpa diketahui sebabnya dan tanpa gatal ataupun nyeri. Perdileksi muka atau ekstrimitas, berupa makula berbentuk lonjong atau linier, disertai dengan adanyaperubahan warna jadi hipopigmentasi.

Kulit teraba jadi menipis, bisa mirip parut luka dan bila memanjang tampak seperti bekas bacokan pedang (“en coup de’sabre”). Lesi kulit bisa menunjukkan anhidrosis ataupun anestesi.

Pada bentuk sistemik, gangguan elastisitias pada organ dalam memberikan gangguan fungsi menelan, gerakan jantung dan paru-paru.

Diagnostik

39

Pada penderita dijumpai ANA; dua jenis ANA yang dianggap diagnostik adalah anti-Sc170, dan antisentromer.

pemeriksaan histopatologi terlihat kelainan yang spesifik berupa hilangnya lapisan kollagen pada jaringan ikat subkutan.

40

PENATALAKSANAAN

41

Secara umum belum ada pengobatan yang memuaskan

bentuk lokal dapat dilakukan operasi bedah plastik atau injeksi Triamcinolone acetonide intra lesi, dosis 1 mg per lokasi suntikan, maksimal 10 lokasi suntikan. Pengobatan topikal dengan salep kortikosteroid

bentuk sistemik dapat digunakan kortikosteroid secara oral Prednisone : dosis awal 30 mg/hari, Vitamin E 200 i.u./hari selama 3 – 6 bulan.

FisioterapiTerapi suportif sesuai gejala

Discoid Lupus Erythematosus

42

kelainan jinak pada kulit, paling sering mengenai daerah muka, dan dicirikan dengan makula berskuama kemerahan dengan ukuran yang bervariasi.

Kelainan ini menyebabkan atrofi, jaringan parut dan fotosensitivitas. Kelainan ini disebut juga lupus eritematosus kronik.

DLE merupakan manifestasi paling sering pada SLE

INSIDEN

43

Prevalensi LE diskoid pada populasi berkisar antara 17-48 per 100.000 orang.

Wanita terkena dua kali lebih sering daripada laki-laki, dengan onset puncak pada dekade keempat,

Sebuah penelitian menunjukkan, dari 1045 kasus, 3%  dimulai sejak umur 15 tahun dan 2.5% pada umur 70 tahun.

PATOFISIOLOGI

44

Hadirnya IgG pada dermal-epidermal junction.

Terjadi liquenfaction degenerative lapisan sel basal epidermis, perubahan degeneratif pada jaringan pengikat terdiri atas hialinisasi, edema dan perubahan fibrinoid, sebagian besar terdapat dibawah epidermis, serta terdapat sebukan infitrat limfositik, disertai sedikit sel plasma dan histiosit, sebagian besar menyelubungi appendiks kulit

Gejala klinis

45

Lesi berupa plak merah mudah terkelupas yang kemudian menjadi pigmentasi pascainflamasi dan jaringan parut berwarna putih.

Lesi ini dapat terlokalisasi maupun generalisata. Predileksi pada daerah pipi, telinga dan hidung, tetapi

kadang-kadang mencapai daerah punggung, leher dan bagian dorsal dari tangan.

Jika folikel rambut ikut terkena, akan timbul kebotakan terlokalisasi pada kepala (scarring alopecia)

manifestasi pada bibir dan mukosa mulut menyebabkan ulkus dan pengelupasan mukosa, predisposisi dari Ca sel squamous.

Lesi biasanya asimptomatik atau pruritus ringan atau nyeri tanpa terlihat adanya lesi kadang-kadang disertai dengan arthralgia dan arthritis

46

Lesi pada LE diskoid memiliki beberapa karakteristik:

47

Lesi cenderung terjadi pada kulit yang paling sering terekspos cahaya matahari.

Kulit kepala sering terkena dan menyebabkan alopecia permanen.

Lesi primer berupa papul eritem atau plak dengan pengelupasan ringan.

