DefinisiTuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium yang dikenal sebagai bakteri tahan asam (BTA). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

EpidemiologiIndonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia.Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun.Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). Secara nasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%. Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HIV dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000- 400.000.Estimasi nasional prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%. Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya.Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asianyang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006.Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+.Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang utama.

PenularanCara penularan : Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebutRisiko menjadi sakit TB: Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity) dan merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB untuk menjadi sakit TB (TB Aktif). Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Perjalanan TB pada manusiaTerdapat 4 tahapan perjalanan alamiah penyakit. Tahapan tersebut meliputi tahap paparan, infeksi, menderita sakit dan meninggal dunia yang dapat dilihat pada tabel berikut:

Pemeriksaan dahaka. Pemeriksaan dahak mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS), S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di Fasyankes. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di Fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. Pengambilan 3 spesimen dahak masih diutamakan dibanding dengan 2 spesimen dahak mengingat masih belum optimalnya fungsi sistem dan hasil jaminan mutu eksternal pemeriksaan laboratorium.b. Pemeriksaan Biakan Peran biakan dan identifikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu, yaitu : - Pasien TB Ekstra Paru Pasien Tb Anak Pasien TB BTA Negatif Pemeriksaan tersebut dilakukan jika keadaan memungkinkan dan tersedia laboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan.c. Uji Kepekaan Obat TB Uji kepekaan obat TB bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis terhadap OAT. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang tersertifikasi dan lulus pemantapan mutu atau Quality Assurance (QA). Pemeriksaan tersebut ditujukan untuk diagnosis pasien TB yang memenuhi kriteria suspek TB-MDR

Diagnosisa. Diagnosis TB paru : Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosisb. Diagnosis TB ekstra paru : Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkenac. Diagnosis TB pada Orang Dengan HIV AIDS (ODHA) Pada ODHA, diagnosis TB paru dan TB ekstra paru ditegakkan sebagai berikut:1. TB Paru BTA Positif, yaitu minimal satu hasil pemeriksaan dahak positif.2. TB Paru BTA negatif, yaitu hasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran klinis & radiologis mendukung Tb atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positif. 3. TB Ekstra Paru pada ODHA ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena

Klasifikasi dan Tipe Pasien TB1. Definisi Pasien TB:Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan Bakteriologis:Adalah seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan contoh uji biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI (misalnya: GeneXpert).Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:a. Pasien TB paru BTA positifb. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positifc. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positifd. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.Catatan: Semua pasien yang memenuhi definisi tersebut diatas harus dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum.Pasien TB terdiagnosis secara Klinis:Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB. Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.b. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.c. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.Catatan: Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.2. Klasifikasi pasien TB:Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut datas, pasien juga diklasifikasikan menurut :a. Lokasi anatomi dari penyakitb. Riwayat pengobatan sebelumnyac. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obatd. Status HIVa. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit:Tuberkulosis paru:Adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis TB dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB ekstra paru. Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.

Tuberkulosis ekstra paru:Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan berdasarkan penemuan Mycobacterium tuberculosis. Pasien TB ekstra paru yang menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.

b. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:1) Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan ( dari 28 dosis).2) Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih ( dari 28 dosis).Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir,yaitu: Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi). Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default). Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak diketahui.3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

c. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obatPengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa : Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin) Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).

d. Klasifikasi pasien TB berdasarkan status HIV 1) pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV ) adalah pasien TB dengan : Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedaang mendapatkan ARTATAU Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB2) Pasien TB dengan HIV negatif : adalah pasienTB dengan : Hasil tes HIV negatif sebelumnya,ATAU Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosa TBCatatan :Apabila pada pemeriksaan selanjutnya dapat di peroleh hasil tes HIV menjadi positif, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasi sebagai pasien TB dengan HIV positif.3) pasien TB dengan status HIV tidak diketahui : adalah pasien TB tanpa ada tanda bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB di tetapkan.Catatan : apabila pada pemeriksaan selanjutnta dapat di peroleh hasil tes HIV pasien, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir.

Pengobatan Tuberkulosis Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah : Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya Mencegah kekambuhan Mengurangi tranmisi Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase :1. Fase intensif: pengobatan diberikanan setiap hari dan diberikan selama 2 bulan.2. Fase lanjutan: untuk membunuh sisa kuman yang masih ada dalam tubuh khususnya kumpan persister sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan.Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan. Obat OAT lini pertama adalah sebagai berikut : Obat lini keduaObat lini kedua hanya digunakan pada kasus resisten obat, terutama TB multi drug resistant (MDR).

Kemasan : Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose Combination/FDC) yang terdiri dari 2-4 obat dalam 1 tablet.

Panduan OAT Lini Pertamaa. Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)3Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:1. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.2. Pasien TB paru terdiagnosis klinis3. Pasien TB ekstra paruDibawah ini adalah dosis panduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE) / 4(HR)3

Dibawah ini adalah dosis panduan OAT tunggal/ lepasan

*

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan.

b. Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya(pengobatan ulang):1. Pasien kambuh2. Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

Dibawah ini adalah dosis panduan OAT KDT Kategori 2: : 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB pada keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidestsebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg). Berat badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus disesuaikanapabila terjadi perubahan berat badan. ( ) Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dangolongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yangjelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lini pertama.Disamping itu dapat juga meningkatkan risiko terjadinya resistensi pada OAT lini kedua. OAT lini kedua disediakan di Fasyankes yang telah ditunjuk guna memberikan pelayananpengobatan bagi pasien TB yang resistan obat

Pengobatan TB standar dibagi menjadi: Pasien baru Paduan obat yang dianjurkan 2RHZE/4HR dengan pemberian dosis setiap hari.Bila menggunakan program OAT, maka pemberian dosis setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis 3 kali seminggu dengan DOT 2RHZE/4H3R3. Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan panduan obat 2RHZES/RHZE/5RHE. Pasien Multi Drug Resistant (MDR).Tuberculosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen pengobatan yang sama dan lama pengobatan yang berbeda yaitu: Meningitis TB, lama pengobatan 9-12 bulan karena terdapat resiko kecacatan dan mortalitas. Etambutol sebaiknya diganti dengan streptomisin TB tulang, lama pengobatan 9 bulan karena sulit untuk menilai respon pengobatna Kortikostreroid diberikan pada meningitis TB dan pericarditis TB Limfadenitis TB, lama pengobatan minimal 9 bulan.

Efek Samping OAT:Efek samping OAT dapat dibagi menjadi efek samping ringan dan berat. Seseorang dengan efek samping ringan dapat melanjutkan pengobatannya dan diberikan petunjuk cara mengatasinya atau pengobatan tambahan untuk menghilangkan keluhan. Namun apabila pasien mengalami efek samping berat, pengobatan harus dihentikkan sementara dan dirujuk ke fasyankes untuk sebaiknya dirawat di rumah sakit. Tabel dibawah ini menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan keluhan dan gejala.Efek samping ringan:

Efek samping berat:

Pemantauan Kemajuan: Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuanpengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan specimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu specimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif. Tindak lanjut hasil pemriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Hasil PengobatanHasil pengobatan TB dapat dibagi menjadi sebagai berikut: