peny hati 2

7/29/2019 peny hati 2

1/50

YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert;terj.D.Lyrawati2011

1

KomplikasiPenyakitHatiStadiumAkhir(End-StageLiverDisease)YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert

KomplikasiPenyakit

Hati

Stadium

Akhir

(End

StageLiverDisease)........................................... 1

OVERVIEW...................................................... 2

PATOGENESISSIROSIS.................................... 2

KOMPLIKASISIROSIS...................................... 3

HipertensiPortal........................................ 3

Datalaboratorium.................................. 5

Tujuanterapi.......................................... 7

Keseimbangancairandanelektrolit..........7

RasioNa:Kurin....................................... 7

PembatasanSodium.............................. 7

PembatasanAir...................................... 8

TerapiDiuretik........................................... 8PilihanObat............................................ 8

Monitoring........................................... 10

ResponKlinis.................................... 10

ParameterLaboratorium.................10

Komplikasidiuretikdanmanajemennya

............................................................. 10

GangguanElektrolitDanAsamBasa10

Prerenalazotemia............................. 11

Asitesrefrakter........................................ 12

Albumin................................................ 12

Dextran70danPlasmaExpandersLain............................................................. 13

Terapialternatif....................................... 13

TransjugularIntrahepatikPortosystemic

Shunt.................................................... 14

PeritoneovenousShunt........................ 15

Clonidine.............................................. 15

PeritonitisBakteriSpontan(Spontaneous

BacterialPeritonitis,SBP)......................... 16

Pathogenesis........................................ 16

ProfilaksisSpontaneousBacterial

Peritonitis............................................. 16

Norfloxacin....................................... 16

TrimethoprimSulfamethoxazole.....17

VarisesEsophageal................................... 18

Terapi................................................... 18

Tujuanterapi

....................................

18

PenatalaksanaanUmum(General

Management).................................. 19

Hipovolemia/KehilanganDarah

(BloodLoss)...................................... 19

Octreotide........................................ 20

Vasopressin...................................... 21

Terlipressin...................................... 22

LigasiVarisesEndoskopidan

Skleroterapi...................................... 22

BalloonTamponade.......................... 23

TindakanAlternatifLain....................... 23

TransjugularIntrahepatikPortalSystemicShunt................................. 23

Tindakanbedah............................... 24

ProfilaksisInfeksiAntibiotikJangka

Pendek................................................. 24

ProfilaksisPrimer................................. 25

blockers......................................... 25

Isosorbide5Mononitrate...............26

ProfilaksisSekunder............................. 27

EnsefalopatiHepatik(Hepatik

Encephalopathy)...................................... 28

Pathogenesis........................................ 30Amonia............................................. 30

KeseimbanganAsamAmino............30

AminobutyricAcid(GABA)............31

TerapidanPenangananUmum...........32

Laktulose.......................................... 32

Neomycin......................................... 33

PerbandingandenganLaktulose.....33

KombinasiNeomisindanLaktulose.33

Rifaximin.......................................... 34

Flumazenil........................................ 34

SindromHepatorenal.............................. 35

Pathogenesis........................................ 35

Terapi................................................... 36

DAFTARPUSTAKA........................................ 38

7/29/2019 peny hati 2

2/50


2

OVERVIEWBerdasarkanLaporanStatistikVitalNasionalyangdipublikasiolehPusatKontroldanPencegahan

Penyakit(CenterforDiseaseKontrolandPrevention),penyakitkronikhatidansirosisadalahpenyebab

utamake12yangmengakibatkansekitar26ribukematiansetiaptahunnyadiUS.1Sirosis,ataupenyakit

hatistadiumakhir,dapatdidefinisikansebagaifibrosisparenkimhatiyangmenimbulkannoduldan

perubahanfungsihati,sebagaiakibatresponspenyembuhanlukayangberkepanjanganterhadapjejas

akutataukronikpadahatiolehberbagaipenyebab.Walaupunadabeberapapenyebablain,kebanyakan

kasussirosisdiduniadiakibatkanolehhepatitiskronikolehvirus,ataujejashatiyangberkaitandengan

konsumsialkoholyangkronik.2Babiniakanmenguraikanpatogenesissirosisdankomplikasiyang

terkaittermasukhipertensiportal(varisesesofageal,dansindromhepatorenal),gejalagejalaklinis

komplikasi,danpendekatanterapifarmakologis.

PATOGENESISSIROSISHatimengandungselparenkim(hepatosit)dannonparenkim,termasukselendotelsinusoid,dan

makrofagyangdikenaljugasebagaiselKupffer.Sebagianbesarperandetoksifikasidarihati

(metabolismefaseIdanIII)terjadidalamhepatosit,sedangkanselnonparenkimmenyediakanstruktur

fisikdanbiokimiahatisertatransportaktifsenyawakedalamempedu.3Walaupunhatimempunyai

kapasitasregenerasiyangsangatbesar,kemampuaninidapatrusakolehsenyawatoksikatauvirus,

misalnyaetanoldanvirushepatitis.4Strespadahati,sepertipenyalahgunaanetanolpadamanusia,

mengakibatkanjejaspadahatidansetelahsekianlamamenjadisirosisdanfungsihatiterganggu.Lemak

hati(fattyliver)atausteatosisakibatetanol,merupakantahapawaldarijejashati,ditandaidengan

deposisilipidpadahepatosit.Steatosisdiikutidenganinflamasihati(steatohepatitis),kematian

hepatosit,dandeposisikolagenyangakanmenghasilkanfibrosis.Mekanismespesifikbagaimana

konsumsietanolkronikmenginduksijejashatidanperkembangannyabelumsepenuhnyadipahamisaat

ini.5Penelitianmengenaipenyebabjejashatiyangberkaitandenganalkoholmemfokuskanpada

bagaimanaperanalkoholmenginduksistresoksidatifpadahati.Banyakjaluryangmengarahkestres

oksidatifyangtelahdijelaskan,danbanyaksistemnampaknyaikutberkontribusipadastresoksidatif

yangdiinduksiolehalkohol.Tidaksemuapeminumalkoholakanmenderitasirosis.6Faktorfaktorseperti

jeniskelamin,predisposisigenetik,daninfeksiviruskronikberperanpadaperkembangandanprogresi

penyakithatiyangdiinduksietanol.7HepatitisCdialamiolehjutaanorangdidunia,denganperkiraan

20%infeksiberkembangmenjadisirosis.8ProgresipenyakithatipadapasiendenganHCVtergantung

padapasienmaupunvirusnya.WalaupunmekanismebagaimanaHCVmenyebabkankerusakanhati

belumsepenuhnyadimengerti,beberapamekanismediusulkanantaralainmenurunnyapembersihan

HCVolehsistemimun,stresoksidatif,steatosishepatik,peningkatanpenyimpananbesi(Fe),dan

peningkatanapoptosishepatosit.9KarenahanyasedikitpasienyangterinfeksiHCVberkembangkearah

sirosis,faktorfaktorselainklirensvirus,sepertiresponimunindividuterhadapvirus,usiaketikaterjadi

infeksi,jeniskelamin,kandunganFehati,dangenotipeHCV,semuaberimplikasisebagaikofaktoryang

mempengaruhiperkembangansirosis.10

Diantarabanyakpenyebab,hepatitisautoimun,sirosisbilierprimer,kolangitissklerosisprimer,atresia

bilier,gangguanmetabolik(misalnyapenyakitWilsondanhemokromatosis),kondisiinflamasikronik

7/29/2019 peny hati 2

3/50


3

(misalnyasarcoidosis),dangangguan/ketidakberaturanpembuluhdarahdapatmenyebabkanfibrosis

dansirosishati.2

Walaupuntidaklazim,penyakithatistadiumakhirjugabisadisebabkanolehobesitas.Diperkirakan

sekitar20%orangAmerikamenderitafattyliveryangbukankarenaalkohol(nonalcoholicfattyliver

disease,NAFLD),suatukondisiyangseringkalitanpagejala,namunkadangditandaidengangejalarasatidaknyamandiperutbagianatasdanrasapenuhpadakuadranataskanan.Daripemeriksaanfisik,yang

palingseringdijumpaiadalahobesitasdan hepatomegali,denganhasilbiopsisteatosismakrovesikuler

ataufattyliver.FaktorresikoyangseringkaliberkaitandenganterjadinyaNAFLDantaralainobesitas,

hiperlipidemia,dandiabetes.Walaupunkortikosteroidmenyebabkanfattyliver,diagnosisNAFLD

mengeksklusikortikosteroiddanpenyebabfattyliverlainnyasepertihepatitisB,hepatitisC,hepatitis

autoimun,danpenyakitWilson.Steatohepatitisnonalkoholik(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)

merupakankondisiNAFLDyanglebihserius.KebanyakanpasiendapatmentoleransiNAFLDdenganbaik,

namunNASHdapatmengakibatkansirosis.Buktibuktiterkinimenunjukkanbahwaresistensiinsulindan

peroksidasilipidberperanpadapatogenesiskondisiini.11,12

Apapunpenyebabpenyakithatistadium

akhir,komplikasihipertensiportalyangpalingseringdijumpaiadalahvarisesesofagealataulambung,asitesdisertaiatautanpaperitonitisbakterispontan,hepatikenselofati,dansindromhepatorenal.13

KOMPLIKASISIROSISHipertensiPortalVenaportadimulaisebagaiconfluence/pertemuandarilimpa,mesenterikasuperior,mesenterika

inferior,danvenalambung,danberakhirdisinusidhati(Gambar.281).Darahpadavenaporta

mengandungzatzatyangdiabsorpsidariusus.Darahmenghantarkanzatzatinikehatiuntuk

dimetabolismesebelummemasukisirkulasisitemik.14,15 Ketikadarahportamencapaihati,darahakan

menembussistemkapileryangsangatresistendidalamsinusoidhepatik.Tekananportalmerupakan

fungsidarialirandanresistensiterhadapalirantersebutpadapembuluhdarahhepatik,dandijelaskan

secaramatematisolehhukumOhm(Tekanan=ArusxTahanan,atautekanan=aliranxresistensi).16

Padasirosis,peningkatantahananatauresistensihepatikdisebabkanolehvasokonstriksiintrahepatik

yangdihipotesiskankarenaadanyadefisiensinitrooksida(NO)intrahepatik.Peningkatantahanan

intrahepatikjugadiakibatkandaripeningkatanaktivitasvasokonstriktor,danolehadanyaperubahan

strukturpadahatiakibatregenerasihati,kompresisinusoid,danfibrosis.Hipertensiportalmerupakan

konsekuensipeningkatantahananterhadapaliranportaldansekaliguspeningkatanaliranmasukke

venaporta,yangdihipotesiskandisebabkanolehvasodilatasisplancnikkarenaadanyapeningkatan

produksiNOpadasirkulasiekstrahepatiksehinggamengakibatkanvasodilatasidanpeningkatanaliran

masuk.17

Tekananportaldapatdiperiksadenganmenggunakanprotokolbedahyanginvasifdantidaksecararutin

dilakukan.Gradientekananvenahepatik(hepatikvenouspressuregradient,HVPG)yang

menggambarkangradientekananantaravenaportadanvenacava,merupakanmetodeyangakurat,

amandantidakterlaluinvasifyangbanyakditerimasebagaisalahsatumetodepengukurangradien

tekananvenaporta.1820

7/29/2019 peny hati 2

4/50


4

Tekananportanormalbiasanyadibawah6mmHg,danpadapasiensirosismeningkatmenjadi79

mmHg.Hipertensiportalbermaknasecaraklinisjikatekananmeningkatdiatas1012mmHg,yaitu

ambangbatasuntukkomplikasihipertensiportalsepertivarisesesofagealdanascites.19,21

Hipertensiportaldapatdiklasifikasikanlebihlanjtmenjadihipertensiprehepatik,intrahepatik,atau

posthepatik(Tabel281).2224

Hipertensiportalpersisten(a)mengubahalirahdarahdansirkulasilimfatik

danmengakibatkanterjadinyaascites;(b)peningkatantekananpadapembuluhdarahyangbercabang

keluardarivenaporta,misalnyavenakoroner,akanmengakibatkanterjadinyavarisesesofageal;dan(c)

mengakibatkanpeningkatansirkulasikolateralabdomen.Ensefalopatihepatikdansindromhepatorenal

merupakankomplikasilainyangberkaitandengansirosistahaplanjutdanhipertensiportal.2224