Perubahan pigmentasi berupa hiperpigmentasi di tepi aktif lesi, sedangkan bagian tengah yang inaktif menunjukkan hipopigmentasi.

Lesi menyebar secara sentrifugal dan dapat menyatu.

Ketika lesi yang aktif sembuh, kulit terlihat atrofi dan terbentuk jaringan parut.

Penatalaksanaan

48

Tujuan →untuk memperbaiki keadaan pasien, mengontrol lesi yang ada dan mengurangi terbentuknya jaringan parut, serta mencegah terbentuknya lesi baru

non-medikamentosaPajanan sinar matahari harus diminimalisasiHindari kontak dg rokokHindari stressor

MedikamentosaLokalsistemik

Pengobatan

49

Lokalpaling efektif injeksi intralesi triamcinolon

acetonid 2.5-10 mg/mlSistemik

Hidroksikloroquinon pada dosis tidak lebih dari 6.5 mg/KgBB/hari

klorokuin dengan dosis 250 mg perhari.Terapi alternatif berupa auranofin, talidomid,

retinoid oral atau topikal dan agen imunosupresif

Psoriasis

50

Kelainan kulit yang ditandai proses pergantian kulit yang terlalu cepat.

Kemunculan penyakit ini dalam jangka waktu lama atau kambuhan dalam waktu tidak menentu.

Tidak mengancam jiwa,tidak menular→menurunkan kualitas hidup dan mengganggu psikologis penderita bila tidak dirawat dengan baik.

Bila tidak diobati dengan benar → komplikasi → psoriatic eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata → membahayakan jiwa penderita.

Tipe

51

Bentuk vulgaris (bentuk plak)Bentuk bintik-bintik (guttate)Bentuk pada bagian lipatan (flexura)Bentuk menyebar luas atau

eritroderma (seluruh kulit)Bentuk gelembung bernanah (pustula)Bentukmengelupas (exfoliative)Psoriasis sendi ( psoriasis yang

disertai radang sendi)

Insidensi

52

» orang kulit putih → 2,5% : 1,3%Puncak pada usia pubertas dan menopauseUSA 2,2 % populasi

Etiopatologi

53

faktor genetik : HLAfaktor imunologik : sel T, penyaji

antigen/dermal, keratinositfaktor pencetus : stress psikis, infeksi fokal,

trauma (fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, merokok.

Patogenesis pasti →blm jelas, diduga hiperaktivitas sel T memicu mediator proinflamasi (IL 17, IL 23)

Gambaran klinis

54

Gejalanya : gatal ringanEffloresensi: plak eritematous berbatas tegas

dg skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan/ keperakan

Fenomena tetesan lilinFenomena Auspitz Fenomena KobnerManifestasi okular→ eye lid,konjunctiva,kornea

Predileksi

55

skalpperbatasan skalp dengan wajahekstremitas bagian ekstensor, terutama

siku dan lututdaerah lumbosakral

PENATALAKSANAAN

56

Dipengaruhi banyak faktorPaling utama hindarkan pencetusLangkah pertama pengobatan topikal

ter (LCD 5%), kortikosteroid topikal, kalsipotriol dan tazaroten

langkah kedua pengobatan fotokemoterapiPsoralen sistemik + UV (PUVA)

langkah terakhir pengobatan sistemik metotreksat, retinoid dan siklos-porin

57

DERMATOMYOSITIS

58

salah satu penyakit kulit yang mengenai jaringan kulit, subkutis dan otot-otot dengan disertai tanda-tanda edema, dermatitis, peradangan dan degenerasi otot

 Patofisiologi

59

Autoantibosi yang menyerang kapiler otot dan arteriol

Pembentukan fragmentkomplemen C3b and C4b s yang akan diubah menjadi C3bNEO and membrane attack complex (MAC), yg kemudian terdeposisi di vaskuler endomysial → kerusakan otot

Mekanisme pada kulit belum jelas

Manifestasi klinik

60

Lesi makula fotosensitif, ungu terang, agak bersisik dan tersebar.