7/29/2019 peny hati 2

5/50


5

Datalaboratorium

Evaluasilaboratoriummungkintidakmenunjukkantingkatnekrosisparenkim,regenerasiseluler,dan

nodulfibrosisbekaslukapadapenyakitsirosishati.Secarakonvensionalteslaboratoriumfugsihati,

sepertiaminotransferaseserum(aspartateaminotransferase(AST,atauSGOT),alaninamino

transferase(ALT,atauSGPT),danalkalinfosfatase,yanglebihtepatsebagaiujijejas(luka)hatilebih

bermanfaatbagiklinisiuntukmenapispenyakithepatikbilierdanuntukmengikutiperjalanan/progresi

jejashati.Testesini,sayangnya,tidaksecarakuantitatifmengukurkapasitasfungsihati.Amino

transferasedilepaskanketikaterjaditurnover/pergantianselhatisecaranormal. Tingginyakadar

aminotransferasedalamserummenunjukkanadanyapeningkatanpelepasanenzimenziminidari

hepatosityangmengalamijejas.KadarserumASTdanALTpadaawalnyamungkinakanmeningkat

sangattinggiseiringdenganjejashatiyangakutdankemudianmenurunketikapenyebabjejas

dihilangkanatauketikanekrosissangatparah,yaituketikahanyasedikithepatosityangtersisa.Karena

alkalinfosfataseadapadakonsentrasitinggipadakanalikulibilier(jugapadatulang,usus,ginjal,dansel

darahputih),peningkatankadarserumalkalinfosfataselebihbesarjikadisertaijejasbilierdibanding

jejasparenkim.Kadarserumyanglebihtinggiuntukgammaglutamiltranspeptidasedanbilirubinjuga

menujukkanadanyajejasbilier.Peningkatanpadaalkalinfosfatase,danAST,ALTataukeduanya,

menunjukkanadanyajejashepatik,namunkarenamerekajugaditemukanpadaintrasellainpada

tubuh,peningkataninitidakmenjadipatokandiagnosispenyakithati.25,26

Kadardalamserumbeberapaproteinsepertialbumin,ataufaktorVdanVIII,danjugateskoagulasi

misalnyaprothrombinetime(PT)daninternationalnormalizedration(INR),dapatmembantu

menggambarkankapasitasfunsihati.Selparenkimhatimensintesisalbumin,olehkarenaitukadar

albumindapatmengindikasikanfungsihepatoseluler.Perubahankadaralbumintidaklahspesifik,dan

dapatdipengaruhiolehberbagaifaktor,termasuknutrisiyangburuk,renalwasting(proteinuria),dan

hilangnyagastrointestin(gastrointestinal(GI)losses).PerpanjanganPTkarenadefisiensivitaminKsering

menyebabkancholestasis,biasanyaakanmembaikdalam24jamsetelahpemberianvitaminK10mgperoralatausubkutan.PerpanjanganPTkarenafungsisintesispadahatiyangburuktidakmerespon

pemberianvitaminK.JikaINRharussegeradiperbaikikarenaadanyaperdarahanatauakansegera

dilakukanprotokolpembedahan,freshfrozenplasmaharussegeraditransfusikan.27

Beberapafaktoryangtelahdijelaskantaditelahdimasukkandalampengklasifikasiantingkatkeparahan

penyakithatimenurutmetodeChildTurcottePugh(Tabel282).2224,28,29

Klasifikasiinimenghasilkan

sistempenilaianyangmembantuklinisimenetukanderajatkeparahanpenyakit,danmemperkirakan

resikomortalitasjangkapanjangdankualitashiduppasien.SeorangpasiendengansirosiskelasA

berdasarkanklasifikasiChildTurcottePughdapatbertahan(survive)sampai1520tahun,sedangkan

merekadengankelasCmunginhanya13tahun.

30

KeterbatasanutamametodeChildTurcottePughadalahpenggunaanukuranyangsubyektif,sepertiasitesdanensefalopatihepatik,yangmerupakan

hasilinterpretasiklinisdandapatdipengaruhiolehterapi.31,32

7/29/2019 peny hati 2

6/50


6

7/29/2019 peny hati 2

7/50


7

Keluarnya cairandarikapilersplanchnikdanpermukaanhatiketikakapasitasdrainasesistemlimfatik

dilampaui,danpenurunankemampuanmewadahicairandalamruangvaskulerkarenaterganggunya

sintesisalbuminhepatik,menyebabkanterjadinyaasistes.

Tujuanterapi

3.Apa

tujuan

terapeutik

untuk

asites

pada

pasien

RW?

TujuanterapiasitesRWadalahuntukmemobilisasicairanasites,untukmengurangiketidaknyamanan

padaperut,nyeripunggung,dankesulitanbergerak/berjalan;jugauntukmencegahkomplikasi

(misalnyaperitonitisbakteri,hernia,efusipleura,sindromhepatorenal,dandistresspernafasan).

TArgetnyaadalahmenurunkanberabadan0,51kg/hari,yangbersesuaiandenganberkurangnyacairan

sejumlahvolumenet0,51L/hari.TerapiascitespadaRWharusdilakukandenganhatihatidan

bertahapkarenaketidakseimbanganasambasa,hipokalemia,ataupenguranganvolumintravaskuler

yangdisebabkanolehterapiyangterlaluagresifyangdapatmenyebabkanterganggunyafungsiginjal,

ensefalopatihepatikdankematian.4042Manajemenobatawaluntukasitesmelibatkanpembatasan

asupansodiumdanpenggunaandiuretikuntukmembantuekskresigaramdanair.40,42

Keseimbangancairandanelektrolit4.Hasilelektroliturin24jamRWadalahNa,10mEq/LdanK,28mEq/L.Mengapapembatasan

sodiumdanairmerupakantindakanyangtepat(ataukahtidaktepat)untukRW?

RasioNa:Kurin

Normalnya,kadarelektrolitdalmurinmenunjukkankadarelektrolitdalamserum(yaitu,kadarsodium

lebihbesardarikadarkalium).Keadansebaliknya(yaituekskresikaliumlebihbesardariekskresi

sodium)mungkinmenujukkanhiperaldosteronismyangdisebabkanolehmenurunnnyaalirandarahginjal

danrendahnyatekananonkotik.SatustudidilakukanTrevisanietal.43mengevaluasipenanganan

sodiumdankalium,danplasmaaldosteroninselama24jampadapasiensirosistanpaasites(n=7),dengansites(n=8),dankontrolsehat(n=7).Aldosteronplasmasecarasignifikanlebihtinggipadapasien

denganasites,yangmengakibatkanberkurangnyaekskresisodiumginjal,danpeningkatanekskresi

kaliumlebihdari2kalilipatdibandingkontrolsehat.43

Agarmonitoringelektrolitbermanfaat,sampelpertamaharusdiambilsebelumpemberianterapi

diuretik.44,45

PembatasanSodium

Walaupunsodiumserumpadapasiendeganasitesseringkalirendah,sebenarnyasecaratotalsodium

dalamtubuhnyaberlebihan.Pembatasansodiummenunjukkanpeningkatanmobilisasiasites,karena

hilangnyacairandanperubahanberatbadanberhubunganlangsungdengankeseimbangansodium

padapasiendenganasitesyangterkaithipertensiportal.46Penemuaninitelahdimasukkankepedoman

AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)untukterapiasites.AASLD

merekomendasikanbahwasodiumdarimakananharusdibatasisampai 2,000mg/hari[88mmol/hari].42

Walaupunistirahat(bedrest)dianjurkan,sebenarnyatidakadapenelitianterkontrolyangmendukung

manajemendemikian.RWdiharapkanakanmendapatmanfaatdenganpembatasansodium 2g/day.

7/29/2019 peny hati 2

8/50


8

PembatasanAir

Suatustudiprospektif,observasionalskalabesar(n=997)olehAngelietal47mengevaluasiprevalensi

kadarsodiumserumrendahdanketerkaitanantarakadarsodiumserumdengankeparahanasitesdan

komplikasisirosis.Hasilnyamenunjukkanbahwakadarsodiumserumyangrendahmerupakasalahsatu

yangseringdijumpaipadapasiensirosis,danbahwakadarsodiumserum

7/29/2019 peny hati 2

9/50


9

tinggitidakmeresponfurosemiddanmemerlukandosisspironolaktonyanglebihtinggiuntuk

memperolehrespondiuresis.52

Beberapaklinisimungkinmemulaiterapidenganspironolaktondosis25mgsekaliatauduakalisehari;

namun,dosisyanglebihtinggi(100400mg/haribiasanyadiperlukanuntukdapatmengantagonis

aldosteronyangadadisirkulasipasiendenganasites.42

Efekdiuretikmeningkatjikaspironolaktondikombinasidenganpembatasansodium(0.52g/hari).41Selainitu,furosemiddapatmulaidiberikan

untukmeminimalkanresikohiperkalemiadanmeningkatkandiuresis.PedomanAASLDmenganjurkan

spironolaktonmulaidiberikandengandosis100mgdanfurosemid40mgsecarasimultandanrasio

tetapdijaga100:40mg.Dosiskeduadiuretikoraldapatditingkatkansecarasimultansetiap35hari

(dengantetapmenjagarasio)untukmemperolehresponsyangadekuat.Dosismaksimalbiasanya400

mg/hariuntukspironolaktondan160mg/hariuntukfurosemid.42Padaujiklinisterkontrol,pembatasan

sodiumdanterapidiuretikefektifpada90%pasientanpagagalginjal.5355

Triamterendanamiloriddapatdiberikansebagaipenggantijikapasientidaktahanterhadapefek

sampingspironolakton(misalnyaginekomastia).42,57PadatrialskalakecilyangdilakukanolehAngelie

dkk,58pasiensirosissecaraacakmandapatamilorid(n20)ataupotasiumcanrenoate(satumetabolit

aktifspironolaktonyangadadipasaranUS;n=20),untukmengetahuiefikasisetiapobatpadapasien

sirosisnonazotemiadenganasites.Dosisawalamilorid20mgdanpotasiumcanrenoate150mg,dan

ditingkatkan(sampaidengan60dan500mg/hari)jikatidakterjadirespon.Pasienyangtidakmerespon

dosistertinggiuntuktiapobatkemudiandigantikeobatlainnya.Responyanglebihtinggidiamatipada

grupcanrenoatedibandingamilorid(14/20vs7/20;p

7/29/2019 peny hati 2

10/50


10

Monitoring

Respon Klinis

6.Responklinisapasajayangharusdimonitoruntukmenjaminefektivitasterapispironolaktonpada

RW?

Karenacairanasiteslambatmengekulibrasikembalisesuaicairanvaskuler,diuresis>0.51kg/hari(0.5

1L)mungkinakanberkaitandengandeplesivolum,hipotensi,danberkurangnyafungsiginjal.42Pasien

mungkinmentoleransidiuresisyanglebihcepatjikaterapatedemaperifer.Jikaedemasudahterkendali,

penguranganbobotbadanyangterkontrol,tidaklebihdari0,5kg/hari,dapatdigunakansebagai

patokanuntukmeminimalkanresikoinsufisiensiginjalyangdiinduksiolehadanyakontraksivolume

plasmadankomplikasilainyangdiinduksiolehdieresis.42,66

Memonitorbobotbadandanmenilaitekananperutseringdilakukanbaikpadapasienrawatinap

maupunrawatjalan.Monitorasupancairandanluaranurinterutamadilakukanpadapasienrawatinap,

karenauntukpasienrawatjalantidakpraktis.Idealnya,luaranurinharusmelebihiasupancairansekitar

3001000mL/hari.Ukuraninitidakmelihathilangnyacairanselainlewatginjal;olehkarenaitutotal

cairanyangkeluarmungkinakanlebihtinggi.Tekananperut(lingkatperut)bisasalah,karena

tergantungpadaposisipasiendanlokasiperutyangdiukur.56Harusdiusahakanuntukmenstandarisasi

posisipasien(misalnyaposisiduduk45)danlokasipengukuran(levelumbilicus)untukmeminimalkan

variasipengukurantekananperut.

Parameter Laboratorium

7.ParameterklinisapayangharusdimonitoruntukmenilaiefikasiterapispironolaktonpadaRW?

Kadarkreatininserumdankimiaurin(natriumankalium)dapatdimonitoruntukmengetahuidan

sebagaipedomanjikadiperlukanpeningkatandosisspironolakton.RasioNa:Kurinyangrendah(

7/29/2019 peny hati 2

11/50


11

air.53,6769Walaupunsodiumserummungkinrendah,totalsodiumtubuhpadapasiensebenarnya

berlebihan.Hiperkalemiaumumdijumpaipadapasiendenganasitesrefrakterdangangguanfungsi

ginjalmemerlukandosistinggidiuretikmisalnyaspironolakton.Hiperkalemiadapatdiatasidengan

beberapacara,tergantungsituasiklinis(lihatBabGangguanCairandanElektrolit).Furosemiddapat

ditambahkankeregimenterapiuntukmenjagakadarkaliumserumnormal.Mengurangiataumenunda

pemberianspironolaktonmungkintepattergantungfungsiginjaldankadarkaliumpasien.42

Alkalosismetabolik,suatugangguanasambasayangdijumpaipadapasiensirosisakibatdiuretikloop,

timbulkarenapeningkatanhilangnyahydrogenurinkaenapeningkatansekresihydrogendistal.

Hipokalemiaseringmenyertaialkalosismetabolikakibatdiuretikloop.42,68Furosemiddapatdihentikan

sementarapadapasienyangmengalamihipokalemia.42

R.W.menunjukkansedikitkerusakanginjal(kreatininserum1,4mg/dL)dansedangmenjalaniterapi

spironolaktondanfurosemid.Olehkarenaitu,fungsielektrolitdanginjalnyaharusdipantausetiaphari

selamadirawatinap.Setelahkeluardarirumahsakit(KRS)pemantauandilakukanberdasarkanstabilitas

pasiendankebutuhanpenyesuaiandosisdiuretik.Sebagaicontoh,pasienrawatjalanmungkin

memerlukanpemantauanelektrolitdanfungsiginjalsetiap1atau2minggusekali,atautiap3bulan

sekalijikapasiensangatstabil.

Prerenalazotemia

Prerenalazotemiabiasanyamerupakanakibatdiuresisyangberlebihansehingamenggangguvolume

intravaskulerdanmenurunkanperfusiginjal.Selainuntukmengetahuigejalaklinishipovolemia,seperti

rasanggliyengpusing,atauhipotensiortostatik,danmeningkatknyakecepatandetakjantung,

pengukuranBUNdankreatininserumyangseringakanjugamembantumenilaivolumintravaskuler.

Peningkatankreatininserumbertahap,BUNdanrasioBUN:kreatininserummenunjukkanperlunya

mengurangikecepatandieresis.70

PadastudiskalakecilyangdilakukanPockrosdkk,66pengukuranserialvolumeplasmadanvolumeasites

dilakukanselamaterapidiuretikpadapasiensirosis(n=14).Pasiendenganasitesdanedemadapat

mengeluarkan1L/hariselamadiuresiscepat,tetapidengankompensasikontraksivolumeplasmadan

insufisiensiadrenalin.Pasiendenganedemaperifernampaknyaagakterlindungdariefektersebutdan

amanuntukterusdiuresisdengankecepatanyanglebihtinggi(>2kg/har)sampaiedemateratasi.66

Namun,beberapaahlilainmengajurkanbahwadosismaksimalhilangnyacairantidakbolehmelebih

0,5L/hari(o,5kg/hari)untukpasiendenganasitessajaatau>1L/hari(1kg/hari)jikapasienasitesdisertai

edemauntukmencegahdeplesivolumeplasmadanpenurunanperfusiginjal.Jikadiperlukanuntuk

mengeluarkancairanasiteslebihcepatkarenaadanyadistresspernafasan,paracentesisvolumebesar

mungkinlebihefektifdaripadadiuresiscepat(lihatPertanyaan9).42,45,71,72

KarenaRWmenunjukkanedemadanasites,pengurangancairanawalsampai1L/harimerupakan

tindakanyangberalasan.Kecepatanpenurunanbobotbadansebaiknyadiperlambattidakmelebihi0,5

L/harijikaedematelahteratasi.Diuresisbertahapakanmenghindarideplesivolumeintrvaskuleryang

diinduksidiuretikkarenamemungkinkancairanasitesuntukberekulibrasidalamcairanvaskuler.

Manajemenjangkapanjangasitesdilakukanuntukpasienrawatjalan.Kasuskasusyangparahdengan

7/29/2019 peny hati 2

12/50


12

distresspernafasanyangmengganggukemampuangerakpasiendanpasienyangmengalamiperitonitis

bakterispontanmemerlukanrawatinap.Jikabisadirawatjalan,padatahapawalsebaiknyadilakukan

evaluasitiapmingguuntukmencegahdiuresisberlebihandangangguanelektrolit.53

Asitesrefrakter9.

Setelah

beberapa

hari,

dosis

spironolakton

untuk

RW

dinaikkan

menjadi

400

mg/hari.

Furosemid

jugaditingkatkanmenjadi80mg2kaliseharitanpaadaperbaikanberartipadadiuresisRW.Data

laboratoriummenunjukkankreatininserummeningkatmenjadi3,2mg/dL(bersihankreatininhasil

perhitungan:26mL/menit),BUNmeningkatmenjadi45mg/dL.Elektrolitserumnyasebagaiberikut:K,

3,1mEq/L;Na,130mEq/L;Cl,88mEq/L;danbikarbonat,32mEq/L. RWmenjadisesaknafas(SOB)

karenagerakandiafragmamenjaditerbatasakibatperutnyayangmakinmembesar.Tindakanapa

yangtepatuntukmengatasiasitesrefrakterRWini?

Karenaadanyapeningkatankreatininserum(SrCr)dandistrespernafasan,terapiasitespadaRWharus

diubah.Pasiensirosisyangmengalamidistrespernafasanwalaupuntelahmendapatterapidiuresisdan

restriksisodium,memerlukanterapilinikeduayanglebihagresif,termasukparacentesisvolumebesar,

prosedurshunting,ataukeduanya.42

Paracentesismengeluarkancairanasitesdarironggaabdomenmenggunakanjarumataukateter.

Walaupunparacentesisdapatmengeluarkansejumlahbesarcairanasites(misalnya10L),pengeluaran

sekecil1Lsajadapatmemberikanefekyangbermakna,menguranginyeripadakulitdandistress

pernafasanyangdialamipadaasitesmasif. Cairanasitesseringberakumulasidengancepatsetelah

paracentesiskarenatransudasicairandarikompartemeninterstisialdanplasmakedalamrongga

peritoneal.Komplikasiutamaparacentesisdenganvolumebesaryangterlaluagresifantaralain

hipotensi,syok,oligouria,ensefalopati,daninsufisiensiadrenalin.Komplikasipotensiallainnyaantara

lainhemoragik,perforasivisceraabdomen,infeksidandepelesiprotein.42

Albumin

10.RWtetapmengalamiakumulasicairanasitesdangejalapenurunanfungsiginjal.Paracentesis6L

dibarengidenganinfus50galbumindiindikasikanuntukRW.Mengapapemberianinfusalbumin

dilakukanbersamadenganparacentesis?

Paracentesisvolumebesar(>4L)harusdilakukanuntukpasiendenganasitesberatyangdiikutidengan

distresspernafasanataugangguanbergerak.Paracentesisvolumebesarsajabiasanyaberkaitandengan

disfungsisirkulasiyangdiinduksiparacentesis(paracentesisinducedcirculatorydysfunction,PICD).PICD

ditandaidenganpenuruanresistensivaskulersistemikdanpeningkatanaktivitasrenninplasmadan

norepinefrinplasmayangbermakna.

73

Setelahparacentesis,fungsisirkulasiakanterganggusejenak,yangbermanifestasisebagaimemburuknyafungsiginjaldalam2448jam.

74Infusalbuminintravena

biasadiberikansetelahparacentesisdenganjumlahbesaruntukmencegahPICD.42Walaupunalbumin

mahaldanseringkaliterbataspersediaannya,untukbeberapapasien,albuminmerupakantindakan

yangtepatdiberikanbersamadenganparacentesis.75

Pasienyangmendapattindakanparacentesisvolumebesar( 6L/hari)danalbuminIV(40gsetiapkali)

dibandingkandenganpasienyangdiparacentesisdanmendapatlarusansalinesaja.InsidensPICDlebih

7/29/2019 peny hati 2

13/50


13

tinggipadagrupyangmendapatsalinedibandingalbumin(33,3%vs11,4%).PrevalensiPICDsetelah

paracentesistergantungpadabesarnyavolumeasitesyangdiambil.75

Untukparacentesisvolumebesar 6L,biasanyaalbumin810gdiberikanuntuksetiapliterasitesyang

diambil.42Infusalbuminpascaparacentesistidakdiperlukanuntukparacentesistunggal

7/29/2019 peny hati 2

14/50


14

TransjugularIntrahepatikPortosystemicShunt

Transjugularintrahepatikportosystemicshunt(TIPS)adalahsalahsatupilihanuntukpasienyang

refrakterterhadapintervensifarkmakologisyangtealhditerangkandiatas.TIPSadalahteknikintervensi

nonbedahuntukmembuatshunt(lubang,ataujalanlewat)padapasiendenganhipertensiportal

(Gambar28.2).84

ProsedurTIPSmelibatkanpembuatanjalanantaravenahepatikdansegmenintrahepatikvenaporta

menggunakantabung/stentlogamyangdapatdilebarkanselamaprosedurangiografi.Dengandemikian

darahbisakembaikesirkulasisistemikdanmengurangitekanaportal.Selainitu,TIPSjugadapat

memperbaikiekskresisodiumurin.KomplikasiutamaTIPSantaralainensefalopati,danpembuntuan

shunt.Ensefalohepatik(lihatPertanyaan19)terjadisekitarpada20%pasiensetelahTIPS.84Karena

prognosisyangburuk,transplantasihatiharusdipertimbangkanuntukpasienyangrefrakterterhadap

intervensifarmakologisdanpemasanganshunt.42

Seleksiprosedurbedahuntukpemasanganshuntmungkinmemerlukanjugaevaluasiapakahpasien

akantransplantasihatidikemudianharikarenabeberapaprosedurbisamenjadikomplikasisetelah

transplantasihati.Ginesdkk.,85mengevaluasiTIPSvsparacentesisvolumebesarplusalbumindalam

mengontrolasitesrefrakter.Pasiendengansirosisdanasitesrefraktersecararandommendapatterapi

TIPS(n=35)atauparacentesisplusIValbuminberulang(n=35).Kemungkinansurvivaltanpa

transplantasihatisekitar41%pada1tahundan26%pada2tahunpadagrupTIPS,dan35%dan30%

padagrupparacentesisplusalbumin(tidakbermakna).Angkakekambuhanasitesrefrakterdan

munculnyasindromhepatorenal(49%dan9%)lebihrendahpadaTIPSdaripadapadagrupparacentesis

plusalbumin(83%dan31%);p=0,003danp=0.03),dimanafrekuensiensefalopatihepatikparahlebih

besarpadagrupTIPSdibandingparacentesisplusalbumin.85PedomanterapimenganjurkanTIPSuntukterapiasitesrefrakterpadapasienyangparacentesisdikontraindikasikan,atauparacentesistidakefektif

walaupunparacentesisplusalbuminsudahdilakukanberulangkali(lebihdari3kali/bulan),atautidak

tahanterhadapparacentesisvolumebesar.42,86

7/29/2019 peny hati 2

15/50


15

PeritoneovenousShunt

Shuntperitoneovena(peritoneovenousshunt)terdiridarikatupyangdiimplantasikanmelaluitindakan

bedahpadadindingabdomen,satukanulaintraabdomen,dansatutabunguntukalirankeluaryang

disambungsecarasubkutandarikatupkevenayangakanmengosongkancairanlangsungkevenacava

superior.Dengandemikian,cairanasitesdapatdikeluarkandarironggaabdomendandikembalikanke

vaskuler.Beberapakontraindikasiterhadaptindakanbedahuntukpemasanganshuntdanresikobedah

yangbermaknameningkatdenganmemburuknyafungsihati.87Ginedkk.,

88membandingkanshunt

peritoneovena(LaVeenShunt)denganparacentesisplusalbumin,danmendapatkanbahwashuntlebih

efektifuntukjangkapanjangkarenaterbuktiperiodebebasrawatinapnyalebihpanjang,frekuensi

rawatinaplebihsedikituntukterapiasites,danlebihsedikitdiuretik.Peritoneovenousshunttidak

memperbaikisurvivaldibandingparacentesis,dankemungkinanterjadipembuntuanshuntsekitar52%

setelah2tahun.88

Singkatnya,tidakadanyamanfaatyanglebih,komplikasitindakanbedah,termasukadesifibrosayang

akanmenyulitkantransplantasihatidimasadepannya,danresikotinggipembuntuanshuntmembuat

peritoneovenousshunthanyadilakukanuntukpasiendenganasitesdanfungsihatidanginjalyangrelatifbaikdantidaksebagaicalonpenerimatransplantasihati,dimanaterapistandartidakberhasil

mengatasi.42

Clonidine

Telahterbuktibahwaaktivasisistemsarafsimpatikmengakibatkanhipoperfusirenaldanretensi

sodium.Sistemsarafsimpatikyangteraktivasimenstimulasi 1adrenoreseptorginjaldanmenyebabkan

penurunanalirandarahginjaldankecepatanfiltrasiglomerular.Selainitu,norepinefrinjuga

meningkatkanreabsorpsisodiumditubulusproksimaldanmeningkatkansekresirenin,aldosteron,dan

vasopressin.8991

Buktiawalmenyarankanbahwaklonidindapatbermanfaatuntukasitesrefrakterdan

yangmengalamiaktivasisistemsarafsimpatik.Lenaertdkk.,92melakukanstudikecilmembandingkan

paracentesisvolumebesarberulangdengankombinasiklonidinspironolaktonpadaterapipasienasites

refrakter.Pasien(n=20)diacakuntukmenerimaparacentesisvolumebesar(45Ltiap48jam)plusIV

albumin(7g/Lasites)sampaiasiteslenyap,ataukombinasiklonidin0,075mgduakalisehariselama8

haridanklonidin0,075mgduakaliseharidenganspironolakton200400mgsehariselama10hari.