Predileksii daerah periorbital atau malar, leher/dada bagian atas dan permukaaan ekstensor sendi jari-jari tangan, pergelangan kaki, siku dan lutut.

Lesi diagnostik ialah edema heliotropik, yaitu edema kelopak mata atas yang berwarna ungu (heliotrop).

61

Otot bengkak dan keraskelemahan ototRefleks tendon menurun.Sinovitis subakut, timbul pembengkakan

yang simetris pada tangan, siku dan lutut.

62

PENATALAKSANAAN

63

Kortikosteroid prednison 40-60 mg/hari

Sitostatika MetotreksatAzatioprinSiklofosfamid

FisioterapiMobilisasiLatihan range of motionLatihan berjalan

VITILIGO

64

kelainan pigmentasi (pewarnaan) kulit, seringkali bersifat progresif dan familial yang ditandai oleh makula hipopigmentasi (warna keputihan) pada kulit yang asimtomatik

PATOFISIOLOGI

65

ditemukan autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik, yaitu autoantibodi anti melanosit yang bersifat toksik terhadap melanosit.

Gejala

66

Makula hipopigmentasi, berdiameter beberapa milimeter sampai sentimeter, berbentuk bulat, lonjong, ataupun tak beraturan, dan berbatas tegas.

Selain hipopigmentasi tidak dijumpai kelainan lain pada kulit.

Kadang-kadang rambut pada kulit yang terkena ikut menjadi putih.

Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, dan ditunjang oleh pemeriksaan histopatologik serta pemeriksaan lampu Wood

67

PENATALAKSANAAN

68

Masih bersifat non spesifikFotokemoterapi

psoralen dan radiasi ultraviolet natural atau artifisial

kortikosteroid topikal klobetasol propionat 0,05% triamsionolon asetonid 0,1% intralesi betametason 17 valerat 0,1% secara topikal.

fluorourasil secana topikalpengobatan memerlukan waktu lama, 18

bulan sampai 2 tahun

ALOPESIA AERATA

69

penyakit kerontokan rambut/kebotakan yang terjadi secara mendadak

Etnis, status sosial, gender, dan usia tidak terkait dengan risiko alopecia.

Lebih dari 20% penderita alopecia memiliki riwayat keluarga dengan penyimpangan ini, terutama pada mereka yang memiliki riwayat eksim, asma, dan penyakit tiroid.

Beberapa studi memperlihatkan hubungan antara alopecia dengan stress atau trauma.

PATOFISIOLOGI

70

sistem imun tubuh menyerang pertumbuhan sel reproduksi folikel rambut.

Hal ini menyebabkan penghentian produksi rambut baru dan menyebabkan kerontokan rambut.

Sistem imun yg salah ini juga menyebabkan peradangan pada folikel → nekrosis

GEJALA KLINIS

71

Onset akut. kerontokan berlebihan yang berbentuk oval

atau bulat, tidak gatal, tidak ada kerak maupun ketombe, warna kulit kepala tidak merah dan tidak ada peradangan yang membuat kulit kepala lunak jika ditekan.

PENATALAKSANAAN

73

Pilihan kortikosteroid bisa diberikan dengan tiga cara. injeksi lokal pada area yang mengalami

kebotakanoral yang diberikan untuk terapi jangka pendek krim dioleskan pada area yang mengalami

kebotakan. Hasil yang baik dikombinasikan dengan minoxidil atau anthralin.Minoxidil (5%) merangsang pertumbuhan di mana

jumlah folikel rambut sedikitAnthralin sintesa ter yang menggantikan fungsi imun

yang menginfeksi kulit

Further reading....

74

Michael Hertl (ed.) Autoimmune Diseases of the Skin 2nd edition

Fitzpatrick's DIGM 7th editionStedman's Dermatology Immunology

TERIMAKASIH

ANY QUESTION

75