Keduagrupkemudianrawatjalandenganspironolaktonyangdisesuaikandenganrespontiappasien

(dosismaksimal400mg/hari).Selamarawatinappertama,rataratapenurunanbobotbadanpadagrup

paracentesislebihtinggidaripadagrupklonidin,namunlamarawatinapratarata lebihpendekpada

grupklonidin(p0,01).Klonidinmenurunkanaktivitassimpatikdanmeningkatkankecepatanfiltrasi

glomeruler.Selamapemantauanlebihlanjut,jumlahrawatinapuntukasiteslebihtinggidanjarakwaktu

darirawatinapkerawatinapberikutnyalebihpendekpadagrupparacentesis daripadagrupklonidin(p0.01).

92

Lenaertsdkk.91jugamempelajariefekklonidinpadaterapiasitesuntukpasiendengansirosisdansistem

sarassimpatikteraktivasi(kadarnoreoinefrinplasma>300picogram/mL).Pasiendiacakuntuk

menerimaplasebo(n=32)atauklonidin0,075mgduakalisehari(n=32)selama3bulan,juga

spironolakton200mg/hari(furosemide40mg/hariditambahkanjikaresponbelumcukup).Diuretik

secaraindividudititrasisesuairespon.Waktuyangdiperlukanuntukrespondiuretiklebihpendekdan

7/29/2019 peny hati 2

16/50


16

dosisdiuretikjugalebihrendahpadagrupyangmenerimaklonidindibandingplasebo.Selainitu,

komplikasidiuretik(hiperkalemiadangangguanginjal)secarabermaknalebihrendahpadagrupklonidin

(p

7/29/2019 peny hati 2

17/50


17

sebagaipencegahankambuhnyaSBPpadapasiensirosis(n=80)yangpernahmengalamiSBP.Hasil

menunjukkankemungkinankeseluruhankambuhnyaSBPpada1tahunpemantauanadalah20%pada

grupnorflokasisndan68%padagrupplaebo(p=0,006).Dengancatatan,padasatusubkelompokpasien

(n6)yangmemilikikulturfese,pemberiannorflokasisnmenghasilkandekontaminasiselektifterhadap

bakteriintestingramnegatifaerobikdariflorafesestanpaperubahanbermaknapadamikroorganisme

lainnya.98

Padasatustudiacakprospektif,dekontaminasiintestinselektifmenggunakannorfloksasin(n=32)

dibandingkandengakontroltanpaobat(n=31)padapasiensirosisdengankadarproteintotalcairan

asitesrendah.InsideninfeksidanSBPyangsignifikanlebihrendahpadapasienyangmendapat

norfloksasinjelasterlihat(0%vs.22.5%;p3mg/dL),

ataugangguanfungsiginjal(kadarkreatininserum>1,2mg/dL,BUN>25mg/dL,atausodiumserum

7/29/2019 peny hati 2

18/50


18

StudilebihlanjutdiperlukanuntukmengevaluasiefektivitasprofilaksisSBPuntuksubgruppasien

denganasitesproteinrendah.93,104

RWakanmendapatmanfaatdenganpemberianterapipofilaksisSBPkarenaRWpernahmengalamiSBP.

Regimenprofilaksisyangdipiihadalahpemberianjangkapanjangnorfloksasin400mg/hariuntuk

mencegahkambuhnyaSBP.DosisinidapatditerimaberdasarkanhasillaboratoriumfungsiginjalRW(perkiraanCrCl26mL/menit).105

VarisesEsophagealTerapi

13.CV,seorangpasienwanitausia55tahun,nampakpucat,diketahuimenderitasirosiskarena

alkoholprimer,dirawatinapdengankeluhanutamahematemesis.CVmemilikiriwayatperdarahan

salurancernayangkambuhdantercatatvarisesesofageeal.Tidakadariwayatkesehatanlainyang

bermakna.Padapemeriksaanfisik,tekanandarahnya78/40mmHg,nadi110/menit,dankecepatan

nafas22x/menit.Kulitnyadingin,dadadanjantungnormaldanpemeriksaanabdomenmenunjukkan

adanyaasites

dan

limpa

yang

teraba.

Suara

usus

normal.

Nilai

laboratorium:

Hb

7g/dL

(normal,

11.5

15.5g/dL);Hct22%(normal,33%43%);albumin3.0g/dL(normal,46g/dL);AST160IU(normal,035

IU);ALT250IU(normal,035IU);alkalinfosfatase40IU(normal,30120IU);dankreatinin2,0mg/dL

(normal,0.61.2mg/dL;klirenskreatininhitung:30mL/menit).PT18detikdengankontrol12detik

(INR1,5).Elektrolitserumsemuadalambatasnormal.HasilECGmenunjukkanadanyasinus

takikardia.ApatujuanterapiutamayangmenjadiprioritasuntukmengatasihematemesisCV?

Tujuan terapi

Kebanyakanpasiendengansirosisakanmengalamihipertensiportal,yangakanberkembangmenjadi

perdarahanvarises(dilatasivenapadasalurancernaatasyangkeesofagusataulumenlambung).Pada

pasiendengansirosisChildTurcottePughA,40%akanmengalamivarisesesofageal,sedangkanpadapasienChild TurcottePughC85%.106Varisestidakmengakibatkankomplikasiataugejala,kecualijika

terjadiperdarahan.Progresidankeparahanvarisessecaralangsungberhubungandengankeparahan

hipertensiportal.Lokasiutamayangperludiperhatikanpadahipertensiportaladalahvenakoroner,

saluranpadadasaresofagusdanlambungbagianatas,danvenayangmengalirkanlimfedansaluran

cernabagianbawah.Jaringanparutdanfibrosisyangberkaitandengansirosisawalnyaakan

menyebabkanpeningkatantekananvenaportal(portalveinpressure,PVP).PVPakhirnyadapat

meningkat,mengakibatkanaliranbaliksuplaidarahdantekananpadavenayangkeluardarivenaporta.

Sirkulasihiperkinetikpadapercabanganvenaportameningkatkantekanantransmuralesofagusdan

meningkatkanresikoperdarahansalurancerna.Karenavenadidesainuntuksirkulasidengantekanan

rendah(58mmHg)dansecaraumumtidakdapatmentoleransisirkulasihiperdinamikyanglama,pembuatanshuntuntukdarahdengantekananportalyangtinggimenghasilkanvariseslambungdan

esofageal.KetikaPVPmelebihi12mmHg,pasienakanmengalamipeningkatanresikovariseshemoragik.107

Varisesdapatdilihathanyaselamaendoskopidiagnostik.Varisesesofagealdibedakanmenjadikecildan

besar(>5mm).Adaatautidaknyatandamerah(titiktitikataugarismerah)jugaharusdiperhatikan.106

7/29/2019 peny hati 2

19/50


19

Walaupunsudahadaperbaikanpadamanajemenhipertensiportal,perdarahanmasifdarivarises

lambungatauesofagealmerupakanpenyebabutamakematianpadapasiensirosis.108 Pencegahan

perdarahanvarisesmerupakantindakanyangkritiskarenaangkakematiansekitar32%padapasien

denganklasifikasiChildTurcottePughC.109Varisesyangbaru,berkembangdengankecepatan510%

pertahunpadapasiensirosis.Sekalivarisesmuncul,makavarisesakanmembesarsekitar410%per

tahun.110Perdarahanvarisesakutdianggapsebagaikedaruratanmedisdanharussegeraditangani.

Terapiyangdiberikanantaralainresusitasivolume,terapiakutuntukperdarahan,danpencegahan

rekurensiperdarahanvarises.Sekitar10%pasienrefrakterterhadapintervensiendoskopidanmedis

danmemerlukantindakanbedahshuntdekompresiportauntukmenyelamatkanhidupatauTIPS.111

Penatalaksanaan Umum (General Management)

Resusitasimerupakantindakanpertamapadapasiendenganepisodeperdarahanakut.Selang

naogastrik(NGT)harusdipasang,kemudiandilakukanpencucianlambungdengansalineatauair,diikuti

denganpengambilan/penyedotan(suction)isilambung,semuaharussegeradimulaiuntukmencegah

komplikasisepertipneumoniaaspirasi.84,112

Pasienyangpingsanatautidaksadarharusdiintubasiuntuk

menjagaaliranudaranafas.Terapifarmakologisharussegeradiberikanuntukmengurangiperdarahandanresikohipotensiyangdiinduksiolehgagalginjal.Pasienharusdimonitoruntukmenilaiapakahada

ketidaknormalanelektrolitdanmetabolism(misalnyapotasium,sodium,bikarbonat),hipoksia(misalnya

tekananoksigen,pH),kreatininserum,danpenurunanluaranurin.112

Perdarahankembalikemungkinanbesarakanterjadidalam48jampertamapadapasiendenganvarises

yangbesardanpenyakithatistadiumlanjut(yaitupadapasien ChildTurcottePughkelasC(Tabel282).

Faktorfaktoryangberkaitandenganperdarahandiniantaralainusia>60tahun,gagalginjalakut,dan

perdarahanawalyangparahyangditandaidenganadanyahemoglobin

7/29/2019 peny hati 2

20/50


20

14.Padaawalnya,tigaunitwholeblooddanduaunitfreshfrozenplasmaditransfusikan.LambungCVdicucidengansalin,danaspiratlambunghasilaspirasimelaluiNGTtetapmenunjukkanpositifkuat

adanyadarah.Empatjamkemudian,perdarahanCVtetapberlanjut.Tindakanfarmakologisapalagi

yangdapatdigunakanuntukmengatasiperdarahanvarisesesofagealCV?

Beberapavasokonstriktortelahdigunakanuntukmengontrolperdarahanvarises.Pertama,danyangmerupakanstandarbaku,adalahvasopresin(Pitressin).117,

118Hormonyangsecaraalamidijumpaiini

(jugadikenalsebagai8argininvasopressin)dihasilkanolehpituitariposteriordanawalnyadigunakan

sebagaiterapipadadiabetesinsipiduspadapasiendenganinsufisiensipituitari.Penggunaannyauntuk

mengontrolperdarahanvarisestidaktercantumpadalabelyangdikeluarkanFDA,danterutama

memanfaatkankerjanyayangsangatkuatpadaototpolosdanaktiviatasvasokonstriktornya.Karena

efikasivasopressinuntukperdarahanvarisesterbatasdanefeksampingnyayangserius(kramperut,

aritmia,dangangren)(Tabel283),makapenggunaannyatelahbanyakdigantikanolehoktreotid

(octreotide).Walaupundemikian,beberapaklinisimasihmeresepkanvasopressin.

Octreotide

Octreotide(Sandostatin)adalahanalogsintetiksomatostatin,dengansifatfarmakoloisyangmiripdan

waktuparahyangagaklebihpanjang.SomatostatintersediadipasaranEropa,tapitelahdigantikanoleh

octreotideatauvapreotide(statusobatorphan)diAmerikaSerikat(Tabel283).117,119,120 Octreotide

terbuktiefektifuntukmengontrolperdarahanvarisesakutdannampaknyamempunyaiefikasiyang

setaradenganvasopressindantamponbalon(ballontamponade),denganefeksampingyanglebih

sedikit.Octreotidediberikansebagaiinjeksibolus50100mcgdiikutidenganinfus2550mcg/jam

selama18jamsampai5hari.Padasatustudi,pasienpasien(n=68)denganhipertensiportalperdarahan

salurancernaatasdiacakuntukmendapatterapioctreotide(n=24),vasopressin(n=22),atauomeprazol

(n=22).Kontrolperdarahansempurnadapatdicapaipadasemuapasienyangmenerimaoctreotide

setelah48jamterapi,dibandingdengan64%padapasiendenganterapivasopressindan59% padagrupomeprazol(p

7/29/2019 peny hati 2

21/50


21

Vasopressin

Vasopressin(Table283)efektifuntukmengurangiataumenghentikanperdarahanpadasekitar60%

pasiendenganvariseshemoragik.117,118

Yangmenjadiperhatianadalahadanyalaporanbahwapasien

mengalamihipertensi,angina,aritmia,dankadangkadanginfarkmiokardketikamenggunakan

vasopresin.VasopresindiberikansebagaiinfusIVkontinyukarenawaktuparuhnyayangsingkat.Untuk

meminimalkanefeksampingyangterkaitdosis,biasanyadigunakandosisefektifterkecil.Vasopressin

dapatdiberikanmelaluiinfusIVperifer,namunpenggunanmelaluivenasentrallebihdisukaikarena

adanyaresikonekrosisjaringanjikaterjadiekstravasasi.Biasanya,vasopressindimulaidengan

pemberianinfusIV0,20,4unit/menit,danditingkatkansetiapjam0,2unit/menitsampaikontrol

perdarahandapattercapai(dosismaksimal0,9unit/menit).Sekitar12jamsetelahtercapaikontrol

perdarahan,kecepataninfusditurunkansetengahnya.Dosisyanglebihtinggisebaiknyadihindarikarena

dosismelebihi1unit/menittetapgagalmengontrolperdarahanpadapasienyangtidakmerespondosis

rendah.123Jikaperdarahanterkontrol,biasanyavasopressinditurunkanbertahapdalam2448jam,

namunpenurunanbertahapininampaknyatidakmenurunkaninsidensefeksamping.117

Karenakomplikasiseriuspadakardiovaskulerdandermatologikakibatkerjavasokonstriksiyangnonspesifik,vasopressindigunakanhanyajikasangatdiperlukandanhanyaselamaperiodeyangdiperlukan

untukmengontrolperdarahan.Durasiinfustidakbolehmelebihi72jam.Nitrogliserindapatdigunakan

untukmembantumeminimalkanefeksampingvasopressin.Nitrogliserinjugadapatmembantu

penurunantekananportadanmengurangiefeksampingkardiovaskuler.JikadiberikansebagaiinfusIV,

dosisnitrogliserinadalah40200mcg/menit.117,119,124

7/29/2019 peny hati 2

22/50


22

TrialolehGimsondkk.125

dilakukanuntukmenentukanefikasinitrogliserinketikaditambahkanpada

terapivasopressin.Hasiltrialmenunjukkanfrekuensikomplikasilebihsedikitketikavasopressin

diberikanbersamadengannitrogliserindaripadajikahanyavasopressin.Terapikombinasijugalebih

efektifmengontrolperdarahanhemoragik.Total57pasienmenerimaterapivasopresinatauvasopressin

dannitogliserin,denganperiodeinfusselama12jam.Padaakhir12jam,perdarahanterkontrolpada

58%pasienyangmenerimaterapikombinasidibandinghanya44%padapasienyangmenerima

vasopressinsaja(p

7/29/2019 peny hati 2

23/50


23

skleroterapi(4%vs15%;p0.02),dankebutuhantransfusiyanglebihsedikit(p=0.05).Tidakada

perbedaanyangbermaknasecarastatistikpadaangkakematian.Efeksamping(misalnyapneumonia

aspirasi,perdarahanesofageal,ulser,dannyeridada)terjadipada28%pasienyangmenerima

skleroterapidan145padapasienyangdiligasi(RR=1.9,95%CI=1.1to3.5;p=0.03).135

Padastudiyangmirip,denganskalalebihkecil,Sarindkk.136

menemukanbahwakecepatanperdarahanlebihrendahpadagrupEVL(n=47)dibandinggrupskleroterapi(n=48)(6.4%vs.20.8%;p

7/29/2019 peny hati 2

24/50


24

stenosis,danintervensikembalisecarabermaknalebihtinggipadagrupTIPS(DSRS,11%;TIPS,82%;

p

7/29/2019 peny hati 2

25/50


25

ProfilaksisPrimer

17.Semuaterapiperdarahanvarisessampaisaatiniditujukanuntukmenghentikanperdarahanakut.

Apakahterapiobatdapatmembantumencegahperdarahanepisodepertamapadavarisesesofageal

CV?

Pencegahansejakawalagartidakterjadiperdarahanvarisesdisebutsebagaiprofilaksisprimer.ProfilaksisfarmakologisditujukanuntukmenurunkanHVPSmenjadi 12mmHg,ataupenurunan dari

kondisiawal 20%.145,146

PadasatustudikecilyangdilakukanolehVorobioffdkk145

tidakadasatupun

pasienHVPG 12mmHg(n=6)mengalamiperdarahanakibathipertensiportal,sebaliknyaada42%pada

pasiendenganHVPG>12mmHg(n=24).Selainitu,hanya1dari6pasiendenganHVPG 12mmHgdan

sebaliknyaada16pasienpadagrupHVPG>12mmHgmeninggalselamastudiini(p12mmHg.

Escorselldkk.146menunjukkanbhwapenurunaHVPG 20%darikondisiawalberkaitandengan

penurunanresikoperdarahanvarises(6%vs45%;p=0,004).

blockers

adrenergicblockernonselektifmenurunkantekananportaldengancaramengurangialiranmasukke

venaportamelaluipenurunanluarankardiak(cardiacoutput)denganmemblok 1adrenergik dan

alirandarahsplachnic(blokade 2adrenergik).Obatgolonganiniadalahyangpalingbanyakditeliti

untukterapipencegahanprimerperdarahan.Hanya blockernonselektifyangmempunyaiefekdilatasi

padaarterimesenterikyangakanmenurunkansirkulasidantekanandarahporta. blokernonselektif

telahdibandingkandenganterapilain,misalnyaEVL,untukpencegahanprimerperdarahanvarisespada

pasienyangmemangtelahvarises.147,148

Dosisyangbiasadigunakanpadaawalterapiadalahpropanolol

10mgtigakalisehari,ataunadolol20mgsehari. blokerselektif(misalnyaatenololdanmetoprolol)

hanyasedikitberefekpadaarterimesenterikdantidakefektifuntukpencegahanprimer.149

Propanolol

ataunadolol,jikadiberikanpadadosisyangmenurunkandetakjantungmenjadi5560bpmatau25%

terbuktidapatmencegahataumemperlambatterjadinyaperdarahanvarisesepidosepertama.17

blokernonselektifmerupakanterapilinipertamauntukmencegahperdarahanvarises,yangdidasarkan

padahasilujitrialacakterkontroldenganplasebodanmetaanalisis.127,150

Sebagaicontok,Pascaldkk,151melakukanstudiprospektif,acak,multicenter,singleblind

membandingkanpropanololdenganplasebountukmencegahperdarahanpadapasiendenganvarises

esofagealyangbesaryangbelumpernahmegalamiperdarahansebelumnya.Pasienmenerima

propanolol(n=118)atauplasebo(n=112),denganparameteryangdiamatiberupaperdarahandan

kematian.Dosispropanololsecaraprogresiditingkatkanuntukmenurunkandetakjantunghingga20

25%.Persentasikumulatifpasienyangbebasperdarahanselama2tahunsejakdiinklusipadastudiini

(74%vs.39%;p

7/29/2019 peny hati 2

26/50


26

eliminasivarises.Tidakadaperbedaanbermaknapadafrekuensiperdarahanmaupunsurvivalpadake

duagrupterapi,walaupunlebihbanyakpasienpadagrupEVLyangmengalamivariseskembali(p=0.03).152

Terapimenggunakan blokerharusdilanjutkanselamanya.Abraczinskasdkk.153

melaporkanbahwa

penghentian blokermengakibatkanpeningkatanresikoperdarahanvarisesdari4%(ketikamasihmenggunakanpropanolol)menjadi24%(ketikadihentikan),yangsebandingdenganpasienyangtidak

mendapatterapi(22%padagrupplasebo).Penulismenyimpulkanbahwaefekpropanololtidakadalagi

jikadihentikanpenggunaannya.Bahkanpenghentianpropanololmeningkatkanresikokematian

dibandingkanpasienyangtidakmendapatterapi(48%vs21%;p

7/29/2019 peny hati 2

27/50


27

inilebihbesarpadagrupkombinasidibandingpasienpadagrupmonoterapi,terutamakarenatidak

tahanterhadapefeksamping(8vs4pasien).157

PedomanAASLDdanACGmengajurkanbahwanitrat(baiksebagaimonoterapimaupunkombinasi

dengan bloker),terapishunt,atauskleroterapitidakbolehdigunakansebagaipencegahanprimer

perdarahanvarises.106

ProfilaksisSekunder

18.DokterhepatologisCVmerencanakanterapiuntukmencegahperdarahanvariseslebihlanjut.Apa

tujuanjangkapanjangterapiuntukCV?Pendekatanterapiapasajayangdapatdigunakanuntuk

mencegahperdarahanberulang(pencegahansekunder)?

Pencegahanatauprofilaksissekunderdidefinisikansebagaiterapiuntukmencegahperdarahankembali.

Semuapasienyangselamatpadaperdarahanvarisespertamaharusmendapatteapiuntukmencegah

perdarahnberulang.Pentinguntukdiperhatikan,bahwapenggunaan blokerharusditundasampai

perdarahanawaltelahsembuh.Pemberian blokerselamaterapiperdarahanakutakanmenghambat

takikardiakutpasiensebagairesponterhadaphipotensi,yangdapatmengakibatkandampakburukpada

survivalpasien.Manfaat bloker nonselektifsebagaipencegahanperdarahanberulangtelah

ditunjukkanpadabeberapaujiklinis.130,158,159

Sebagaicontoh,Colombodkk,158mempelajariefektivitas

blokermencegahperdarahanberulangpadapasiensirosis.Pasiendiacakuntukmenerimapropanolol

(n=32),atenolol(n=32),atauplasebo(n=30).Pengacakandilakukanminimal15harisetelahperdarahan.

Propanololdiberikanperoraldandititrasisampaikecepatandetakjantungberkurang25%,danatenolol

diberikanpadadosistetap100mgperhari.Insidensperdarahansecarabermaknalebihrendahpada

pasienyangmenerimapropanololdaripadaplasebo(p=0,01).Survivalbebasperdarahanlebihbaikpada

pasienyangdiobatidaripadapadagrupplasebo(propanololvsplasebo,p=0,01;atenololvsplasebo,

p=0,05).158

Eradikasivarisesdenganprosedurenndoskopijugaefektifmencegahperdarahanvarisesberulang.17,159

StudidariPenadkk,159

menunjukkanbahwanadololplusEVL(n=43)lebihmenurunkaninsiden

perdarahanberulangdibandingEVLsaja(n=37).Frekuensiperdarahanberulang14%padaEVLplus

nadololdan38%padagrupEVLsaja(p=0,006).

Mortalitastidakberbedapadakeduagrupdankemungkinanresiko/actuarialvarisesberulangpadasatu

tahun(54%vs77%;p=0.06).Efeksampingpadagrup blokercukuptinggi,sehinggamenyebabkan

penghentianobatpada2030%pasien.159

Menariknya,GonzalezSuarezdkk.160

melakukanstudiuntuk

membandingkankejadianSBPpadapasiensirosisyangdiobatinadololplusisosorbidmononitrat

(n=115)versusskleroterapiatauEVL(n=115)untukpencegahanperdarahanberulang.MerekamenemukankemungkinanSBPlebihkecilpadakelompokyangdiobatipadasatutahun

(6%vs.12%;p=0.08)danpada5tahun(22%vs36%;p=0.08).Kemungkinansurvivalpadakeduagruptidak

berbeda.

TIPSdapatmenjadialternatifpilihanuntukpasienyangtidakmeresponEVLdanprofilaksis bloker.

Escorselldkk,161mempelajari91pasiensirosisChildTurcottePughkelasBatauCyangberhasilselamat

padaepisodepertamaperdarahanvarises.PasiendiacakuntukmenerimaTIPS(n=47)ataukombinasi

7/29/2019 peny hati 2

28/50


28

terapipropanololdanisosorbid5mononitrat(n=44)untukmencegahperdarahanberulang.Perdarahan

berulangterjadipadalebihsedikitpasienyangmendapatterapiTIPSdaripadateapikombinasiobat

(13%vs.39%;p=0,007)Kemungkinanperdarahanpada2tahunlebihrendahpadaTIPSdaripadapasien

denganterapiobat(13%vs.49%;p=0.01).KelasChildTurcottePughlebihbanyakyangmembaikpada

pasienyangmendapatterapikombinasiobatdaripadaTIPS(72%vs.45%;p=0.04).Ensefalopatilebih

seringterjadipadaTIPSdibandingpasiendalamgrupterapiobat(38%vs.14%,p=0,007).Kemungkinan

survival2tahunsamapadakeduagrup(72%).BiayaterapimeningkatduakalilipatpadagrupTIPS.

TerapiobatkurangefektifdibandingTIPuntukmencegahperdarahanberulang;namun,terapiobat

lebihsedikitmengakibatkanensefalopati,mempunyaikemungkinansurvivalyangsama,danlebih

banyakmemberikanperbaikankelasChildTurcottePughdenganbiayayanglebihmurahdaripadaTIPS

padapasiensirosisresikotinggi.161

PedomanAASLD/ACGmenyarankanuntukmemberikankombinasi blokernonselektifplusEVL

sebagaiprofilaksissekunder.TIPSdipertimbangkanuntukpasienchildAatauByangmengalami

perdarahanvarisesberulangwalaupuntelahmendapatterapikombinaasifarmakologisdanendoskopi.106

Tergantungseberapabesarvarisesberdasarkanpemeriksaanendoskopidanresikoperdarahannya,CV

sebaiknyamendapat blokernonselektif(propanololataunadolol)atauEVLuntukmencegahatau

memperlambatterjadinyaperdarahanvarises.KarenaCVmemilikiriwayatperdarahanberulangsaluran

cerna,pilihanterbaikuntukmencegahperdarahanlebihlanjutadalahsegeramemberikan blokernon

selektifdanmulaiEVL. blokersebaiknyadititrasiuntukmenurunkankecepatandetakjantungitirahat

menjadi5560bpmatau25%.EVLsebaiknyadiulangsetiap12minggusampaivariseshilangdan

endoskopidiulangsetiap13bulansetelahvariseshilangdankemudiansetiap612bulanuntukcek

apakahvariseskambuh.106Jikakombinasiterapitersebutgagalmencegahperdarahanvarises,maka

TIPSmerupakanpilihanyangsebaiknyadipertimbangkan.

EnsefalopatiHepatik(HepatikEncephalopathy)19.RC,seorangpriaberusia57tahun,dirawatinapkarenamula,muntah,dannyeriperut.RC

memilikiriwayatpanjangmenyalahgunakanalkohol,dantelahbeberapakalidirawatinapkarena

gastritisalkoholdanpenghentianalkohol.Pemeriksaanfisikmenunjukkancachetic(kondisiyang

ditandaidenganhilangnyanafsumakan,penurunanbobotbadan,lemas,danpenurunankemampuan

mentaldanfisik)dantidakdapatmenjawabpertanyaanmengenainamadantemapt.Asitesdan

edemajelasterlihat,hatidiperkusipada9cmdibawahmargincoastalkanan.Limpatidakteraba,dan

suarausustidakterdengar.HasillaboratorummenunjukkanNa132mEq/L;K3,7mEq/L;Cl98mEq/L;

bikarbonat27mEq/L;BUN24mg/dL;SrCr1,4mg/dL;Hb9,2g/dL;Hct24,1%;AST520IU(normal,0

35IU);alkalinephosphatase218IU(normal,30120IU);lactatedehydrogenase(LDH)305IU(normal,

82226);dantotalbilirubin3,5mg/dL.PT22detikdengankontrol12detik(INR1,8).Dietdengan60g

protein,2000kcal kemudiandiresepkan.Furosemide40mgIVsetiap12jamdiberikanuntuk

menurunkanedemadanasites.Morfinsulfatdanproklorperazin(Compazine)diberikanunuknyeri

perutdanmualnya.Duaharisetelahrawatinap,RCmengalamihematemesis.RCmenjadipusing

secaramentaldantidkmeresponperintahverbal.NGTdipasangdanterlihathasilaspiratsepertikopi.

Pencucianmenggunakansalindilanjutkansampaiaspiratbersi.EsokharinyaRCmasihtetappada

7/29/2019 peny hati 2

29/50


29

kondisibingungmental.RCjugajelasmenunjukkanadanyaasteriksis,dannafasberbaufetorhepatikus(baumerkaptan,amonia,ketonkhasgagalhati).Padaharikeduarawatinap,data

laboratoriumnya:Hb7,4g/dL;Hct21,2%;K3,1mEq/L;SrCr1,4mg/dL;BUN36mg/dL;PT22detik

dengankontrol12detik(INR1,8);danfesespositifguaiac.Ensefalohepatikdanperdarahansaluran

cernaditambahkandalamdaftarmasalah.RiwayatkesehatanRCyangmanayangsesuaidengan

diagnosishepatik

ensefalopati?

Komahepatikatauensefalopatimerupakangangguanmetaboliksistemsarafpusat,yangterjadipada

pasiendengansirosistingkatlanjutataugagalhatifulminan.Biasanyadisertaidenganshuntingdarah

sistemikportal.Secaraklinisakanterlihatsebagaiperubahanmental,asterixis,danfetorhepatik.Pada

tahapawalensefalopati,perubahanmentalmungkinnampaksebagaiketidakmampuanmenilaidan

perubahankepribadian,danperubahanpolatiduratausuasanahati(mood).Mengantukdan

kebingunganmenjadimakinjelasseiringdenganprogresiensefalopati.Akhirnya,pasientidakmerespon

jikabangun/sadarataumengalamikomayangdalam.Asterixis,atautremortepuk(flapping),

merupakansalahsatutandayangpalingkhasuntukabnormalitasneurologispadahepatikenseflopati.

Tremorjenisinidapatdidemonstrasikandenganmemintapasienmerentangkanpergelangantangannyadanjarijariterpisah.Gerakanmenepuk(ataumelintir)aritmikberulangyangbilateral,namunsinkron,

terjadimendadakpadasetiap12detik. Asterixistidakspesifikhanyapadahepatikensefalopati,namun

jugabisaterjadipadauremia,hipokalemia,gagaljantung,ketoasidosis,gagalpernafasandanoverdois

sedative.Fetorhepatik,baunafasyangmanis,sepertijamur,tajam,mungkindisebabkanolehadanya

merkaptanpadasirkulasi.PengklasifikasiankepaahanensefalopatihepatikdapatdilihatpadaTabel28

4.162,163

Sepertiyangtelahdidiskusikan,terapifarmakologiuntukhepatikensefalopatididasarkanpada

pengertianmengenaipatogenesispenyakitdanderajakeparahanyangditunjukkanolehsetiapinividu

pasien.Padakebanyakankasus,ensefalopatihepatikdapatsembuhsempurna,olehkarenaitu,gejalainikemngkinanbersifatmetabolikatauneurofisiologisdanbukankarenakelainanoragan.162

Ensefalopati

hepatikprogresif(kadaramoniaplasma>150 mol/L),dapatmenyebabkankerusakanotakpermanen

karenaadanyapeningkatantekananintrakranial,herniasiotak,dankematian.164,165

7/29/2019 peny hati 2

30/50


30

Pathogenesis

20.Bagaimanapatogenesisensefalopatihepatik?

Beberapateoridiajukanuntukmenjelaskanpatogenesisensefalopatihepatik.Yangpalingbanyakdiacu

adalahyangmelibatkanmetabolismeabnormalamonia,perubahanrasiosamaaminorantaibercabang

danaromatik,ketidakseimbangantransmiterneurondiotak,misalnya aminobutyricacid(GABA)dan

serotonin,kerusakansawardarahotak,danpaparantoxinpadaotak.166

Tidaksatupundarifaktor

tersebutyangberperantunggalsebagaipenyebab,sebaliknyakemungkinanpatogenesisensefalopati

hepatikbersifatmultifaktorial.

Amonia

Amoniamerupakanhasilsampingdarimetabolismeprotein,dansebagianbesardiperolehdari

pencernanmakananataudariadanyaproteindalamdarahyangmasukkesalurancerna(misalnya

perdarahanvarisesesofageal).Bakteriyangadadalamsalurancernamencernaproteinmenjadi

polipeptida,asamamino,danamonia.Zatzatinikemudiandiabsorpsimelaluimukosausus,dimanamerekakemudiandimetabolismelebihlanjut,disimpanuntukpenggunaankemudian,ataudigunakan

sebagaibahandasaruntuksintesisproteinlain.Amoniamudahdimetabolismedihatimenjadiurea,dan

kemudiandieliminasimelaluiginjal.Ketikaalirandarahdanmetabolismehatiterganggukarenasirosis,

kadaramoniaserumdansistemsarafpusatmenjadimeningkat.Amoniayangmasukkesistemsaraf

pusatbergabungdengan ketoglutaratemembentukglutamin,suatuasamaminoaromatik.Amonia

dianggappentingdalampatogenesisensefalopatihepatik.Peningkatankadaramoniaakan

meningkatkanjumlahglutamindalamastrosit,mengakibatkanketidakseimbanganosmotiksehinggasel

mengembangdanakhirnyaterjadiedemaotak.Walaupunkadaramoniaserumdanglutamin

serebrospinaltinggimerupakantandatandaensefalopati,keduanyamungkinbukanpenyebab

sesungguhnyadarisindromini.165,167

Keseimbangan Asam Amino

Simpananasamaminorantaibercabangdanaromatikpadatubuhdipengaruhiolehkecepatansintesis

keduanyadarihasilmetabolismeprotein(baikdidalamsalurancernamaupundihati),penggunaannya

untuksintesisproteinbarudihati,danpenggunaannyauntukenergijaringan.Padakeadaangagalhati

akutmaupunkronis,kadarasamaminoaromatikserummeningkatsecarabermaknadnrasioantara

asamaminobercabangdanyangaromatikberubah.Penggunaanasamaminobercabanguntuk

7/29/2019 peny hati 2

31/50


31

keperluanmetabolismeototrangkaselamagagalhatidapatmenurunkanjumlahasamamino

bercabang.166Padasaatyangsama,sawardarahotaknampaknyalebihpermeabelterhadapambilan

asamaminoaromatickedalamcairanserebrospinal(CSF).JikasudahdidalamCSF,senyawaaromatik

dapatdimetabolismeuntukmengahsilkanneurotransmitterpalsu(misalnyatirosindiubahmenjadi

octopamin)yangmengganggukeseimbanganneurotransmitterCSF,danberkompetisidengan

norepinefrinuntukfungsiSSPyangnormal.167

Aminobutyric Acid (GABA)

Schaferdkk,168mengusulkanbahwa,padapenyakithati,GABAyangdiperolehdariususdapatmelewati

metaolismehati,menembussawardarahotak,terikatpadatempatreseptorpascasinaptik,dan

menyebabkanabnormalitasneurologisyangberkaitandenganensefalopatihepatik.

Hipotesislainmenyatakanbahwasenyawayangmiripbenzodiazepinendogen,melaluiaktivitas

agonisnya,berkotribusipadapatogenesisensefalopatihepatikdengancarameningkatkan

neurotransmisiGABAergik.FungsiGABAdanbenzodiaepinendogenpadaensefalopatihepatikmasih

belumjelasdanmasihmemerlukanklarifikasi.169,170

Darisemuatoksinyangdicurigaipenyebabkoma

hepatik,amoniadanbeberapaasamaminoaromatikadalahyangpalingbanyakditeliti.Faktorlain

(Tabel285)meningkatkankadaramoniaserumataumenghasilkansomnolens(ngantuk)berlebihan

padapasienyanghampirhepatikkoma.Bebannitrogenyangberlebihandanabnormalitasmetabolik

jugadapatmeningkatkankadaramoniadanmengakibatkanperburukanensefalopatihepatik.171,172

21.FaktorapayangmungkinmenjadipemicuensefalopatihepatikpadaRC?

PenyebabutamayangmungkinmenjadipemicuensefalopatihepatikpadaRCadalahmendadaknya

terjadiperdarahansalurancerna.Degradasibakteripadadarahdisaluancernamengakibatkanabsorpsi

amoniadalamjumlahbesardanmungkinjugatoksinkedalamsistemporta.Kontributorlainyang

mungkinadalahhipovolemiayangdiinduksiolehdiuretik(rasioBUN:serumkreatinine,>20),hipokalemia(potasium,3,1mEq/L),danalkalosismetabolik(suctionlewatNGyangterusmenerusdan

furosemid).Pemberiandiuretikyangberlebihanjugadapatmeningkatkanensefalopatihepatikmelalui

induksipreprenalazotemia,hipokalemia,danalkalosismetabolik.Alkalosismemicudifusiamonianon

ionikdanaminlainnyakedalamsistemsarafpusat.Demikianjugaasidosisintraseluleryangdapat

menjebakamoniadengancaramengkonversinyakembalimenjadiionammonium(NH4+).173,174

Obatsedatifjugadapatmempresipitasiensefaloptihepatik.Obatobattersebutantaralainopioid

(misalnyamorfin,metadon,meperidin,kodein),sedatif(misalnyabenzodiazepin,barbiturat,

kloralhidrat),dantransquilizer(misalnyafenotiazin).Ensefalopatiyangdisebabkanolehobatinidapat

dijelaskandenganadanyapeningkatansensitivitasSSPdanpenurunanklirenshepatiksehinggaobat,danpadabeberapakasus,metabolitaktifnyaterakumulasi. Selainitu,efekmorfin,klorpromazin,dan

diazepammeningkatpadapenyakithatikarenaadanyapenurunanikatanolehplasma.Jadi,morfindan

proklorpromazinyangdiresepkanuntukRCjugadapatmenjadipemicumemburuknyaensefalopati

hepatik.Walaupuntidakuntukkasusini,dietpoteinyanberlebihan,infeksi,dankonstipasijugadapat

berkontribusipadanitrogenyangberlebihandanterjadinyakomahepatik(Tabel285).

7/29/2019 peny hati 2

32/50


32

TerapidanPenangananUmum

22.LangkahapasajayangsebaiknyadilakukanuntukmengatasiensefalopatihepatikRC?

Setelahmengidentifikasidanmenghilangkanfaktoryangdapatmempresipitasiensefalopatihepatik,

penangananterapeutikditujukanterutamauntukmengurangiprodukamoniaataunitrogenpada

sirkulasidarah.Secaraumum,EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN)2006

menganjurkanasupanenergi3540kcal/kgBB/haridanasupanprotein1.21..5g/kgBB/hariuntukpasien

sirosisdanyangsedangmenunggutindakanbedahtransplantasihati.175178

Cordobadkk,179

mempelajariefekjumlahproteindalamdietterhadapevolusiensefalopatihepatik.

Pasiensirosisyangdirawatkarenaensefalopati(n=30)diacakuntukmenerimadietkhusus,sebagai

tambahanterhadaptindakanstandarlainuntukmengatasiensefalopatihepatik,selama14hari.Grup

pertamamengikutidietproteindengandosisyangprogresifmeningkat,danmenerima0gprotein

selama3haripertama,kemudianproteinditingkatkansecaraprogresifsetiap3hari(12,24dan48g)

sampai1,2g/kg/haripada2hariterakhir.Grupkeduamenerima1,2g/kg/harisejakharipertama.

Hasilnyamenunjukkanbahwaperjalananensefalopatihepatiktidakberbedabermaknapadakedua

grup.Namun,pasienpasienpadagruppertamaderajatpemecahanproteinlebihtinggi.179

23.Bagaimanalaktulosedanneomisindigunakanpadaensefalopatihepatik?Manayanglebihtepat

darikeduanyauntukkasusRC?

Laktulose

Laktulosedipecaholehbakterisalurancernamenjadiasamlaktat,asetat,danformat.Suasanaasam

padaakanmengubahamoniamenjadiionamoniumyangtidakbegitumudahdiabsorpsi.Difusiamonia

dariplasmakembalikedalamsalurancernajugadapatterjadi.Hasilakhirnyaadalahkadaramonia

plasmayangmenurun.Absorpsihasilpemecahanproteinlainnya(misalnyaasamaminoaromatik)juga

dapatberkurang.Diareosmotikyangdiinduksilaktulosejugadapatmenurunkanwaktutunggudiusus

untukpembuatandanabsorpsiamonia,danmembantumembersihkansalurancernabersihdaridarah.

Laktulosesirup(10g/15mL)berhasildigunakanbaikpadaensefalopatihepatikakutmaupunkronis.

Untukensefalopatihepatikakut,laktulose3045mLdiberikansetiapjamsampaitercapaievakuasi.

Kemudian,dosisdititrasiuntukmencapai24kaliaktivitasususperhariuntukpembersihan.Jika

kemudianpemberianlewatoraltidakmemungkinkan,misalnyjikpasienkoma,makapemberian

lktulosedaptdilakukanmelaluiselangnasogastrik(NGT).Atau,enemarektaldapatdibuatdengan300

mLlaktulosedalam700mLair.Campuranlaktuloseair(125mL)dapatdipertahankanselama3060

menit,namunmungkinhalinisulitdilakukanpadapasiendenganperubahanstatusmental.Efekklinis

7/29/2019 peny hati 2

33/50


33

laktuloseakanterjadidalam1248jam.Pasienmungkinmemerlukanpemberianjangkapanjanguntuk

terapipenjagaanlaktulose,terutamajikapasienmengalamikekambuhanensefalopatihepatik.Untuk

ensefalopatihepatikkronik,pemberianlaktulosedilakukan14kalisehariagartercapaipergerakan

halusususdanterjadipembersihanusus2kalisehari.Pemberianlaktulosesecarakronisakan

memungkinkantoleransiproteinyanglebihbaikdandapatditoleransidenganbaikselamadosisdijaga

adekuatagartidakmengakibatkandiare.180

Hanyasedikitdataevaluasiefektivitaslaktulosesebagaiterapiensefalopatihepatik.Terapiharus

dilakukandenganhatihatiagartidakmenginduksidiareberlebihanyangdapatmengakibatkan

dehidrasidanhipokalemia,yangkeduanyaberkaitandenganperburukanensefalopatihepatik.

Walaupunlaktulosebiasanyadaptditoleransidenganbaik,20%pasienmengeluhperutterasapenuh

gas,kembung,ataukentut.Pegenceranlaktulosedenganjusbuah,minumberkarbonat,atauairdapat

membantumengurangirasamanissirup.163

Neomycin

Neomisin,padadosis500mg1g4kalisehari,atausebagailarutan1%(125mL)yangdiberikansebagai

enema(dipertahankansampai3060menit)efektifmengurangikadaramoniaplasma(mungkindengan

caramenurunkanbakteriyangmemetabolismedidalamsalurancerna).Sekitar13%dosisneomisin

diabsorpsi. Penggunaankronispadapasiendenganinsufisiensiginjalyangparahdapatmenyebabkan

toksisitasataunefrotoksis.Pemantauanrutinkreatininserum,adanyaproteindalamurindanperkiraan

bersihankreatinindianjurkanuntukdilakukanpadapasienyangmendapatdosistinggilebihdari2

minggu.180

Terapineomisinjugadapatmengakibatkansindrommalabsorpsireversibleyangtidakhanya

menekanabsorspsilemak,nitrogen,karoten,besi,vitaminB12,xilose,danglucose,namunjuga

menurunkanabsorpsibeberapaobat,termasukdigoksin,penisilin,danviaminK.163

Perbandingan dengan Laktulose

Laktulosedanneomisinnampaknyamenunjukkanefekyangsamapadaterapiakutensefalopatihepatik.181

Namun,padakondisiperburukanakut,terutamapadaperdarahansalurancerna,laktulose

memberikanefekyanglebihcepatdaripaadaneomisin.Neomisindapatdigunakanuntukpasienyang

tidakmeresponlaktulose. 180Menariknya,walaupunlaktulosedianggapsebagaiterapistandaruntuk

ensefalopatihepatikakutdankronik,hasilmetaanalisismempertanyakankemanfaatannnya.182Masih

diperlukanstuditerkontrolacakdengansekalbesaruntukdapatmenentukanpengobatanoptimal

ensefalopatihepatik.165

Kombinasi Neomisin dan Laktulose

24.ApakahkombinasineomisindanlaktuloseakanmemberikanefekaditifpadakasusRC?

PedomanACGmenyatakanbahwakombinasiterapilaktulosedanneomisindapatdiberikanpadapasien

yangtidakmeresponmonoterapi.Walaupunmekanismeefekaditifnyabelumdiketahuidenganjelas,

secarateoritisdegradasilaktulosemungkintidakdiperlukanuntukmenurunkankadaramoniaatauada

mekanismelainyangmenjelaskanaktivitaslaktulose.Laktuloseharusdicobalebihdahulu,jikatidak

tercapaihasilyangmemuaskan,makadicobaneomisin.Jikakeduaobatgagalmemberikanhasilketika

digunakansebagaiobattunggal(monoterapi),makakeduanyadapatdikombinasi.180

Walaupun

7/29/2019 peny hati 2

34/50


34

kombinasilaktulosedanneomisinbermanfaat,laktulosesajalebihdipilihuntukterapijangkapanjang

karenalebihtidaktoksikpadapasiendengangangguanginjal.Masihdiperlukanrisetlebihlanjutuntuk

mengevaluasiefektivitasterapikombinasi.

25.Apakahadaterapipotensiallainuntukensefalopatihepatik?

Rifaximin

Rifaximinadalahantibiotiksintetisyangsecarastrukturberkaitandenganrifampisin(rifamycin).

Aktivitasantibakterinyatermasukspektrumluasterhadapbakterigrampositifdannegatif,baikaerobik

maupunanaerobik,dankecepatanabsorpsisistemiknyasangatlambat.183Rifaximintelahdigunakan

padabanyakkondisibakterienteriklebihdarisatudekadediberbagainegaradiluarUS,danbaru

diperkenalkandiUSsebagaiterapidiare perjalanan.184

Migliodkk,185

melakukanstudidoubleblind,

terkontrol,acakuntukmengevaluasiefektivitasdantoleransirifaximin(400mg3kalisehari)

dibandingkandenganneomisin(1g3kalisehari)selama14harisetiapbulannyaselama6bulan(n=49).

Selamastudiini,kadaramoniadarahpadakeduagrupterapimenurundenganjumlahyangsama.Untuk

terapiensefalopatihepatik,dibandingneomisin,rifaximinlebihdapatditoleransiolehpasienyang

insufisiensiginjal.185

Buccidkk.186padastudidoubleblindmembandingkanrifaximindanlaktulosepadapasien(n=58)

denganensefalopatihepatiksedangsampaiparah.Rifaximindiberikandengandosis1200mg/hari,dan

laktulosediberikan30g/hari,selama15hari.Padaakhirpeiodepengobatan,ujikognitifmeningkatpada

keduagrup.Demikianjuga,kadaramoniamenjadinormaldalam7haripengobatanpadakeduagrup.

Terapirifaximinlebihbaikditoleransi.186Walaupundatadatadariujiklinismenunjukkanmanfaat

rifaximin,masihdiperlukanstudiskalabesaruntukmenentukanposisirifaximindalamterapi

ensefalopatihepatik.

FlumazenilBerdasarkanteoripeningkatanneurotransmisiGABAergikpadaensefalopatihepatik,flumazenil,suatu

antagonisbenzodiazepine,dievaluasiperannyasebagaiterapiensefalopatihepatik.Beberapaujitrial

menunjukkanterjadiperbaikan baiksecaraklinismaupunelektrofisiologispadapasienensefalopati

hepatik.187Padasatustudi,60%pasienmengalamiperbaikansementarasetelahpemberianIV

flumazenil0,5mg.188

ProdukIVdenganmanfaatyangsedangpadaterapiensefalopatihepatikbukanpilihanterapiyangideal.

LaktulosemasihmenjadipilihanyanglebihbaikuntukpengobatanensefalopatihepatikpadakasusRC

karenamemperpendekwaktupembersihandarahdarisalurancerna,dandiharapkan,akanmembantu

perbaikanyanglebihcepatuntukensefalopatihepatiknya.WalaupunneomisintidakdikontraindikasikanuntukRC,kemungkinanneomisindapatmemperburukkoagulopatinya(denganmempengaruhiabsorpsi

vitaminK)danresikonefrotoksis(SrCl1,4mg/dL),olehkarenaituneomisinmenjadipilihanyangkurang

optimal.JikafungsiginjalRCterusmemburuk,neomisinbisamenjadikontraindikasi.Laktulosedapat

mulaidiberikanpada30mLsetiapjamsampaiterjadidiare,dosiskemudiandapatditurunkanuntuk

menjagaagarterjadibuangairbesaryanghalus24kaliseharidanperbaikanstatusmental.Jika

diperlukan,RCdapatmenerimalaktulosemelaluiNGTpadaawalperiodeterapi.Rifaximin400mgsehari

7/29/2019 peny hati 2

35/50


35

bisamenjadipilihanalternatifjikalaktulosegagal,karenarifaximindapatdigunakanpadakondisi

insufisiensiginjal.Terakhir,flumazeniltidakdirekomendasikankarenatidakadabuktikemanfaatannya

sebagaiterapikronik.

SindromHepatorenal26.

Terapi

laktulose

mulai

diberikan

pada

30

mL

setiap

jam

dan

dititrasi

untuk

meerikan

efek

perbaikanpadastatusmentalRC.Beberapaharisetelahperdarahansalurancernateratasi,kreatinin

serumnyameningkatdari1,4menjadi2,7mg/dLdansecaraprogresifmenjadioligouria.Tekanan

darah85/65mmHg,nadi70bpm,dankecepatannafas(RR)16x/menit.Furosemiddihentikan,danRC

diterapidenganinfusalbuminuntukmeningkatkanvoumedanmemperbaikiluaranurin.USGginjal

tidakmenunjukkanabnormalitaskhusus.Terjadisedikitperbaikanpadatekanandarahdanluaran

urin.Hasillaboratoriumnya:Na123mEq/L;K3,6mEq/L;Cl98mEq/L;bikarbonat25mEq/L;BUN96

mg/dL;SrCr2,7mg/dL;Hb8,4g/dL;Hct27,1%;AST640IU(normal,035IU);alkalinfosfatase304IU

(normal,30120IU);LDH315IU(normal,82226IU);andtotalbilirubin4,1mg/dL.PT 22detikdegan

kontrol12detik(INR1,8).Urinanalisis24jammenunjukkanprotein50mg/hari;RBC1to2perhighpowerfield(HPF);negatifuntukWBC,glukosa,danketon.Setelaheksklusipenyebablainyangmungkinuntukpenyakitginjal,RCdidiagnosismengalamisindromhepatorenal.

Pathogenesis

Sindromhepatorenal(hepatorenalsyndrome,HRS)merupakankomplikasisirosisstadiumlanjut.

Ditandaidenganvasokonstriksiginjalyangsangatkuat,yangmengakibatkanperfusiginjaldan

kecepatanfiltrasiglomerularyangsangatrendah,danpenurunankemampuanekskresisodiumdanair

bebas.189

7/29/2019 peny hati 2

36/50


36

Cardenasdkk.190

menyimpulkanpatogenesisdanfaktoryangmempresipitasiHRS(Gambar283).HRS

didiagnosisdenganmengeksklusisemuapenyebablaiyangdiketahuipenyakitginjaltanpaadanya

penyakitparenkim.KriteriauntukdiagnosisHRSyangtelahdiperbaikididefinisikanolehInternational

AscitesClubtercantumpadaTabel286.

Sindromhepatorenaldapatdiklasifikasikanmenjadi2kategori.HRStipe1ditandaidenganadanyagagal

ginjalakutdanprogresifyangdidefinisikansebagaipeningkatanduakalilipatkadarkreatininserum

hingga>2,5mg/dLdalamwaktu

7/29/2019 peny hati 2

37/50


37

setiap12jam(n=12).Luaranurin,klirenskratinin,dantekananratarataarterisecarabermakna

meningkatpadapasienyangmendapatterlipressindibandingplasebo(p

7/29/2019 peny hati 2

38/50


38

asitesrefrakter,ensefalopatihepatikyangparah,perdarahanvarisesesofagealataulambungdan

sindromhepatorenal.199

Karenaterbatasnyaorganyangtersediauntuktransplantasidankomplikasiseriusyangberkaitan

dengantransplantasi,alternatifterapeutikharusdipertimbangkanuntukmenghindarikebutuhan

transplantasi.Bagipasienyangmenjadikandidattransplantasihati,strategiterapeutik untukmemperbaikihasilsetelahtransplantasijugaharusdipertimbangkandalampenentuankeputusanterapi

sebelumdilakukantransplantasi(lihatBabTransplantasiGinjaldanHati,untukinformasimengenai

indikasitransplantasihati).198

DAFTARPUSTAKA1.MininoAMetal.Deaths:preliminarydatafor2004.NatlVitalStatRep2006;54:1.

2.FriedmanSL.Liverfibrosisfrombenchtobedside.JHepatol2003;38(Suppl1):S38.

3.RobertsRAetal.RoleoftheKupffercellinmediatinghepatictoxicityandcarcinogenesis.ToxicolSci

2007;96:2.

4.TarlaMRetal.Cellularaspectsofliverregeneration.ActaCirurgicaBrasileira2006;21(Suppl1):63.

5.PritchardMTetal.Ethanolinducedliverinjury:potentialrolesforEGR1.AlcoholClinExpRes2005;

29(Suppl11):S146.

6.DeyAetal.Alcoholandoxidativeliverinjury.Hepatology2006;43(Suppl1):S63.

7.TomeSetal.Currentmanagementofalcoholicliverdisease.AlimentPharmacolTher2004;19:707.

8.FalconVetal.HCVcoreproteinlocalizesinthenucleiofnonparenchymallivercellsfromchronically

HCVinfectedpatients.BiochemBiophysResCommun2005;329:1320.

9.SafdarKetal.AlcoholandhepatitisC.SeminLiverDis2004;24:305.

10.RamalhoF.HepatitisCvirusinfectionandliversteatosis.AntiviralRes2003;60:125.

11.LiangpunsakulSetal.Treatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.CurrTreatmentOptionsin

Gastroenterology2003;6:455.

12.CaveMetal.Nonalcoholicfattyliverdisease:predisposingfaktorsandtheroleofnutrition.JNutr

Biochem2007;18:184.

13.HeidelbaughJJetal.Cirrhosisandchronicliverfailure:partII.Complicationsandtreatment.AmFam

Physician2006;74:767.

14.GallegoCetal.Congenitalandacquiredanomaliesoftheportalvenoussystem.Radiographics2002;

22:141.

7/29/2019 peny hati 2

39/50


39

15.WachsbergRHetal.Hepatofugalflowintheportalvenoussystem:pathophysiology,imaging

findings,anddiagnosticpitfalls.Radiographics2002;22:123.

16.LangerDAetal.Nitricoxideandportalhypertension:interfaceofvasoreactivityandangiogenesis.J

Hepatol2006;44:209.

17.GarciaTsaoG.Portalhypertension.CurrOpinGastroenterol2006;22:254.

18.GroszmannRetal.Measurementofportalpressure:when,how,andwhytodoit.ClinLiverDis

2006;10:499.

19.WadhawanMetal.Hepatikvenouspressuregradientincirrhosis:correlationwiththesizeof

varices,bleeding,ascites,andchildsstatus.DigDisSci2006;51:2264.

20.LalemanWetal.Portalhypertension:frompathophysiologytoclinicalpractice.LiverIntl2005;

25:1079.

21.RodriguezVilarruplaAetal.Currentconceptsonthepathophysiologyofportalhypertension.Ann

Hepatol2007;6:28.

22.LataJ etal.Managementofacutevaricealbleeding.DigDis2003;21:6.

23.YeungEetal.Themanagementofcirrhoticascites.MedscapeGeneralMed2002;4:8.

24.ShermanDSetal.Assessingrenalfunctionincirrhoticpatients:problemsandpitfalls.AmJKidney

Dis2003;41:269.

25.DufourDRetal.Diagnosisandmonitoringofhepaticinjury.II.Recommendationsforuseoflabora

torytestsinscreening,diagnosis,andmonitoring.ClinChem2000;46:2050.

26.DufourDRetal.Diagnosisandmonitoringofhepatikinjury.I.Performancecharacteristics oflabo

ratorytests.ClinChem2000;46:2027.

27.HendersonJMetal.Portalhypertension.CurrProbSurg1998;35:379.

28.FriedmanSL.Efficacyofabstinenceandspecifictherapyinalcoholicliverdisease.In:RoseBD,ed.Up

ToDate.Wellesley,MA;2003.

29.DurandFetal.Assessmentoftheprognosisofcirrhosis:ChildPughversusMELD.JHepatol2005;

42(Suppl1):S100.

30.RileyTR3rdetal.Preventivestrategiesinchronicliverdisease:partII.Cirrhosis.AmFamPhysician

2001;64:1735.

31.DanglebenDAetal.Impactofcirrhosisonoutcomesintrauma.JAmCollSurg2006;203:908.

32.FreemanRBJretal.Thenewliverallocationsystem:movingtowardevidencebasedtransplantation

policy.LiverTranspl2002;8:851.

7/29/2019 peny hati 2

40/50


40

33.DunnWetal.MELDaccuratelypredictsmortalityinpatientswithalcoholichepatitis.Hepatology

2005;41:353.

34.KamathPSetal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithendstageliverdisease.Hepatology

2001;33:464.

35.HeumanDMetal.MELDXI:arationalapproachtosickestfirstlivertransplantationincirrhoticpa

tientsrequiringanticoagulanttherapy.LiverTranspl2007;13:30.

36.TalkingaboutTransplantation:QuestionsandAnswersforPatientsandFamiliesAboutMELDand

PELD(OnlineBrochure).RetrievedNovember12,2007fromtheUnitedNetworkofOrganSharing

Website:http://www.unos.org/.37.KrigeJEetal.ABCofdiseasesofliver,pan

creas,andbiliarysystem:portalhypertension2.Ascites,encephalopathy,andotherconditions.BMJ

2001;322:416.

38.BekheirniaMRetal.Pathophysiologyofwaterandsodiumretention:edematousstateswith

normalkidneyfunction.CurrOpinPharmacol2006;6:202.

39.JalanRetal.Hepatikencephalopathyandascites.Lancet1997;350:1309.

40.SuzukiHetal.Currentmanagementandnoveltherapeuticstrategiesforrefractoryascitesandhe

patorenalsyndrome.QJM2001;94:293.

41.MooreKPetal.Themanagementofascitesincirrhosis:reportontheconsensusconferenceofthe

InternationalAscitesClub.Hepatology2003;38:258.

42.RunyonBA.PracticeGuidelinesCommittee,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases

(AASLD).Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis.Hepatology2004;39:841.

43.TrevisaniFetal.Circadianvariationinrenalsodiumandpotassiumhandlingincirrhosis.Theroleof

aldosterone,cortisol,sympathoadrenergictone,andintratubularfactors.Gastroenterology1989;

96:1187.

44.BiswasKDetal.Hepatorenalsyndrome.TropGastroenterol2002;23:113.

45.GentiliniPetal.Updateonascitesandhepatorenalsyndrome.DigLiverDis2002;34:592.

46.EisenmengerWJetal.Theeffectofrigidsodiumrestrictioninpatientswithcirrhosisoftheliverand

ascites.JLabClinMed1949;34:1029.

47.AngeliPetal.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofapatientpopulationsurvey.Hepatology2006;

44:1535.

48.AsbertMetal.Circulatinglevelsofendothelinincirrhosis.Gastroenterology1993;104:1485.

49.RunyonBA.Albumininfusionforspontaneousbacterialperitonitis.Lancet1999;354:1838.

7/29/2019 peny hati 2

41/50


41

50.JavlePetal.Hepatosplanchnichaemodynamicsandrenalbloodflowandfunctioninratswithliver

failure.Gut1998;43:272.

51.CoppageWS,Jr.etal.Themetabolismofaldosteroneinnormalsubjectsandinpatientswithhepatic

cirrhosis.JClinInvest1962;41:1672.

52.PerezAyusoRMetal.Randomizedcomparativestudyofefficacyoffurosemideversusspironolac

toneinpatientswithlivercirrhosisandascites.Gastroenterology1983;84:961.

53.RunyonBA.Treatmentofpatientswithcirrhosisandascites.SeminLiverDis1997;17:249.

54.BernardiMetal.Efficacyandsafetyofthesteppedcaremedicaltreatmentofascitesinliver

cirrhosis:arandomizedkontrolledclinicaltrialcomparingtwodietswithdifferentsodiumcontent.

Liver1993;13:156.

55.GattaAetal.Apathophysiologicalinterpretationofunresponsivenesstospironolactoneina

steppedcareapproachtothediuretictreatmentofascitesinnonazotemiccirrhoticpatientswith

ascites.Hepatology1991;14:231.

56.RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitescausedbycirrhosis.Hepatology1998;

27:264.

57.YamamotoS.Disappearanceofspironolactoneinducedgynecomastiawithtriamterene.InternMed

2001;40:550.

58.AngeliPetal.Randomizedclinicalstudyoftheefficacyofamilorideandpotassiumcanrenoatein

nonazotemiccirrhoticpatientswithascites.Hepatology1994;19:72.

59.DelyaniJAetal.Eplerenone:aselectivealdosteronereceptorantagonist(SARA).CardiovascDrug

Rev2001;19:185.

60.ZillichAJetal.Eplerenoneanovelselectivealdosteroneblocker.AnnPharmacother2002;36:1567.

61.PittBetal.Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunction

aftermyocardialinfarction.NEnglJMed2003;348:1309.

62.InspraProductInformation.PfizerInc.NewYork;NewYork,2005.

63.PittBetal.RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators.Theeffectofspironolactoneon

morbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.NEnglJMed1999;341:709.

64.PittBetal.TheEPHESUStrial:eplerenoneinpatientswithheartfailureduetosystolicdysfunction

complicatingacutemyocardialinfarction.EplerenonePostAMIHeartFailureEfficacyandSurvival

Study.CardiovascDrugsTher2001;15:79.

65.TangWHetal.Aldosteronereceptorantagonistsinthemedicalmanagementofchronicheart

failure.MayoClinProc2005;80:1623.

7/29/2019 peny hati 2

42/50


42

66.PockrosPJetal.Rapiddieresisinpatientswithascitesfromchronicliverdisease:theimportanceof

peripheraledema.Gastroenterology1986;90:1827.

67.RunyonBA.Historicalaspectsoftreatmentofpatientswithcirrhosisandascites.SeminLiverDis

1997;17:163.

68.AhyaSNetal.Acidbaseandpotassiumdisordersinliverdisease.SeminNephrol2006;26:466.

69.GinesAetal.Incidence,predictivefactors,andprognosisofthehepatorenalsyndromeincirrhosis

withascites.Gastroenterology1993;105:229.

70.AntesLMetal.Principlesofdiuretictherapy.DisMon1998;44:254.

71.WongF.Liverandkidneydiseases.ClinLiverDis2002;6:981.

72.WongFetal.Newchallengeofhepatorenalsyndrome:preventionandtreatment.Hepatology

2001;34:1242.

73.RuizdelArbolLetal.Paracentesisinducedcirculatorydysfunction:mechanismandeffecton

hepatikhemodynamicsincirrhosis.Gastroenterology1997;113:579.

74.ArroyoVetal.Ascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis:pathophysiologybasisoftherapyand

currentmanagement.JHepatol2003;38(Suppl1):S69.

75.SolaVeraJetal.Randomizedtrialcomparingalbuminandsalineinthepreventionofparacentesis

inducedcirculatorydysfunctionincirrhoticpatientswithascites.Hepatology2003;37:1147.

76.WilkesMMetal.Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisof

randomized,kontrolledtrials.AnnInternMed2001;135:149.

77.SortPetal.Effectofintravenousalbuminonrenalimpairmentandmortalityinpatientswith

cirrhosisandspontaneousbacterialperitonitis[Comment].NEnglJMed1999;341:403.

78.TergRetal.Dextranadministrationavoidshemodynamicchangesfollowingparacentesisincirrhotic

patients.DigDisSci1992;37:79.

79.GinesAetal.Randomizedtrialcomparingalbumin,dextran70,andpolygelineincirrhoticpatients

withascitestreatedbyparacentesis.Gastroenterology1996;111:1002.

80.ChristidisCetal.Worseningofhepatikdysfunctionasaconsequenceofrepeatedhydroxyethyl

starchinfusions.JHepatol2001;35:726.

81.Buminate25%Productinformation.BaxterHealthcareCorp.GlendaleCA2002.

82.Plasbumin25.Productinformation.TalecrisBiotherapeuticsInc.GlendaleCA2005.

83.LexiCompOnlineTM.LexiDrugsOnlineTM.Hudson,Ohio:LexiComp,Inc.;2007;September22,

2007.

7/29/2019 peny hati 2

43/50


43

84.TherapondosGetal.Managementofgastroesophagealvarices.ClinMed2002;2:297.

85.GinesPetal.Transjugularintrahepatikportosystemicshuntingversusparacentesisplusalbuminfor

refractoryascitesincirrhosis.Gastroenterology2002;123:1839.

86.BoyerTDetal.AmericanAssociationfortheStudyofLiver

Documents

peny hati 2